Тотальная отслойка сетчатки и катаракта
Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х., Назаров П.В.
В последнее время в хирургии заднего отрезка глазного яблока все чаще применяются эндовитреальные методики. У детей закрытую субтотальную витрэктомию выполняют при отслойке сетчатки и фиброзе стекловидного тела [2, 6]. Однако результаты витреоретинальной хирургии с использованием тампонады силиконовым маслом у детей хуже, чем у взрослых [5]. Это, вероятно, связано с анатомическими особенностями глазного яблока ребенка, основной из которых является наличие более плотной связи задних кортикальных слоев стекловидного тела с внутренней пограничной мембраной сетчатки [1]. Не полностью удаленные в ходе операции участки эпиретинального кортекса, длительная силиконовая тампонада, ведущая к накоплению факторов роста в ретросиликоновом преретинальном пространстве или сам по себе пузырь силиконового масла создают предпосылки для развития пролиферативного процесса и снижают функциональный результат операции [1, 3].
Наиболее трудной задачей является удаление пролифератов на периферии сетчатки, что может привести к повреждению хрусталика витреотомом, канюлей для ирригации или при склерокомпрессии, что приведет к формированию катаракты в послеоперационном периоде. К формированию катаракты также приводит тампонада витреальной полости силиконовым маслом или газовоздушной смесью. Удаление хрусталика на этапе витрэктомии технически проще, чем на авитреальном глазу или при силиконовой тампонаде, кроме того, на артифакичном глазу лучше визуализируется периферия сетчатки. В связи с этим дискутируются вопросы показаний к хирургии катаракты на разных этапах витреоретинальной хирургии [4].
Цель
Провести сравнительный анализ результатов сочетанного хирургического лечения катаракты и отслойки сетчатки у детей.
Материал и методы
Прооперировано 28 детей (28 глаз) в возрасте от 7 до 17 лет. Распределение пациентов по этиологии отслойки сетчатки: регматогенная – 25,0%, тракционная – 35,7%, тракционно-регматогенная – 39,3%.
Было сформировано 3 группы пациентов: I группа – 9 пациентов, которым была проведена одномоментно сочетанная операция аспирации катаракты и витрэктомия с силиконовой тампонадой сетчатки, II группа – 11 детей, которым первым этапом выполнена витрэктомия с силиконовой тампонадой сетчатки, вторым этапом – аспирация катаракты в сочетании с удалением силиконового масла или ревизией сетчатки (в случае развития рецидива отслойки при удалении силиконового масла), III группа – 8 пациентов с проведенной витрэктомией и сохранившим прозрачность хрусталиком за время наблюдения.
Давность отслойки сетчатки: более 2 месяцев – 78,6%, до 2 месяцев – 21,4%. В 35,7% случаев была диагностирована тотальная отслойка сетчатки, в 64,3% – субтотальная.
Офтальмологический осмотр включал проведение бинокулярной обратной и прямой офтальмоскопии, В-сканирование. Клинические и функциональные результаты оперативного лечения оценивались по уровню остроты зрения, состоянию глазного дна и данных ультразвукового исследования глазного яблока.
Результаты
В I группе пациентов после проведения 2 этапа хирургического лечения (удаление силиконового масла) сетчатка осталась прилежать у 3 (33%) детей (длительность силиконовой тампонады в среднем 13,2 месяцев), а у 2 (22%) детей (длительность силиконовой тампонады в среднем 16,1 месяцев) произошел рецидив отслойки сетчатки, что потребовало ее ревизии с удалением мембран и повторной силиконовой тампонады. У 4 пациентов (45%) удаление силиконового масла не проводилось в течение 10,3 месяцев. В ходе наблюдения выход силикона в переднюю камеру был отмечен у 3 пациентов, вторичная глаукома диагностирована у 2 и бомбаж радужки – у 1 ребенка.
Во II группе пациентов на этапе удаления силиконового масла сетчатка осталась прилежать у 5 (45%) пациентов (длительность силиконовой тампонады – 8 месяцев), а у 6 (54%) детей отмечен рецидив отслойки, который был устранен ревизией витреальной полости и повторной силиконовой тампонадой через 12-36 месяцев. В ходе наблюдения выход силикона в переднюю камеру был отмечен у 2 пациентов, у которых ревизия проводилась с удалением мембран и повторной силиконовой тампонадой сетчатки.
