Спасти глаза от глаукомы
Сегодня глаукома — одна из главных причин неизлечимой слепоты во всём мире. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, число больных глаукомой в мире возрастёт к 2020 году до 76 миллионов человек. Откуда берётся болезнь, как её вовремя распознать и остановить?
Рассказывает врач-офтальмолог Первой градской больницы, кандидат медицинских наук Наталья Александровна Бакунина.
— Есть несколько теорий возникновения глаукомы. Самая популярная и принимаемая многими специалистами — механико-васкулярная теория, опирающаяся на 2 концепции: механическую и сосудистую. Сосудистая концепция считает центральным звеном развития глаукомы нарушение кровообращения в сосудах глаза, магистральных сосудах головы и шеи. Согласно механической теории академика А. П. Нестерова, важные структуры глаза — зрительный нерв, сетчатку и прочие — повреждает именно повышенное внутриглазное давление. Во многих масштабных многоцентровых исследованиях доказана прямая зависимость между уровнем внутриглазного давления и прогрессированием глаукомного процесса. Что происходит? Первично нарушается отток водянистой влаги из глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления за пределы индивидуального толерантного уровня. Как следствие, развивается ишемия и гипоксия (кислородное голодание) головки зрительного нерва, атрофия зрительного нерва, возникает апоптоз (самоуничтожение клеток) зрительного нерва, ганглиозных клеток сетчатки и астроглии.
Доказано, что для пациентов с глаукомой характерно нарушение гемодинамики (движение крови по сосудам). При исследовании больных с подозрением на глаукому и при глаукоме низкого давления — задолго до повышения офтальмотонуса — авторы установили прогрессирующую патологию центральной гемодинамики у 75% больных, региональной и местной гемодинамики — у 42-50% пациентов. Артериальное давление проталкивает кровь, а внутриглазное как бы сжимает сосуды снаружи и препятствует этому проталкиванию. Чем выше сдавление снаружи, тем больше ишемия: сосуды глаза несут меньше питания и кислорода с кровью к сетчатке и зрительному нерву, а накопившиеся продукты обмена повреждают клетки. Как правило, внутриглазное давление растет ночью. А артериальное давление ночью снижается. Таким образом, к утру перфузионное давление (разница между артериальным и внутриглазным давлением) стремится к нулю. Далее возникает возобновление кровообращения после длительного повреждения.
Кроме того, в развитии глаукомы большую роль играют генетические механизмы. Доказано, что к заболеванию могут приводить мутации в генах. В большинстве случаев — сразу нескольких. Родственники больных глаукомой имеют высокие шансы получить это заболевание.
В настоящее время появилось много исследований об определенном значении аккомодации (изменение кривизны хрусталика, чтобы фокусировать зрение на дальних и ближних предметах) в механизме развития первичной глаукомы. С возрастом снижается активность цилиарной мышцы (управляет движениями глаза) и амплитуда аккомодации, затрудняется отток внутриглазной жидкости. Кроме того, хрусталик увеличивается. Нарушается циркуляция внутриглазной жидкости, т. к. корень радужки закрывает те структуры, через которые внутриглазная жидкость должна оттекать. Современные технологии позволяют удалить такой хрусталик, что восстанавливает нормальную анатомию угла передней камеры при отсутствии органических изменений. Это один из механизмов снижения внутриглазного давления у пациентов пожилого возраста с закрытоугольной глаукомой.
А недавние исследования показали, что в ряде случаев против глаза начинает действовать… собственный иммунитет. Иммунная система начинает вырабатывать антитела к фоторецепторам или ганглиозным клеткам сетчатки, принимая их за вредные бактерии и опасные вещества.
Однако снижение внутриглазного давления, к которому в первую очередь стремятся врачи при лечении глаукомы, помогает не всегда. Врачи могут добиться существенного понижения внутриглазного давления, а ухудшение зрительных функций продолжается. Поэтому учёные ищут другие механизмы развития глаукомы. Будущее всё же за генетическими исследованиями. Зная, какие именно мутации в каких генах вызывают глаукому у конкретного пациента (а эти комбинации у разных людей могут различаться), можно попытаться найти способы исправить и скорректировать поломки в ДНК. На этом основана персонализированная медицина.
Как можно заподозрить глаукому?
