Субэпителиальная фиброплазия роговицы это

    Актуальность. До настоящего времени фоторефракционная кератэктомия (ФРК) занимает прочное место в рефракционной хирургии, являясь востребованной хирургической технологией. В то же время, после проведенной ФРК существует определенный риск развития субэпителиальной фиброплазии роговицы с частотой от 1,5% до 11% [1,10]. В нашей клинике накоплен большой опыт рефракционной хирургии с помощью ФРК (около 10-15% всех рефракционных пациентов. [2,5,8]

    Нами выполняются углубленные исследования по вопросам постоперационной регенерации роговицы [3,4,5,6,7]. В этой связи мы решили провести анализ частоты субэпителиальной фиброплазии роговицы после ФРК за последние несколько лет.

    Цель работы: Исследовать частоту и структуру субэпителиальной фиброплазии роговицы после выполнения ФРК по поводу коррекции миопии.

    Материал и методы. Была проведена выборка всех глаз пациентов, прооперированных методом ФРК за период 1 год в отделе рефракционной хирургии. Их число составило 337 глаз (170 пациентов). Из них 68 мужчин и 102 женщины, в возрасте от 18 до 38 лет сo следующими аномалиями рефракций: миопия от 10,0 до 13,0 Дптр с астигматизмом от 0,75 до 4,25 Дптр; с простым миопическим астигматизмом средней степени.

    При этом у 167 чел. операции были выполнены на оба глаза, у 3 чел. — по одному глазу в связи с анизометропией. Всем пациентам перед операцией проводили обследование на проекционном топографе «Pentacam».

    Критерии отбора пациентов для выполнения операции с помощью ФРК были стандартными:

    1. наличие тонкой роговицы: 461-500 мкм в центральной зоне глаз — 185 глаз;

    2. наличие верхних пограничных значений любого из коэффициентов (Df, Db, Dp, Dt, Dy) при скрининговом обследовании роговицы по программе диагностики кератоконуса BAD на «Pentacam» — 122 глазa;

    3. наличие плоской роговицы: 38,0-40,0 д — 6 глаз;

    4. малый диаметр роговицы (10-10,5мм) — 2 глаза;

    5. некоторые пациенты с периферической хориоретинальной дистрофией — 4 глаза;

    6. анатомически сложные условия для выполнения ЛАЗИК (глубокая орбита, выраженные надбровные дуги, узкая глазная щель) — 6 глаз;

    7. эмоциональная лабильность пациентов, наличие повышенной чувствительности роговицы — 4 глаза;

    8. пациенты, которым была ранее предпринята попытка ЛАЗИК с неадекватным формированием лоскута — 2 глаза;

    9. пациенты с повышенным риском смещения клапана (боксеры) — 4 глаза;

    10. желание пациента провести ФРК, которому не было противопоказано проведение рефракционной операции по любой технологии — 2 глаза.

    ФРК выполняли с помощью эксимерного лазера — Visx Star S4 (AMO Inc., США), длина волны — 193 нм, частота 10 Гц, зона деэпителизации — 9мм, зона абляции — 6мм. Все пациенты после ФРК осматривались в динамике через 1; 3; 6 месяцев после операции. В послеоперационном периоде выявлялись с помощью биомикроскопии все случаи развития субэпителиальных фиброплазий роговицы (помутнения в зоне абляции). Последние подразделялись по 5-бальной шкале по интенсивности и оценивались по их клинической классификации [9]. Динамический мониторинг пациентов составлял каждые 1-1,5 месяца до полного купирования процесса (до 1 года после операции).

    Результаты и обсуждение. Все операции ФРК прошли запланировано, без интраоперационных осложнений. Процесс стабилизации оптического эффекта после ФРК длился от 2-х до 10 месяцев.

    У 14 пациентов степень фиброплазий составляла 0,5-1,0 баллов и выявлялась в течение первых 3 мес. Они легко купировались стандартной терапией и никак не влияли на зрительные функции. Поэтому они не рассматривались как осложнение.

    Всего выявлено 26 глаз (14 пациентов) с клинически значимыми фиброплазиями роговицы после ФРК (7,72%). Она возникала в сроки от 3,5 до 10 месяцев после операции. Ее интенсивность варьировала от 0,5 до 2,5 баллов (в среднем 1,3 балла).