В III группе пациентов у 3 пациентов силиконовое масло не использовалось, так как не было разрывов сетчатки, у 3 пациентов силиконовое масло не удалено (силиконовая тампонада в среднем 4,7 месяцев), и у 2-х пациентов силиконовое масло было удалено без рецидива отслойки сетчатки (силиконовая тампонада в среднем 3,5 месяца). Каких-либо осложнений в этой группе детей не наблюдалось.
Достоверных различий в динамике остроты зрения у пациентов, которым аспирация катаракты проводилась в сочетании с витрэктомией и на этапе удаления силиконового масла, нами не выявлено. В то же время необходимо отметить, что в I группе пациентов (аспирация катаракты с витрэктомией), по сравнению с пациентами II группы (аспирация катаракты при удалении силиконового масла), рецидив отслойки сетчатки отмечался в 2 раза реже (22% против 54%), что может быть связано с большей визуализацией и доступностью периферии сетчатки во время витрэктомии на артифакичном глазу и, как следствие, более качественным блокированием всех ее разрывов. Установленное нами статистически незначимое (p=0,84) снижение остроты зрения в отдаленном периоде после витреальных операций (табл.) можно объяснить развитием пролиферативной витреоретинопатии или эмульгированием силиконового масла.
Выводы
1. После витрэктомии с одновременной аспирацией катаракты рецидив отслойки сетчатки наблюдался в 2 раза реже, по сравнению с хирургией хрусталика на этапе удаления силиконового масла.
2. При длительной тампонаде силиконовым маслом отмечается тенденция к снижению остроты зрения в связи с развитием пролиферативной витреоретинопатии.
Источник
Отслойка сетчатки
Отслойка сетчатки – это отделение нейроэпителиального слоя сетчатки от пигментного эпителия сетчатки.
Классификация и патогенез отслойки сетчатки
По этиологии:
- первичная (или идиопатическая) – отслойка сетчатки, которая развивается в следствие дегенеративных изменений в сетчатке,
- травматическая – отслойка сетчатки как результат травмы глаза (открытого проникающего ранения или контузии глазного яблока),
- вторичная – отслойка сетчатки, протекающая на фоне патологических процессов в глазу, таких как воспаление сетчатки или сосудистой оболочки, заболевания сосудов сетчатки и хориоидеи, диабетическая ретинопатия, кровоизлияния под сетчатку или в полость стекловидного тела, злокачественные и доброкачественные внутриглазные новообразования).
По механизму возникновения отслойку сетчатки классифицируют на:
- регматогенная отслойка сетчатки – отслойка сетчатки из разрыва сетчатки с последующей фильтрацией внутриглазной жидкости из витреальной полости в субретинальное пространство через разрыв. Среди факторов риска регматогенной отслойки сетчатки ведущая роль принадлежит так называемым «опасным» периферическим витреохориоретинальным дистрофиям, а именно дистрофии по типу «след улитки», классическая решетчатая дистрофия, идиопатические клапанные разрывы и разрывы «с крышечкой»,
- тракционная отслойка сетчатки – результат натяжения сетчатки вследствие витреоретинальной тракции в виде фиксированных к сетчатке тяжей или шварт,
- экссудативная отслойка сетчатки – отслойка сетчатки из-за транссудации или экссудации жидкости из сосудов сетчатки и сосудистой оболочки при воспалительных заболеваниях и опухолевых процессов.
По степени распространенности отслойку сетчатки делят на локальную (занимает 1 квадрант глазного дна), распространенную (занимает 2 квадранта глазного дна), субтотальную (занимает 3 квадранта глазного дна) и тотальную. Кроме этого, отслойку сетчатки описывают по виду и ориентировочным срокам возникновения.
Каждый вариант отслойки сетчатки становится поводом для развития пролиферативной витреоретинопатии, которая, в свою очередь, классифицируется в зависимости от анатомической локализации на степени – от А до D. Данная классификация является определяющей для принятия решения о выборе метода хирургического лечения.
Клиническая картина и диагностика
Как правило, регматогенной отслойке сетчатки предшествуют предвестники. Пациенты отмечают появление фотопсий – это вспышки, мерцание, молнии. Кроме этого может появляться плавающая взвесь в виде четных точек или паутины перед взором. Далее возникают жалобы на наличие завесы, вуали или пелены перед глазом и снижение остроты зрения. Развитие тракционной или экссудативной отслойки сетчатки фотопсии не сопровождают, сразу снижается зрение, появляется вуаль или пелена перед взором.
