Толерантное давление при глаукоме

    Актуальность

Внутриглазное давление является одним из главных симптомов и главным фактором риска развития глаукомы, на который обращено первое внимание при установлении диагноза глаукомы. Если зарубежные офтальмологи считают золотым стандартом аппланационную тонометрию по методу Гольдмана, дающему величину истинного ВГД, но требующего стационарного оборудования, то российские офтальмологи уже более 100 лет используют простой и доступный в любых условиях метод аппланационной тонометрии по Маклакову. Благодаря появлению переводных измерительных линеек Нестерова-Егорова офтальмологи получили возможность, не меняя технологии, определять величину истинного ВГД, сравнимую с результатами по методу Гольдмана.

    Большое внимание офтальмологов для измерения ВГД привлек метод пневмотонометрии, и хотя первые сообщения о нем появились еще в конце прошлого века [8-12], только появление на рынке офтальмологического оборудования бесконтактного пневмотонометра фирмы Reichert, стандартизированного с аппланационной тонометрией Гольдмана, обеспечили его широкое распространение [5-7].

    В 1975 г. проф. Водовозов А.М. впервые ввел понятие «толерантное давление» [3], а в последующие годы его ученики разработали доступную для офтальмологов компьютерную программу расчета толерантного давления пациента с учетом его возраста, артериального давления, длины оси глаза, толщины центральной области роговицы и стадии глаукомы [1, 2, 4].

    Цель

    Проанализировать изменения истинного ВГД по данным модифицированной аппланационной тонометрии по Маклакову и бесконтактной пневмотонометрии на тех же глазах и сравнить их с результатами толерантного ВГД, рассчитанного для каждого больного.

    Материал и методы

    Обследовано 190 глаз у 102 пациентов, оперированных в Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» по поводу глаукомы в сентябре-ноябре 2017 г. Среди них было 44 женщины и 58 мужчин, средний возраст которых составил 69,6±9,5 года. Помимо общепринятого офтальмологического обследования при глаукоме, всем пациентам производилась традиционная тонометрия по Маклакову грузиком 10 грамм с использованием переводных измерительных линеек Нестерова-Егорова для расчета истинного внутриглазного давления (Po). Бесконтактная пневмотонометрия проводилась на пневмотонометре фирмы Reichert 7 cr, определяющего истинное внутриглазное давление (IOPg), которое соответствует данным аппланационной тонометрии по методу Гольдмана. Для расчета толерантного давления (Ptl) использовалась компьютерная программа Балалина С.В. [4]. Статистическая обработка материала проводилась с помощью базовой программы статистика 10 с использованием парного Т-теста.

    Результаты

    Нашей первой задачей являлось сравнение результатов измерения истинного ВГД по данным двух методов – модифицированной аппланационной тонометрии по Маклакову (Ро) и бесконтактной пневмотонометрии (IOPg) до и после операции, представленных в табл. 1. При этом среднее значение Ро и IOPg представляло собой результат 5-6 измерений ВГД до и после операции. Видно, что большое различие между Ро и IOPg до операции заметно уменьшается после операции, причем в обоих случаях по традиционным стандартам ВГД находятся в пределах нормы.

    В таблице 2 представлено сравнение истинного ВГД (Ро) после операции и толерантного ВГД в различных стадиях глаукомы, показывающее, что при глаукоме толерантное давление всегда ниже фактически имеющегося ВГД, в то время как в нормальных глазах это соотношение обратное.

    Обсуждение

    Величина толерантного давления индивидуальна для каждого человека, относительно стабильна и не зависит от реальной величины ВГД, имеющейся в момент исследования. Это четко видно из проведенных нами исследований, которые показали, что при любой стадии глаукомы уровень толерантного давления почти одинаковый и всегда значительно ниже существующего ВГД. В здоровых глазах средний уровень толерантного давления составил 16,9±0,9 мм рт.ст., и если условно взять для сравнения цифру 16,0 (16,9-0,9), т.е. различие между Mcp и стандартным отклонением, то только в 4-х из 37 здоровых глаз толерантное давление будет меньше 16,0, что составляет 11%, в то время как в глазах с глаукомой по мере ее развития величина толерантного давления менее 16,0 имела место в 44-60% глаз. Что касается сравнения результатов пневмотонометрии и аппланационной тонометрии по Маклакову, то значительное их различие до операции практически исчезает после операции.

    Заключение

    Не стандартные общепринятые границы нормы ВГД, а определение толерантного индивидуального давления следует считать главным показателем для поддержания и сохранения зрительных функций при глаукоме.

