Терминальная глаукома история болезни

Скачать историю болезни [8,2 Кб]   Информация о работе

Глаукома

Ф.И.О.

Пол : мужской

Домашний адрес:

Дата поступления: 2.12.98г.

Диагноз при
поступлении: Терминальная болевая глаукома OS

открытоугольная 2-а
глаукома OD

Возраст: 58 лет

Диагноз клинический: Терминальная болевая
глаукома OS. Открытоугольная 2-а глаукома OD

Жалобы больного:

При поступлении
больной жаловался на боли в глазу на отсутствие зрения в левом глазу, боли в
левой половине головы.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает с
1989 года , когда в первые стали беспокоить боли в левом глазу. Каждый год
лечился по месту жительства, получал Пилокарпин в виде глазных капель. В 1992
году вышеперечисленные жалобы усилились, год спустя больной лишился зрения
левого глаза. В данный момент обратился по месту жительства и был направлен в
центр микрохирургии глаза Национального Госпиталя МЗКР для дальнейшего
проведения лечения.

Anamnesis vitae:

Социально-бытовые
условия удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний
отмечает пневмонию, страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом,
аллергологический анамнез без особенностей, популяция “А”.

Status praesens
obgectivus:

Положение больного
активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые
оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка
развита хорошо. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Органы дыхания:

Грудная клетка
цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.

Сравнительная
перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих
сторон.

Топографическая
перкуссия легких:

Линия перкуссии правое
легкое левое легкое

1.L.parasternalis
5 м/р —

2.L.clavicularis
media 6 ребро —

3.L.
axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

4.L.
axillaris media 8 ребро 8 ребро

5.L.
axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

6.L.scapularis.
10 ребро 10 ребро

7.L.paravertebralis
остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижних краев
легких в пределах нормы.

Органы кровообращения

Шейные вены в
горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5
межреберье.

Относительная граница тупости сердца:

Правая: По правому
краю грудины.

Левая: На один
сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.

Верхняя: Третье ребро
по левой парастернальной линии.

Абсолютная граница
тупости сердца:

Правая: По левому краю
грудины

Левая: На один
сантиметр кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя: Четвертое
ребро по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные,
ритмичные, шумов нет.

АД 130 /80 мм. рт. ст.

Пульс на
периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, язык
влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по
Курлову:

1.По правой СКЛ 9 см.

2.По срединной линии 8 см.

3.По левой реберной
дуге 6 см.

Органы выделения:

Дизурических явлений
нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с
обеих сторон.

Органы кроветворения:

Кровотечений нет. Цвет
кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.

Нейро-психическое
состояние:

Сон нормальный.
Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы
сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не
увеличена, жалоб не предъявляет.

Status oftalmicus:

1.Глазница и
окружающие глаз части лица.

Кожа лица окружающая
орбиту отечная, гиперемированная. Наблюдается увеличение орбиты слева.

2.Глазная щель и веки.

Величина глазной щели
слева расширена, справа обычная, подвижность век сохранена, кожа век
гиперемирована. Ресницы без особенностей. Мейбомиевые железы без потологий.

3.Слезные органы:

При пальпации верхне-
наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется без болезненна.
Секреторная функция слезной железы слева увеличена. Слезостояние не отмечается.
Слезные точки выражены хорошо. Слезные канальцы свободно проходимы. Кожа в
области залегания слезного мешка не изменена. Цветная проба положительна.

4.Конъюнктива :

Конъюнктива век и
переходных складок розовая, блестящая. Наблюдается конъюнктивальная инъекция
слева.

5.Глазное яблоко в
целом:

Справа величина
обычная , а слева наблюдается макрофтальм. Подвижность справа полная , а слева
ограниченная.

6.Роговица:

Размеры роговицы
обычные, чувствительность слева снижена, форма не изменена. Сосудов в роговице
нет. Дегенеративных изменений нет.

7.Склера :

Наблюдается
конъюнктивальная инъекция слева разлитой, а справа регионарного характера.

8.Передняя камера:

Передняя камера
мелкая, прозрачная.

9.Радужная оболочка :

Слева рельеф сглажен,
зрачок крупный, реакция зрачка на свет справа сохранена, а слева отсутствует.

10.Хрусталик:

Хрусталик справа не
изменен , а слева наблюдается помутнение.

11.Стекловидное тело:

Стекловидное тело
справа прозрачное, а слева наблюдается диффузное помутнение.

