Тарзорафия при язве роговицы

S.G. Zhurova, V.V. Brzhevskii,
I.V. Kalinina *, E.L. Efimova

St.–Petersburg State Pediatric Medical Academy
*Minicipal Mariin Hospital
Purpose: to develop a method of surgical treatment of patients with corneal ulcers of xerotic etiology and evaluate its efficacy in different periods after operation.
Materials and methods: 68 patients (86 eyes) with dry eye syndrome of severe clinical form complicated by xerotic corneal ulcer were examined. In all patients ulcer defect was covered with conjunctiva and amnion. Operation was combined with outer tarsorrhaphy and temporary blepharorraphy.
Control group included 17 patients (17 eyes) with deep stromal xerotic ulcer complicated by perforation of cornea (4 cases) and descemetocele ( 5 cases). In all patients of this group Kunt surgery of ulcer covering was performed. In both groups Oftaquix eye drops were prescribed after surgery for 10–14 days.
Results: Total closure of ulcer defect, eye globe sealing and maintaining of corneal transparency beyond ulcer defect were reached in all 86 eyes (100%). None of patients suffered from infectious complications on the background of Oftaquix instillations.
Conclusion: Operation of closure of ulcer defect with conjunctiva is an effective method of treatment of xerotic corneal ulcers. It could be recommended in patients with corneal perforation and tendency of descemetocele formation.

