Стандарты лечения эрозий роговицы

Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с язвой роговицы

В соответствии с п.п.5.2.11 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898), ст.38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; 2004, N 35, ст.3607)

приказываю:

1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным с язвой роговицы (приложение).

2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным с язвой роговицы при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

Заместитель Министра
В.Стародубов

Приложение. СТАНДАРТ медицинской помощи больным с язвой роговицы

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 12 сентября 2005 года N 569

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Язва роговицы

Код по МКБ-10: H16.0

Фаза: острая

Стадия: стромальная или перфорирующая

Осложнение: гипопион, эндофтальмит, патология хрусталика

Условие оказания: стационарная помощь, хирургическое отделение (или специализированное инфекционное глазное отделение)

1.1 Диагностика

Код	Наименование	Частота предостав- ления	Среднее коли- чество
А01.26.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаз	1	1
А01.26.002	Визуальное исследование глаз	1	1
А01.26.003	Пальпация при патологии глаз	1	1
А02.26.001	Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения	1	1
А02.26.002	Исследование сред глаза в проходящем свете	1	1
А02.26.003	Офтальмоскопия	1	1
А02.26.004	Визометрия	1	1
А02.26.005	Периметрия	0,1	1
А02.26.013	Определение рефракции с помощью набора пробных линз	1	1
А02.26.015	Тонометрия глаза	0,1	1
А02.26.017	Определение дефектов поверхности роговицы	1	1
А02.26.018	Выявление фистулы роговицы склеры (флюоресцентный тест Зайделя)	0,5	1
А02.26.019	Канальцевая и носовая пробы	0,5	1
А02.26.020	Тест Ширмера	0,5	1
А02.31.001	Термометрия общая	1	1
А0З.26.001	Биомикроскопия глаза	1	1
А03.26.005	Биомикрофотография глаза и его придаточного апрарата	0,3	1
А03.26.008	Рефрактометрия	0,1	1
А03.26.012	Исследование заднего эпителия роговицы (3ЭР)	0,01	1
А03.26.015	Тонография	0,02	1
А04.26.001	Ультразвуковое исследование глазного яблока	0,9	1
А04.26.003	Ультразвуковое исследование глазницы	0,3	1
А05.26.001	Регистрация электроретинограммы	0,1	1
А05.26.003	Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора	0,1	1
А05.26.004	Расшифровка, описание и интерпретация данных электрофизиологических исследований зрительного анализатора	0,1	1
А06.26.001	Рентгенография глазницы	0,02	1
A06.27.001	Рентгенография лобной пазухи	0,03	1
А06.27.002	Рентгенография гайморовой пазухи	0,03	1
А08.26.001	Цитологическое исследование соскоба с конъюнктивы	0,9	1
А08.26.002	Цитологическое исследование отпечатков с конъюнктивы	0,3	1
А08.26.003	МФА с клетками соскоба конъюнктивы	0,8	1
А09.26.001	Микробиологическое исследование глазных структур и жидкостей	1	2
А09.26.004	Исследование слезы на наличие антигена ВПГ	0,4	1
А09.26.007	Микроскопия мазков содержимого конъюнктивальной полости	1	2
А26.26.004	Бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивы (слезная жидкость) на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы	0,8	1
А11.26.009	Получение мазка содержимого конъюнктивальной полости и слезоотводящих путей	0,8	1