12.Глазное дно:

Зрительный нерв справа
без патологий . Артерии глазного дна справа сужены, вены среднего калибра.
Слева глазное дно не определяется. Слепое пятно, справа из центра. Сетчатка
справа без особых изменений.

VIS OD 0,5 Коррекция
-3,0 = 1,0

VIS OS 0.

Поля зрения:

Дифференциальный
диагноз:

Глаукома Глазная
гипертензия

1. Парацентральные
скотомы. Отсутствуют

2. Наблюдается экскавация
Отсутствует

диска зрительного
нерва.

3. Характерна асимметрия
в Асимметрия не

состоянии двух глаз.
Характерна

4. Более характерна
дистрофические Менее характерна

изменения радужки,
пигментация

трабекулярного
аппарата.

Клинический диагноз:

Терминальная болевая
глаукома OS.

Открыто угольная 2-А
глаукома OD.

Обоснование
клинического диагноза:

Клинический диагноз
выставлен на основании данных жалоб больного на боли глаза, на отсутствие
зрения левого глаза.

На основании данных
анамнеза болезни: болеет с 1989 года зрение левого глаза отсутствует с 1992
года.

На основании
локального статуса:

Правый глаз: VIS OD 0,5 Коррекция
-3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный,
границы четкие. Артерии глазного дна сужены. Внутриглазное давление 26,0 мм. рт.ст.

Левый глаз: VIS OS 0. Роговица
отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок
крупный. Глазное дно не определяется. Внутриглазное давление 50,0 мм. рт.ст

Лечение:

3.12.98г. произведена
операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезии раствором
новокаина 2% — 2,0.

Фуросемид по одной
таблетке два раза в день.

Горячие ножные ванны.

Никотиновая кислота
2,0 в/м.

Пилокарпин по две
капельки шесть раз в день.

Эпикриз:

Больной 1940 года
рождения, проживающего по адресу, поступил 2.12.98г. в глазное отделения
Национального Госпиталя . С диагнозом: терминальная болевая глаукома OS.

Открыто угольная 2-А
глаукома OD.

При поступлении
больной жаловался на боли в области глаз, отсутствие зрения левого глаза, боли
левой половины головы. Из анамнеза болезни : болеет с 1989 года, зрение
левого глаза отсутствует с 1992 года, в течении девяти лет получает пилокарпин
в виде глазных капель.

Из анамнеза жизни : страдает хроническим
бронхитом, сахарным диабетом. Аллергологический анамнез без особенностей,
популяция “А”.

Из объективного
статуса: особых изменений не выявлено.

Локальный статус: Правый глаз : VIS
OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя,
зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены.

Левый глаз : VIS
OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры
прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется.

В отделении 3.12.98г.
сделана операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезией.
Больной получает: фуросемид, горячие ножные ванны, никотиновую кислоту,
пилокарпин.

Динамике: Без
изменений .

Продолжается лечение.

Дневник:

5.12.98г. состояние
больного удовлетворительное. При осмотре роговица левого глаза отечная,
передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный.
Левое глазное дно не определяется. VIS OS 0.

Правый глаз без особых
патологических изменений VIS OD 0,5. Коррекция -3,0 = 1,0. Со стороны других
органов и систем больной жалоб не предъявляет.

Скачать историю болезни [8,2 Кб]   Информация о работе

Карагандинская Государственная Медицинская Академия

Ст. 503 гр. л/ф Минбаев Сейд-Ахмет

Ф.И.О.: Степанченко Григорий Иванович

Возраст: 74 года (02.05.1929)

Профессия: пенсионер

Домашний адрес: Ержанова, 53-43

Клинический диагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., осложненная катаракта.

Жалобы: на отсутствие зрения правым глазом; на снижение зрения левым глазом, «туман» перед глазами.

Anamnesismorbi: считает себя больным с 1987 г., когда впервые заметил снижение зрения правым глазом. Обратился к окулисту. Со слов больного, был выставлен диагноз глаукома. Был назначен окупресс, который больной получал регулярно. В 1990 г. проходил стац. лечение по поводу указанного диагноза. Затем курсового лечения не получал. Постепенно происходило снижение зрения, особенно выраженное в последние 5-6 лет. С весны 2002 г. отмечает снижение зрения на левом глазу. Повторно обратился в ноябре 2002 г. по поводу отсутствия зрения на правом глазу и снижения зрения на левом. Выставлен диагноз: ОD – терминальная глаукома. OS – ОУГ, осложненная катаракта.