Актуальность
Синдром «сухого глаза» (ССГ) представляет собой значительно более распространенную патологию, чем можно представить на первый взгляд. Так, признаки данного заболевания можно выявить у 9–18% всего населения развитых стран мира. Этот показатель имеет тенденцию к дальнейшему росту: за последние 30 лет он увеличился в несколько раз [Bjerrum K.B., 1997; Brewitt H., Zierhut M., 2001]. По данным ряда авторов, количество больных, страдающих ССГ, сегодня составляет порядка 45% от числа первичных обращений к офтальмологу: 12% больных оф¬тальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов старше 50 лет [Бржес­кий В.В., Сомов Е.Е., 2003].
К тому же синдром «сухого глаза» не столь уж и «безобиден»: наряду с клиническими формами, характеризующимися преимущественно субъективными проявлениями, все чаще встречаются и случаи тяжелых и особо тяжелых форм ССГ, угрожающих не только значительным снижением зрительных функций, но и потерей глазного яблока. Так, в последние годы увеличилась обращаемость пациентов с ксеротической язвой роговицы, отличающейся торпидным течением на фоне, казалось бы, вполне адекватной интенсивной терапии.
В настоящее время основным хирургическим методом лечения таких больных является конъюнктивальное покрытие роговицы по Кунту, однако эффект от данной операции не удовлетворяет в полной мере практикующих врачей. Главным образом это связано с крайне непродолжительным пребыванием конъюнктивального лоскута на роговице. Это обстоятельство закономерно стимулирует поиск новых методов биологического пломбирования язвы роговицы.
Цель исследования. Разработать метод хирургического лечения больных с язвой роговицы ксеротической этиологии и оценить его эффективность в различные сроки после операции.
Материал и методы. Обследованы 68 больных (86 глаз) с ССГ, протекающим в особотяжелой клинической форме и осложненным ксеротической язвой роговицы. У 12 из них (15 глаз) язва осложнилась перфорацией, у 22 (26) – десцеметоцеле, а у 34 (45) диагностирована глубокая стромальная язва роговицы.
В лечении указанных больных эффективным оказался комплекс хирургических и терапевтических мероприятий. Всем больным осуществляли покрытие язвенного дефекта роговицы (конъюнктивой и амнионом), в сочетании с наружной тарзорафией и временной блефарорафией. На рисунке 1 представлена схема конъюнктивального пломбирования, а на рисунке 2 – наружной тарзорафии, выполненной таким больным.
При выполнении операции конъюнктивального пломбирования ксеротической язвы роговицы [патент на изобретение РФ № 2 373 908 С1 от 19.08.2008] площадь язвы (до неизмененного эпителия роговицы) покрывали лоскутом конъюнктивы на ножке и подшивали к роговице «край в край». Под лоскут на зону перфорации (десцеметоцеле) подкладывали лоскут амниотической мембраны диаметром, соответствующим размеру язвенного дефекта. Операцию завершали закрытием слезных точек (силиконовыми обтураторами или перевязкой канальцев), наружной тарзорафией и временной блефарорафией на силиконовых трубочках (рис. 3).
Контрольную группу составили 17 больных (17 глаз) с глубокой стромальной язвой роговицы ксеротического генеза, осложненной в 4 случаях перфорацией роговицы, а в 5 – десцеметоцеле. Всем пациентам этой группы было выполнено покрытие язвы роговицы конъюнктивой по Кунту.
Пациентам обеих групп в послеоперационном периоде назначали глазные капли Офтаквикс (0,5% раствор левофлоксацина) по 1 капле 4 раза/сут. 10–14 дней.
Медикаментозную терапию всем больным с язвой роговицы ксеротического генеза по сходной схеме проводили как на этапе подготовки к хирургическому вмешательству, так и в течение многих лет после него. Основным ее элементом служат инстилляции препаратов «искусственной слезы», лишенных консерванта, среди которых наиболее широко был использован Оксиал (Santen) на основе натриевой соли гиалуроновой кислоты. Препарат закапывали с периодичностью 3–5 раз/сут., ориентируясь на динамику субъективного дискомфорта больного.
Другим направлением медикаментозного лечения больных рассматриваемой категории (при язве роговицы с тенденцией к прогрессированию) явилась противоферментная терапия. В указанных целях были успешно использованы 3–4–кратные инстилляции гордокса (29 больных (37 глаз) с глубокой ксеротической язвой роговицы, а также язвой, осложненной десцеметоцеле).
По показаниям (перфорация роговицы или ее угроза, наличие отделяемого в конъюнктивальной полости) назначали антибактериальные препараты. Учитывая спектр антибактериальной активности [Raizman M.B. et al., 2002] и собственный клинический опыт, наиболее употребимым из них явился фторхинолон III поколения левофлоксацин (Офтаквикс, Santen).
Срок наблюдения за больными составил от 6 до 26 мес.
Результаты. У всех пациентов отмечена хорошая переносимость как хирургических, так и консервативных методов лечения особо тяжелого ССГ.
Полное закрытие язвенного дефекта, герметизация глазного яблока и сохранение прозрачности роговицы за пределами язвенного дефекта были достигнуты на всех 86 глазах (100%). Исходом ксеротической язвы роговицы, осложненной перфорацией (15 глаз, 17,4%) или десцеметоцеле (26 глаза, 30,2%), явилось локальное помутнение роговицы с сосудами, идущими по ходу «ножки» лоскута конъюнктивы. Через 3–5 мес. после операции отмечена тенденция к восстановлению кривизны всей площади внешней поверхности роговицы, за счет рассасывания ножки лоскута конъюнктивы, заполнившего весь язвенный дефект.
В 3 случаях (3,5%) в связи с развитием повторного изъязвления роговицы в зоне, примыкающей к пломбированной зоне язвы, операцию повторили.
Ни у одного больного, в т.ч. и с перфоративной язвой роговицы, на фоне систематических инстилляций 0,5% левофлоксацина (Офтаквикс) за время наблюдения не было отмечено инфекционных осложнений.
На рисунке 4 (а–ж) представлены результаты клинического наблюдения за пациентом с перфоративной язвой роговицы ксеротической этиологии. Операция конъюнктивального пломбирования язвенного дефекта роговицы позволила герметизировать глазное яблоко, а также существенно уменьшить выраженность дистрофических изменений эпителия роговицы. В последующем, на фоне инстилляций препарата «искусственной слезы» (Оксиал), применения Корнерегеля и Вит А–ПОС, пациенту удалось восстановить прозрачность оптической зоны роговицы и достичь остроты зрения 1,0 с оптической коррекцией.
Результаты сравнительного исследования результативности операций конъюнктивального пломбирования язвенного дефекта роговицы и ее покрытия по Кунту представлены в таблице 1. Установлено, что частота случаев смещения лоскута конъюнктивы и потребности в повторной операции оказалась достоверно меньшей в группе больных, прооперированных по разработанной нами методике (различия статистически значимы; p < 0,05). Кроме того, в основной группе пациентов отмечены минимальная частота и выраженность остаточной кератопатии на поверхности роговицы, не покрытой конъюнктивой (различия статистически не значимы; р > 0,05).
Выводы
Операция конъюнктивального пломбирования дефекта роговицы является эффективным способом лечения язвы роговицы ксеротической этиологии. Она показана при перфорации роговицы, а также при тенденции к формированию десцеметоцеле.
В послеоперационном периоде наиболее целесообразно применение в качестве профилактики вторичной ин­фекции глазных капель Офтаквикс по 1 капле 4 раза/сут. 10–14 дней, поскольку ни в одном случае не было зафиксировано гнойных осложнений.
Одновременно с хирургическим лечением всем пациентам с особо тяжелой клинической формой ССГ целесообразна обтурация обеих слезных точек и инстилляции бесконсервантных препаратов «искусственной слезы», антиферментная, антибактериальная и метаболическая терапия.

