Статья по диагностики глаукома
Содержание статьи:
Причины развития глаукомы
Формы и типы глаукомы
Признаки и симптомы глаукомы
Диагностика глаукомы
Термин «глаукома» объединяет свыше 60-ти разновидностей офтальмологических заболеваний со схожими признаками, ведущих к специфической атрофии зрительного нерва. В подавляющем большинстве случаев патология сопровождается повышенным внутриглазным давлением (ВГД).
Причины развития глаукомы
Для нормального офтальмотонуса важен баланс между объемом вырабатываемой цилиарным телом жидкости и скоростью его оттока.
Варианты усиленной секреции водянистой влаги встречаются довольно редко. В подавляющем большинстве случаев причина глаукомы — препятствие свободной циркуляции влаги в камерах глаза или неполноценность дренажной системы.
Заболевание может дебютировать в любом возрасте, включая первые дни жизни.
С возрастом распространенность существенно увеличивается. У новорожденных глаукоматозная патология встречается в 0.01-0.02% детей, а среди лиц старше 75 лет – у 3%.
При открытоугольной глаукоме причинами превышения офтальмотонуса становятся:
дистрофия трабекулярной сети (дренажной системе);
«засорение» путей оттока пигментными клетками, эксфолиативными отложениями, продуктами клеточного распада и т.п.
В случае варианта с закрытым углом причина глаукомы — механическое сужение доступа к дренажной системе вплоть до его полного отсутствия.
Причины глаукомы закрытоугольного типа делятся на 3 основные группы:
1. Анатомическая предрасположенность. Она включает в себя короткую передне-заднюю ось органа с дальнозоркой рефракцией, что сопровождается мелкой передней камерой и узким углом. Меняет нормальное анатомическое соотношение интраокулярных структур и крупный хрусталик, в том числе при набухающей катаракте, а также увеличение объема стекловидного тела;
2. Инволюционные возрастные изменения;
3. Преходящие функциональные сдвиги внутри органа зрения, предрасположенного к закрытоугольной глаукоме. К ним относится расширение зрачка в темноте, под действием лекарственных препаратов, эмоциональном возбуждении. Повысится ВГД может при увеличении секреции водянистой влаги или переполнении кровью интраокулярных сосудов.
Нередко встречаются смешанные формы глазной глаукомы, когда причиной развития болезни одновременно становится сужение угла ПК и клеточные отложения в трабекулярной сети. Диагностика глаукомы базируется на осмотре структур угла ПК специальной линзой. Для этой же цели используют оптическую когерентную томографию (ОКТ) УПК.
Причины глаукомы вызывают цепную реакцию, ведущую к увеличению офтальмотонуса, затем – к ишемическим и гипоксическим поражениям волокон nervus opticus. Со временем, без адекватного лечения, это приводит к его атрофии.
При гибели 30% волокон зрительного нерва появляются первые симптомы глаукомы.
Особняком стоит так называемая глаукома с псевдонормальным (низким) давлением. При этом типе патологии причиной глаукомы становятся нарушения системного кровообращения и микроциркуляции в диске nervus opticus.
Формы и типы глаукомы
По типам глаукоматозная группа болезней делится на:
врожденные;
приобретенные глаукомы взрослых;
вторичные.
Каждый тип может протекать в закрыто- или открытоугольной форме, в зависимости от причины глаукомы и механизма нарушения циркуляции водянистой влаги.
Врожденная глаукома
В этой группе заболеваний выделяют:
1. Раннюю (первичную). У 80% младенцев с глаукомой определяют именно этот тип. Он носит семейный характер, генетически детерминирован. Симптомы глаукомы раннего возраста – увеличение размеров и покраснение органа, слезотечение, светобоязнь. Они вызваны препятствием дренирования полости глаза из-за патогогического развития структур угла передней камеры (УПК) и, как следствие, увеличением ВГД;
2. Инфантильную — в возрасте от 3 до 10 лет. Диагностика глаукомы основана на характерных офтальмоскопических изменениях и высоких показателях тонометрии. В отличие от симптомов ранней глаукомы, орган зрения не увеличен в размерах, нет гиперчувствительности к свету и других внешних проявлений. Осмотр выявляет неправильное развитие УПК.
