Теория аветисова о происхождении школьной близорукости

Лучше всего основные взгляды Э. С. Аветисова, положенные в основу его концепции, можно изложить, приведя выдержки из его докладов на II Всероссийском съезде офтальмологов (1968) и научной конференции по патологии органа зрения у детей (1971).

Э. С. Аветисов.

«Формирование рефракции глаза происходит под влиянием двух групп факторов — условий внешней среды (resp. зрительной деятельности) и наследственной программы с ее видовой и индивидуальной характеристикой» (1971).
«Это развитие можно представить как процесс индивидуальной «пригонки» длины глаза к возможностям его аккомодации. Оптимальному уровню таких возможностей (и этот уровень, видимо, также является видовым свойством глаз человека) соответствует образование эмметропической рефракции. При ослабленной аккомодации глаз может удлиняться настолько, чтобы в условиях напряженной зрительной работы на близком расстоянии вообще избавить цилиарную мышцу от непосильной деятельности. Так возникает миопия» (1968).
«При ослабленной аккомодационной способности (врожденной или приобретенной) напряженная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. Если организм не справляется с этой нагрузкой, то он вынужден соответственно перестроить глаза, сделать их близорукими, приспособив таким путем к работе на близком расстоянии. Это достигается главным образом посредством умеренного удлинения глаза в период его роста» (1971).
В том же докладе Э. С. Аветисов говорит далее:
«При ослабленной аккомодационной способности напряженная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. В этом случае, возмущающие воздействия сигнала, свидетельствующие о чрезмерной напряженности аппарата аккомодации и длительно поступающие в центр управления ростом глаза, побуждающие так изменить оптическую систему, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии. Это достигается, главным образом, посредством умеренного удлинения передне-задней оси глаза».
Таким образом, аккомодация — важнейший фактор в происхождении рефракции, по Э. С. Аветисову — «один из главных регуляторов рефрактогенеза».
«При миопии, как правило, наблюдается ослабление аккомодации, несколько возрастающее с увеличением миопии» (1971).
«Миопия, как правило, возникает только у лиц с пониженной работоспособностью цилиарной мышцы» (1971).
«Главный итог исследований заключается в установлении причинной роли ослабленной аккомодации в происхождении миопии».
«В многочисленных исследованиях, выполненных в отделе охраны зрения детей, получены фактические данные в пользу приведенной концепции механизма формирования миопической рефракции».
К доказательствам своей теории Э. С. Аветисов относит: наследование миопии, открытую Е. Ж. Троном корреляцию преломляющей силы с длиной оси глаза, одностороннюю профессиональную миопию у взрослых, изменения кровоснабжения цилиарной мышцы при ее слабости, параллелизм в развитии миопии и ослаблении работоспособности цилиарной мышцы.
Многочисленные исследования сотрудников Otsuka посвящены доказательству отдельных положений его теории. Однако механизм удлинения глаза в передне-заднем направлении остался неясным. В работах Э. С. Аветисова и его сотрудников имеется много доказательств одного из основных положений его теории— слабости аккомодации у миопов. А. И. Дашевский с сотрудниками много лет считают, что спазм аккомодации является первой фазой развития миопии, причиной которого является слабость цилиарной мышцы. По нашему мнению, в теории Э. С. Аветисова механизм направленного роста глаза в длину остается недостаточно ясным.
В обеих теориях (Otsuka и Э. С. Аветисова) говорится об адаптации глаз к условиям зрительной работы на близком расстоянии. Otsuka выдвинул определенное положение, согласно которому адаптация хрусталика заключается в том, что его преломляющая сила уменьшается по мере удлинения оси глаза. Удлинение оси глаза в известной степени компенсирует увеличение миопии, задерживает рост миопии. После исчерпания компенсаторных возможностей хрусталика изменение миопической рефракции продолжается только за счет удлинения оси глаза.
Разность в преломляющей силе хрусталиков эмметропиче-ских и миопических глаз является существенной. Следовательно, уменьшение ее при миопии достоверно, но всего на 0,61D (на 3,0%). Корреляция между преломляющей силой хрусталика и длиной оси неодинакова (—0,43 и —0,23), имеет отрицательный характер, в известной мере достоверна для эмметропии и недостоверна для миопии. Эта корреляция выше при миопии слабой степени.
Э. С. Аветисов высказывает предположение, что удлинение оси глаза компенсирует слабость аккомодации.
Теории Sato, Otsuka, Э. С. Аветисова и наша кон-вер гентно-аккомодативно-гидродинамическая гипотеза являются широкой основой для научной дискуссии.