Литература
1. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично–конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). – издание 2–е. перераб. и допол. – СПб.: «Изд–во Левша. Санкт–Петербург», 2003 – 120с.
2. Способ хирургического лечения больных с язвой роговицы ксеротической этиологии // патент на изобретение РФ (19)RU(11) 2 373 908(13) С1 приоритет от 19.08. 2008.
3. Bjerrum K.B. Keratokonjunctivitis sicca and primary Sjogren’s syndrome in a Danish population aged 30–60 years // Acta Ophthalmologica. – 1997. – Vol.75. – P.281–286.
4. Brewitt H., Zierhut M. Trockenes Auge. – Heidelberg.: Kaden, 2001. – 214 P.
5. Raizman M.B., Rubin J.M., Graves A.L., Rinehart M. Tear concentration of levofloxacin following topical administration of a single dose of 0,5% levofloxacin ophthalmic solution in healthy volunteers // Clinical Therapeutics. — 2002. — Vol.24, №9. — P.1439–1450.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для лечения нейротрофического кератита с поражением центральной оптической зоны роговицы при лагофтальме. Через корнеосклеральный разрез с 11 до 1 часа выполняют радиальную иридэктомию с 11 до 1 часа с формированием зрачка в форме замочной скважины. Накладывают непрерывный шов на корнеосклеральный разрез. Далее производят пластику роговицы аутоконъюнктивой по Кунту с захватом центральной зоны поражения роговицы. Лагофтальм устраняют путем модифицированной блефаропластики: выполняют латеральную кантотомию, эксцизию треугольного кожно-тарзо-конъюнктивального лоскута нижнего века непосредственно у латерального угла глаза с формированием глазной щели такой ширины, которая будет достаточна для коррекции лагофтальма. Способ обеспечивает полноценное одномоментное устранение кератита и лагофтальма с восстановлением зрения сразу после операции за счет формирования зрачка.

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения нейротрофического кератита с поражением центральной оптической зоны роговицы при лагофтальме.

Лагофтальм (несмыкание глазной щели) чаще всего возникает вследствие денервации волокон круговой мышцы глаза при параличе или повреждении лицевого нерва во время нейрохирургических операций. Другими причинами развития лагофтальма могут быть инволюционные изменения тканей век, ретробульбарные опухоли, рубцовые изменения при ожогах. Лагофтальм представляет собой большую опасность с точки зрения развития воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы. Патогенез кератопатии при лагофтальме имеет 2 основных звена. Во-первых, нарушение адаптации век к глазному яблоку приводит к нарушению стабильности слезной пленки, возникновению сухого синдрома и развитию сухого кератоконъюнктивита и нейропаралитической кератопатии. Во-вторых, лагофтальм часто бывает вызван поражением V пары черепно-мозговых нервов, при этом развивается анестезия роговицы вследствие ее сенсорной денервации. Хотя патогенез этого явления окончательно не ясен, известно, что чувствительная иннервация играет очень важное значение в поддержании нормального состояния эпителия роговицы и ее потеря приводит к отеку и отшелушиванию эпителия роговицы и развитию нейротрофической кератопатии. Таким образом, при лагофтальме развивается кератит (во избежание терминологических разногласий ввиду описанных механизмов патогенеза будем называть его нейротрофическим), приводящий к образованию язвы, характеризующейся прогрессирующим персистирующим течением, что создает угрозу перфорации роговицы, потери зрения и даже глаза как органа.

