Срез роговицы на щелевой лампе
В глазных клиниках вместо бокового фокального или комбинированного методов исследования используют осмотр глаза с помощью щелевой лампы (биомикроскопию глаза). Биомикроскопия представляет собой усовершенствованный метод комбинированного осмотра с помощью микроскопа специального дизайна и источника света. Исследуют веки, конъюнктиву и передний отрезок глаза на половину глубины стекловидного тела. Еще в 1823 г. Пуркинье пытался сделать прототип щелевой лампы, используя одну лупу для увеличения, а вторую — для фокусирования сильного бокового освещения, но только почти через 100 лет появился прообраз современной щелевой лампы. Сейчас эти приборы работают с интенсивностью 200 мВ/см2. Большинство щелевых ламп предоставляют возможности увеличения в 5-50 раз, при этом наиболее популярными являются увеличения в 10, 16 и 25 раз.
Щелевая лампа представляет собой установленный на столике бинокулярный микроскоп со специальным вмонтированным источником света. Освещение может варьировать по ширине, длине и интенсивности светового пучка. Щелевая лампа — это бинокулярный микроскоп, поэтому получается стереоскопический или трехмерный обзор. Биомикроскопия производится при удобных для больного и врача условиях. Больной сидит во время исследования, голова пациента удобно фиксируется на приборе. Ее положение стабилизируется регулируемым подбородником и налобным фиксатором.
Основой развития метода биомикроскопии является феномен световой контрастности (феномен Тиндаля). Контрастность освещения позволяет видеть многие дефекты строения глаза. Применяя различные виды освещения (диффузное, прямое фокальное, непрямое, переменное, проходящий свет, скользящий луч, метод зеркального поля), врач определяет на большом увеличении минимальные изменения в тканях глаза.
При диффузном освещении используется боковая фокальная подсветка глаза под различным углом, а щель раскрытия диафрагмы может быть достаточно широкой, вплоть до максимальной. Такое исследование позволяет осмотреть одновременно всю поверхность роговицы и радужки.
Луч щелевой лампы может быть расширен до полного круга для освещения всей поверхности глаза или сужен до тончайшей щели для определения толщины различных структур переднего сегмента. Слои, видимые в здоровой роговице, — это эпителий, строма и эндотелий, в здоровом хрусталике — кора и ядро.
Присутствие патологических клеток во внутриглазной жидкости (эритроцитов, лейкоцитов или пигментных гранул), а также повышенное количество белка во влаге камер или стекловидном теле, невидимые при обычном освещении или увеличении, могут быть замечены при использовании узкого пучка щелевой лампы. Луч щелевой лампы может быть сужен до единственной маленькой световой точки, которую фокусируют через переднюю поверхность глаза для выявления изменений в плотности водянистой влаги передней камеры. При этом используется наибольшее увеличение. Такое исследование особенно важно при наличии внутриглазного воспаления или после травмы. Мутность влаги от повышенной концентрации белка называют флером. Нормальная водяная влага оптически чистая (пустая), без клеток или флера, но при увеличении содержания белка, например при воспалении, в свете луча видны уплотнения. Интенсивность данного симптома измеряется субъективно градацией от 0 до +4.
С помощью щелевой лампы можно осмотреть передний сегмент — переднюю часть глазного яблока (роговицу, склеру, радужку, влагу передней камеры). Через расширенный зрачок видны хрусталик и передняя зона стекловидного тела. Кроме этого исследуются детали края век и ресниц, пальпебральные и конъюнктивальные поверхности, слезная пленка.
Щелевидный луч света дает оптический срез прозрачных тканей глаза, поэтому может быть определена точная передняя или задняя локализация аномалий в каждой из прозрачных глазных структур (роговице, хрусталике, стекловидном теле).
При осмотре роговицы определяют, сохранены ли ее нормальные свойства. В норме роговица прозрачная, поверхность ее блестящая, зеркальная, она имеет определенные размеры. Диаметр ее по горизонтали — 11 мм, по вертикали — 10 мм; роговица сферична и высокочувствительна, в ней отсутствуют сосуды. Нарушение одного из этих свойств свидетельствует о патологических изменениях данной оболочки. При воспалениях роговицы отмечается изменение прозрачности: появляются инфильтраты в сочетании с другими признаками воспаления (слезотечением, светобоязнью, болью, перикорнеальной инъекцией). Воспаления, травмы роговицы могут сопровождаться нарушением целостности ее эпителия. При этом утрачиваются блеск и зеркальность корнеа в месте локализации патологического процесса.