Обследование пациента с подозрением на отслойку сетчатки заключается в определение остроты зрения, измерение внутриглазного давления, исследование полей зрения, осмотр переднего отрезка глаза и осмотр глазного дна под мидриазом. Верификация диагноза отслойки сетчатки осуществляется с помощью ультразвукового В-сканирования глазного яблока, также этот метод является единственно возможным подтверждением наличия отслойки сетчатки при непрозрачности оптических сред. С целью прогнозирования функционального результата после хирургического лечения пациенту проводятся электрофизиологические исследования для определения жизнеспособности фоторецепторов сетчатки.
Лечение
Лечение регматогенной и тракционной отслойки сетчатки только хирургическое. В случае выявления локальной отслойки сетчатки первым этапом возможна попытка проведения лазерного лечения в амбулаторных условиях. При распространенных отслойках сетчатки рекомендуется госпитализация в специализированный офтальмологический стационар в максимально кратчайшие сроки после установления диагноза для выполнения хирургического вмешательства под общей анестезией. Хирургические методы лечения бывают экстрасклеральными, интравитреальными и комбинированными. Выбор метода лечение определяется витреоретинальным хирургом в каждом случае индивидуально и зависит от характера отслойки, давности процесса, площади поражения и наличия сопутствующей внутриглазной и общесоматической патологии. В послеоперационном периоде проводится общая и местная противовоспалительная и антибактериальная терапия. Реабилитационный период длительный и может занимать до 2-х месяцев от момента операции. Кроме этого в послеоперационном периоде накладывается строгий запрет на выполнение физических нагрузок и проведение тепловых процедур.
Основопологающим фактором прогноза на исход лечения и восстановление зрительных функций является факт распространения или нераспространения отслойки на макулярную область. В случае, если отслойка не захватывает макулу, то прогноз в отношение остроты зрения благоприятный, а, если отслойка распространяется на центральные отделы глазного дна и существует более 2 недель, конечный результат будет сомнительным. Однако, операция должна проводиться почти во всех случаях регматогенной или тракционной отслойки сетчатки, так как в случае невосстановления нормальных анатомических взаимодействий структур глаза в дальнейшем могут развиваться осложнения (вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока), которые будут представлять опасность для сохранения глаза как анатомического органа.
Источник
Изобретение относится к офтальмологии и касается сочетанной патологии: осложненной отслойки сетчатки и катаракты. Катаракту удаляют через клапанный разрез. Лечение отслойки сетчатки осуществляют путем проведения субтотальной витрэктомии с использованием внутренней тампонады сетчатки перфторорганическим соединением (ПФОС). Имплантируют заднекамерную линзу. Производят замену ПФОС на силиконовое масло. Способ позволяет получить полное анатомическое прилегание сетчатки и более высокую остроту зрения.
Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии, и касается сочетанной патологии: осложненной отслойки сетчатки и катаракты.
Известны современные способы лечения сочетанных патологий, например, «Способ экстракции катаракты при миопии средней и высокой степени» (заявка на изобретение N 92007756/14, МПК 6 A 61 F 9/00, БИ N 25 10.09.95 г.), суть которого состоит в том, что перед экстракцией катаракты делают проколы в плоской части цилиарного тела, а после удаления хрусталика производят субтотальную витрэктомию через предварительно произведенные проколы.
Известен способ экстракции катаракты при пролиферативной диабетической ретинопатии, заключающийся в экстракапсулярной экстракции катаракты и проведении витрэктомии, причем перед проведением витрэктомии в капсульный мешок имплантируют искусственную мембрану из биологически инертного и оптически прозрачного материала, после чего через тот же склеральный разрез витреотомом в задней капсуле хрусталика образуют отверстие, соответствующее оптической зоне, после чего проводят субтотальную витрэктомию.
Наиболее близким и взятым в качестве прототипа является способ комбинированной одномоментной операции у больных с отслойкой сетчатки и катарактой (Федоров С.Н., Глазко В.И., Хавиди Ф.Д. Офтальмо-хирургия. 1990 г.,N 4, с. 3-5). Суть способа состоит в следующем. Наложение круговой силиконовой пломбы и фиксация ее П-образными швами. Удаление катаракты через роговичный разрез и разрез передней капсулы от 10 до 14 часов эндокапсулярно. Затем после удаления остаточных кортикальных масс в капсульный мешок имплантировали заднекамерную линзу модели Т-26 или Т-28. Проводили герметизацию операционной раны с помощью бинокулярного офтальмоскопа и локализовывали разрыв сетчатки, после чего в эту зону накладывали дополнительную пломбу из силиконовой губки, проводили криопексию. Завершающим этапом операции была фиксация круговой силиконовой ленты и наложение коньюнктивальных швов.
Недостатки способа.
