Толщина сетчатки при макулярном отеке
Макулярный отёк впервые был описан офтальмологом С.Р. Ирвином в 1953 году как осложнение после оперативного лечения катаракты. Макулой называется центральная часть сетчатки глаза. Её отёк также обозначается терминами «кистозный отёк макулы» и «синдром Ирвинга-Гасса».
Зона макулы имеет диаметр всего 5 мм, но именно она отвечает за центральное зрение. Любые органические и функциональные нарушения макулы существенно влияют на зрительное восприятие, поскольку вызывают потерю части зрительного поля непосредственно перед глазами.
Причины развития отёка макулы
Отёк макулы не является самостоятельным заболеванием. Развитие этого процесса характерно для ряда патологических состояний, затрагивающих структуры глаза. Макулярный отёк может наблюдаться в составе симптомокомплекса в следующих ситуациях:
- при диабетической ретинопатии;
- как осложнение в послеоперационном периоде при хирургическом лечении катаракты;
- на фоне хронических уевитов;
- как следствие тромбоза центральной вены сетчатки глаза;
- при применении адреналина в лечении афакической глаукомы;
- на фоне коллагеноза и других заболеваний сосудистой системы;
- на фоне опухолевых заболеваний сетчатки глаза;
- при локальной отслойке сетчатки;
- как осложнение пигментного ретинита;
- при токсическом поражении глаз.
Кистозный отёк макулы развивается в результате чрезмерного накопления жидкости в тканях сетчатки. Возникновение и нарастание этого состояния частично объясняется воспалительными и гипоксическими процессами. Однако обе эти теории не в полной мере отражают причинно-следственную связь и не дают чёткого представления о закономерностях развития синдром Ирвинга-Гасса.
Теория воспалительного генеза оправдана лишь при наличии механических повреждений и деформаций склеры (после травм, хирургического вмешательства, при хронических увеитах). Гипоксией же могут объясняться отёки макулы, развивающиеся на фоне первичных сосудистых нарушений.
Видео о макулярном отеке сетчатки
Симптомы макулярного отёка
Предположить развитие отёка макулы сетчатки можно, опираясь на следующие признаки:
- нарушения в центральной части поля зрения (расплывчатость, нечёткость объектов, расположенных прямо перед глазами);
- при рассмотрении заведомо прямых линий возникает изогнутость или волнистость (тест Амслера);
- в центральной части зрения возникает розоватый оттенок (как при взгляде через цветное стекло);
- обострённая светочувствительность;
- снижение зрительных функций по утрам (чаще всего) или в другое определённое время суток;
- волнообразные изменения цветовосприятия в течение суток (редкий симптом).
Разновидности кистозного отёка макулы и прогноз
Макулярный отёк в зависимости от локализации и степени развития патологии относят к одному из двух типов:
- Фокальный (площадь отека не более 2 мм, не центральное расположение);
- Диффузный (площадь тканевых изменений больше 2 мм, отёк располагается в центре макулы).
Прогноз при отёке макулы, как правило, благоприятный. Сама по себе эта патология не приводит к потере зрения. Однако длительная отёчность может привести к нарушению трофика тканей и стать причиной развития вторичных патологических процессов и органических изменений в зрительных структурах.
Восстановление нормальной гидродинамики при возникновении отёка макулы может длиться от 2 до 15 месяцев. При низком темпе улучшений необходим тщательный контроль состояния сетчатки и диска зрительного нерва и своевременное принятие адекватных мер в случае возникновения осложнений.
Диагностика макулярного отёка сетчатки глаза
Диагностика отёка макулы вызывает определённые сложности. Обычный офтальмологический осмотр глазного дна позволяет выявить только отечность высокой степени. Слабо выраженные изменения гидродинамики могут быть подтверждены проминированием макулярной зоны глаза, наличием тусклой зоны. Также характерным признаком считается исчезновение фавеолярного рефлекса.