1.2. Лечение из расчета 17 дней

Код	Наименование	Частота предостав- ления	Среднее количество
А01.26.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаз	1	19
А01.26.002	Визуальное исследование глаз	1	19
А01.26.003	Пальпация при патологии глаз	1	3
А02.26.001	Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения	1	19
А02.26.002	Исследование сред глаза в проходящем свете	1	19
А02.26.003	Офтальмоскопия	1	2
А02.26.004	Визометрия	1	17
А02.26.005	Периметрия	0,1	1
А02.26.015	Тонометрия глаза	0,5	2
А02.26.017	Определение дефектов поверхности роговицы	1	17
А02.26.018	Выявление фистулы роговицы склеры (флюоресцентный тест 3айделя)	0,7	2
А02.26.019	Канальцевая и носовая пробы	0,5	1
А02.26.020	Тест Ширмера	0,5	2
А02.31.001	Термометрия общая	1	17
А03.26.001	Биомикроскопия глаза	1	17
А03.26.005	Биомикрофотография глаза и его придаточного аппарата	0,3	1
А04.26.001	Ультразвуковое исследование глазного яблока	0,9	1
А04.26.003	Ультразвуковое исследование глазницы	0,3	1
А05.26.001	Регистрация электроретинограммы	0,2	1
А05.26.003	Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора	0,5	1
А05.26.004	Расшифровка, описание и интерпретация данных электрофизиологических исследований зрительного анализатора	0,2	1
А06.26.001	Рентгенография глазницы	0,03	1
А06.27.001	Рентгенография лобной пазухи	0,03	1
А06.27.002	Рентгенография гайморовой пазухи	0,03	1
А08.26.001	Цитологическое исследование соскоба с конъюнктивы	0,8	1
А08.26.002	Цитологическое исследование отпечатков с конъюнктивы	0,3	1
А08.26.003	МФА с клетками соскоба конъюнктивы	0,7	1
А09.26.001	Микробиологическое исследование глазных структур и жидкостей	1	2,5
А09.26.004	Исследование слезы на наличие антигена ВПГ	0,2	1
А09.26.007	Микроскопия мазков содержимого конъюнктивальной полости	1	2
A11.01.002	Подкожное введение лекарств и растворов	0,3	12
А11.02.002	Внутримышечное введение лекарств	1	16
А11.05.001	Взятие крови из пальца	1	1
A11.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств	0,4	7
A11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	2,5
A11.26.004	3ондирование слезных путей (и промывание)	0,7	1,5
A11.26.009	Получение мазка содержимого конъюнктивальной полости и слезоотводящих путей	1	2,5
A11.26.011	Пара- и ретробульбарные инъекции	1	16
A11.26.013	Ретробульбарная катетеризация	1	1
A11.26.014	Ирригационная терапия (введение лекарственных веществ через ретробульбарный катетер)	1	16
A14.31.003	Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения	0,05	1
A15.26.002	Наложение монокулярной и бинокулярной повязки (наклейки, занавески) на глазницу	0,2	16
A16.26.042	Трансплантация слизистой оболочки ротовой полости в конъюнктивальную полость	0,05	1
А16.26.025	Удаление инородного тела или новообразования век	0,5	1
А16.26.034	Удаление инородного тела конъюнктивы	0,1	1
A16.26.051	Удаление инородного тела роговицы	0,05	1
A16.26.049	Кератопластика (трансплантация роговицы)	0,05	1
A16.26.092	Экстракция хрусталика	0,001	1
A16.26.093	Факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация	0,002	1
A17.26.001	Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения	0,5	16
A17.26.002	Низкочастотная магнитотерапия на орган зрения	0,6	10
A20.26.008	Холод на область глазницы	0,1	2,5
A21.26.001	Массаж век	0,6	10
A22.26.002	Лазерная коагуляция новообразований сосудов роговицы, радужки	0,01	1
A22.26.003	Лазерная стимуляция роговицы при ее дистрофии	0,1	5
A22.26.015	Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия	0,15	1
A23.26.001	Подбор очковой коррекции	1	1
A23.26.003	Глазные ванночки с растворами лекарственных средств	0,5	7
A23.26.004	Промывание конъюнктивальной полости	0,8	1,5
A23.26.006	Скарификация и туширование роговичных очагов воспаления	0,7	2
A25.26.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях органов зрения	1	3
A25.26.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях органов зрения	1	1
A25.26.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях органов зрения	1	1
A26.26.004	Бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивы (слезная жидкость) на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы	0,8	1
B01.003.01	Осмотр (консультация) врача-анестезиолога	0,1	1
B01.003.04	Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)	0,1	1
В02.057.01	Процедуры сестринского ухода при подготовке пациента к операции	0,05	1
В01.028.01	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный	1	1
В01.031.01	Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный	0,2	1
В01.031.02	Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра повторный	0,2	1
В01.047.01	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный	0,8	1
В01.047.02	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный	0,02	1
В01.065.01	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога терапевта первичный	1	1
В03.003.01	Комплекс исследований предоперационный для планового больного	0,02	1
В03.003.02	Комплекс исследований предоперационный для экстренного больного	0,02	1
В03.016.03	Общий (клинический) анализ крови развернутый	1	2
В03.016.04	Анализ крови биохимический общетерапевтический	1	1
В03.016.06	Анализ мочи общий	1	2