Самый характерный признак — сужение полей зрения и затуманивание взгляда, пелена, сетка перед глазами. Но, увы, появление такого признака говорит о том, что болезнь зашла уже далеко. Начальные стадии глаукомы сам человек распознать не в состоянии. Глаукома — как ласковый «убийца», медленно, но неотвратимо губит зрение. Однако есть один важный признак: глаукоме свойственна асимметрия. Как правило, заболевание начинается с одного глаза. Поэтому можно периодически проводить такой тест: закрывать по очереди один и другой глаз. Если вы увидите, что со стороны носа поле зрения сужается на одному глазу, нужно немедленно бежать к врачу. Так начинается первичная открытоугольная глаукома. Если смотреть всё время двумя глазами, первые изменения увидеть невозможно, один глаз всегда будет компенсировать нарушенное поле зрения другого глаза.
А вот для пациентов с другим видом глаукомы — закрытоугольной — свойственен яркий симптом. При взгляде на яркий свет или лампу они видят радужные круги. Плюс к этому возможны периодические боли в глазу и вокруг глаза, временное затуманивание зрения. В этом случае в заболевании «виновато» строение глаза: большой хрусталик (а с возрастом он ещё больше увеличивается), который затрудняет отток внутриглазной жидкости. В этом случае назначается операция по удалению хрусталика и замене его на искусственный. Анатомия глаза восстанавливается, внутриглазное давление нормализуется, и человек полностью излечивается.
Первичная открытоугольная глаукома поддаётся лечению с трудом. Сегодня врачи могут только приостановить ухудшение зрения на том этапе, когда человек к ним обратился, и отсрочить слепоту при хорошем лечении в среднем на 15-20 лет. Причем чем раньше человек придет к офтальмологу, тем дольше можно будет поддерживать зрение.
Любой человек старше 40 лет должен раз в два года измерять внутриглазное давление: это даст возможность выявить глаукому на ранних стадиях. Если врач в поликлинике увидел большую разницу между давлением в двух глазах (больше 4 мм рт. ст., даже если при этом показатели укладываются с норму), это прямая дорога к обследованию на глаукому. Нужно провести суточную тонометрию: минимум 3 дня подряд утром и вечером мерить глазное давление. Если асимметрия в показателях давления повторяется и есть асимметрия в полях зрения, человек видит, что иногда как бы наползает пелена на глаза, медлить с назначением лечения нельзя.
Начальные нарушения заметить без специальной аппаратуры нельзя. В числе современных методов оценки зрения — компьютерная периметрия Хамфри, оптическая когерентная томография и другие. Они могут показать ранние изменения в зрительном нерве на той стадии, когда ещё нет нарушения полей зрения. Однако специалист может в результате такого обследования понять, что глаукому следует ожидать и нужно быстрее назначать капли от глазного давления. Внутриглазное давление до сих пор остается единственным управляемым фактором на любом этапе глаукомного процесса.
Что делать тем, кому поставлен данный диагноз, чтобы дольше сохранить зрение?
Не пропускать применение глазных капель, регулярно посещать врача и контролировать внутриглазное давление.
Придерживаться определённого питания. Пища, которая снижает риск атеросклероза, может уменьшить и риск повышения давления. Нужно есть меньше мяса, хлеба, жареного, копчёного, солёного. Важны витамины, особенно А, С, Е. Полезны продукты, содержащие флавоноиды, например, черный шоколад.
Кофе и крепкий чай не рекомендуются пациентам с закрытоугольной глаукомой. А вот при открытоугольной глаукоме кофе, чай, красное вино в небольших количествах полезны. Они богаты полифенолами, ловушками свободных радикалов. Так, в стакане зеленого чая содержится 90 мг полифенолов, его рекомендуется употреблять даже по 2-4 чашки в день. В кофе наряду с флавоноидами есть вещество, которое избирательно нейтрализует наиболее опасный свободный радикал, вызывающий апоптоз (гибель) ганглиозных клеток сетчатки. Но только желательно, чтобы окулист провёл для начала тест: измерил внутриглазное давление перед двумя чашками чая или кофе и через полтора часа после их употребления, выяснил, не повышают ли они давление.
