Субконъюнктивальное кровоизлияние глаз и его лечение

Субконъюнктивальное кровоизлияние (подконъюнктивальное кровотечение, гипосфагма) – это скопление серозно-геморрагической жидкости в пространстве между конъюнктивой глаза и его наружной соединительнотканной оболочкой. Подобные кровоизлияния считаются самоограничивающимися состояниями, которые не требуют специфического лечения и при нормальных трофических показателях тканей глаза обычно проходят самостоятельно в течение 2-3 недель.

Исключение составляют случаи, когда травмирование сосудов соединительной оболочки глаз происходит в результате тяжелой травмы, резкого повышения внутриглазного или артериального давления и других тяжелых патологий, требующих экстренного вмешательства или адекватной медикаментозно-хирургической коррекции.

Что это такое

Субконъюнктивальное кровоизлияние представляет собой выделение экстравазатной и экссудативной (геморрагической) жидкости из кровеносных сосудов конъюнктивальной оболочки с последующим скоплением в пространстве между конъюнктивой и белковым мешком – склерой. Конъюнктива глаза является внешней фиброзной оболочкой, выстилающей внутреннюю поверхность век и наружную часть глаза. Она представляют собой тонкую прозрачную пленку. Поэтому почти все субконъюнктивальные кровоизлияния хорошо определяются визуально: на поверхности белковой оболочки появляются пятна, точки или штрихи красного цвета, которые со временем приобретают желтоватую или болотную окраску.

Конъюнктивальная оболочка выполняет важную функцию в поддержании нормальной работы зрительного аппарата: ее клетки секретируют слезную жидкость, необходимую для обеспечения естественных гидролипидных показателей, смягчения и увлажнения глаз. Она содержит большое количество мелких кровеносных сосудов – капилляров, имеющих небольшой диаметр. Стенки конъюнктивальных капилляров очень тонкие и хрупкие. Поэтому они легко повреждаются даже при незначительном повышении давления крови (например, при резком и сильном кашле, натуживании, сильной тряске и т. д.).

Кровь, которая выделяется из поврежденного сосуда, попадает под соединительную оболочку и, смешиваясь со слезным секретом, образует геморрагическую жидкость, скопление которой под конъюнктивой и называется гипосфагмой.

Обратите внимание! Гипосфагмы имеют непривлекательный и отталкивающий внешний вид, но, несмотря на это, они редко требуют серьезного лечения и не оказывают значительного влияния на зрительную функцию.

Причины

Одна из главных причин повреждения капилляров, составляющих систему кровоснабжения конъюнктивального мешка и конъюнктивы, – повышение кровяного давления. Сила воздействия на тонкие капиллярные стенки увеличивается, что приводит к их разрыву и выделению крови и экстравазата в подконъюнктивальное пространство и образованию гипосфагмы.

Причинами повышения давления в сосудах конъюнктивы могут быть:

• травмы глаз, головного мозга, шейного и шейно-грудного отдела позвоночника;
• нарушение свертываемости крови;
• хронические заболевания сердца и сосудов, например, артериальная гипертензия, ишемия, постинфарктное состояние, атеросклероз и др. (риск повышается, если заболевание находится в стадии неполной ремиссии или декомпенсации);
• инфекционные поражения капилляров (в частности, лептоспироз);
• хронические заболевания пищеварительного тракта, при которых у пациента диагностируются частые или длительные запоры (давление может повышаться во время натуживания);
• острые или хронические патологии дыхательных путей, сопровождающиеся частым и сильным кашлем и чиханием (коклюш, бронхит, пневмония, легочная форма туберкулеза, бронхиальная астма и др.);
• острая форма энтеровирусного геморрагического конъюнктивита;
• острые инфекционные заболевания кишечника и иные заболевания, сопровождающиеся приступами рвоты;
• травмы и состояния, приводящие к асфиксии (удушью).

Субконъюнктивальное кровоизлияние также может быть осложнением после хирургических и микрохирургических вмешательств (например, LASIK-коррекции эксимерным лазером), а также пара- и ретробульбарных инъекций.

Гипосфагма после родов также является результатом резкого повышения давления в капиллярах глаза, которое происходит во время потужного периода, особенно если женщина не выполняет рекомендации и требования медицинского персонала.