3. Ювенильную — в возрасте 11-34-х лет. Диагностика симптомов глаукомы этого типа аналогична взрослым формам. Ювенильная глаукома часто сочетается с близорукостью и имеет наследственный характер.
4. Вторичную врожденную. К ее возникновению приводят патологические ткани, перекрывающие пути оттока водянистой влаги – опухоли, воспалительный экссудат, кровоизлияние и т.п.
В лечении глаукомы врожденной хорошие результаты дают хирургические методики. Применение медикаментозных средств малоэффективно.
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) взрослых
Самый распространенный тип заболевания, на который приходится 70% всех форм патологии. Помимо лиц с наследственной предрасположенностью, в группе риска находятся следующие категории:
пожилые пациенты;
принадлежащие к негроидной расе (распространенность выше в 2-3 раза);
имеющие заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (сахарный диабет);
близорукие пациенты;
с ранним появлением возрастной дальнозоркости;
с синдромом пигментной дисперсии или псевдоэксфолиациями.
Основные разновидности ПОУГ: простая, эксфолиативная, пигментная и псевдонормального давления. Эти формы различны по происхождению, клинической картине и темпам прогрессирования. Худший прогноз для зрительных функций при пигментной и эксфолиативной глаукоме.
Течение хроническое, прогрессирующее, на начальных этапах бессимптомное.
Закрытоугольная глаукома (ЗУГ)
Этому типу глазной глаукомы чаще подвержены пожилые женщины. Встречается ЗУГ в 2-3 раза реже, чем открытоугольная.
Симптомы глаукомы проявляются в виде приступов разной степени интенсивности. От слабовыраженных с легким затуманиванием зрения при подостром течении до тяжелых, сопровождающихся сильными болями в покрасневшем глазу, в голове, отсутствием зрения при острых вариантах. Для профилактики развития приступов разработаны лазерные операции по глаукоме – периферическая лазерная иридэктомия.
Вторичная глаукома
К ее развитию приводят разнообразные факторы, способствующие нарушению оттока внутриглазной жидкости или механическому закрытию угла передней камеры.
Вторичная глаукома возникает вследствие:
воспалительных заболеваний роговицы, склеры и сосудистой оболочки. Эти патологические состояния приводят к образованию спаек в области зрачка или поражают дренажную систему глаза;
изменения положения, формы или целостности хрусталика (факогенные глаукомы);
влияния сосудистого фактора. Неоваскулярная глаукома как следствие прорастания в структуры УПК патологических новообразованных сосудов при сахарном диабете, старой отслойке сетчатке, после тромбоза центральной вены сетчатки и т.п. Флебогипертензивная – возникает в результате гипертензии в венах эписклеры.
дистрофических процессов в УПК;
травм;
операций по поводу катаракты, отслойки сетчатки, после кератопластики;
интраокулярных или орбитальных новообразованиях, реже – как результат метастазирования из опухолей другой локализации.
Вторичные глазные глаукомы могут протекать при открытом или закрытом угле ПК, а также в смешанной форме.
Признаки и симптомы глаукомы
Для ОУГ глаукомы характерно подострое, бессимптомное начало на протяжении длительного времени. Болезнь парная, второй глаз поражается позже и, как правило, слабее.
Симптомы глаукомы, которые может заметить сам пациент, скудные и появляются в развитой стадии заболевания. Это – выпадения участков поля зрения в центре или сужение полей зрения на периферии. Ощущается это как крупные темные «пятна», помехи, отсутствие бокового зрения.
Внешне орган зрения выглядит здоровым, нет болей или покраснения.
Симптомы глаукомы по мере прогрессирования приводят к утрате способности ориентироваться в пространстве из-за резкого концентричного сужения поля зрения.