On tolerated and target–oriented intraocular

pressure in primary open–angle glaucoma
S.V. Balalin, V.P. Fokin

Volgograd department of FGU «MNTK «Eye Microsurgery» named after Fedorov S.N. of Rosmedbiotechnology

Purpose: to develop adequate practical method for definition of target–oriented IOP level in patients with POAG on the base of tolerated IOP.
Materials and methods: 297 patients (459 eyes) with POAG were examinated. Patients were divided into 3 groups: with normal IOP level ( from 16 to 26 mm Hg) – 45.4%, 32.2% – with increased IOP level, 22.4% – with high IOP level. Control group included 240 healthy objects (240 eyes).
All patients underwent standard ophthalmologic examination and also tolerated IOP evaluation (computer tonosphygmography and computer perimetry with medicamental decrease of IOP level), arterial pressure measurement in brachial artery.
Results: The distribution of individual IOP level in healthy subjects was the following: low individual level (IOP 9–13 mm Hg) in 76 eyes (38%) of control group, average level (IOP 13–18 mm Hg) in 112 eyes (56%) and high level (IOP 18–21 mm Hg) in 12 eyes (6%). Average IOP level in healthy subjects was 14 mm Hg.
Target–oriented IOP level in patients with POAG was 11–17 mm Hg, tonometric IOP – 16–22 mm Hg. Tolerated IOP level in patients with POAG was 13.5– 19.6 mm Hg, tonometric IOP was 18–25 mm Hg.
Conclusion: Target–oriented IOP is lower then tolerated level and corresponds with individual IOP level. Tolerated IOP level corresponds with high border of individual normal rate.