Anamnesisvitae: Родился 02.05.1929 г. Получил 8-классное образование. Закончил Горный техникум. Работал буровым мастером. После выхода на пенсию работал слесарем в автопарке, сторожем. Из перенесенных заболеваний: хронический гнойный отит слева, мастоидит слева (в 1967г произведена мастотомия); 2 пневмонии в детском и юношеском возрасте, 1 из них — крупозная.

Стенокардия напряжения, ФК III. ПИМ – 1989 г. Сахарный диабет 2 типа.

Туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: аллергия на алкоголь. Наследственность не отягощена. Питание – трехразовое.

Statuspraesens: Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Больной адекватен.

Тип телосложения нормостенический.

Кожа розовая, с возрастными изменениями. Тургор соответствует возрасту. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Мышцы развиты средне, болезненности при пальпации нет. Со стороны костно-суставного аппарата деформаций нет. Движения в суставах в полном объеме.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос, ровное. ЧДД=20’.

Дыхание – везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца визуально не изменена. Патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок в 5 м/реберье слева, по lineamedioclavicularissin.

Правая граница относительной сердечной тупости находится в IV м/реберье на 1 см правее грудины. Верхняя граница – III м/реберье по lineaparasternalissin. Левая граница – в V м/реб. по lineamedioclavicularissin.

Тоны сердца приглушены. Шумов в сердце нет.

Система органов пищеварения.

Язык обложен белым налетом, влажный; На зубах небольшие отложения зубного камня. Живот округлый, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не видна.

Перитонеальных симптомов нет.

Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный.

Система мочевыделения.

Визуально область почек и надлобковая область не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, ровной струей, цвет мочи – светло-желтый.

Нервно-психическое состояние и органы чувств.

Пальпаторной боли по ходу нервных волокон и корешков нет. Движения в конечностях в полном объеме. Больной в позе Ромберга устойчив, пальце-носовая проба отрицательна. Мышечный тонус в норме.

Status oculorum.

Функции: visus=OD/OS=0/0,2 н/к

Обоснование предварительного диагноза.

Больному выставляется предварительный диагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., осложненная катаракта.

Открытоугольная глаукома выставляется на основании:

— данных Anamnesismorbi: с 1987 г. был выставлен диагноз глаукома. С весны 2002 г. отмечает снижение зрения на левом глазу. Повторно обратился в ноябре 2002 г. по поводу отсутствия зрения на правом глазу и снижения зрения на левом. Выставлен диагноз: ОD – терминальная глаукома. OS – ОУГ, осложненная катаракта.

— Объективного обследования: Расширены передние цилиарные сосуды. Угол передней камеры открыт. Зрачковая кайма субатрофичная. ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН.

— Динамики ВГД на OS. 4.03.02 – 36 мм.рт.ст., назн. бетоптик., 17.03.03 – 30 мм.рт.ст., 26.03.03 – 36 мм.рт.ст., 9.04.03 – 27 мм.рт.ст., 14.04.03 – 24 мм.рт.ст.,

2а степень выставляется, учитывая наличие экскавации диска зрительного нерва и нормальных цифр внутриглазного давления.

Осложненная катаракта выставляется на основании наличия помутнения в задних отделах корковых слоев хрусталика, учитывая имеющуюся глаукому.

Терминальная глаукома выставляется на основании отсутствия зрения правым глазом, данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 1987 г., когда впервые заметил снижение зрения правым глазом. Был выставлен диагноз глаукома. Курсового лечения не получал. Постепенно происходило снижение зрения, особенно выраженное в последние 5-6 лет.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

OSOD

50

50 50
90 60

70 50

60

Динамика ВГД на OS.

4.03.02 – 36, назн. бетоптик.

17.03.03 – 30,

26.03.03 – 36,

9.04.03 – 27,

14.04.03 – 24,

Дифференциальный диагноз со зрелой возрастной катарактой.

При зрелой возрастной катаракте наблюдается снижение зрения, что характерно для курируемого больного. Однако у курируемого больного зрение снижено до 0,2 , в то время как при зрелой возрастной катаракте исчезает даже предметное зрение. В анамнезе заболевания при возрастной катаракте будет постепенное снижение зрения, вначале только вдаль, появление фиксированных и летающих мушек, полиопия, а у курируемого больного зрение снижалось равномерно, видение предметов «как в тумане», полиопии не было.