Наиболее точно поставить диагноз «макулярный отёк сетчатки» позволяют современные аппаратные диагностические методики:
- Оптическая когерентная томография. Это исследование позволяет измерить толщину тканей сетчатки в разных зонах, а также оценить витреоретинальные соотношения. Является наиболее точным методом в диагностике данного заболевания.
- Гейдельбергская ретинальная томография также даёт сведения о толщине сетчатки и с высокой точностью выявляет макулярный отёк;
- Флюоресцентная ангиография сетчатки. Данная методика позволяет сделать контрастный анализ сосудистой системы. Зона рассеивания сетчатки в данном случае указывает на площадь отёка. Метод также позволяет выявить источник пропотевания жидкости.
Лечение отёка макулы сетчатки
Синдром Ирвинга-Гасса, хоть и не является самостоятельным заболеванием, требует направленного лечения, сочетающегося с терапией первичного фонового заболевания. Лечение макулярного отёка проводится консервативными методами, хирургически, а также с использованием лазерных технологий.
Консервативное лечение макулярного отёка
Традиционная лекарственная терапия отёка центральной зоны сетчатки опирается на противовоспалительные препараты. Они могут назначаться в виде инъекций или таблеток, а также в виде капель местного действия. В ряде случаев обоснованным считается введение медикаментов непосредственно в полость стекловидного тела. Это могут быть кеналог, люцентис, авастин и другие стероидные и нестероидные противовоспалительные средства.
Хирургическое лечение отёка макулы
Если диагностически подтверждается, что отёк обусловлен наличием эпиретинальных мембран и тракций, проводится витрэктомия (удаление стекловидного тела).
Лазерное лечение макулярного отёка
Лазерные методики лечения отёка сетчатки являются незаменимыми, если патология развилась на фоне сахарного диабета. Наибольшую эффективность в этом случае показывает лазерная фотокоагуляция, произведённая на начальных стадиях. Прогноз после такого лечения благоприятен, если диагностирован макулярный отёк фокального типа. При диффузном отёке чаще всего прогнозируется незначительное улучшение зрительных функций.
Лазерное лечение при макулярном отёке не затрагивает центральную часть сетчатки, а лишь воздействует на неполноценные сосуды, приводя к их коагуляции. В результате восстанавливается баланс жидкостного обмена в тканях, и отёк постепенно рассасывается.
Стоит понимать, что при отёке сетчатки – важнейшего элемента зрительной системы – лечение нельзя откладывать. Любое промедление несёт риск необратимых изменений и пожизненного снижения остроты зрения. Даже незначительная симптоматика зрительных нарушений – серьёзный повод для немедленного обращения к офтальмологу.
Источник
Макулярный отек сетчатки — это синдром, характеризующийся отеком центральной части сетчатки глаза (макулы), что вызывает нарушение центрального зрения. Диаметр макулы относительно небольшой и составляет примерно 5 мм, однако, именно эта часть сетчатки характеризуется скоплением клеток, обладающих светочувствительной функцией, – фоторецепторов, и формирует центральное предметное зрение. Скопление жидкости в центральной зоне сетчатки, и получило название макулярный отек глаза или отек макулы.
Почему развивается отек макулы?
Макулярный отек сетчатки глаза не классифицируется как отдельная нозология, а является симптомом, который возникает при следующих глазных заболеваниях:
- Тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей.
- Диабетическая ретинопатия, как глазное осложнение сахарного диабета.
- Последствия офтальмологических операций (в частности, после осложненного удаления катаракты).
- Воспаления сосудистой оболочки глаза (увеиты).
- Посттравматические изменения вследствие ранения и тупой травмы органа зрения.
- Отслойка сетчатки.
- Доброкачественные и злокачественные внутриглазные новообразования.
- Глаукома.
- Воздействие токсических веществ.
Кроме того, отек макулярной области сетчатки может возникать при различных не офтальмологических заболеваниях: инфекционные болезни (ВИЧ, токсоплазмоз, туберкулез); атеросклероз; ревматизм; патология почек; артериальная гипертензия; заболевания головного мозга (менингит, травмы головы); болезни крови; аллергические реакции.