Важно! Сосуды конъюнктивальной оболочки сами по себе более тонкие и хрупкие по сравнению с другими сосудами человеческого организма, поэтому они больше подвержены различным повреждениям. Некоторые факторы (например, злоупотребление спиртным, курение, дефицит важнейших витаминов, нехватка кислорода) еще больше повышают их хрупкость, что может привести к хроническим подконъюнктивальным кровотечениям и временным расстройствам зрения.

Гипосфагма у детей

Субконъюнктивальные кровоизлияния у детей могут развиваться по тем же причинам, что и у взрослых пациентов. Одной из главных причин повреждения сосудов глаза у детей дошкольного и школьного возраста, по мнению специалистов, являются различные травмы и грубое механическое воздействие (неаккуратное протирание глаз руками, толчки, резкие прыжки). У 61,1% несовершеннолетних с гипосфагмой различной локализации после комплексной диагностики и сбора анамнеза было выявлено воздействие травматических факторов, предшествующих началу кровотечения.

У новорожденных в раннем неонатальном периоде (до седьмого дня жизни) гипосфагмы могут возникать в результате родовых травм, наложения акушерских щипцов или вакуумного аспиратора, врожденных заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной системы. Нехватка питательных веществ в период внутриутробного формирования органов зрения и сосудистой системы также может негативно повлиять на хрупкость капиллярных стенок и сформировать фактор риска по субконъюнктивальным кровотечениям.

Обратите внимание! У детей первого года жизни кровоизлияния под глазную конъюнктиву нередко бывают следствием синдрома травматической тряски ребенка (СТТР). Укачивать младенца нужно осторожно, совершая плавные движения руками таким образом, чтобы избежать сгибательных движений в локтевых суставах. В противном случае укачивание переходит в тряску, которая может травмировать сосуды глаза и спровоцировать их разрыв.

Симптомы

Клиническая картина субконъюнктивального кровотечения достаточно ясная: кровь, которая выделяется из сосудов при низкой концентрации фактора свертывания, тромбоцитарных аномалиях (качественных или количественных) или патологиях эндотелиальной оболочки капилляров, сворачивается в кровяные сгустки и образует гематому ярко-красного цвета.

В большинстве случаев пациенты с гипосфагмой не предъявляют каких-либо значимых жалоб на зрительную дисфункцию или болезненные ощущения. При субконъюнктивальном кровоизлиянии 3 степени, когда площадь поражения составляет более ¾ подконъюнктивального пространства, помимо гематомы (форма и очертания могут быть различными) появляются и другие симптомы, хотя и степень выраженности их по-прежнему остается незначительной. Это могут быть:

• умеренный дискомфорт, усиливающийся во время быстрого моргания;
• слабо выраженное ощущение инородного тела в глазу (при этом колющие и режущие ощущения обычно отсутствуют);
• хорошо заметный косметический дефект в виде красных пятен на поверхности глаза.

Так как конъюнктивальная оболочка не содержит фоторецепторов (светочувствительных сенсорных нейронов), ее повреждение никак не влияет на функционирование зрительного анализатора и остроту центрального и периферического зрения.

Классификация

Классифицируются гипосфагмы по площади поражения субконъюнктивальной полости.

При заполняемости субконъюнктивальной полости кровью более чем на ¾ возможен сильный дискомфорт и появление световых вспышек и бликов, плавающих пятен перед глазами. Такие кровоизлияния не проходят самостоятельно. Поэтому при наличии подобных симптомов необходимо сразу обратиться за медицинской помощью.

Диагностика

Первичная диагностика включает визуальный осмотр, определение окраски кровяного пятна, оценку его размеров и площади поражения. С целью выявления возможных инфекционно-воспалительных поражений конъюнктивы проводится биомикроскопическое исследование. При необходимости исключения сопутствующих кровотечений в переднюю камеру глаза (гифем) назначается гониоскопия – осмотр передней камеры с применением специальных гониолинз и щелевой лампы.

При проведении диагностических мероприятий специалисту также важно убедиться в целостности центральной вены сетчатки, внутренней оболочки глаза и нерва, отвечающего за зрительное раздражение (зрительный нерв) – с этой целью проводится офтальмоскопия глазного дна.

Исследования крови (клинический анализ и коагулограмма) необходимы для оценки предрасполагающих факторов, требующих проведения системной коррекции: коагулопатии, нарушений гемостаза, гемоглобинопатии и т. д.

Дифференциальная диагностика

Диагностика субконъюнктивального кровоизлияния также направлена на дифференцирование с другими патологиями, имеющими похожую симптоматику: гемофтальмом и гифемой.