1. При старых, осложненных отслойках (именно такие характерны для данной патологии) сетчатка не будет полностью расправлена, адаптирована к подлежащим структурам, т.к. наружного пломбирования для этого оказывается недостаточно. В результате не удастся обнаружить и блокировать разрывы, расположенные в складках. По этой же причине не удается определить мембраны, шварты. Следовательно тракционный процесс в полости стекловидного тела будет продолжаться и создавать новые проблемы, ведущие к отслоению сетчатки.
2. ИОЛ имплантируют сразу после экстракции катаракты, это затрудняет хороший обзор глазного дна, особенно периферии, где видимость ухудшается за счет расположенных опорных элементов и экватора тела линзы.
3. Нет достаточной герметизации роговичного разреза. Лечение отслойки сетчатки осуществляется сразу после экстракции катаракты путем наложения кругового циркляжа и дополнительной пломбы в зоне разрыва, при этом создается повышенное давление в полости глаза и возникает опасность расхождения свежего роговичного шва.
Задачей изобретения является повышение эффективности и надежности способа, а также снижение его травматичности.
Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в полном анатомическом прилегании сетчатки и более высокой остроте зрения.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе одномоментного хирургического лечения катаракты и отслойки сетчатки, состоящем в экстракапсулярной экстракции катаракты и последующем лечении отслойки, катаракту удалять через клапанный разрез, а лечение отслойки сетчатки осуществлять путем проведения субтотальной витрэктомии с использованием внутренней тампонады сетчатки перфторорганическим соединением (ПФОС), после чего имплантировать заднекамерную линзу, а затем производить замену ПФОС на силиконовое масло с последующей эндолазеркоагуляцией сетчатки.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: — катаракту удаляют через клапанный разрез; — отслойку сетчатки лечат путем проведения субтотальной витрэктомии с использованием внутренней тампонады сетчатки ПФОСом; — после введения ПФОС имплантируют заднекамерную линзу; — после имплантации линзы производят замену ПФОС на силиконовое масло; — затем осуществляют эндолазеркоагуляцию сетчатки.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Экстракапсулярная экстракция катаракты проводится на первом этапе комплексной операции, тем самым создаются условия для хорошего визуального контроля за проведением следующего этапа, а именно лечения отслойки сетчатки. При этом катаракту удаляют через клапанный разрез, позволяющий обеспечить надежную герметизацию, необходимую для успешного выполнения второго этапа операции — лечения отслойки сетчатки. Так же клапанный разрез оправдывает свое применение и тем, что его используют дважды: для удаления катаракты и позже (на этапе лечения отслойки сетчатки) для имплантации интраокулярной линзы. Именно эта конструкция разреза позволяет обеспечивать надежную герметизацию и в тоже время быстрый и атравматичный повторный доступ к капсульному мешку.
Для лечения тяжелой отслойки сетчатки применен современный метод, включающий проведение субтотальной витрэктомии с использованием внутренней тампонады сетчатки ПФОСом. Использование ПФОС позволяет расправить сетчатку, осуществить полную диагностику, выявив разрывы, шварты, мембраны, освободить сетчатку от фиброзных стяжек, адаптировать ее к подлежащим оболочкам, спроектировать на склеру места необходимого экстрасклерального пломбирования. После заполнения полости стекловидного тела ПФОС осуществляют имплантацию линзы в капсульный мешок. Именно на этом этапе следует имплантировать линзу, т.к. теперь основные манипуляции в полости стекловидного тела, в том числе и на периферии, закончены. В случае имплантации линзы сразу после экстракции катаракты, манипуляции на периферии глазного дна пришлось бы выполнять без должного визуального контроля (помеха — опорные элементы, экватор линзы). Также следует заметить, что имплантация ИОЛ осуществляется при оптимальных условиях, обеспеченных замещением СТ ПФОСом,: оболочки и структуры глаза в нормальном состоянии, легкая гипотония, капсула хрусталика лежит на опоре — ПФОС, нет опасности ее повреждения. Если использовать легкое силиконовое масло или газ, а они тоже широко применяются для тампонирования сетчатки, эти вещества, являясь легче физраствора, будут смещать капсульный мешок кпереди, что может повлечь разрыв капсульного мешка и осложнить имплантацию ИОЛ в капсульный мешок и даже полностью исключить такую возможность.