Теги: миопия, спазм аккомодации

Источник

Автор Предложить Статью На чтение 4 мин. Опубликовано 26.05.2015 09:51

Патологический тонус цилиарной мышцы

J. Otsuca связывает возникновение миопической рефракции с патологическим тонусом цилиарной мышцы, приводящим к ослаблению аккомодации. Вследствие этого цилиарная мышца, а затем и сосудистая оболочка атрофируются, и склера подвергается растяжению.

близорукость, миопия Основные теории и гипотезы патогенеза приобретенной близорукости

Конвергенция

F. Arlt, 1876 высказал мнение о связи миопии с конвергенцией. Он полагал, что при зрительной работе на близком расстоянии нижняя косая и наружная прямая мышцы оказывают давление на ворикозную вену, усиливается кровенаполнение сосудистой оболочки и повышается ВГД.

Изменения, происходящие внутри самого хрусталика

A. Gullstrand первым изучил механизм изменений, происходящий внутри самого хрусталика. Он выделил в веществе хрусталика две поверхности с разными коэффициентами преломления. Во время аккомодации обе поверхности стремятся принять сферическую форму, но внутренняя, изменяется более резко. Общий показатель преломления при аккомодации увеличивается.

Конвергентно-аккомодационно-гидродинамическая теория

Согласно конвергентно-аккомодационно-гидродинамической теории А.И. Дашевского в основе миопизации глаза лежит ослабление аккомодационной способности цилиарной мышцы вследствие вегетативной дистонии и неблагоприятных условий зрительной работы вблизи. Это ведет к формированию преморбитного состояния — предспазма, а при его усилении спазма аккомодации, возникает заторможенность конвергентного, аккомодационного и зрачкового рефлексов, что приводит к стойкому напряжению экстраокулярных мышц. Повышение внутриглазного давления при временных конвергентных удлинениях глаза и накопление остаточных микродеформаций в склере приводит к развитию осевой миопии.

Избыточное напряжение ослабленной аккомодации

В работах А.П. Нестерова указывается на взаимосвязь анатомических особенностей миопического глаза с избыточным напряжением ослабленной аккомодации, вследствие чего возникает застойная гиперемия в задних отделах, приводящая к трофическим расстройствам в склере и ее растяжению.

W. Comberg полагает, что растяжение склеры, ослабленной под влиянием неблагоприятных факторов, происходит в результате суммации кратковременных повышений ВГД во время миганий и движений глаз при чтении. С.Г. Кривенков считает, что повышение ВГД при временных конвергентных удлинениях глаза увеличивает динамическую нагрузку на склеральный контур глаз.

Трехфакторная теория происхождения миопии была сформулирована Э.С. Аветисовым. По этой теории, в механизме происхождения миопии можно выделить основные звенья: несоответствие между возможностями ослабленного аккомодационного аппарата глаз и зрительной нагрузкой и ослабление прочностных свойств склеры и ее растяжение под влиянием внутриглазного давления. Также в происхождении миопии существенное значение имеет генетический фактор. По мнению автора, при ослабленной аккомодации усиленная зрительная работа на близком расстояиии-становится для глаз «непосильной нагрузкой». В этих случаях организм вынужден так изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается за счет удлинения переднезадней оси глаза в период его роста. Причину ослабленной аккомодации автор видит в недостаточном снабжении цилиарной мышцы кровью, из-за врожденной морфологической неполноценности, ее недостаточной тренированности, а также в результате общих нарушений и заболеваний организма.

По гипотезе Н.М. Сергиснко и Ю.Н. Кондратенко, основным патогенетическим фактором роста, рефрактогенеза и миопизации человеческого глаза выступает комплекс: «офтальмотонус — прочностные свойства капсулы глаза», определяющим звеном которого является внутриглазное давление, уровень и динамика которого зависят от изменений в углу передней камеры.

