Стандарт при периферической дистрофии сетчатки

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации согласно приложению.

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
25 марта 2013 года,
регистрационный N 27866

Приложение. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 года N 1520н

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: любая

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Код по МКБ X*
_______________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы Н35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
_______________ Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
В01.023.001	Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный	0,2	1
В01.028.001	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный	0,05	1
В01.029.001	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный	1	1
В01.047.001	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный	0,9	1

Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
В03.005.006	Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	0,6	1
В03.016.003	Общий (клинический) анализ крови развернутый	0,5	1
В03.016.004	Анализ крови биохимический общетерапевтический	0,5	1
В03.016.005	Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический	0,6	1
В03.016.006	Анализ мочи общий	0,5	1

Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А02.26.003	Офтальмоскопия	1	1
А02.26.005	Периметрия	0,5	1
А02.26.006	Кампиметрия	0,01	1
А02.26.008	Скотометрия (тест Амслера-Маринчева)	0,8	1
А02.26.013	Определение рефракции с помощью набора пробных линз	0,8	1
А02.26.014	Скиаскопия	0,01	1
А02.26.015	Тонометрия глаза	1	1
А03.26.001	Биомикроскопия глаза	1	1
А03.26.002	Гониоскопия	0,3	1
А03.26.003	Осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана	0,7	1
А03.26.004	Офтальмохромоскопия	0,1	1
А03.26.005	Биомикрофотография глаза и его придаточного аппарата	0,01	1
А03.26.005.001	Биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры	0,01	1
А03.26.006	Флюоресцентная ангиография глаза	0,2	1
А03.26.007	Лазерная ретинометрия	0,01	1
А03.26.008	Рефрактометрия	0,8	1
А03.26.015	Тонография	0,3	1
А03.26.018	Биомикроскопия глазного дна	0,8	1
А03.26.019	Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора	0,8	1
А03.26.020	Компьютерная периметрия	0,1	1
А04.26.001	Ультразвуковое исследование переднего отрезка глаза	0,1	1
А04.26.003	Ультразвуковое исследование глазницы	0,01	1
А04.26.005	Ультразвуковая допплерография сосудов орбиты и глазного яблока	0,3	1
А05.26.001	Регистрация электроретинограммы	0,2	1
А05.26.002	Регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга	0,05	1
А05.26.003	Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора	0,2	1
А05.26.005	Офтальмоплетизмография	0,03	1
А06.03.006	Рентгенография ячеек решетчатой кости	0,001	1
А06.08.003.002	Рентгенография лобной пазухи	0,001	1
А06.08.003.003	Рентгенография гайморовой пазухи	0,001	1
А06.23.004	Компьютерная томография головы с контрастированием структур головного мозга	0,001	1
А06.26.001	Рентгенография глазницы	0,001	1

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
В01.029.002	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный	1	3
В01.047.002	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный	0,3	1
В01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	0,2	1

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А11.01.002	Подкожное введение лекарственных препаратов	0,01	10
А11.02.002	Внутримышечное введение лекарственных препаратов	0,5	10
А11.05.001	Взятие крови из пальца	0,5	1
А11.12.003	Внутривенное введение лекарственных препаратов	0,5	10
А11.12.009	Взятие крови из периферической вены	0,5	1

Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
В03.005.006	Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	0,1	1
В03.016.003	Общий (клинический) анализ крови развернутый	0,5	1
В03.016.004	Анализ крови биохимический общетерапевтический	0,5	1
В03.016.006	Анализ мочи общий	0,1	1

Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А02.26.003	Офтальмоскопия	0,9	3
А02.26.005	Периметрия	0,2	2
А02.26.008	Скотометрия (тест Амслера-Маринчева)	0,8	3
А02.26.013	Определение рефракции с помощью набора пробных линз	0,2	3
А02.26.014	Скиаскопия	0,01	1
А02.26.015	Тонометрия глаза	0,5	2
А03.26.001	Биомикроскопия глаза	0,9	3
А03.26.002	Гониоскопия	0,3	1
А03.26.003	Осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана	0,7	1
А03.26.004	Офтальмохромоскопия	0,1	3
А03.26.005	Биомикрофотография глаза и его придаточного аппарата	0,01	1
А03.26.005.001	Биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры	0,01	1
А03.26.006	Флюоресцентная ангиография глаза	0,2	1
А03.26.007	Лазерная ретинометрия	0,01	1
А03.26.008	Рефрактометрия	0,2	1
А03.26.015	Тонография	0,3	1
А03.26.018	Биомикроскопия глазного дна	0,8	1
А03.26.019	Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора	0,8	1
А03.26.020	Компьютерная периметрия	0,1	1
А04.12.001.006	Ультразвуковая допплерография транскраниальная артерий методом мониторирования	0,3	1
А04.26.001	Ультразвуковое исследование переднего отрезка глаза	0,1	1
А04.26.003	Ультразвуковое исследование глазницы	0,01	1
А04.26.005	Ультразвуковая допплерография сосудов орбиты и глазного яблока	0,3	1
А05.26.001	Регистрация электроретинограммы	0,05	1
А05.26.002	Регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга	0,1	1
А05.26.003	Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора	0,2	1
А05.26.005	Офтальмоплетизмография	0,03	1

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А11.26.011	Пара- и ретробульбарные инъекции	0,8	10
А11.26.014	Ирригационная терапия (введение лекарственных препаратов через ретробульбарный катетер)	0,05	1
A16.26.086.001	Интравитреальное введение лекарственных препаратов	0,1	3
A22.26.009	Фокальная лазерная коагуляция глазного дна	0,02	1
В01.003.004.001	Местная анестезия	0,2	3

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А15.26.002	Наложение монокулярной и бинокулярной повязки (наклейки, занавески) на глазницу	0,1	3
А17.26.001	Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения	0,1	10
А17.26.002	Низкочастотная магнитотерапия на орган зрения	0,1	10
А17.26.002	Низкочастотная магнитотерапия на орган зрения	0,1	10
А23.26.001	Подбор очковой коррекции зрения	0,5	1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код	Анатомо- терапевтическо- химическая классификация	Наименование лекарственного препарата**	Усред- ненный показа- тель частоты предо- ставления	Единицы изме- рения	ССД***	СКД****
_______________ Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата. * Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза.
А11СА	Витамин А	0,01
Ретинол	мг	10	100
A11DA	Витамин В1	1
Тиамин	мг	10	100
Кокарбоксилаза	мг	100	1000
A11GA	Аскорбиновая кислота (витамин С)	1
Аскорбиновая кислота	мг	120	1200
А11НА	Другие витаминные препараты	2
Пиридоксин	мг	20	200
Рибофлавин	мг	10	100
Витамин Е	мг	17,6	176
B01AD	Ферментные препараты	0,01
Проурокиназа	ME	500	5000
B02AA	Аминокислоты	0,01
Аминокапроновая кислота	мг	700	7000
B02BX	Другие системные гемостатики	0,05
Этамзилат	мг	500	5000
C01EB	Другие препараты для лечения заболеваний сердца	0,101
Инозин	мг	200	2000
Мельдоний	мг	250	2500
С03СА	Сульфонамиды	0,001
Фуросемид	мг	40	280
C04AD	Производные пурина	0,1
Пентоксифиллин	мг	400	4000
С05СХ	Другие препараты, снижающие проницаемость капилляров	0,5
Метилэтилпиридинол	мл	0,1	1
D02AB	Препараты цинка	0,5
Цинка оксид	мг	10	100
D08AD	Препараты борной кислоты	0,05
Борная кислота	мл	0,1	1
Н02АВ	Глюкокортикоиды	0,05
Триамцинолон	мг	20	40
J01MA	Фторхинолоны	0,1
Офлоксацин	мл	0,1	1
M01AB	Производные уксусной кислоты и родственные соединения	0,05
Кеторолак	мг	30	30
M02AA	Нестероидные противовоспалитель- ные препараты для местного применения	0,05
Ибупрофен	мл	0,1	1
N01BA	Эфиры аминобензойной кислоты	1
Прокаин	мг	125	125
N06BX	Другие психостимуляторы и ноотропные препараты	0,001
Полипептиды коры головного мозга скота	мл	5	50
N07XX	Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы	0,2
Этилметилгидрокси- пиридина сукцинат	мг	200	2000
R06AA	Эфиры алкиламинов	0,015
Клемастин	мг	1	2
Дифенгидрамин	мг	10	10
R06AC	Замещенные этилендиамины	0,01
Хлоропирамин	мг	25	50
S01AA	Антибиотики	0,03
Тобрамицин	мл	0,1	1
Гентамицин	мл	0,1	1
Хлорамфеникол	мл	0,1	1
S01AX	Другие противомикробные препараты	0,02
Левофлоксацин	мл	0,1	1
Ципрофлоксацин	мл	0,1	1
S01BA	Кортикостероиды	0,1
Дексаметазон	мл	0,1	1
S01ВС	Нестероидные противовоспали- тельные препараты	0,05
Индометацин	мл	0,1	1
S01EС	Ингибиторы карбоангидразы	0,051
Дорзоламид	мл	0,1	1
Ацетазоламид	мг	250	1000
S01ED	Бета-адреноблокаторы	0,001
Тимолол	мл	0,1	1
S01FA	Антихолинэргические средства	1
Тропикамид	мл	0,1	1
Циклопентолат	мл	0,1	1
S01HA	Местные анестетики	1
Оксибупрокаин	мг	2	2
Проксиметакаин	мг	2,5	2,5
Лидокаин	мг	160	160
S01JA	Красящие средства	0,4
Флуоресцеин натрия	мг	5	5
S01LA	Средства, препятствующие новообразованию сосудов	0,12
Ранибизумаб	мг	0,5	0,5
Вертепорфин	мг	15	15
S01XA	Другие препараты, применяемые в офтальмологии	1
Таурин	мл	0,1	1
Полипептиды сетчатки глаз крупного рогатого скота или свиней	мг	5	50
S03BA	Кортикостероиды	0,1
Бетаметазон	мг	7	14