После имплантации линзы и герметизации клапанного разреза осуществляют замену ПФОС на силиконовое масло, т.к. из тампонирующих материалов наиболее длительную тампонаду дает силиконовое масло (до 2-х лет), именно это и требуется при старых, осложненных отслойках. На заключительном этапе осуществляют эндолазеркоагуляцию сетчатки. Когда имплантирована линза, когда произведена замена ПФОС на силиконовое масло, т.е. когда все действия (движения в полости глаза) завершены, при этом сетчатка расправлена и занимает свое окончательное положение, необходимо ее закрепить. Для этого выполняют эндолазеркоагуляцию, что ведет к возникновению хориоретинальных спаек, которые в течение 7-10 дней окончательно сформируются и будут надежно фиксировать сетчатку.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляют следующим образом.
Начало операции по общепринятой методике.
Приступают к выполнению экстракапсулярной экстракции катаракты. Формируют склеральный клапанный разрез. Производят вскрытие передней капсулы хрусталика (желателен капсулорексис, т. к. линза в этом случае будет надежно фиксирована в капсульном мешке), удаляют ядро и хрусталиковые массы. На склеральный разрез накладывают 1 или 2 узловых шва. Склеральный клапанный разрез дает хорошую герметизацию, не ведет к опорожнению передней камеры даже при значительных колебаниях офтальмотонуса, что очень важно на этапе выполнения витрэктомии.
Переходят ко второму этапу операции. Выполняют 3 склеральных отверстия в 4 мм от лимба. Подшивают ирригационную систему и приступают к выполнению витрэктомии. После выполнения витрэктомии в полость СТ вводят ПФОС, в полном объеме, с одновременной аспирацией физиологического раствора из витреальной полости и с помощью ПФОС расправляют отслоенную сетчатку, выявляя разрывы, наличие шварт и мембран, которые, при расправлении сетчатки, отчетливо контрастируют, что позволяет безопасно и по возможности полно их удалить. Снимают узловые швы с клапанного разреза и имплантируют заднекамерную линзу в капсульный мешок. Накладывают окончательные 1-2 узловых шва на разрез.
Затем с помощью экструзионной иглы удаляют ПФОС, замещая его легким силиконовым маслом. Вокруг обнаруженных разрывов сетчатки производят эндолазеркоагуляцию. Накладывают швы на склеральные разрезы и на конъюнктиву.
Пример. Больная К.59 лет, поступила 12.01.1996г. с диагнозом OS — зрелая катаракта, высокая секторальная отслойка сетчатки с разрывами, организующийся частичный гемофтальм. OD — в норме.
При поступлении: жалобы на снижение зрения и выпадение верхней половины зрения левого глаза.
При осмотре: OS передний отдел глаза без патологических изменений, помутнение хрусталика. Ультразвуковое сканирование показало наличие отслойки сетчатки в нижней половине глазного дна. Острота зрения OS = pr.certa Выполнена одномоментная операция хирургического лечения катаракты и отслойки сетчатки на левом глазу согласно заявляемого способа. Через склеральный клапанный разрез удалена катаракта. Переднюю капсулу вскрывали путем капсулорексиса.
Выполнили субтотальную витрэктомию, выявили старую с фиброзными изменениями отслойку сетчатки, которую расправили введением в полость СТ ПФОС, что позволило выявить 2 разрыва. Произвели имплантацию линзы модели Т-26 в капсульный мешок. Заменили ПФОС на легкое силиконовое масло. Выполнили эндолазеркоагуляцию сетчатки вокруг выявленных разрывов. Наложили швы. Через 1 день: структуры глаза прозрачные, линза надежно крепится в капсульном мешке, сетчатка прилежит на всем протяжении. При выписке на 4-й день: сетчатка прилежит, линза в капсульном мешке, острота зрения OS =0,1 При контрольном осмотре через 1 год: структуры глаза прозрачные, линза в капсульном мешке, сетчатка прилежит на всем протяжении, острота зрения с коррекцией 0,5.
В Екатеринбургском центре МНТК «МГ» заявляемым способом прооперировано 7 пациентов. У всех пациентов получены положительные результаты: сетчатка заняла свое анатомическое положение, ИОЛ в капсульном мешке, значительно повысились зрительные функции.
Формула изобретения
Способ одномоментного хирургического лечения катаракты и отслойки сетчатки, заключающийся в экстракапсулярной экстракции катаракты и последующем лечении отслойки, отличающийся тем, что катаракту удаляют через клапанный разрез, а отслойку сетчатки лечат путем проведения субтотальной витрэктомии с использованием внутренней тампонады сетчатки перфторорганическим соединением (ПФОС), после чего осуществляют имплантацию заднекамерной линзы и затем замену ПФОС на силиконовое масло с последующей эндолазеркоагуляцией сетчатки.
Источник