Если пациент перенес операцию в связи с глаукомой и хирург посоветовал прием безалкогольного пива в небольшом количестве, то не надо удивляться. Пиво усиливает секрецию внутриглазной жидкости. В некоторых ситуациях это необходимо, чтобы не случилась отслойка сосудистой оболочки сетчатки.
Нужно исключить поднятие тяжестей более 10 кг, позы вниз головой при занятии гимнастикой или работах в саду и по дому. Предпочтителен бег трусцой, езда на велосипеде, прогулки, плавание.
Низкие температуры могут вызвать скачок внутриглазного давления. Поэтому пациентам с глаукомой запрещены купания в холодной воде, контрастный душ. Стоит воздержаться и от продолжительного пребывания в бане.
Читать нужно при ярком свете, который располагается слева. Каждый час делается перерыв на 10-15 минут. При хорошем освещении чтение даже полезно.
Важен хороший сон в проветриваемой комнате. Способствуют этому горячие ножные ванны, чай с медом на ночь. Спать желательно только на высокой подушке. Иначе возможен застой внутриглазной жидкости.
Пациентам с закрытоугольной глаукомой нельзя смотреть телевизор в темной комнате и носить темные очки. Перед посещением кинотеатра следует закапывать капли, снижающие внутриглазное давление. В случае острого приступа закрытоугольной глаукомы принятие небольшого количества алкогольных напитков может на несколько часов вызвать понижение внутриглазного давления. Но злоупотреблять этим нельзя.
Солнечные очки нужны специальные: зеленые. Черные очки ухудшают видимость и увеличивают нагрузку на орган зрения.
Не рекомендуется носить свитера с узким горлом, тесные воротнички и галстуки, которые затрудняют кровообращение в области шеи.
Источник
Так как глаукома грозит потерей зрения, очень важно своевременно обнаружить болезнь и начать с ней бороться.
Остановить развитие глаукомы в начальной стадии позволяет закапывание 2-3 раза в день в каждый глаз по 2 капли аптечного препарата «Тауфон». Курс лечения — месяц, сделать перерыв на 2 недели, а затем повторить. Во время перерыва закапывать 2-3 раза в день в каждый глаз по 2-3 капли смеси натурального меда и кипяченой воды, взятых поровну по объему. Проводить такое лечение 3-4 раза в год.
Эффективно залить 0,5 стакана кипятка 1 ст.л. измельченной травы аниса, настоять 5 минут, а затем 3-4 раза в день промывать глаза настоем по направлению к носу.
Можно 3 раза в день закапывать в каждый глаз по 2-3 капли свежевыжатого сока подорожника. Кроме этого, 5 раз в день промывать глаза соком алоэ, разведенным наполовину холодной кипяченой водой.
Свежий сок золотого уса закапывают в глаза по 2 капли 1 раз в день в течение 10 дней. После 3 недель перерыва повторяют лечебный курс. В перерыве принимают настой золотого уса. Лист растения длиной 20 см нужно измельчить, залить 1 л кипятка, настоять, укутав, 24 часа, процедить и принимать по 1 ст.л. 4 раза в день за 30-40 минут до еды. Хранить настой при комнатной температуре в темном месте.
Неплохо смешать сухими, предварительно измельчив, по 2 ч.л. плодов шиповника, травы тысячелистника, зверобоя, подорожника и хвоща полевого, залить 3 ст.л. смеси вечером в термосе 700 мл кипятка, настоять ночь, а утром процедить и принимать по 0,5 ст.л. настоя 2-3 раза в день.
Также глаукома не будет прогрессировать, если залить стаканом воды 6 г травы адониса весеннего, настоять 2-4 часа, процедить и принимать по 1 ст.л. настоя 2-3 раза в день перед едой.
Во время лечения запрещается применение препаратов, содержащих атропин, белладонну и кофеин. Следует избегать нервного напряжения.
Противопоказаны спиртные напитки, натуральный кофе, крепкий чай и курение. Повседневный рацион должен быть молочно-растительным. Тем, кто страдает от глаукомы, нельзя выполнять тяжелую физическую работу, работать ночью, а также следует избегать работ, связанных с наклоном головы (стирка, мытье полов и т.п.).
Запрещается мыть голову очень горячей водой, принимать солнечные ванны и загорать. Спать нужно на высокой подушке, а телевизор смотреть в освещенной комнате.