Образование отека макулы имеет различные механизмы, которые зависят от основной причины заболевания.
Диабетический макулярный отек развивается вследствие поражения сосудов сетчатки глаза, что вызывает изменение проницаемости капилляров, пропотевание и застой жидкости в макулярной области.
При окклюзии центральной вены сетчатки кистозный макулярный отек развивается по причине нарушения венозного оттока, вследствие чего жидкость проникает в околососудистую область и накапливается в центральной зоне сетчатки.
При посттравматических и воспалительных поражениях сетчатки возникают витреоретинальные сращения (соединительнотканные мембраны, соединяющие стекловидное тело с сетчаткой). Вследствие этого стекловидное тело оказывает тракционное (тянущее) воздействие на сетчатку, таким образом, вызывая отек макулы, а иногда и отслоение или разрыв сетчатки.
 |
| Тракционный макулярный отек сетчатки |
Механизм послеоперационного отека макулы (синдрома Ирвина-Гасса) до конца не изучен. Вероятнее всего, он также вызван формированием витреомакулярных тракций. Из всех офтальмологических операций макулярный отек глаза чаще всего возникает после удаления катаракты. По статистике чаще макулярным отеком осложняется операция экстракапсулярной экстракции (в 6,7% случаев) в сравнении с операцией факоэмульсификации.
Симптомы макулярного отека сетчатки глаза
Клиника макулярного отека обусловлена накоплением жидкости непосредственно в слоях макулы, что вызывает следующие нарушения зрения:
- нечеткое, смазанное изображение преимущественно в центральной зрительной области;
- эффект визуальной деформации прямых линий;
- изображение в ряде случаев может приобретать розоватый цвет;
- повышенная фоточувствительность, болезненное восприятие яркого света, вплоть до формирования фотофобии;
- в некоторых случаях наблюдается циркадность ухудшения остроты зрения (циклично, в зависимости от времени суток).
 |
| Симптомы отека макулы |
При неосложненном течении макулярного отека глаза абсолютной потери зрения чаще всего не происходит, но восстанавливается зрение достаточно медленно – от двух месяцев до года. Хронический отек макулы, сохраняющийся более 6 мес., характеризуется необратимым повреждением зрительных рецепторов сетчатки с последующим их замещением фиброзной тканью и необратимым снижением центрального зрения. Это доказывает актуальность ранней верификации диагноза и необходимость полноценного лечения данной патологии.
Классификация отека макулы
В зависимости от причины, вызвавшей отек макулярной зоны, патогенеза развития и клинических проявлений выделяют следующие виды макулярного отека сетчатки глаза:
Диабетический макулярный отек
Диабетический макулярный отек – это отек, формирующийся в результате осложненного течения сахарного диабета и развития диабетической ретинопатии, при этом в зависимости от площади поражения различают две формы:
- Фокальный – отек не распространяется на макулярную зону и занимает по площади менее 2-х диаметров диска зрительного нерва (ДЗН).
- Диффузный занимает более двух диаметров ДЗН и захватывает центральную область сетчатки. Такой отек макулы имеет более неблагоприятное течение, поскольку вызывает дегенеративные процессы с последующим развитием дистрофии сетчатки, стойкими и значительными нарушениями зрительной функции.
Диабетический отек макулы развивается в результате длительного течения сахарного диабета, осложненного диабетической ретинопатией. Механизм его формирования заключается в поражении мелких сосудов сетчатки, выработки эндотелиальных факторов роста. Нарушается проницаемость капилляров, часть плазмы проникает из сосудистого русла в сетчатку, таким образом, вызывая отек макулы. При фокальном отеке основную играет роль развитие микроаневризм сосудов сетчатки. При диффузном диабетическом макулярном отеке происходит поражение всей капиллярной сети сетчатки, расширение капилляров, истончение сосудистой стенки, нарушение проницаемости кровеносных сосудов. Стойкая гипергликемия при отсутствии адекватной коррекции вызывает утолщение и поражение мембраны капилляров, высвобождение свободных радикалов. В итоге это приводит к необратимым изменениям вплоть до гибели фоторецепторов. Наличие и степень отека макулы зависит от давности наличия сахарного диабета, степени коррекции гликемии, типа сахарного диабета, наличия сопутствующих заболеваний (тяжелая артериальная гипертензия, дислипопротеинемия, гипоальбуминемия).