Таким образом, большое количество пациентов с центральным нейротрофическим кератитом при лагофтальме и высокий риск развития опасных осложнений обусловливает актуальность проблемы лечения данной патологии.

Уровень техники.

В настоящее время существует два подхода к лечению нейротрофического кератита центральной локализации при лагофтальме:

1. Изолированное устранение лагофтальма.

Существует множество способов коррекции лагофтальма. К пластическим операциям на веках, о которых пойдет речь ниже, прибегают в тех случаях, когда изменения необратимы. Например, когда при парезе лицевого нерва терапевтические меры не дают эффекта и лечение у невропатолога бесперспективно.

Пластика нижнего века по Шимановскому заключается в иссечении избытка кожного лоскута треугольной формы на уровне наружного угла глаза (Руководство по глазной хирургии, проф. М.Л.Краснов, проф. B.C.Беляев, Москва: Медицина, 1988 г., с.624-47). В результате операции происходит укорочение глазной щели и коррекция лагофтальма, но данный способ лечения нейротрофического кератита при лагофтальме не оказывает непосредственного воздействия на очаг поражения роговицы, а лишь улучшает условия для репаративных процессов в роговой оболочке. Также расположение операционной раны близко к центральной части нижнего века способствует повторной травматизации нижней части роговицы, страдающей при нейротрофическом кератите чаще всего, что может приводить впоследствии к дальнейшему прогрессированию нейротрофического кератита.

Другими способами коррекции лагофтальма являются устранение лагофтальма при помощи проведения силиконовой нити под кожей век и затягивания до необходимой ширины щели (Трояновский Р.Л. Заседание офтальмологического общества СПб. Демонстрация больного с рубцовым лагофтальмом, устраненном проведением силиконовой нити // Вестн. Хир. — 1979, №2 — с.123), имплантацией пластинок аллохряща между пальпебральной и орбитальной частями век (RU №2008864, 15.03.94), укреплением нижнего века трансплантатом консервированной твердой мозговой оболочки (RU №2036625, 09.06.95). Недостатком их, как и большинства операций, направленных на коррекцию лагофтальма, является отсутствие воздействия на очаг поражения роговицы.

2. Изолированное воздействие на очаг поражения роговицы включает большой спектр методов лечения.

Традиционная терапия кератита при лагофтальме направлена на стимуляцию репаративных процессов в роговице (применяются заменители слезы, витамины, метаболические препараты (актовегин, солкосерил), ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал), окклюзионная повязка). Для профилактики вторичной инфекции используются антибиотики, препараты нуклеинового ряда. Однако использование антибактериальных средств нередко оказывается неэффективным и малооправданным с патогенетической точки зрения — соскоб с язвы часто бывает стерильным. Антимикробные и противовирусные препараты, механизм действия которых заключается в нарушении процессов синтеза ДНК, широко использующиеся при лечении язвенных поражений роговицы, оказывают тормозящее влияние на регенерацию, что нередко приводит к затяжному течению патологического процесса, частым рецидивам и даже необходимости применения хирургических методов лечения, включая пересадку роговицы. Также следует отметить временный характер терапевтического эффекта, что делает необходимым проводить терапию постоянно, т.к. подобная терапия не устраняет причины поражения роговицы и носит симптоматический характер.

Доказана эффективность применения лечебных мягких контактных линз при эрозивных дефектах роговицы (Boles S.F. et al. — Cornea, — 1992, — Vol. 11.-1, p.47-52). Однако применение МКЛ в случае нейротрофического кератита при лагофтальме ограничивается невозможностью адекватной фиксации МКЛ на глазном яблоке из-за неплотного прилегания нижнего века.

Коррекцию развивающегося при лагофтальме сухого синдрома, который играет важную роль в развитии и персистировании дефекта роговицы, проводят с помощью специальных окклюдеров слезоотводящих путей (RU №2204952, 27.05.2002).