При отсутствии лечения закономерный исход – полная слепота без возможности восстановить зрение.
Для выявления заболевания в ранние сроки, до утраты зрительных функций, необходим регулярный ежегодный осмотр окулиста с обязательной тонометрией. При наследственной предрасположенности или принадлежности к другим группам риска посещать окулиста нужно не реже 2-х раз в год.
Закрытоугольная глаукома «богаче» симптомами. Проявляется приступами – острыми или подострыми. При остром приступе глазной глаукомы закрытого угла нарастает боль, ломота в глазу, орбите, виске и лбу. Вокруг радужки появляется венчик покраснения. Зрачок расширяется. Появляются радужные круги, ареолы вокруг точечных источников света (лампочка, фонарь, фары автомобиля), нарастает «туман» в поле зрения до полной темноты. Обезболивающие препараты помогают плохо. ВГД на высоте приступа составляет 40-60 мм рт ст. Для диагностики глаукомы ключевое значение имеет гониоскопия.
При подостром течении приступа больной отмечает периодический слабый «туман», радужные круги, небольшую ломоту в больном органе.
Диагностика глаукомы
Диагноз глаукомы может быть поставлен при отсутствии каких-либо жалоб на основании специфической «триады» признаков:
офтальмогипертензии;
характерных для глаукомы изменениях в поле зрения;
глаукомной экскавации диска зрительного нерва.
В случае, если наблюдаются все классические признаки, диагностика глазной глаукомы не вызывает затруднений.
В заключении указывают тип глаукомы, стадию развития, уровень ВГД, стабильность течения и проведенные операции (если были).
На приеме у офтальмолога в обязательном порядке проводят:
1. Измерение остроты зрения без коррекции и корригированной;
2. Авторефрактокератометрию;
3. Исследование полей зрения (компьютерную периметрию);
4. Осмотр структур угла ПК);
5. Биомикроскопию и офтальмоскопию.
Первые 4 обследования проводят с узким зрачком, затем, если нет признаков сужения или закрытия угла ПК, врачу может понадобиться расширение зрачка.
Диагностика глаукомы в начальной стадии или при сопутствующих заболеваниях может представлять значительные трудности.
В этих случаях назначают дополнительные методы исследования:
пахиметрию – измерение толщины роговицы. По этому показателю определяют индивидуальный уровень нормального офтальмотонуса по специальным таблицам, учитывающим и возраст обследуемого;
тонографию – этот метод показывает, с какой скоростью и в каком объеме секретируется внутриглазная жидкость и насколько легко эвакуируется;
оптическая когерентная томография (ОКТ) оптического нерва. Помогает оценить экскавацию диска, толщину нервных волокон. Для диагностики глаукомы с узким или закрытым углом применяют ОКТ УПК.
Кроме инструментальных методов исследования, применяют медикаментозные нагрузочные и разгрузочные пробы в условиях офтальмологического кабинета.
Нередко за один прием диагноз не ставится, в сомнительных случаях пишут: «Подозрение на глаукому».
Такой статус правомочен в течение полугода, после этого срока необходимо или подтвердить, или «снять» диагноз глазной глаукомы.
Нельзя пренебрегать рекомендациями офтальмолога по поводу объема обследований и частоты посещений. Мер профилактики глаукомы не существует, только своевременное и адекватное лечение способно остановить развитие болезни и сохранить зрительные функции.
Источник
Залогом успешного лечения любого заболевания является своевременная и правильная диагностика. Ранняя диагностика глаукомы позволит избежать серьезных осложнений и слепоты. Поэтому так важно при первых же симптомах патологии обращаться к врачу и проходить назначенные им исследования. Не менее важно регулярно проходить профилактические осмотры у офтальмолога.