Кистозный макулярный отек
Кистозный макулярный отек (КМО) – это формирование в сетчатке микрополостей (микрокист), заполненных жидкостью. Кистозный макулярный отек объединяет виды макулярного отека, вызванные различными заболеваниями, но имеющие общий патогенетический механизм – в сетчатке происходит накопление транссудата, вызванное изменением целостности гематоофтальмического барьера. В результате этих патологических процессов нарушается соотношение осмотического давления в сетчатке и сосудистой оболочке глаза, что в сочетании с образованием витреоретинальных тракций провоцирует выработку воспалительных факторов (фактор роста эндотелия, а также фактор роста тромбоцитов) и образование избыточного количества жидкости в макулярной области. Если кистозный макулярный отек существует непродолжительное время, то вероятность последующего восстановления высокая. Такой вариант считается относительно безопасным для глаз. При длительном течении кистозного макулярного отека существует риск слияния мелких кистозных образований в крупные кисты, что может привести к ламеллярному разрыву в центральной ямке сетчатки и необратимым нарушениям центрального зрения.
 |
| Кистозный макулярный отек |
Отек макулы при влажной дистрофии сетчатки
Данный вид макулярного отека связан с возрастными изменениями и возникает у людей в возрасте старше 40 лет при развитии возрастной макулярной дегенерации. «Влажная» (или экссудативная) форма возрастной макулярной дегенерации составляет около 10-20% от всех случаев. В основе патогенетического механизма формирования отека макулы лежит образование новых сосудов, которые, врастая под сетчатку, формируют субретинальную неоваскулярную мембрану. Сквозь нее в макулярную область сетчатки начинает пропотевать жидкость, вызывая последующий ее отек. Это в дальнейшем может привести к локальной отслойке сетчатки, субретинальному кровоизлиянию, гибели фоторецепторов, безвозвратному снижению зрения вплоть до слепоты. Возрастная макулярная дегенерация может прогрессировать с различной скоростью у разных пациентов. Однако, при раннем выявлении развития субретинальной неоваскулярной мембраны и проведении своевременного лечения можно добиться стойкой ремиссии и восстановить зрение.
 |
| Макулярный отек глаза при влажной форме макулодистрофии |
Диагностика макулярного отека
Отек макулы глаза является серьезной патологией, сопровождающейся утратой центрального зрения и потенциально приводящее к полной слепоте. Своевременное выявление заболевания на ранних стадиях помогает не только сохранить, но и восстановить зрение. Основные диагностические методы выявления заболевания включают как стандартные методы офтальмологического обследования, так и специализированные исследования:
- Офтальмоскопия позволит выявить выраженный отек сетчатки по характерной картине глазного дна. Однако, небольшой, локальный отек макулярной области иногда визуально не определяется, но его можно заподозрить по комплексу дополнительных косвенных признаков.
- Тест Амслера используется для выявления метаморфопсий и скотом.
- Оптическая когерентная томография (ОКТ) признана золотым диагностическим стандартом, позволяет оценить структурные изменения сетчатки, а также ее толщину и объем.
 | |
| Осмотр глазного дна | Томография сетчатки |
- Гейдельбергская ретинальная томография (HRT) верифицирует отек макулярной области и измеряет толщину сетчатой оболочки в центральных отделах.
- Флюоресцентная ангиография (ФАГ) глазного дна позволяет выявить участки ишемии сетчатки, сосудистые нарушения, в особенности при окклюзии центральной вены.