С целью стимуляции реперативных процессов используются инстилляции высококонцентрированного раствора фибронектина, стабилизированного раствором глицерина. (RU №2103960, 12.01.98), инстилляции супензии фетальных клеток (RU №2157675, 20.10.2000), МКЛ с монослоем фетальных клеток (RU №2189206, 04.02.2000), а также субконъюнктивальная паралимбальная имплантация полоски амниона (RU №2246920, 27.02.2005).

Известно много способов закрытия длительно незаживающих дефектов роговицы: применяется амнион (Батманов Ю.С. и др., Использование свежего амниона в лечении заболеваний роговицы, Вестник офтальмологии, 1990, том 106(5), с.17-19. покрытием амнионом (RU №2012299, 15.05.94), суспензия лиофилизированной плазмы крови в тиреоидине (RU №2090165, 20.09.97), депротеинизированный гемодиализат из крови телят с последующим воздействием на дефект роговицы постоянным магнитным полем (RU №2223727, 20.02.2004), собственная конъюнктива (Гундорова Р.А. и др. Аутоконъюнктивальная пластика роговицы — операция выбора для герметизации неинфекционных дефектов роговицы. // Тезисы научно-практической конференции «Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения». Москва, 2000 г., стр.45-47). Известны следующие способы закрытия глубоких дефектов роговицы: заполнение коллагеновым гелем (US 5522888А, 18.05.95), трансплантация культивированных аллогенных фибробластов в коллагеновом геле (RU №2173121, 28.11.2000), применяются МКЛ со слоем коллагенового геля, содержащего фибробласты (RU №2177284, 27.12.2001), пересадка кадаверной роговицы (Killingsworth D.W. et all. Results of therapeutic penetrating keratoplasty. // Ophthalmology., 1993 Apr., 100(4), p.534-41), при послойной кератопластике предложено наложение на дефект биологического покрытия в виде лиофилизированной плазмы крови, растворенной в физиологическом растворе (Вестник офтальмологии, 1985, N1, c.19-23).

Известен способ пластики роговицы аутоконъюнктивой по Кунту (Руководство по глазной хирургии, проф. М.Л.Краснов, проф. B.C.Беляев, Москва: Медицина, 1988 г., с.624) — давно применяемый и хорошо зарекомендовавший себя метод лечения изъязвления роговицы в тех случаях, когда консервативные меры неэффективны, но необходимости в выполнении операции кератопластики нет или ожидаемые результаты не сопоставимы со сложностью и риском проведения такой операции. Например, когда не удается достичь эпителизации неглубокого язвенного дефекта роговицы медикаментозно, применением окклюзионной повязки, ношением лечебных мягких контактных линз. Пластика аутоконъюнктивой по Кунту представляется хорошим способом дополнения и совершенствования операции-прототипа как один из этапов. Однако при пластике роговицы аутоконъюнктивой по Кунту лагофтальм остается без коррекции, впоследствии, после «сползания» конъюнктивального лоскута и обнажения собственной роговицы, не исключена возможность рецидивирования кератопатии.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий латеральную тарзорафию. Способ заключается в расщеплении межреберного пространства, удалении части кожи век в наружной части век и последующем наложением швов в наружной части век (Jack.J.Kansky. Clinical ophthalmology 2003, p.733-29). Главным недостатком данного способа лечения нейротрофического кератита при лагофтальме является отсутствие непосредственного воздействия на очаг поражения роговицы. Тарзорафия носит временный лечебный характер, и больной нуждается в дополнительном лечении. Тарзорафия не может в полной мере обеспечить правильное положение нижнего века, а лишь уменьшает зияние глазной щели за счет ее укорочения. Следствием является плохой косметический эффект тарзорафии. Также следует отметить, что при выполнении тарзорафии не всегда удается добиться полного смыкания глазной щели. Тарзорафия лишь способствует созданию благоприятных условий для репаративных процессов в роговице. Вследствие этого изолированная тарзорафия не может предотвратить возникновение рецидивов нейротрофического кератита и развития опасных осложнений.

Раскрытие изобретения.