Поделиться
Твитнуть
Поделиться
Класснуть
Отправить
Вотсапнуть
Характеристика патологии
Глаукома – это достаточно серьезная патология глаз, которая приводит к существенному и необратимому сужению поля зрения, а впоследствии и к полной слепоте пациента. Как правило, начинается заболевание с повышения глазного давления, которое влечет за собой ухудшение кровообращения, а, следовательно, и ухудшение питания зрительного нерва. В результате чего зрительный нерв постепенно атрофируется. Возникнуть глаукома может в любом возрасте, встречаются случаи глаукомы новорожденных. Однако, с возрастом риск развития патологии увеличивается.
Справка! После 45 лет первичная глаукома имеется у 0,1% населения. После 50 лет патология встречается у 1,5% людей, а после 75 лет – у 3%.
Чаще всего глаукома развивается постепенно, в этом случае симптоматика ее не выражена ярко, и наличие повышенного внутриглазного давления обнаруживается случайно – при обследовании пациентов, обратившихся к офтальмологу по другим поводам.
Но иногда, когда давление внутри газа повышается резко, развивается приступ глаукомы, который сопровождается значительным ухудшением зрения и резкими болями в глазах – пациент вынужден обращаться за помощью врача незамедлительно.
Причины
Глаукома чаще всего возникает у лиц, имеющих к ней наследственную предрасположенность, также она может развиваться вследствие возрастных изменений, травм, сопутствующих заболеваний, а может быть и профессиональной болезнью.
Факторы риска:
- возраст старше 50 лет;
- наследственная отягощенность;
- контузии глаза;
- офтальмологические заболевания в хронической форме – близорукость, катаракта, хориоретинит;
- гипертония;
- сахарный диабет;
- ожирение;
- наличие в сосудах атеросклеротических бляшек;
- шейный остеохондроз, который провоцирует нарушение иннервации органов зрения.
Открытоугольная первичная глаукома развивается по причине нарушения оттока внутриглазной жидкости, закрытоугольная – в результате внезапного перекрытия корнем радужки угла передней камеры.
Открытоугольная глаукома чаще встречается у близоруких людей, закрытая – у дальнозорких.
Классификация
Глаукома делится на врожденную и приобретенную. Врожденная глаукома проявляется практически сразу после появления малыша на свет, она подразделяется на:
- первичную;
- инфантильную;
- ювенильную;
- сочетанную;
- вторичную.
Приобретенная глаукома может быть первичной и вторичной. Первичная форма патологии характеризуется тем, что процессы, вызывающие дистрофию глазных тканей, начинаются раньше клинических признаков заболевания.
Первичная глаукома в свою очередь делится на открытоугольную и закрытоугольную.
Открытоугольная глаукома может быть:
- первичной;
- псевдоэксфолиативной;
- пигментной;
- низкого давления.
Закрытоугольная делится на:
- глаукому с зрачковым блоком;
- глаукому с плоской радужкой;
- ползучую;
- глаукому с витрохрусталиковым блоком.
Вторичная глаукома подразделяется на:
- послевоспалительную;
- факогенную;
- сосудистую;
- дистрофическую;
- травматическую;
- послеоперационную;
- неопластическую.
Стадии развития
Б.Л. Поляк – советский офтальмолог в середине прошлого века предложил выделять 4 стадии развития глаукомы:
- Начальная – периферические границы поля зрения в норме, при этом присутствуют слепые участки в 15-20 градусах от точки фиксации взгляда.
- Развитая – со стороны носа поле зрения сужается.
- Далекозашедшая –со стороны носа поле зрения сужается более чем на 15-20 градусов.
- Терминальная – полная слепота или наличие искаженной проекции света. Исследовать поле зрения невозможно.
Симптомы
Признаки глаукомы различаются в зависимости от типа и формы глаукомы.
Острая закрытоугольная глаукома проявляется:
- периодическим ухудшением остроты зрения;
- радужными кругами при взгляде на свет;
- болью в глазном яблоке;
- головной болью.
Хроническая форма закрытоугольной глаукомы характеризуется:
- болями в глазном яблоке;
- постепенным ухудшением остроты зрения.