Дифференциальная диагностика субконъюнктивального кровотечения

Нужно ли лечить гипосфагму

Подавляющее большинство гипосфагм регрессирует самостоятельно в течение нескольких дней (допустимо сохранение кровавого пятна до 2-3 недель) и не требует какого-либо лечения. Однако в некоторых ситуациях может потребоваться этиотропная терапия, направленная на устранение причины кровоизлияния, особенно если оно произошло на фоне нарушения гемостаза.

По индивидуальным показаниям для комплексного и поддерживающего лечения при субконъюнктивальном кровоизлиянии могут быть назначены следующие препараты:

• Антибактериальные средства в виде капель («Тобрекс», «Левофлоксацин»). Антибиотикотерапия необходима только в случае осложненного течения при вторичном инфицировании поврежденной поверхности и ее нагноении.
• Препараты искусственной слезы («Визин», «Систейн»). Препараты искусственной слезы при субконъюнктивальном кровоизлиянии назначаются в рамках слезозаместительной терапии для поддержания нормального уровня увлажненности глаз и стимуляции клеточного заживления. Они содержат воду, полисахариды, соли и полимеры, которые стабилизируют и утолщают прекорнеальную слезную пленку, ускоряя рассасывание гипосфагмы. Делать инстилляции можно до 4-6 раз в день.
• Ангиопротекторы и вазодилататоры («Пентоксифиллин», «Винкамин», «Диосмин»). Препараты с ангиопротекторным действием улучшают микроциркуляцию крови, укрепляют стенки сосудов глаза, снижают их ломкость. Они также положительно влияют на реологические свойства крови, что препятствует ее застою.

Терапию необходимо дополнять витаминными комплексами и витаминно-минеральными добавками с достаточным содержанием компонентов, необходимых для поддержания нормальной работы зрительной системы и функционального состояния капилляров. Это, в первую очередь, витамины C,A,E, витамины группыB, цинк, хром и лютеин. При рецидивирующих кровоизлияниях применяются повышенные дозы аскорбиновой кислоты и рутина (витамина P).

Пациентам с высоким артериальным давлением необходим дополнительный кардиологический контроль и адекватная антигипертензивная коррекция.

Важно! При появлении любых симптомов внутриглазного кровотечения необходимо прекратить прием лекарств из группы антиагрегантов и антикоагулянтов и немедленно обратиться к врачу.

Профилактика

Специфическая профилактика гипосфагмы заключается в предупреждении травм и механических повреждений глаза (использование защитной экипировки при занятиях спортом, соблюдение скоростного режима при езде на велосипеде и т. д.), а также регулярном и своевременном контроле кровяного давления.

Неспецифические меры представляют собой комплекс мер, направленных на улучшение функционального состояния сосудов, повышение их прочности и эластичности:

1. Рацион питания должен быть разнообразным. В него обязательно должны входить продукты, богатые аскорбиновой кислотой, цинком и лютеином: печень трески, яйца, шпинат, цитрусовые, болгарский перец, фасоль и т. д. Это поможет укрепить капилляры и снизить риск их повреждения.
2. Для профилактики «кислородного голодания» тканей глаза необходимо регулярно гулять на свежем воздухе не менее 1-2 часов.
3. При работе с вредными парами и металлами глаза следует защищать специальными очками.
4. Каждый день полезно делать гимнастику для глаз. Специальные упражнения помогут поддержать тонус капилляров и улучшить циркуляцию крови, что положительно влияет на доставку полезных элементов к тканям глаза.

Профилактической мерой является осмотр офтальмолога не реже 1 раза в год. При наличии соматических заболеваний из группы риска по субконъюнктивальным кровоизлияниям показан регулярный профильный контроль и офтальмологический осмотр 2 раза в год.

Субконъюнктивальное кровоизлияние – патология, характеризующаяся скоплением крови и кровяных сгустков в полости между конъюнктивой и белковой оболочкой глаза. Гипосфагма при неосложненном течении склонна к самостоятельному регрессированию в течение 2-10 дней. Поэтому специфическое лечение обычно не требуется. Антибактериальная терапия проводится в случае присоединения вторичной инфекции и развития воспалительного процесса – конъюнктивита. В остальных случаях показана этиотропная терапия с последующим офтальмологическим контролем спустя 21 день с момента выявления симптомов кровотечения.