Фармако- терапев- тическая группа	АТХ группа*		Международное непатентованное наименование	Частота назначе- ния	ОДД**	ЭКД***
Анестетики, миорелаксанты				1
Местные анестетики			1
		Лидокаин	0,5	160 мг	160 мг
		Прокаин	0,5	125 мг	125 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры				0,5
Наркотические анальгетики			0,05
		Фентанил	1	0,4 мг	0,4 мг
		Тримеперидин	1	20 мг	20 мг
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства			0,5
		Кеторолак	0,1	30 мг	30 мг
		Диклофенак натрия	1	75 мг	750 мг
Средства, применяемые для лечения аллергических реакций				1
Антигистаминные средства			1
		Дифенгидрамин	0,05	10 мг	10 мг
		Фексофенадин	0,2	120 мг	1200 мг
		Лоратадин	0,7	10 мг	100 мг
		Лодоксамид	0,1	5 мг	85 мг
		Кромоглициевая кислота	0,1	10 мг	170 мг
		Азеластин	0,1	2,5 мг	42,5 мг
Средства, влияющие на центральную нервную систему				0,05
Седативные и анксиолитические средства, средства для лечения психотических расстройств			0,05
		Диазепам	0,5	60 мг	60 мг
		Мидазолам	0,5	5 мг	5 мг
Прочие средства			0,005
		Флумазенил	1	1 мг	1 мг
Средства для профилактики и лечения инфекций				1
Антибактериальные средства			0,8
		Хлорамфеникол	0,05	1,25 мг	21,2 мг
		Гентамицин	0,4	160 мг	800 мг
		Тобрамицин	0,25	1,67 мг	28,4 мг
		Ципрофлоксацин	0,3	1,67 мг	28,4 мг
		Левофлоксацин	0,05	500 мг	5 г
		Ломефлоксацин	0,2	400 мг	4 г
		Цефотаксим	0,2	2 г	10 г
		Тетрациклин	0,2	3,34 мг	40 мг
		Ванкомицин	0,07	500 мг	2,5 г
		Цефазолин	0,07	1 г	4 г
		Полимиксин В	0,07	100 мг	1 г
		Сульфацетамид	1	100 мг	600 мг
Противовирусные средства			0,6
		Ацикловир	0,2	800 мг	4 г
		Валацикловир	0,05	1 г	5 г
		Интерферон	0,5	1000 ME	17000 ME
		Полудан	0,2	7 ЕД	120 ЕД
		Идоксуридин	0,05	1 мг	17 мг
Противогрибковые средства			0,5
		Нистатин	0,3	2 млн. Ед.	34 млн. Ед.
		Кетоконазол	0,3	200 мг	3,4 г
		Флуконазол	0,1	50 мг	500 мг
		Леворин	0,2	1 млн. Ед.	17 млн. Ед.
		Амфотерицин В	0,1	1,25 мг	21,2 мг
Прочие			0,8
		Левамизол	0,5	150 мг	450 мг
		Ликопид	0,5	20 мг	120 мг
Средства, влияющие на кровь				0,05
Средства, влияющие на систему свертывания крови			1
		Аминокапроновая кислота	0,5	5 г	5 г
		Этамзилат	0,5	500 мг	4 г
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему				0,05
Вазопрессорные средства			1
		Фенилэфрин	1	50 мг	100 мг
Антисептики и средства для дезинфекции				0,7
Антисептики			1
		Пиклоксидин	1	0,25 мг	4,3 мг
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта				1
Спазмолитические средства			1
Атропин		0,7	5 мг	85 мг
Тропикамид		0,5	5 мг	85 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему				0,7
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны			1
Гидрокортизон		0,02	2,5 мг	42,5 мг
Дексаметазон		1	1 мг	17 мг
Бетаметазон		0,02	2 мг	34 мг
Средства для лечения офтальмологических заболеваний, не обозначенные в других рубриках				0,65
Стимуляторы регенерации и ретинопротекторы			1
Метилэтилпиридинола гидрохлорид		0,6	10 мг	170 мг
Карбомер		0,4	1,25 мг	21,2 мг
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания				0,05
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия			1
Натрия хлорид		1	9 г	9 г
Кальция хлорид		1	1 г	1г
Витамины и минералы				0,7
Витамины			1
Аскорбиновая кислота		0,5	150 мг	2,5 г
Пиридоксин		0,5	50 мг	500 мг
Тиамина хлорид		0,5	0,025 мг	0,25 мг
Токоферол		0,5	0,15 мг	1,2 мг
Тиоктовая кислота		0,5	1,2 г	20,4 г