Диагностический алгоритм определяется врачом индивидуально для каждого конкретного пациента и зависит от типа макулярного отека и наличия сопутствующих офтальмологических заболеваний.
Лечение макулярного отека
Выбор варианта лечения макулярного отека сетчатки глаза различается при разных видах отека, а также может варьировать в зависимости от причин и давности заболевания. Выделяют три основных варианта лечения макулярного отека глаза: консервативное, лазерное и хирургическое.
При диабетическом макулярном отеке самым действенным способом лечения является метод лазерной коагуляции. Лазерное лечение диабетического макулярного отека заключается в коагуляции измененных сосудов и централизации кровотока. Таким образом, купируется отек и предотвращается дальнейшее развитие заболевания. Лечение диабетического макулярного отека также включает интравитреальное введение лекарственных препаратов (кеналог). При пролиферативной диабетической ретинопатии интравитреально может вводиться anti-VEGF, что позволяет улучшить состояние сосудов сетчатки.
Лечение кистозного макулярного отека включает применение системных и местных нестероидных противовоспалительных препаратов, интравитреальное введение пролонгированных глюкокортикостероидов (Озурдекс) и ингибиторов эндотелиальных факторов роста. С целью оптимизации кровообращения в центральной области может также применяться лазерная коагуляция сетчатки.
При экссудативной форме возрастной макулярной дегенерации основное лечение макулярного отека глаза сводится к интравитреальным инъекциям ингибиторов эндотелиального фактора роста (Авастин, Луцентис, Афлиберцепт), что приводит к обратному развитию вновь образованных сосудов, а также восстановлению капиллярной сети и нормализации кровообращения в сетчатке.
Хирургическое лечение макулярного отека является наиболее высокотехнологичным и эффективным методом, когда иные способы лечения либо проявили свою нерезультативность, либо приводят к незначительному или нестойкому улучшению состояния сетчатки в макулярной области и не сопровождаются стабилизацией или повышением зрительных функций.
Оперативное лечение диабетического и кистозного макулярного отека сетчатки глаза заключается в выполнении операции, которая называется витрэктомия. В условиях Клиники им. Святослава Федорова витрэктомия выполняется в формате 25-27G, когда диаметр рабочей части инструмента составляет менее 0,5 мм! Малоинвазивный характер операции позволяет проводить ее в условиях местного обезболивания, без использования общего наркоза и без госпитализации пациента в стационар клиники. В ходе витрэктомии производится иссечение стекловидного тела и удаление эпиретинальных мембран, оказывающих тракционное воздействие на сетчатку и поддерживающих диабетический и кистозный макулярный отек. Лечение отека макулярной области вследствие развития у пациента влажной формы макулярной дегенерации сопровождается удалением субретинально расположенных новообразованных сосудов, формирующих субретинальную неоваскулярную мембрану, являющуюся причиной макулярного отека.
Своевременно проведенное лазерное или хирургическое лечение макулярного отека существенно оптимизирует результаты лечения и значимо влияет на прогноз заболевания. Кроме того, прогноз зависит от этиологии, давности заболевания, наличия сопутствующей патологии, степени выраженности отека и наличия осложнений. Самый благоприятный прогноз отмечают при послеоперационном отеке макулярной области с полным восстановлением зрения и купированием отека за несколько месяцев. Неблагоприятный прогноз для зрительной функции может быть при осложненных формах отека, при формировании дистрофических изменений, разрывов сетчатки, гибели фоторецепторов. Такие патологические процессы могут привести к необратимому нарушению зрительной функции вплоть до полной слепоты.
Микрохирургия глаза. Клиника им. Святослава Федорова оснащена новейшей аппаратурой, которая позволяет провести детальную диагностику и качественное высокотехнологичное лечение с минимальными рисками и максимальным зрительным результатом. Задачей пациента остается лишь следить за своим здоровьем и зрением, и вовремя обратиться к специалисту при наличии тревожных симптомов.
Источник