Срыв физиологической системы

По мнению ряда авторов, близорукость развивается в результате срыва физиологической системы: гемодинамика и гидродинамика — работа аккомодационного аппарата — биоэнергетические процессы в зрительном анализаторе. Авторы отмечают влияние на нарушения аккомодации симпатической и парасимпатической иннервации аккомодационных мышц (состояние шейного симпатического ствола и верхнего симпатического узла, гипоталамуса, парасимпатических мелкоклеточных непарных ядер Перлиа и Якубовича-Вестфаля-Эдинберга в системе глазодвигательных нервов), что часто связано с редуцированным кровотоком в вертебробазилярном бассейне головного, мозга. И. Г. Еременко, Д.О. Кенджасва считают, что прогрессирование миопии происходит на фоне патологии шейного, отдела позвоночника и сопровождается 1 нарушением церебральной гемодинамики, нарушениями функции аккомодации. Т.И. Бессонова, считает, что в генезе приобретенной миопии имеет значение активация протеолитических ферментов после травмы орбитальной локализации.

Источник

1.1 Определение

Близорукость (миопия, от греческого my• – щурю и •ps — глаз) – несоразмерный вид рефракции глаза, при котором параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг светорассеяния. Миопия — наиболее частая причина ухудшения остроты зрения вдаль. При неблагоприятном течении миопия становится причиной развития ретинальных осложнений, косоглазия, снижения корригированной остроты зрения, в тяжелых случаях ведет к инвалидности в трудоспособном возрасте.

1.2 Этиология и патогенез

Понятие об этиологии и патогенезе близорукости у детей отражает трехфакторная теория происхождения близорукости профессора Э.С. Аветисова. Им разработана модель рефрактогенеза, свойственного близорукости. Эта теория предполагает, что основными факторами происхождения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная (генетическая) предрасположенность, и ослабление прочностных свойств склеры Общие заболевания организма, слабость опорной соединительной ткани и другие факторы, которым нередко отводится ведущая роль в происхождении миопии, благоприятствуют тому, чтобы причина (работа на близком расстоянии в условиях слабой аккомодационной способности) перешла в следствие — миопическую рефракцию (таблица 1).

1.3 Эпидемиология

Близорукость – наиболее частый дефект зрения, который встречается у каждого 3-4 взрослого жителя России. Частота близорукости в развитых странах мира составляет 19-42%, достигая в некоторых странах Востока 70%. У школьников младших классов частота близорукости составляет 6-8%, у старших школьников увеличивается до 25-30%. В гимназиях и лицеях этот показатель достигает 50%. Наряду с частотой миопии увеличивается и ее степень, достигая 6,0дптр и более у 10-12% близоруких.

По итогам Всероссийской диспансеризации заболеваемость детей и подростков миопией за последние 10 лет выросла в 1,5 раза. В США и Европе за последние 2-3 десятилетия частота близорукости увеличилась в 1,5 раза, в Китае, Гонконге, Тайване — в 2 раза и более.

Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении этого заболевания, оно нередко приводит к развитию необратимых изменений глазного дна и к существенному снижению зрения в молодом трудоспособном возрасте.

Условия для возникновения осложненной близорукости закладываются в период активного прогрессирования близорукости, совпадающий с обучением в школе. Выявление, профилактика развития и прогрессирования миопии и ее осложнений должна проводиться именно в этот период.

Национальный протокол диагностики и лечения миопии у детей разработан с учетом «Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», утвержденного приказом МЗ РФ № 442н от 25.10.2012 г. (зарегистрирован в Минюсте России 20.12.2012 г. № 26208), в котором представлены базовые положения по организации офтальмологической помощи детям. В отличие от «Порядка», где изложены основные этапы оказания офтальмологической помощи детям, «Федеральные клинические рекомендации» — методические рекомендации для врачей, где детально прописаны все этапы оказания офтальмологической помощи и дифференцированные подходы в различных ситуациях с учетом принципов доказательной медицины.

1.4 Кодирование по МКБ-10

H52.1 — Миопия

1.5 Классификация

В клинической практике чаще используется классификация, предложенная профессором Э.С. Аветисовым.

Клиническая классификация близорукости (по Э.С. Аветисову)

По степени

• Слабой степени (до 3,0 дптр);

• Средней степени (3,25-6,0 дптр);

• Высокой степени (более 6,25 дптр).

По времени появления (клинические формы близорукости)

1. Врожденная;

2. Раноприобретенная (в дошкольном возрасте);

3. Приобретенная в школьном возрасте;

4. Поздноприобретенная (во взрослом состоянии).

По разнице рефракции двух глаз

• Изометропическая;

• Анизометропическая.