Имплантаты

Наименование	Частота предостав- ления	Среднее количество
Интраокулярная линза жесткая	0,001	1
Контактная лечебная линза	0,25	1

Трансплантаты

Наименование	Частота предостав- ления	Среднее количество
Консервированный/свежий биопрепарат роговицы человека для сквозной кератопластики	0,05	1

________________

* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

** Ориентировочная дневная доза.

*** Эквивалентная курсовая доза.

Текст документа сверен по:
рассылка

Источник

of treatment
D.Yu. Maichuk
Author describes etiology, different clinical forms, modern methods of therapeutic and surgical treatment of corneal erosions.

Эпителиальная эрозия – это поражение роговицы, сопровождающееся потерей эпителиального слоя. Эрозия роговицы часто выявляется при самых различных глазных заболеваниях. В статье обобщены собственные исследования в отделе хирургии роговицы МНТК «Микрохирургия глаза» имени С.Н. Федорова и совместные наблюдения в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и в Московском офтальмологическом центре «Новый взгляд».
Эпителиальные эрозии можно классифицировать:
– по размеру: мелкие – точечные, крупные – макроэрозии;
– по месту расположения: в верхней или в нижней зоне роговицы;
– по охвату роговицы: на отдельном участке или диффузно по всей поверхности;
– по течению заболевания: однократная реакция, упорные рецидивы.
Эрозии роговицы легко выявляются при применении витальных красителей. После инстилляции 0,1% раствора флюоресцеина зона дефекта эпителия ярко окрашивается в зеленый цвет. Не приводится каких–либо данных о частоте заболевания.
Клинические формы
В таблице 1 приведены клинические формы эпителиальной эрозии роговицы при различных заболеваниях глаз.
Заболевания, являющиеся причиной эпителиальной эрозии
Эрозия роговицы при синдроме сухого глаза (сухом кератоконъюнктивите)
Под синдромом сухого глаза (ССГ) подразумевается комплекс поражений конъюнктивы и роговицы, возникающих в связи с выраженным снижением слезопродукции и нарушением стабильности слезной пленки.
ССГ относится к числу широко распространенных заболеваний, чаще у женщин, часто у пациентов после 70 лет, особенно часто у перенесших инфекционные заболевания глаз, после аденовирусных конъюнктивитов – в 80%, герпетических кератоконъюнктивитов – в 78%, хламидийных конъюнктивитов – в 52%, после бактериальных блефароконъюнктивитов – в 87%. ССГ нередко развивается после кератопластики и фоторефракционных операций [17].
Жалобы на ощущение инородного тела под веками, жжение, резь, сухость в глазу. Отмечают светобоязнь, плохую переносимость ветра, дыма. Неприятную реакцию вызывают инстилляции любых глазных капель. Объективно: расширенные сосуды конъюнктивы склеры, тенденция к образованию складок слизистой, неравномерность поверхности роговицы, хлопьевидные включения в слезной жидкости. Выделяют следующие клинические формы роговичных поражений, соответствующие тяжести ССГ: наиболее часто – микроэрозии, реже – макроэрозии, эпителиальная кератопатия, нитчатый кератит (рис. 1), язва роговицы.
В диагностике ССГ учитывают характерные жалобы больного, биомикроскопическое исследование краев век, конъюнктивы и роговицы, а также результаты специальных тестов: стабильность слезной пленки (проба по Норну), проба Ширмера со стандартной фильтровальной полоской, окраска 1% бенгальским–розовым, которая позволяет выявить погибшие клетки эпителиального покрова роговицы и конъюнктивы.
Лечение. Главное место занимают средства слезозаместительной терапии: Лакрисифи применяют 3–8 раз в день, а гелевую композицию Видисик гель 2–4 раза в день [5]. При явлениях аллергического раздражения конъюнктивы добавляют капли Пренацид на 1 неделю, капли Октилия или Кромогексал 2 раза в день, 2–3 недели. При поражении роговицы применяют капли Тауфон, Карнозин, гель Солкосерила или Корнерегель.
Эрозия роговицы при лекарственном конъюнктивите