В настоящее время в литературе широко используются термины: индивидуальное, толерантное, интолерантное и целевое внутриглазное давление (ВГД).
Впервые определение индивидуального переносимого (толерантного) ВГД при глаукоме было предложено А.М. Во­довозовым в 1975 году. Автор рассматривал толерантное давление как верхнюю границу нормального, присущего данному больному внутриглазного давления, выше которой оно становится патологическим – интолерантным. Были разработаны и предложены для практического применения кампиметрический, периметрический, электроокулографический и тоносфигмографический методы определения индивидуально переносимого внутриглазного давления [3–8,14–19].
Под целевым давлением понимают условно выбранный доктором безопасный уровень внутриглазного давления для данного пациента [5,9–13]. Наиболее распространена рекомендация о необходимости первоначального снижения ВГД на 20–40% ниже исходного уровня.
По данным литературы, толерантное и целевое давление иногда рассматриваются, как тождественные понятия [17], как определенный уровень или диапазон ВГД, который не оказывает отрицательного воздействия на глазное яблоко.
В связи с этим возникают вопросы:
1. В чем различие между толерантным и целевым давлением?
2. Насколько точна общепринятая формулировка: «Ведущая роль в лечении глаукомы принадлежит снижению ВГД до толерантного уровня?»
Внедрение в практику простого и надежного метода определения целевого ВГД – одна из важнейших задач патогенетического лечения глаукомы.
Цель исследования: разработать приемлемую для практики методику определения целевого ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на основе исследования толерантного давления.
Материалы исследования
Было обследовано 297 больных (459 глаз) ПОУГ. Начальная стадия глаукомы была отмечена в 64% случаях, развитая – в 19% и далекозашедшая – в 17% случаях. По уровню внутриглазного давления пациенты были распределены на следующие группы: с нормальными значениями (от 16 до 26 мм рт.ст.) в 45,4% случаев, с умеренно повышенным ВГД – в 32,2% случаев и с высоким офтальмотонусом в 22,4 % случаев.
Контрольная группа состояла из 240 здоровых лиц (240 глаз).
Методы исследования
У всех пациентов проводилось стандартное офтальмологическое обследование, а также исследовалось толерантное ВГД, измерялось артериальное давление в плечевой артерии. Толерантное ВГД определяли по данным компьютерной тоносфигмографии по нормализации показателя эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) при снижении офтальмотонуса. ПЭСГ определяли по формуле О. Франка [1], который равен отношению систолического прироста пульсового объема (СППО) к амплитуде глазного пульса давления (АГПД): ПЭСГ = СППО /АГПД. При толерантном давлении показатель ПЭСГ больше значения 1,3 мм3/мм рт.ст. На данный метод нами был получен патент на изобретение № 2212866 от 26.11.2001 г.
Исследование толерантного внутриглазного давления также проводилось по данным компьютерной периметрии при медикаментозном снижении офтальмотонуса. Для медикаментозного снижения офтальмотонуса были использованы лекарственные препараты, которые не оказывают отрицательного действия на гемодинамику глаза: бетоптик, азопт, траватан, диакарб, 20%–й раствор глицероаскорбата. Внутриглазное давление, при котором регистрируется максимальное улучшение исследуемой функции, является толерантным и обозначается, как P tl.
Полученные данные были обработаны с помощью программы «Statistica 6.0» на IBM PC.
Результаты
Были получены следующие данные по распределению индивидуального ВГД у здоровых лиц: зона низкой индивидуальной нормы (истинное ВГД от 9 до 13 мм рт.ст.) отмечалась у 38% лиц контрольной группы (76 глаз), зона средней нормы (от 13 до 18 мм рт.ст.) – в 56% случаев (112 глаз) и зона высокой нормы (от 18 до 21 мм рт.ст.) – только в 6% случаев (12 глаз). Среднее значение истинного ВГД у здоровых лиц составляло 14 мм рт.ст.
Распределение толерантного ВГД у больных ПОУГ (459 глаз) было следующим: толерантное ВГД с уровнем офтальмотонуса выше 18,0 мм рт.ст. встречалось у больных ПОУГ только в 5% случаев. Поэтому зону высокой индивидуальной нормы (от 18 до 21 мм рт.ст.) с позиции толерантного давления следует рассматривать как опасную для 95% больных первичной открытоугольной глаукомой.
Толерантное ВГД в зоне низкой индивидуальной нормы (менее 13,5 мм рт.ст.) встречалось также только в 5% случаев. Это означает, что для 95% больных ПОУГ этот диапазон офтальмотонуса является безопасным – целевым давлением.
Толерантное ВГД в зоне средней индивидуальной нормы (от 13,5 до 18 мм рт.ст.) встречалось в 90% случаев. С позиции толерантного давления зона средней индивидуальной нормы для врача оказывается наиболее сложной. Здесь важно определить у пациента толерантное ВГД или знать его индивидуальное внутриглазное давление – офтальмотонус до заболевания.
Среднее значение толерантного истинного ВГД у больных ПОУГ было равно 16,5±0,25 мм рт.ст., что на 2,5 мм рт.ст. выше среднего значения индивидуального давления у здоровых лиц. Это означает, что толерантное давление соответствует верхней границе индивидуальной нормы ВГД, что согласуется с данными А.М. Водовозова и соавторов [5,6].
При проведении корреляционного анализа была установлена слабая зависимость толерантного давления от стадии глаукомы – прогрессирование заболевания приводит к незначительному снижению толерантного давления (в среднем на 0,25 мм рт.ст. на каждую стадию глаукомы), так что данной зависимостью можно пренебречь. Эти данные также согласуются с результатами исследований А.М. Во­довозова и соавт. [5,6].
На основании корреляционного анализа было установлено, что толерантное ВГД у больных глаукомой достоверно (p<0,05) зависит от возраста и уровня диастолического артериального давления в плечевой артерии:
Р0tl = 12,2 + 0,07xАД диаст. – 0,024xВозраст
Из формулы видно, что повышение диастолического артериального давления приводит к повышению толерантного офтальмотонуса, а увеличение возраста – к его уменьшению.
На основании полученной формулы составлена таблица 1 для определения толерантного ВГД у больных ПОУГ с учетом возраста и диастолического артериального давления.
Из таблицы видно, что толерантное истинное внутриглазное давление у больных ПОУГ находится в диапазоне от 13,5 до 19,6 мм рт.ст., а тонометрическое ВГД – от 18 до 22 мм рт.ст.
Учитывая, что индивидуальное ВГД у здоровых лиц в среднем ниже толерантного давления у больных ПОУГ на 2,5 мм рт.ст., то целевое давление также должно быть ниже толерантного уровня на 2,5 мм рт.ст. и соответствовать индивидуальному офтальмотонусу у здоровых лиц.
Поэтому формула для определения целевого давления приобретает следующий вид:
Р0 targe = 9,5 + 0,07xАД диастол. – 0,024xВозраст
На основании данной формулы составлена таблица для определения целевого давления у больных ПОУГ с учетом возраста и диастолического артериального давления (табл. 2).
Целевое истинное внутриглазное давление у больных первичной открытоугольной глаукомой находится в диапазоне от 11 до 17 мм рт.ст., а тонометрическое ВГД – от 16 до 22 мм рт.ст.
В течение 12 месяцев наблюдений у больных глаукомой (459 глаз) внутриглазное давление на фоне медикаментозного или после хирургического лечения было нормализовано и не превышало толерантное давление, и у них была отмечена стабилизация зрительных функций по данным компьютерной статической периметрии в 94,9% случаев (436 глаз).
Заключение
Полученные данные указывают на существенные различия между толерантным и целевым ВГД. Толерантное ВГД с позиции индивидуального давления соответствует верхней границе индивидуальной нормы пациента, что совпадает с положением А.М. Водовозова и соавторов [5,6]. Целевое давление соответствует средней величине индивидуального офтальмотонуса пациента.
По толерантному ВГД (верхней границе индивидуальной нормы), в отличие от целевого давления, возможно более точно проводить оценку нормализации офтальмотонуса у конкретного пациента.
Целевое давление – снижение ВГД до уровня индивидуального офтальмотонуса пациента. На основании полученных данных установлено, что значение целевого давления ниже верхней границы индивидуальной нормы (толерантного давления) в среднем на 2,5 мм рт.ст.
Важным в патогенетическом лечении глаукомы является снижение повышенного (интолерантного) офтальмотонуса до целевого ВГД (индивидуального офтальмотонуса), которое не должно превышать толерантное давление (верхнюю границу индивидуальной нормы).
Выводы
1. Целевое внутриглазное давление ниже толерантного уровня и соответствует индивидуальному ВГД. Целевое истинное внутриглазное давление у больных первичной открытоугольной глаукомой находится в диапазоне от 11 до 17 мм рт.ст., а тонометрическое ВГД – от 16 до 22 мм рт.ст.
2. Толерантное ВГД соответствует верхней границе индивидуальной нормы. По толерантному давлению легче проводить оценку нормализации ВГД у конкретного пациента. Толерантное истинное внутриглазное давление у больных ПОУГ находится в диапазоне от 13,5 до 19,6 мм рт.ст., а тонометрическое ВГД – от 18 до 25 мм рт.ст.
3. Использование таблиц для определения толерантного и целевого ВГД с учетом возраста пациента, диастолического уровня АД в плечевой артерии не требует каких–либо дополнительных навыков и доступно в условиях поликлиники и стационара.