Используют специальные красители (флюоресцеин натрия — для определения дефектов ткани; бенгальскую розу — для выявления умерших или отмирающих клеток на поверхности глаза). В конъюнктивальный мешок закапывают 1% раствор флюоресцеина, а затем промывают его любыми глазными каплями. Краска смывается с участков роговицы, покрытых эпителием. Там же, где эпителия нет, флюоресцеин остается и этот участок окрашивается в зеленый цвет (рис. 3.10 на цв. вкл.). При инстилляции флюоресцеина в щелевой лампе устанавливается кобальтовый фильтр. При окрашивании бенгальской розой пользуются белым или зеленым светом.
При рубцовых помутнениях роговицы нет признаков воспаления. Нежные помутнения, запустевшие и активные сосуды, а также отложения в строме роговицы сложно увидеть невооруженным глазом. При осмотре без щелевой лампы можно пропустить мелкие инородные тела в конъюнктиве и роговице.
Большинство патологических изменений роговой оболочки сопровождаются понижением или даже полным отсутствием ее тактильной чувствительности. Определение чувствительности роговицы (эстезиометрия) должно быть проведено до инстилляции местных анестетиков, особенно если врач подозревает заболевание вирусом простого герпеса. Исследуют чувствительность жгутиком, свернутым из стерильной ваты и содержащим несколько ее волосков. Веки в это время держат раскрытыми. Тонким кончиком жгутика слегка дотрагиваются до роговицы. Чтобы больной рефлекторно не закрыл глаза, жгутик приближают с той стороны, с которой пациент его не видит. Если чувствительность роговицы сохранена, то больной быстро смыкает веки. Если она резко снижена или отсутствует, то защитный мигательный рефлекс не возникает. Один глаз сравнивают со вторым по шкале 0-10 и делают отметку о снижении чувствительности.
Более точное определение чувствительности роговицы проводят с помощью анестезиометра Cochet — Bonet, настраивая длину выдвигающихся нейлоновых нарезок. Определяют длину, при которой нарезка впервые определяется каждой роговицей, и сопоставляют данные обоих глаз.
Добавочные методики исследования на щелевой лампе
Исследование глаза с помощью щелевой лампы дополняется использованием различных инструментов, которые позволяют выполнять специальные методы обследования.
На щелевой лампе проводят гониоскопию (осмотр угла передней камеры — радужно-роговичного угла). Особенности структуры радужнороговичного угла важно знать в диагностике глаукомы. Трабекулярная сеть представляет собой решетоподобную структуру, состоящую из трех порций: увеальной — внутренней части, которая содержит шнуроподобную сеть и распространяется от крыши радужки к линии Швальбе.
Межтрабекулярные пространства относительно крупные и представляют небольшое препятствие для прохождения влаги. Корнеосклеральная сеть образует самую крупную среднюю порцию, которая распространяется от склеральной шпоры к линии Швальбе. Она имеет пластообразное строение и меньшие межтрабекулярные пространства, чем в увеальной сети. Эндотелиальная (юкстраканаликулярная) сеть — это узкая наружная часть трабекулы, которая связывает корнеосклеральную сеть с эндотелием внутренней стенки шлеммова канала. Она очень важна, так как представляет основное сопротивление оттоку жидкости. Шлеммов канал проходит по окружности и соединяется перегородками. Внутренняя стенка канала представлена веретенообразными эндотелиальными клетками неправильной формы, которые содержат гигантские вакуоли. Наружная стенка канала представлена гладкими плоскими клетками и имеет отверстия в коллекторных каналах, которые покидают шлеммов канал под косым углом и соединяются с эписклеральными венами.
Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина
«Исследование глаз с помощью щелевой лампы» статья из раздела Офтальмология
Дополнительная информация:
- Исследование глаза методом бокового освещения
- Осмотр передней камеры глаза
Источник
Описание
Биомикроскопия. Осмотр в щелевой лампе
Разработчик: Medelit Studio, КГМУ 2006
Биомикроскопия — это прижизненная микроскопия тканей глаза, метод, позволяющий исследовать передний и задний отделы глазного яблока при различных освещении и величине изображения.