По наличию или отсутствию астигматизма

• Без астигматизма;

• С астигматизмом

По течению

— Стационарная;

— Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года);

— Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года).

По наличию или отсутствию осложнений

1. Неосложненная.

2. Осложненная:

— хориоретинальная (околодисковая, макулярная, периферическая, распространенная);

— витреальная;

— геморрагическая;

— смешанная;

— осложненная глаукомой;

— осложненная катарактой.

По стадии функциональных изменений при осложненном течении

I. Острота зрения 0,8 — 0,5.

II. Острота зрения 0,4 — 0,2.

III. Острота зрения 0,1 — 0,05.

IV. Острота зрения 0,04 и ниже.

• Рекомендуется по возрастному периоду возникновения близорукости у детей различать врожденную, раноприобретенную и приобретенную в школьном возрасте миопию [1, 3,5, 8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а)

Комментарии: Врожденная миопия – особая форма, которая формируется в период внутриутробного развития плода. Принято считать врожденной миопию средней и высокой степени, выявленную в возрасте до 3 лет, Постановке диагноза помогают также косвенные признаки: снижение корригированной остроты зрения, наличие астигматизма более 1,0дптр, характерные изменения диска зрительного нерва и макулы. Особенность врожденной миопии — как правило, низкая корригированная острота зрения. Причинами этого являются органические изменения в зрительной системе и относительная амблиопия, связанная с длительным проецированием на сетчатку неясных изображений предметов внешнего мира. Такая амблиопия, обычно, требует плеоптического лечения.

Раноприобретенная близорукость возникает в дошкольный период и часто имеет склонность к быстрому прогрессированию, что указывает на роль склерального фактора в ее происхождении. Последний может оказывать отрицательное влияние и на течение миопии, связанной с ранним приобщением детей к зрительной работе на близком расстоянии.

Близорукость, приобретенная в школьном возрасте встречается наиболее часто. Решающее значение в развитии «школьной» миопии придается зрительной работе на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гигиенических условиях, отягощенной наследственности и слабости аккомодации. Напряженная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. Сигнал, свидетельствующий о чрезмерном напряжении аппарата аккомодации, длительно поступающий в центр управления ростом глаза, побуждает его так изменять оптическую систему, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством умеренного удлинения переднезадней оси глаза.

1.6 Клиническая картина

Жалобы пациентов сводятся к ухудшению остроты зрения вдаль.

Анамнез. Ухудшение остроты зрения вдаль обычно возникают в возрасте 9-10 лет, иногда раньше. В случаях ухудшения зрения вдаль в дошкольном возрасте говорят о рано приобретенной миопии, она чаще развивается у детей, рано обучающихся чтению и письму, пользующихся гаджетами. Близорукость часто выявляется у детей близоруких родителей. Дети с миопией часто болеют простудными заболеваниям, у них выявляются хронические заболевания.

При объективном измерении рефракции выявляется миопия в естественных условиях и в условиях циклоплегии. При визометрии, некорригированная остроты зрения вдаль снижена. При приставлению к глазу минусовых линз, полностью компенсирующих миопическую рефракцию острота зрения повышается до 1,0 и выше. При измерении объема аккомодации, ЗОА оказываются ниже возрастных нормальных значений. При повторных измерениях рефракции, в большинстве случаев выявляется миопия большей степени – заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, особенно выраженному в возрасте до 14 – 16 лет.

У большинства детей с миопией бинокулярные функции сохранны. Изменений со стороны переднего отрезка глаза не выявляется. Среды прозрачны. На глазном дне обнаруживается миопический конус, изменений центральной зоны сетчатки не обнаруживается. На периферии сетчатки могут обнаруживаться характерные дистрофические изменения.

1.7 Организация оказания медицинской помощи

При прохождении несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, офтальмолог осматривает детей в возрасте 1 мес., 12 мес., 3 года, 6 лет, 7 лет, 10 лет, 11 лет, 15, 16 и 17 лет. Близорукость выявляется в ходе таких осмотров либо при активном обращении детский офтальмологический кабинет на обслуживаемой территории. Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-офтальмологом. Врач-офтальмолог детского офтальмологического кабинета осуществляет: оказание консультативной, лечебно-диагностической помощи детям; диспансерное наблюдение детей; при наличии медицинских показаний – направляет детей в кабинет охраны зрения детей, в специализированные офтальмологические медицинские учреждения и/или для оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Источник