Задачей изобретения является разработка способа лечения нейротрофического кератита с поражением центральной оптической зоны роговицы при лагофтальме.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является полноценное одномоментное устранение повреждения роговицы с одновременным восстановлением зрения.

Технический результат достигается за счет одномоментного оперативного вмешательства, состоящего в устранении лагофтальма при помощи модифицированной блефаропластики, закрытии язвенного дефекта роговицы и формировании зрачка для обеспечения зрения непосредственно после оперативного вмешательства.

Закрытие очага нейротрофического кератита осуществляется при помощи лоскута собственной конъюнктивы, который накладывают на зону поражения в нижнецентральной части роговицы, фиксируют узловыми швами к склере. Локализация дефекта роговицы при лагофтальме вынуждает нас располагать конъюнктивальный лоскут именно в центральной оптической зоне, что неизбежно приведет к низкому зрению после операции. Решением этой проблемы является выполнение радиальной иридэктомии в верхней части радужки с формированием зрачка в форме замочной скважины. На период, пока лоскут конъюнктивы будет закрывать центральную оптическую зону (в последующем, после достижения эпителизации язвы роговицы и снятия швов с конъюнктивы, лоскут будет смещаться книзу, частично или полностью обнажая роговицу), колобома будет выступать в качестве зрачка. После формирования зрачка приступают к коррекции лагофтальма. В отличие от операции-прототипа помимо того, что включены два дополнительных первых этапа операции, вместо тарзорафии производят резекцию треугольного лоскута во всю толщу века производят непосредственно у наружного края глазной щели. Это обеспечивает правильное положение нижнего века и хороший косметический эффект в отличие от тарзорафии.

Все это вместе обеспечивает одновременное достижение следующих целей:

1. Закрытие язвенного дефекта.

2. Устранение лагофтальма.

3. Создание оптимальных условий для заживления и предотвращения рецидивирования кератопатии за счет одномоментной коррекции лагофтальма и пластики роговицы.

4. Обеспечение зрения непосредственно после операции.

Осуществление изобретения.

Способ осуществляют следующим образом. Производят обработку операционного поля обычным способом, анестезию раствором новокаина 2% 2,0 мл ретробульбарно, акинезию раствором Новокаина 2% 4,0 мл. Выполняют корнеосклеральный разрез с 11 до 1 часа, через который выполняют радиальную иридэктомию с 11 до 1 часа с формированием зрачка в форме замочной скважины. Накладывают непрерывный шов на корнеосклеральный разрез нейлоном 9/00. Затем производят субтотальную пластику роговицы аутоконъюнктивой по Кунту: формируют из конъюнктивы нижней половины глазного яблока лоскут, укладывают его на роговицу с захватом зоны поражения. Конъюнктивальный лоскут фиксируют 4-8 узловыми швами нейлон 8/00. Далее устраняют лагофтальм путем модифицированной блефаропластики: производят латеральную кантотомию, иссекают кожно-конъюнктивально-хрящевой лоскут нижнего века треугольной формы непосредственно у латерального угла глаза, накладывают 2-4 узловых шва черным шелком 6/00, завязывают их на кусочках силиконовой губки. При этом формируют глазную щель такого размера, который будет достаточен для устранения лагофтальма.

В качестве примера эффективности предложенного способа лечения нейротрофического кератита при лагофтальме приводится клинический случай.

Больная С., 72 лет. Диагноз: OD — лагофтальм. Нейротрофическая язва роговицы. Парез n. facialis, (состояние после удаления невриномы n. auricularis) Начальная осложненная катаракта. OS — амавроз. Атрофия зрительного нерва. Осложненная катаракта.

Visus OD=движение руки у лица н/к.

OD — Нижнее веко отстоит от глазного яблока на 3 мм. Выраженное слезотечение, светобоязнь. Смешанная инъекция глазного яблока. В нижненаружном квандранте роговицы имеется язвенный дефект роговицы округлой формы размерами 4×5 мм глубиной 1 мм с неровными острыми краями, дно язвы чистое, роговица в основании язвы инфильтрирована на глубину до середины стромы роговицы.

Была произведена комбинированная операция на OD: покрытие зоны изъязвления роговицы аутоконъюнктивой по Кунту, радиальная иридэктомия, модифицированная блефаропластика.