Исследование проводят с помощью специального прибора — щелевой лампы, представляющей собой комбинацию осветительной системы и бинокулярного микроскопа (рис. 1).
Рис. 1. Биомикроскопия с использованием щелевой лампы.
Благодаря использованию щелевой лампы можно увидеть детали строения тканей в живом глазу.
Осветительная система включает щелевидную диафрагму, ширину которой можно регулировать, и фильтры различного цвета. Проходящий через щель пучок света образует световой срез оптических структур глазного яблока, который рассматривают через микроскоп щелевой лампы. Перемещая световую щель, врач исследует все структуры переднего отдела глаза.
Голову пациента устанавливают на специальную подставку щелевой лампы с упором подбородка и лба. При этом осветитель и микроскоп перемещают на уровень глаз пациента.
Световую щель поочередно фокусируют на той ткани глазного яблока, которая подлежит осмотру. Направляемый на полупрозрачные ткани световой пучок суживают и увеличивают силу света, чтобы получить тонкий световой срез.
В оптическом срезе роговицы можно увидеть очаги помутнений, новообразованные сосуды, инфильтраты, оценить глубину их залегания, выявить различные мельчайшие отложения на ее задней поверхности. При исследовании краевой петлистой сосудистой сети и сосудов конъюнктивы можно наблюдать кровоток в них, перемещение форменных элементов крови.
При биомикроскопии удается отчетливо рассмотреть различные зоны хрусталика (передний и задний полюсы, корковое вещество, ядро), а при нарушении его прозрачности определить локализацию патологических изменений.
За хрусталиком видны передние слои стекловидного тела.
Различают
четыре способа биомикроскопии
в зависимости от характера освещения:
— в прямом фокусированном свете, когда световой пучок щелевой лампы фокусируют на исследуемом участке глазного яблока. При этом можно оценить степень прозрачности оптических сред и выявить участки помутнений;
— в отраженном свете. Так можно рассматривать роговицу в лучах, отраженных от радужки, при поиске инородных тел или выявлении зон отечности;
— в непрямом фокусированном свете, когда световой пучок фокусируют рядом с исследуемым участком, что позволяет лучше видеть изменения, благодаря контракту сильно и слабо освещенных зон;
— при непрямом диафаноскопическом просвечивании, когда образуются отсвечивающиеся (зеркальные) зоны на границе раздела оптических сред с различными показателями преломления света, что позволяет исследовать участки ткани рядом с местом выхода отраженного пучка света (исследовании угла передней камеры).
При указанных видах освещения можно использовать также два приема:
—
проводить исследование в скользящем луче
(когда рукояткой щелевой лампы световую полоску перемещают по поверхности влево-вправо), что позволяет уловить неровности рельефа (дефекты роговицы, новообразованные сосуды, инфильтраты) и определить глубину залегания этих изменений;
—
выполнять исследование в зеркальном поле
, что также помогает изучить рельеф поверхности и при этом еще выявить неровности и шероховатости.
Использование при биомикроскопии дополнительно асферических линз (типа линзы Груби) дает возможность проводить офтальмоскопию глазного дна (на фоне медикаментозного мидриаза), выявляя тонкие изменения стекловидного тела, сетчатки и сосудистой оболочки.
Современная конструкция и приспособления щелевых ламп позволяют также дополнительно определить толщину роговицы и ее наружных параметров, оценить ее зеркальность и сферичность, а также измерить глубину передней камеры глазного яблока.
Источник
Щелевая лампа – один из главных инструментов диагностики в арсенале офтальмологов и оптометристов. Этот прибор позволяет проводить биомикроскопию видимых частей глаза: роговицы и склеры, конъюнктивы и век, радужки и хрусталика. Осмотр на щелевой лампе – лучший способ увидеть ткани глаза под большим увеличением, поэтому он давно стал необходимой рутинной процедурой при офтальмологическом обследовании. Особенно важно осматривать пациентов с контактными линзами, поскольку щелевая лампа позволяет наглядно увидеть малейшие изменения в состоянии роговицы, слёзной плёнки, конъюнктивы и век, говорящие об осложнениях.