Открытоугольная глаукома сопровождается:
- постепенным ухудшением остроты зрения;
- умеренными головными болями;
- появлением радужных кругов при взгляде на свет.
Справка! При открытоугольной глаукоме симптомы появляются поздно, чаще всего тогда, когда уже происходят необратимые процессы.
Диагностика
Диагностика глаукомы – это важнейший этап в ликвидации патологии. Очень важно выявить заболевание на ранних стадиях, но сделать это сложно, поскольку клиническая картина зачастую мало чем отличается от других офтальмологических заболеваний. Провести раннюю диагностику глаукомы может только высококвалифицированный специалист.
Ранняя диагностика заболевания
Ранняя диагностика глаукомы подразумевает следующие исследования:
- Исследование ВГД (внутриглазного давления) – для этого используют эластонометрию и тонометрию,
- Исследование ВГЖ (внутриглазной жидкости) – метод тонографии,
- Анализ поля зрения – применяются разнообразные методики периметрии,
- Изучение передней камеры глаза – метода гониоскопии,
- Исследование состояния и структуры глазного дна – ОКТ.
Кроме того, для постановки диагноза «глаукома» врач должен осмотреть пациента, а также изучить его жалобы и анамнез.
Способы измерения ВГД
Существует несколько способов измерить глазное давление пациента. О каждом подробно описано ниже.
Тонометрия
Тонометрия – это наиболее распространенная методика, которая позволяет определить внутриглазное давление. В большинстве случаев для ее проведения используется тонометр Маклакова. Исследование проводится в положении лежа на спине. Измеряя глазное давление таким способом, его величина колеблется от 16 до 26 мм рт.ст. Разница в показателях обоих глаз не должна превышать 4 мм рт.ст.
Самым популярным тонометром на Западе является Диатон, существуют и другие приборы для измерения глазного давления, и для каждого из них устанавливаются свои нормативы.
Справка! Чтобы получить более развернутый анализ, измерение глазного давления проводят в динамике – 4-5 дней два раза в сутки. Это очень важно, так как в течение дня возможно колебание давления внутри глаза, но в норме они не должны превышать 5 мм рт.ст.
Электронная тонография
При проведении электронной тонографии пациент должен располагаться лежа на спине и зафиксировать взгляд на точке, которая находится максимально далеко от глаза. Специалист закапывает в глаз пациента раствор Дикаина, расширяет веки и устанавливает датчик тонографа непосредственно на поверхность роговицы. Продолжительность обследования 4 минуты. За это время вычисляются основные показатели гидродинамики глазного яблока и определяется показатель внутриглазного давления.
Эластонометрия
Эластонометрия – тоже широко используемый метод определения внутриглазного давления. В этом случает используются тонометры разного веса, как правило используют набор тонометров Маклакова в количестве 4 штуки.
Внутриглазное давление измеряется всеми четырьмя тонометрами, при этом вес их увеличивается. Прослеживается закономерность – при увеличении груза давление внутри глаза повышается, но, если эластичность глаза нарушена, давление остается стабильным.
Если пациент здоров, график измерений представляет собой прямую, при глаукоме – это кривая, причем часто укороченная.
Периметрия
Периметрия проводится для исследования полей зрения. Для проведения данной диагностической процедуры обычно используют изоптоперимерию или кампиметрию. Суть изопопериметрии в последовательном исследовании граней зрительных полей с помощью объектов разной площади, смысл кампиметрии — выявление дефектов центрального зрительного поля.
Эффективными мероприятиями в диагностики глаукомы являются также статическая и кинетическая периметрия. Обследование может проводиться при помощи периметра, а может быть использован компьютер. Сейчас чаще всего используется компьютерная периметрия, ее проводят следующим образом:
- Пациент садится у аппарата, положив подбородок на поставку. Один глаз закрывается заслонкой.
- На мониторе начинают хаотично двигаться предметы, и когда пациент видит нужный объект, он должен нажать кнопку мыши.
Длительность процедуры 5-10 минут.