После обработки операционного поля обычным способом была произведена анестезия раствором новокаина 2% 2,0 мл ретробульбарно и акинезия раствором Новокаина 2% 4,0 мл. Через корнеосклеральный разрез с 11 до 1 часа была выполнена радиальная иридэктомия с 11 до 1 часа с формированием зрачка в форме замочной скважины. Затем был наложен непрерывный шов на корнеосклеральный разрез нейлоном 9/00. После чего произведена субтотальная пластика роговицы аутоконъюнктивой по Кунту: сформирован из конъюнктивы нижней половины глазного яблока лоскут, уложен на роговицу с захватом зоны поражения. Конъюнктивальный лоскут фиксирован 6 узловыми швами (нейлон 8/00). Далее устранен лагофтальм путем модифицированной блефаропластики: латеральная кантотомия, иссечение кожно-конъюнктивально-хрящевого лоскута нижнего века треугольной формы непосредственно у латерального угла глаза. Наложены 4 узловых шва черным шелком 6/00, завязаны на кусочках силиконовой губки. При этом сформирована глазная щель такого размера, который был достаточен для устраненения лагофтальма.

В результате проведенной операции были достигнуты следующие результаты:

1. Закрыта зона изъязвления роговицы.

2. Произведена коррекция лагофтальма.

3. Созданы оптимальные условия для репарации — ликвидирована причина кератита, что гарантирует от рецидивов заболевания в будущем.

4. Больной с единственным зрячим глазом обеспечено зрение сразу после операции за счет радиальной иридэктомии.

1-й день после опрерации:

Visus OD=0,1 н/к.

OD — Смыкание глазной щели полное. Нижнее веко плотно прилежит к глазному яблоку. У латерального угла глазной щели узловые швы чистые, состоятельны, хорошо адаптируют края кожного разреза. Смешанная инъекция глазного яблока. Конъюнктивальный лоскут прикрывает зону поражения и закрывает роговицу на 9 мм, фиксирован 6 узловыми швами. Видимая часть роговицы прозрачная и блестящая. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна. Видимая часть радужки субатрофична. Зрачок в форме замочной скважины.

1 месяц после операции:

Visus OD=0,2 н/к.

OD — Смыкание глазной щели полное. Нижнее веко плотно прилежит к глазному яблоку. У латерального угла глазной щели нежный кожный рубец. Глаз спокоен. Конъюнктивальный лоскут прикрывает зону поражения и закрывает роговицу на 6 мм, фиксирован 6 узловыми швами. Видимая часть роговицы прозрачная и блестящая. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна. Радужка субатрофична. Зрачок в форме замочной скважины. Помутнения в кортикальных слоях хрусталика.

4 месяца после операции:

Visus OD=0,4 н/к

OD — Смыкание глазной щели полное. Нижнее веко плотно прилежит к глазному яблоку. У латерального угла глазной щели нежный кожный рубец. Глаз спокоен. Конъюнктивальный лоскут прикрывает зону поражения и закрывает роговицу на 3 мм. Видимая часть роговицы прозрачная и блестящая. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна. Радужка субатрофична. Зрачок в форме замочной скважины. Помутнения в кортикальных слоях хрусталика.

Эффект операции сохраняется в течение 1 года, рецидива кератита не возникло, острота зрения повысилась за счет освобождения центральной оптической зоны роговицы от лоскута аутоконъюнктивы.

Способ лечения нейротрофического кератита с поражением центральной оптической зоны роговицы при лагофтальме, отличающийся тем, что сначала через корнеосклеральный разрез с 11 до 1 ч выполняют радиальную иридэктомию с 11 до 1 ч с формированием зрачка в форме замочной скважины, после этого накладывают непрерывный шов на корнеосклеральный разрез и производят пластику аутоконъюнктивой по Кунту с захватом центральной зоны поражения роговицы, устраняют лагофтальм путем модифицированной блефаропластики, для чего выполняют латеральную кантотомию, затем эксцизию кожно-тарзо-конъюнктивального лоскута нижнего века треугольной формы непосредственно у латерального угла глаза с формированием глазной щели такой ширины, которая будет достаточна для коррекции лагофтальма.