    В 10 глазах (2,97%) фиброплазии возникли позже — спустя 3,5-7 месяцев после операции, хотя их интенсивность также не превысила 0,5-1,0 баллов (когда была завершена стандартная схема лечения). Они потребовали дополнительного лечения (дексаметазон 0,1%; лидаза) и достаточно легко купировались на его фоне в течение 1,5 месяцев. Данная подгруппа фиброплазий также не оказала влияния на конечную остроту зрения. В 16 глазах (4,75%) развилась фиброплазия со степенью в 1,0-2,5 баллов в сроки от 1,5 до 10 месяцев. Данная группа пациентов потребовала длительного лечения и динамического наблюдения до года. Из них, 6 пациентов (10 глаз) с фиброплазией 1,0-1,5 баллов имели высокую конечную остроту зрения (от 0,8 до 1,0), но при этом жаловались на «туман», повышенную слепимость. У 3 пациентов (6 глаз) интенсивность фиброплазии оказалась максимальной — 2,0-2,5 баллов. Конечная острота зрения у них оказалась снижена: от 0,5 до 0,8 с коррекцией, из-за регресса оптического эффекта от 2,0 до 4,0 Дптр. При биомикроскопии в данных глазах определялись умеренные ретикулярные или пятнообразные помутнения, а также единичные сливные субэпителиальные структуры.

    Опрос о качестве зрения показал, что 89,3% пациентов дали высокую субъективную оценку результатов после проведенной ФРК, получившие остроту зрения 0,7-1,0. «Хорошо» и «удовлетворительно» оценили результат 8,9% и 1,8% пациентов соответственно.

    Таким образом, частота клинически значимых фиброплазий в стуктуре всех пациентов после ФРК составили 7,72%. Из них фиброплазии 0,5-1,0 баллов составили 2,97%; 1,5-2,5 баллов — 4,75%. В 4,7% фиброплазия развилась при миопии выше 6,0 Дптр.

    Выводы.

    1. В структуре прооперированных методом ФРК пациентов, частота фиброплазий, по нашим данным, составила 7,72% случаев. Характерно, что в 4,7% фиброплазия роговицы развилась при исходной миопии свыше 6,0 Дптр, поскольку с увеличением глубины абляции, соответственно, повышается риск ее развития. По нашим наблюдениям, особенно ярко это проявляется при глубине от 100 мкм и больше.

    2. В структуре постоперационных фиброплазий роговицы частота ее проявлений от 0,5 до 1,0 балла составила 2,97%; от 1,5 до 2,5 баллов — 4,75%. На фоне стандартного лечения отмечена положительная динамика во всех случаях: полностью купированы помутнения или уменьшена их интенсивность.

    3. Учитывая сроки появления фиброплазий роговицы (от 1 до 10 месяцев после операции), нам представляется целесообразным осуществлять достаточно длительное послеоперационное наблюдение пациентов после ФРК — в сроки 1; 3; 6; месяцев. В случаях развития фиброплазии в 1,5-2,5 балла требуется их более длительное динамическое наблюдение — каждые 1-1,5 месяца в течение года.

    4. Ни в одном случае развития фиброплазий мы не выявили значимого снижения качества зрительной жизни у данных пациентов.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и касается профилактики субэпителиальной фиброплазии роговицы. Для этого в комплекс препаратов, применяемых для предупреждения помутнения роговицы после эксимерлазерной кератэктомии, включают антиоксидантный препарат, которым струйно орошают роговицу перед установкой линзы. Такое выполнение способа обеспечивает наиболее быстрое и эффективное снижение продуктов перекисного окисления липидов, что, в свою очередь, приводит к быстрой эпителизации роговицы без образования флера. 2 табл., 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики и лечения субэпителиальной фиброплазии после фоторефракционной кератэктомии.

Известно, что эксимерлазерная абляция роговой оболочки при проведении фоторефракционной кератэктомии (ФРК) сопровождается развитием достаточно выраженного хирургического стресса и соответственно последующим формированием ряда патогенетически значимых реакций организма, таких как неадекватная воспалительная реакция, активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), развитие вторичных иммунодефицитных состояний, которые впоследствии могут привести к развитию субэпителиального флера (помутнения) роговицы. Это осложнение встречается до 30-40% случаев после проведения ФРК, особенно при использовании эксимерных установок первого поколения, и представляет собой отдельные субэпителиальные помутнения роговицы различной локализации и продолжительности существования.

Известный способ профилактики таких осложнений путем назначения после ФРК капель дексаметазона 4 раза в сутки в течение не менее 2-3 месяцев (Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии //Москва, Изд. РАМН. — 2002 г. — 383 с.).

Недостатком известного способа является длительность лечения, повышенный расход препаратов и возможно повышение глазного давления.