Столетняя история щелевой лампы
Недавно врачи-офтальмологи отмечали столетний «юбилей» этого незаменимого прибора. Первый прототип появился ещё раньше: в 1823 году чешский физиолог Ян Пуркинье пытался использовать одну лупу для увеличения, а вторую – для фокусировки сильного бокового освещения. Но первое полноценное устройство создал офтальмолог из Швеции – нобелевский лауреат Альвар Гульстранд. Он использовал простую оптическую систему с щелевой диафрагмой и источник света – лампу Нернста, смонтированную так, чтобы обеспечивать подвижность по вертикальной и горизонтальной осям. Сам термин «щелевая лампа» появился несколько лет спустя, в 1914 году.
Затем было внесено несколько важных усовершенствований. В 1919 году стали использовать микроскоп и более совершенный источник света, в 1926 году добавили столик для фиксации подбородка, а в 1927 году впервые начали фотографировать глаз с помощью щелевой лампы. Производством прибора занимались многие фирмы, и каждая из них внесла свой вклад в развитие функционала и дизайна. Сейчас у врачей-офтальмологов есть широкий выбор щелевых ламп разных производителей.
Устройство щелевой лампы
В конструкции любой щелевой лампы обязательно присутствуют следующие элементы:
– система освещения (светодиодная или галогенная лампа с интенсивностью света около 200 мВт/см2);
– оптическая система (бинокулярный микроскоп);
– опоры для лица (с дополнительными столиками).
Ручки позволяют менять положение по вертикали и горизонтали, а также фокусировку. Система освещения и оптическая система обычно фокусируются в одной точке, кроме тех случаев, когда их специально разводят.
Система освещения снабжена диафрагмой, которая обеспечивает щель шириной и высотой до 14 мм. Она включает в себя ряд дополнительных фильтров в зависимости от модели щелевой лампы. Бинокулярный микроскоп состоит из линзы (обычно с увеличением от 3 до 3,5 крат) и окуляра с варьируемой (обычно дискретно) оптической силой. Обычный диапазон ступенчатого увеличения – от 5 до 50 раз. С дополнительным окуляром возможно увеличение до 70 крат.
В щелевых лампах применяются два типа микроскопов:
– микроскоп Грену (у ламп с 2-ступенчатым увеличением);
– микроскоп галилеевского типа (у ламп с 3- и 5-ступенчатым увеличением). Источник света можно расположить сверху или снизу в зависимости от предпочтений врача. В Западной Европе большей популярностью пользуются щелевые лампы с верхним осветителем, в Японии – с нижним. В России применяют оба варианта.
Стандартный набор фильтров включает:
- •белый свет;
- •нейтрально-серый или теплопоглощающий фильтры (для уменьшения интенсивности света);
- •синий кобальтовый фильтр для обследования с флюоресцеином;
- •жёлтый фильтр Враттена – барьерный фильтр, помещаемый перед оптической системой; используется в сочетании с синим кобальтовым фильтром для усиления контрастности флюоресцеина; он пропускает зелёное флюоресцентное излучение, одновременно блокируя голубой свет, отражаемый от поверхности роговицы.
- •зелёный «бескрасный» фильтр для усиления контраста при поиске признаков васкуляризации роговицы; он также улучшает видимость прокрашивания бенгальским розовым.
- •диффузный фильтр (обычно внешний);
- •поляризационный фильтр – для уменьшения нежелательных световых отражений и для того чтобы были лучше заметны слабые изменения.
Щелевые лампы бывают как стационарными, так и ручными (портативными). Ручные лампы более лёгкие и мобильные, их можно использовать, проводя обследование вне кабинета. Стационарные лампы обеспечивают более высокую точность обследования. Наряду с традиционными (аналоговыми) щелевыми лампами сейчас часто применяют цифровые щелевые лампы.
Глазное обследование на щелевой лампе
Осмотр выполняется так. Врач и пациент сидят друг против друга, между ними столик со щелевой лампой. Высота инструмента устанавливается в центральном положении диапазона, окуляры подстраиваются под зрение наблюдателя (офтальмолога или оптометриста) и его межзрачковое расстояние (PD). Высота подголовника и приборного столика регулируется так, чтобы пациенту было удобно. Световой луч щелевой лампы направлен на глаз пациента. Если у пациента повышенная чуствительность к свету и осмотр вызывает дискомфорт, ему в глаза закапывают препараты для местной анестезии.