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст.6724; 25.06.2012, N 26, ст.3442)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3699; 2004, N 35, ст.3607; 2006, N 48, ст.4945; 2007, N 43, ст.5084; 2008, N 9, ст.817; 2008, N 29, ст.3410; N 52, ст.6224; 2009, N 18, ст.2152; N 30, ст.3739; N 52, ст.6417; 2010, N 50, ст.6603; 2011, N 27, ст.3880; 2012, N 31, ст.4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 01.04.2013

Источник

Дата публикации 1 апреля 2019 г.Обновлено 19 июля 2019 г.

Определение болезни. Причины заболевания

Периферическая дистрофия сетчатки — это патологический процесс, протекающий на периферии глазного дна, в который вовлечены сетчатка глаза, его сосудистая оболочка, а иногда и стекловидное тело. Опасность этого заболевания состоит в высоком риске возникновения отслойки сетчатки.

Сетчатка здорового глаза и сетчатка при периферической дистрофии

Причины возникновения периферической дистрофии сетчатки различны. Основная — нарушение гемодинамики (кровообращения) глаза. Так, в связи с растяжением оболочки глазного дна и снижением гемодинамики в области периферии сетчатки у людей с миопией (близорукостью) риск возникновения периферической дистрофии больше, чем у остальных. Это приводит к обменным нарушениям и возникновению дистрофий.

По данным исследований последних лет, нарушения гемодинамики сетчатки с одинаковой частотой встречаются и у лиц с миопией, и у людей с нормальной рефракцией, т. е. тех, кто способен чётко различать отдалённые предметы.

Зрительные перегрузки, физические упражнения, стрессы и другие провоцирующие факторы (например, потужной период в родах) могут привести к дальнейшему истончению сетчатки в уже существующих местах дистрофий и затем к самому грозному осложнению — регматогенной отслойке сетчатки.