Известен способ профилактики таких осложнений, заключающийся в применении человеческой амниотической мембраны, содержащей супрессоры различных тканевых факторов роста, которые препятствуют грубому рубцеванию, а также способствуют дифференциации эпителия роговицы, что приводит к быстрой эпителизации и, в последующем, восстановлению прозрачности роговицы (Калиникова Ю.Ю., Дога А.В. и др. Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России //М., 2000 г. — С.251).

Недостатком известного способа является определенная сложность приобретения, заготовки и хранения человеческой амниотической мембраны для аппликации на роговицу в послеоперационном периоде и высокая стоимость мембраны, что делает этот способ профилактики малодоступным.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ профилактики субэпителиальной фиброплазии путем введения перед ФРК с использованием эксимерлазерной коррекции зрения и шлифовки роговицы, комплекса медиаторов естественных стресс-лимитирующих систем: α-токоферол ацетат (антиоксидантный препарат); цилоксан (противомикробный препарат); наклоф (противовоспалительный препарат); даларгин и другие препараты с целью ограничения офтальмохирургического стресса (А.Г.Щука, Б.К.Городецкий и др. Клиническая офтальмология //Т.2, № 3. — 2001 г. — С.87-90).

Этот способ принимаем за прототип. Недостатками этого способа являются использование комплекса многопрофильного лечения, воздействующего на весь организм и в меньшей мере локально направленного на устранение дефектов эпителизации роговицы глаза:

— α-токоферол ацетат не обладает мембранопротекторным действием, которое обеспечивает противоишемический и аптигенетический эффект в комплексной профилактике;

— α-токоферол ацетат вводят внутримышечно, что создает дополнительные неудобства для пациента.

В основу изобретения поставлена задача разработать патогенетически обоснованный и доступный для широкого круга пациентов способ профилактики субэпителиальной фиброплазии после фоторефракционной кератэктомии, повышающий результативность профилактики, снижающий затраты на профилактику и сроки ее выполнения.

Решение поставленной задачи обеспечивает способ профилактики субэпителиальной фиброплазии после фоторефракционной кератэктомии, включающий эксимерлазерную коррекцию зрения, шлифовку пораженной зоны роговицы, ее покрытие мягкой контактной линзой и введение антиоксидантных, противомикробных и противовоспалительных лекарственных препаратов за счет того, что в качестве антиоксидантного препарата используются глазные капли тиотриазолина. При этом раствор тиотриазолина вводят в глаз посредством струйного орошения роговицы после ее шлифовки и посредством инстилляции после ее покрытия мягкой контактной линзой.

В качестве противомикробного средства используется цилоксан, а в качестве противовоспалительного средства — наклоф.

В первые сутки после операции растворы тиотриазолина, цилоксана и наклофа инсталлируют по две капли каждого препарата в час, а в последующие 3-5 дней — по 8 инстилляций в день. При этом, в зависимости от результатов коррекции зрения, используются глазные капли тиотриазолина.

Тиотриазолин — лекарственный препарат, является ингибитором перекисного окисления липидов (ПОЛ) и представляет собой высокоэффективное лекарственное средство с широким спектром действия, не токсичен, обладает мембраностабилизирующей, противоишемической, стимулирующей регенерацию клеток, ранозаживляющей, иммуномодулирующей, противовирусной и другими видами активности.

Технико-экономический эффект от использования изобретения заключается в повышении результативности профилактики, уменьшении срока пребывания пациентов на стационарном лечении, расходе лекарственных средств и снижении общих затрат на лечение.

Сущность изобретения поясняется нижеприведенным описанием и примерами клинических исследований.

Клинически изучалась активность продуктов ПОЛ до и после использования эксимерлазерной коррекции методом ФРК в слезной жидкости, с использованием способа по изобретению.

Обследовано 228 пациентов (415 глаз) в возрасте от 21-42 лет с миопической рефракцией от 2,0 до 14,0 диоптрий. Все пациенты были разделены на 3 группы: I группа — контрольная (70 человек, 120 глаз), которым проводилась фоторефракционная кератэктомия без применения тиотриазолина, II группа — 93 пациента, 172 глаза, которым тиотриазолин назначался после ФРК в инсталляциях 6-8 раз в день в течение первой недели, III группа — включала в себя 65 больных, 123 глаза, у которых проводилось интраоперационное орошение тиотриазолином роговицы непосредственно после лазерной абляции и шлифовки и в последующем препарат назначался в инсталляциях по той же схеме, что и во второй группе. Уровень ПОЛ в слезе оценивали по активности первичных и вторичных продуктов пероксидации — диеновых конъюгатов (ДК) и триенкетонов (ТК). Определение активности ДК и ТК проводилось методом прямой спектрофотометрии.