Различают несколько форм заболевания, наиболее распространенная — открытоугольная глаукома. Это разновидность болезни, при которой можно не ощущать умеренного повышения внутриглазного давления, которое уже губительно действует на зрительный нерв, приводя к потере зрения.
О его повышении свидетельствуют затуманивание зрения, появление «сетки» перед глазами, наличие «радужных кругов» при взгляде на источник света, чувство дискомфорта в глазу, ощущение тяжести и напряжения, незначительная резь в глазу, чувство увлажнения глаза, ухудшение способности видеть в сумерках и незначительная боль вокруг глаз.
Закрытоугольная глаукома часто протекает в виде приступов. Острый приступ такой формы глаукомы характеризуется значительным повышением внутриглазного давления, сильной болью в глазу и головной болью. Нередко во время приступа может появиться тошнота, рвота, общая слабость.
Зрение в больном глазу резко падает. Острый приступ закрытоугольной глаукомы часто принимают за мигрень, зубную боль, острое желудочное заболевание, менингит, грипп, потому что больной жалуется на головную боль, тошноту, общую слабость, не упоминая о глазе. В таком случае он может остаться без помощи, столь необходимой в первые часы возникновения приступа.
Глаукома может быть врожденной. В этом случае у новорожденных обнаруживается повышенное внутриглазное давление, а в отдельных случаях — увеличение размеров глазного яблока.
Причиной этой формы глаукомы являются врожденные дефекты строения дренажного аппарата глаза, а еще ее возникновение провоцирует то, что беременные курят, принимают наркотические средства и выпивают. Если признаки врожденной глаукомы незначительны, то заболевание может быть выявлено не сразу, а лишь в детском или юношеском возрасте.
Вторичная глаукома возникает как следствие других глазных заболеваний. К повышению внутриглазного давления при вторичной глаукоме приводит нарушение оттока внутриглазной жидкости.
Вследствие нарушения кровоснабжения глаза при нормальном или низком внутриглазном давлении тоже может возникнуть глаукома.
Как правило, болезнь возникает в обоих глазах, но не одновременно. Во втором глазу глаукома может проявиться через несколько месяцев или лет.
При любой форме глаукомы необходимо не реже чем 1 раз в 3 месяца проверять внутриглазное давление.
А.И. Хирилов, газета «Бабушка», 2018 г
Источник
Мы знаем, что от глаукомы не застрахован никто.
Число больных глаукомой во всем мире более 100 миллионов (!) человек. Девять из десяти слепых живёт в развивающихся странах, и две трети из них могли бы быть вылечены, начни они лечится вовремя.
Глаукома является второй после катаракты причиной слепоты — до 20% всех случаев заболевания заканчиваются ею. Часть людей не догадывается о болезни. Выявляется часто глаукома на 2-3 й или на последней, 4-й стадии, когда помочь человеку часто уже невозможно. В России глаукома с недавних пор стала первой причиной безвозвратной слепоты, обогнав травматизм и сосудистые заболевания глаза.
Несмотря на серьёзный прорыв в понимании многих проблем глаукомы за последние несколько лет, надо признать, что до сих пор не предложено никаких эффективных методов предупреждения заболевания, его раннего (достаточно дешёвого метода!) выявления и доступных повсеместно способов лечения.
Беда в том, что профилактику этого заболевания у нас давно прекратили. Раньше всем советским людям после сорока обязательно раз в год измеряли глазное давление. В поликлиниках были кабинеты профосмотра, людей с повышенным внутриглазным давлением направляли к офтальмологу. И так выявляли около половины больных глаукомой. Сейчас ничего подобного нет. Спасение пациентов стало делом рук самих пациентов (то бишь утопающих).
Поскольку лечение глаукомы такое же опасное занятие, как спелеология — лезешь в темноту, а что и когда упадет тебе на голову, науке неизвестно. А не упадет, так сам утонешь или задохнешься — есть варианты. Когда догадаешься, куда попал, будет уже поздно. Позволю начать с ряда правил, описанных далее.
Правило №1
Если у вас диагностирована глаукома, то это заболевание будет сопровождать вас всю жизнь. Это означает, что какая-то часть зрительного нерва пострадала. Поэтому нельзя сказать – «мне удалили глаукому» даже после операции. Жизнь с глаукомой – не приговор, но нельзя о ней забывать.