Лекарственный аллергический конъюнктивит может возникнуть остро уже после первого применения любого лекарства, но обычно развивается хронически при длительном применении препарата, причем аллергическая реакция может быть как на основное лекарство, так и на консервант глазных капель. Реакция острого типа возникает в течение часа после введения лекарства, а реакция затяжного типа проявляется в течение нескольких дней и недель, обычно при длительном местном применении лекарственных средств. Последний тип глазных реакций встречается наиболее часто (90%) и носит хронический характер [8]. Практически любое лекарственное средство может вызвать аллергическую реакцию глаза. Один и тот же препарат у разных больных может вызвать различные проявления. Вместе с тем, различные препараты могут вызвать сходную по своим проявлениям клиническую картину лекарственной аллергии.
Характерными признаками острого аллергического воспаления является гиперемия, отек век и конъюнктивы, слезотечение, иногда кровоизлияния; хроническому воспалению свойственны зуд век, гиперемия слизистой, умеренное отделяемое, образование фолликулов. При лекарственном конъюнктивите часто поражается роговица, обычно в виде микроэрозий, реже – макроэрозий, преимущественно в нижней части роговицы (рис. 2).
Лечение. После отмены «виновного» препарата: при остром течении – Сперсаллерг 2–3 раза в день; при хроническом – капли Кромогексал или Пренацид 2 раза в день, Лакрисифи – 3 раза в день, Корнерегель – 2 раза в день.
Эрозия роговицы при весеннем катаре
Весенний катар обычно поражает детей в возрасте 3–7 лет, чаще мальчиков, имеет преимущественно хроническое течение, упорное, изнуряющее детей [8]. Клиника и распространенность весеннего катара варьирует на разных территориях. Наиболее характерным клиническим признаком являются сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века (конъюнктивальная форма), разрастания мелкие, уплощенные, но могут быть крупные, деформирующие веко. Реже сосочковые разрастания обнаруживаются вдоль лимба (лимбальная форма). Иногда встречается смешанная форма. Почти во всех случаях поражается роговица в виде микроэрозий, реже макроэрозий, обычно захватывающих верхнюю или среднюю часть роговицы. Эрозии роговицы могут сочетаться с кератитом, язвой роговицы, гиперкератозом [7].
Лечение. Легкое течение: Кромогексал 3 раза, 3–4 недели. Тяжелое течение: Сперсаллерг 2 раза в день. Во всех случаях противоаллергические капли сочетаются с кортикостероидом: Пренацид или дексаметазон 2–3 раза в день, 3–4 недели. При эрозии и язве роговицы: репаративные средства (Лакрисифи или Солкосерил). Дополнительное системное лечение может включать антигистаминные препараты внутрь.
Эрозия роговицы при контагиозном моллюске
Хронический фолликулярный конъюнктивит и эпителиальный кератит, развивающийся при образовании одиночного или множественных узелков на коже век, вызванных вирусом контагиозного моллюска [6]. Возбудитель относится к группе поксвирусов, патогенных только для человека. Заражение возможно путем аутоинфицирования или через предметы при контакте с больными. Чаще заболевают дети и лица юношеского возраста. Растут узелки медленно, не сказываясь на общем состоянии. На коже век образуются узелки размером от булавочной головки до горошины, сферической формы, гладкие, плотные, безболезненные, цвета нормальной кожи или с жемчужным блеском (рис. 3). Позднее в центре узелка появляется вдавление. При локализации узелка по краю век возникает упорный хронический фолликулярный конъюнктивит с папиллярной гиперплазией слизистой, часто рецидивирующий. Нередко развивается микропаннус. Эрозии роговицы возникают в верхней части или по всей поверхности, мелкие, могут сочетаться с точечной эпителиальной кератопатией.
Лечение: электрокоагуляция или криотерапия узелков, а при множественных и крупных – выскабливание их острой ложечкой с последующим прижиганием йодной настойкой.
Прогноз хороший. При лечении узелки подсыхают и отпадают, не оставляя рубцов, в последующем исчезают явления конъюнктивита и эрозия роговицы.
Эрозия роговицы при стафилококковом блефарите
Стафилококковый блефарит – воспаление краев век, вызванное хронической стафилококковой инфекцией волосяного мешочка ресниц, что приводит к вторичному дермальному и эпидермальному изъязвлению и деструкции ткани [16]. Ресницы могут слипаться у основания, образуются желтоватые струпья, кожа под ними изъязвлена, на месте язвочек впоследствии образуются рубцы. В тяжелых сл