Фоторефракционная кератэктомия проводилась на эксимерном лазере MEL-60 фирмы Aesklepion Meditec (Германия). Оценивались также сроки реэпителизации роговицы и количество и степень выраженности субэпителиального флера.

Анализ полученных биохимических данных показал, что у обследованных пациентов сразу после эксимерлазерной коррекции методом ФРК отмечается резкое увеличение активности ПОЛ в слезной жидкости: ДК в 8,4 раза, ТК — в 19,8 раз по сравнению с контрольной группой пациентов. В группе пациентов, которым в послеоперационном периоде назначались инсталляции в конъюнктивальную полость глазных капель тиотриазолина, активность ДК и ТК через час после ФРК в слезной жидкости становится соответственно в 3,3 и 2,3 раза ниже, чем у пациентов, которым инсталляции тиотриазолином не проводились, а через сутки при использовании тиотриазолина активность ДК практически возвращалась до уровня контрольной группы, а активность ТК сохранялась в 1,6 раза выше, чем в контрольной группе сопоставления.

Применение глазных капель тиотриазолина интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде способствует быстрой эпителизации роговицы (2-3 сутки), отсутствию формирования флера роговицы.

Пример 1. Проведена эксимерлазерная коррекция зрения с помощью фоторефракционной кератэктомии. После шлифовки пораженной зоны роговицы ее покрывали мягкими контактными линзами.

Больным в качестве профилактики назначали инсталляцию по 2 капли противомикробного препарата — цилоксан, противовоспалительного — наклоф, которые назначались первые сутки через каждый час, а последующие 3-5 дней — по 8 инсталляций в сутки.

Перед операцией и через час после операции и через сутки определяли содержание диеновых и триенконъюгатов в слезной жидкости. А через месяц — наличие или отсутствие субэпителиального флера (помутнение).

Результаты приведены в таблицах 1 и 2.

Пример 2. Проведена эксимерлазерная коррекция зрения с помощью фоторефракционной кератэктомии. После шлифовки пораженной зоны роговицы ее покрывали мягкими контактными линзами.

Больным в качестве профилактики назначали инсталляцию по 2 капли противомикробного препарата — цилоксан, противовоспалительного — наклоф, антиоксидантного — тиотриазолин, которые назначались первые сутки через каждый час, а последующие 3-5 дней — по 8 инсталляций в сутки.

Перед операцией и через час после операции и через сутки определяли содержание диеновых и триенконъюгатов в слезной жидкости. А через месяц наличие или отсутствие субэпителиального флера (помутнение).

Результаты приведены в таблицах 1 и 2.

Пример 3. Проведена эксимерлазерная коррекция зрения с помощью фоторефракционной кератэктомии. После шлифовки пораженные зоны роговицы обработаны струйно глазными каплями тиотриазолина, роговицы покрыты мягкими контактными линзами.

Больным в качестве профилактики назначали инсталляцию по 2 капли противомикробного препарата — цилоксан, противовоспалительного — наклоф, антиоксидантного — тиотриазолин, которые назначались первые сутки через каждый час, а последующие 3-5 дней — по 8 инсталляций в сутки.

Перед операцией и через час после операции и через сутки определяли содержание диеновых и триенконъюгатов в слезной жидкости. А через месяц наличие или отсутствие субэпителиального флера (помутнение).

Результаты приведены в таблицах 1 и 2.

Предложенный способ может быть использован как средство местной антиоксидантной защиты при выполнении эксимерных операций, которое препятствует формированию субэпителиальной фиброплазии роговицы в 2-2,3 раза (см. таблицу 1), а также резкому уменьшению в слезной жидкости через сутки диенконъюгатов — в 8,3-9,1 раза, а триенконъюгатов — в 2-3,2 раза (см. таблицу 2).

1. Способ профилактики субэпителиальной фиброплазии, включающий эксимерлазерную коррекцию зрения, шлифовку пораженной зоны роговицы, ее покрытие мягкой контактной линзой и инстилляцию растворов антиоксидантных, противовоспалительных и противомикробных лекарственных препаратов, отличающийся тем, что после шлифовки, перед установкой линзы роговицу промывают посредством струйного орошения ее раствором антиоксидантного препарата.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для орошения и инстилляций используют 1%-ный раствор тиотриазолина, а в качестве противовоспалительного и противомикробного препаратов — растворы наклофа и цилоксана.