Пучок света, проходящий через щелевую диафрагму, образует световой срез оптических структур глазного яблока. Именно этот оптический срез и рассматривает врач через микроскоп. При этом врач может менять ширину, длину и интенсивность светового луча. Меняя контрастности, виды освещения и фильтры, можно обнаружить под микроскопом самые мелкие изменения в тканях глаза. Чтобы лучше видеть повреждения, роговицу глаза окрашивают специальными красителями – флюоресцеином, лиссамином зелёным, бенгальским розовым.
В зависимости от типа освещения различают несколько основных методов биомикроскопического исследования с помощью щелевой лампы:
1. Метод прямого освещения диффузным светом: световой пучок фокусируется на исследуемом участке глаза. Это позволяет оценить прозрачность оптических сред и выявить самые грубые изменения (например, помутнения). Чем уже луч, тем более тонкие детали можно увидеть. Обычно с этого и начинается осмотр на щелевой лампе.
2. Метод непрямого освещения: световой пучок фокусируют рядом с исследуемым участком, который в результате также диффузно освещается отражёнными лучами. Благодаря контрасту ярких и слабо освещённых зон можно увидеть тонкие изменения – например, выявить атрофические участки радужной оболочки, кистозные образования и кровоизлияния. При непрямом освещении фокусы осветителя и микроскопа не совпадают.
3. Переменный свет – комбинация двух предыдущих методов. Используется для исследования реакции зрачка на свет или для обнаружения мелких инородных тел (например, переменный свет позволяет легко выявить мельчайшие обломки стекла в роговице и хрусталике).
4. Исследование в отражённом свете: лучи отражаются от радужной оболочки или глазного дна. Это позволяет обнаружить тонкие изменения эндотелия и эпителия, инородные тела, зоны отёчности, преципитаты на задней поверхности роговицы и мелкие новообразованные кровеносные сосуды.
5. Исследование в проходящем свете: фокус света направляется на непрозрачный экран позади исследуемой ткани; свет отражается от экрана и освещает её. Для роговицы в роли экрана выступает радужка, для радужки –хрусталик, особенно при катаракте, для передних отделов хрусталика – его задняя поверхность, для задних отделов стекловидного тела — глазное дно. Это исследование ткани на просвечивание, также предназначенное для выявления тонких изменений в тканях глаза, трудно различимых при других видах освещения.
При всех этих видах освещения можно использовать два приёма работы:
1. Метод скользящего луча: световую полоску перемещают по поверхности влево – вправо. Это позволяет выявить неровности рельефа (дефекты роговицы, новообразованные сосуды, инфильтраты) и определить их глубину.
2. Метод зеркального поля. Он применяется для детального осмотра зон раздела оптических сред глазного яблока (поверхности роговицы и хрусталика). Ось микроскопа направляют не на фокус света, а на отраженный луч.
С помощью щелевых ламп можно диагностировать любые аномалии на роговице, помутнения в хрусталике и стекловидном теле. Дополнительные асферические линзы позволяют проводить офтальмоскопию глазного дна и выявлять тонкие изменения стекловидного тела, сетчатки и сосудистой оболочки. Современные щелевые лампы позволяют также определять толщину и другие параметры роговицы, глубину передней камеры глаза.
Щелевая лампа в салоне оптики
В оптическом салоне щелевая лампа используется прежде всего для осмотра переднего отрезка глаза и для оценки качества подбора контактных линз. Обследование на щелевой лампе необходимо перед первым подбором контактных линз: оно помогает определить, является ли пациент подходящим кандидатом на контактную коррекцию, нет ли у него заболеваний, при которых ношение контактных линз противопоказано. При повторном визите врач-оптометрист оценивает, как ношение контактных линз повлияло на структуры глаза – роговицу, конъюнктиву и лимб, веки. Оценивается также состояние слёзной пленки и степень загрязненности линз.
Сейчас на рынке оптического оборудования очень большой ассортимент щелевых ламп с самыми разными дополнительными опциями. При выборе щелевой лампы для оптического салона важно обращать внимание на качество оптики и на механику. Оптика должна обеспечивать широкое поле зрения, качественную передачу цвета и объёма, высокую разрешающую способность. Качество механики определяется лёгкостью вертикального хода, простотой и точностью перемещений. Хорошая щелевая лампа служит очень долго. Мы предлагаем широкий ассортимент щелевых ламп от проверенных производителей.
Источник