Гониоскопия
Это исследование назначается для изучения передней камеры глаза. Проводится при помощи гониоскопа, который состоит из окуляра, зеркал и линз. Объектом исследования являются пространства между роговой и радужной оболочкой глаза, особое внимание при обследовании уделяется области перехода роговицы в склеру и радужку.
В норме угол передней камеры должен быть открытым и не препятствовать для нормальной циркуляции внутриглазной жидкости. При наличии патологий он может перекрываться разросшимися сосудами, радужной оболочкой, инородным телом, опухолями, гониосинехиями – спайками, которые образуются в результате воспалительных процессов.
Прямая
Прямая гониоскопия – это базовая методика. В ходе диагностики, специалист может оценить структуры передней камеры глаза в панораме.
Пациенту закапываются в глаза специальные капли, и предлагается занять горизонтальное положение. Офтальмолог устанавливает дополнительные источники света и начинает рассматривать структуры передней камеры в нужных ракурсах.
Непрямая
В этом случае пациент располагается в положении сидя, и у специалиста есть возможность проводить исследование при помощи зеркал и щелевой лампы. Непрямая гонископия считается более доступной, по сравнению с прямой, а также в время этой процедуры можно визуализировать сразу все 4 квадранта передней камеры глаза.
В отечественной гоисокопии используется 4 вида линз:
- гониоскоп Краснова;
- гониоскоп Ван-Бойнингена;
- линза Гольдмана;
- линза Кеппе.
Оптическая когерентная томография (ОКТ)
Мнение эксперта
Носова Юлия Владимировна
Врач офтальмолог высшей категории. Кандидат медицинских наук.
Этот диагностический метод исследования позволяет визуализировать глазные структуры в поперечном срезе. Поскольку разрешение ОКТ достаточно высокое, его по информационности можно сравнить с морфологическим исследованием глаза. ОКТ показывает глубину и силу проникновения светового сигнала, и по сути напоминает ультразвуковое А-сканирование, но с той разницей, что при ОКТ используются не звуковые волны, а пучок света в инфракрасном диапазоне.
Пациента просят сфокусировать взгляд на мерцающем объекте, затем камера приближается к глазу до тех пор, пока изображение на мониторе не станет четким, обычно расстояние от камеры для глаза составляет около сантиметра. Дале производится сканирование, после чего полученные данные расшифровываются.
Осмотр в щелевой лампе
При подобном диагностическом исследовании используется инструмент, который создает увеличенный трехмерный вид глазных структур, а именно зрительного нерва, сетчатки и области, в зоне которой внутриглазная жидкость стекает из глаза.
Чтобы облегчить видимость постороннего объекта может быть использован флуоресцентный краситель. Как правило, никого дискомфорта пациент при обследовании не ощущает, но расширяющие капли, которые ему капаются в глаз, могут вызвать проблемы с фокусировкой на несколько часов.
Кому ставится диагноз?
Среднестатистическая норма при измерении глазного давления тонометром Маклакова составляет 23 мм рт.ст. Если офтальмотонус превышает этот показатель, у пациента можно подозревать глаукому.
Если у пациента имеются признаки глаукомы, он берется на учет, и ему назначается специальное лечение. Если у пациента ВГД превышает средний показатель, но признаков заболевания нет, его относят к группе пациентов с эссенциальной гипертензией.
Полезное видео
Ранняя диагностика глаукомы: механическая и компьютерная периметрия, тонометрия:
Как долго наблюдают пациентов?
В среднем пациентов с диагнозом глаукома наблюдают в течение 5 лет.
Заключение
Для того чтобы диагностировать глаукому правильно и как можно раньше, необходимо очень тщательное и неоднократное обследование. Причем обследование обязательно должно быть комплексным – биомикроскопия, периметрия, кампимметрия, тонография, тонометрия, нагрузочные пробы и так далее.
Все исследования должны проводиться в динамике, а диагноз должен обязательно дифференцироваться от гипертензии. Только так можно выбрать правильную тактику терапии и сохранить пациенту зрение.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