Истончение сетчатки и её регматогенное отслоение

Другими причинами, создающими условия для возникновения периферической дистрофии сетчатки, являются:

наследственность;
сосудистые соматические заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз);
перенесённые черепно-мозговые травмы и травма глаза;
различные интоксикации и инфекционные заболевания;
иммунологические нарушения.[1][2][3][5][8][10][11][13][15][18][19][26]

Во время беременности на фоне гормональной перестройки происходят различные офтальмологические изменения, которые при наличии близорукости также могут в разной степени повлиять на её прогрессирование и появление периферической дистрофии сетчатки:

отёк и минимальное утолщение роговицы, изменение её чувствительности;
снижение внутриглазного давления (возникает во второй половине беременности, но через два месяца после родов нормализуется);
снижение акустической плотности склеры (к третьему триместру);
снижение плотности оболочек глаза с одновременным повышением внутриглазного давления до 22.5 ± 0.13 мм (при тяжёлой осложнённой миопии больее 20 диоптрий);
изменение гемодинамики глаза как поверхностных микрокапилляров, так и более крупных сосудов;
лёгкий и незначительный спазм артериол конъюнктивы глазного яблока.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы периферической дистрофии сетчатки

Периферическая дистрофия сетчатки является скрытой угрозой здоровью глаз. Её большая опасность состоит в практически полном отсутствии симптомов.

Зачастую человек замечает снижение зрения и может пожаловаться на чёрную пелену перед глазом только тогда, когда отслойка сетчатки захватит макулярную область, которая отвечает за центральное зрение.

Периферическую дистрофию на ранней стадии можно выявить только при врачебном осмотре глазного дна в условиях расширения зрачка. Причём зачастую обнаружение этой патологии происходит случайно, т. е. тогда, когда пациент обращается к офтальмологу по поводу других жалоб.

В некоторых случаях периферические дистрофии сетчатки могут проявлять себя симптомами, на которые мало кто обращает внимание: плавающие “мушки”, полосы, сверкания, вспышки или ”чёрный” дым. Всё это следует рассматривать как повод для скорейшего обращения к специалисту и осмотра глазного дна.[22][24][25]

Патогенез периферической дистрофии сетчатки

Сетчатка — это внутренняя тонкая оболочка глазного яблока, которая отвечает за зрительное восприятие. Она включает в себя десять слоёв, которые состоят из нервных клеток и их отростков.

Слои сетчатки глаза и их строение

Слои сетчатки не везде одинаково плотно прикреплены друг к другу. Внешние и внутренние слои сетчатки прочно соединены между собой в области макулы и вокруг диска зрительного нерва. В остальных зонах соединение слабое, что и создаёт предпосылки для отслойки сетчатки.[7][14][16][21][23][28]

Чаще всего периферическая дистрофия сетчатки локализуется в области зубчатой линии. За её пределами оптическая часть сетчатки заканчивается и переходит в слепую часть.

Зубчатая линия глаза

С некоторыми местами сетчатки, в том числе и в области зубчатой линии, плотно соединена гиалоидная мембрана, покрывающая стекловидное тело. Поэтому при действии неблагоприятных факторов — физической нагрузке, подъёме тяжестей, потужного периода в родах и других — в зоне дистрофии может усилиться тракция (натяжение) со стороны стекловидного тела.

В дальнейшем из-за этого натяжения стекловидное тело «отрывает» часть сетчатки, куда затем начнёт поступать жидкость из супрахориоидального пространства, вызывая отслойку сетчатки, которая будет увеличиваться по площади. При этом подобное состояние, возникающее на периферии сетчатки, не будет давать явных ощутимых симптомов.

Классификация и стадии развития периферической дистрофии сетчатки

Существую разные классификации периферических дистрофий сетчатки. Наиболее подробная, учитывающая вовлечённость стекловидного тела, риски отслойки сетчатки и показания к лазерной коагуляции, является следующая классификация, предложенная Ю.А. Иванишко и соавторами.

По патоморфологии процесса выделяют:

ПХРД — периферическую хориоретинальную дистрофию (изменения происходят только в сетчатке и сосудистой оболочке);
ПВХРД — периферическую витрео-хориоретинальную дистрофию (помимо сетчатки и сосудистой оболочки в процесс вовлекается стеловидное тело).

По наиболее вероятному прогнозу периферические дистрофии делят на:

дистрофии, очень редко приводящие к возникновению разрывов и отслойки сетчатки (А);
«условно» предотслоечные дистрофии (В);
облигатно предотслоечные дистрофии (С).

По степени выра