Литература
1. Антонов В.В. и др. Биофизика,– М.: Гуманит. Изд. центр ВЛАДОС, 1999.–288 с.
2. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции.//Журн. клин. офтальмология, 2001.–Т.2.–№2.–С.38–40.
3. Балалин С.В., Гущин А.В. Новые возможности исследования толерантного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой с помощью автоматизированной офтальмотоносфигмографии //Глаукома.–2003.–№3, С.15–20.
4. Балалин С.В. К вопросу о толерантном, интолерантном, индивидуальном и целевом давлении при первичной глаукоме//Глаукома: реальность и перспективы:сб.науч.статей.–М., 2008.–С.126–129.
5. Бачалдин И.Л., Марченко А.Н. Возможность повышения эффективности метаболической терапии глаукомной оптической нейропатии после достижения «давления цели»// Офтальмология стран Причерноморья: сб. науч.тр./Краснодар, 2006.–С.282–285.
6. Борискина Л.Н. Определение толерантного внутриглазного давления при глаукоме и его клиническое значение: Дис. … канд. мед. наук.–Куйбышев, 1985.–139с.
7. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме// Волгоград, 1991.–160 с.
8. Водовозов А.М., Балалин С.В., Мусса Аль–Хинди, Фролова Н.В. Новый метод измерения толерантного внутриглазного давления при глаукоме //Офтальмол. журн., 1997.–№3.–С.157–161.
9. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении // –М., 2001.–352 с.
10. Волков В.В. Внутриглазное давление (ВГД) и стабилизация глаукомы// Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России, М.–2005.–С.143–144.
11. Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии.–М.–2004.–954 с.
12. Зубкова Т.Г. Целевое давление: методика расчета и влияние на стабилизацию глаукомного процесса: Автореф. на соискание уч. степени канд. мед. наук, Санкт–Петербург.–2005.–16 с.
13. Краснов М.М. О целевом внутриглазном давлении //Клин. офтальмология.–2003.–Т.4.–№2.–С.49.
14. Макашова Н.В. Ранняя диагностика, особенности клинических проявлений и лечения открытоугольной глаукомы при миопии: Дис…на соискание уч.ст. докт. мед. наук, М.–2004.–240 с.
15. Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М. О тактике подхода к лечению больных глаукомой//Клин. офтальмология. – 2005. – №2. – С.78–80.
16. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Глаукома: спорные проблемы, возможности консенсуса//Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России, М.–2005.–С.142–143.
17. Шмырева В.Ф., Шмелева–Демир О.А., Мазурова Ю.В. К определению индивидуально переносимого внутриглазного давления (давления цели) при первичной глаукоме.//Вестн. офтальмол., 2003, №6, с.3.
18. Шмырева В.Ф. Факторы риска и целевое внутриглазное давление при глаукомной оптической нейропатии//Глаукома: реальность и перспективы:сб.науч.статей.–М., 2008.–С.105–109.
19. Хадикова Э.В., Егорова Т.Е. О способе определения индивидуально переносимого внутриглазного давления у больных глаукомой //Клин. офтальмология.–2004.–Т.5.–№2.–С.51–54.