Правило №2
Это накладывает ряд пожизненных ограничений и требует регулярного применения капель — о них ниже. Если уважительно относится к своей болезни, скорость ее прогрессирования существенно замедлится.
Правило №3
Необходимы регулярные пожизненные визиты к офтальмологу для контроля уровня внутриглазного давления. В идеале, ежемесячные. Раз в 6 месяцев нужно делать исследования по оценке полей зрения и томограммы зрительных нервов обоих глаз. Это динамический контроль.
Поверьте мне, потеряли зрение те пациенты, которые не соблюдали назначения, отказывались от хирургического лечения, пропадали на месяцы и годы, а потом сокрушались, что зрение безвозвратно утеряно.
Правило №4
Если ничего не болит – не думайте, что заболевания нет и все опасности преувеличены. Особенность глаукомы – отсутствие симптомов на ранней и развитой стадиях заболевания. Сам пациент не догадывается о болезни до тех пор, пока не начнет терять зрение.
Чтобы вовремя заметить болезнь, обязательно необходим профилактический осмотр у офтальмолога. Проходить его нужно раз в год, а после 50 лет – дважды в год.
Правило №5
Не ищите «чудесную» таблетку, «волшебные» капли или «исцеляющие все недуги» приборы, так активно предлагаемые на страницах газет, по радио и телевидению, кишащих в интернете советов – как излечить глаукому народными средствами. Таким образом вы потеряете то драгоценное для лечения время и наверстать будет невозможно.
Используйте способы доказательной медицины!
Какое лечение глаукомы проводится в настоящее время?
Все виды лечения при глаукоме направлены на нормализацию внутриглазного давления, улучшение питания в тканях глаза и в зрительном нерве, а также стабилизацию зрительных функций.
Консервативное лечение глаукомы
То есть закапывание различного вида капель в определенном режиме, причем для каждого глаза он подбирается отдельно.
Эта терапия являются наиболее распространенной на ранних стадиях лечения глаукомы. Также может быть дополнением к другим видам лечения – лазерному или хирургическому.
Некоторые лекарственные вещества направлены на снижение выработки внутриглазной жидкости. Другие при помощи особых механизмов направлены на улучшение оттока внутриглазной жидкости и тем самым понижают внутриглазное давление. Также существуют и комбинированные препараты, сочетающие в себе оба направления.
Безвредны ли капли от глаукомы?
Современные капли от глаукомы в большинстве случаев эффективны, но не всегда безвредны.
Капли содержат действующее вещество в виде раствора, а также консервант, например, бензалкония гидрохлорид. Он отрицательно действует на глазную поверхность. При длительном использовании (речь идет о годах), особенно если врач не меняет препарат, и пациент в течение долгого времени применяет одно и то же лекарство, может развиться синдром сухого глаза (покраснение, боль, сухость).
Возможны аллергические реакции и непереносимость препаратов общего и местного характера.
Кроме того, возможны реакции организма в целом, например, перебои в сердечном ритме, понижение артериального давления, нарушение сна и головокружение и т.п.
Грамотный врач из огромного арсенала капель должен выбрать подходящий или найти замену. Если это не работает – нужна хирургическая помощь.
Медикаментозное лечение глаукомы назначается офтальмологом только после полного офтальмологического обследования сугубо индивидуально – о том, как происходит обследование написано тут.
Заниматься самолечением глаукомы очень опасно — не применяйте и не отменяйте антиглаукомные препараты самостоятельно, не нарушайте режим и кратность закапывания. Этими действиями вы можете нанести своим глазам непоправимый вред и потерять зрение.
А, вот еще, по моему (и не только) мнению — тауфон и эмоксипин, так всеми любимые – бесполезны при этом диагнозе. Глаукому и катаракту не лечат. До хрусталика и зрительного нерва не доходят. «Святая вода» и то эффективнее.
Лазерное лечение глаукомы
1. Пациенты любят слово «лазер». Так вот, только при закрытоугольной глаукоме он на 100% эффективен. В случаях закрытых и узких углов такая процедура, как лазерная иридэктомия является гарантом профилактики приступа закрытоугольной глаукомы.
В случае закрытоугольной глаукомы (о ней мы писали здесь) угол передней камеры, в котором проходит основной коллектор оттока Шлеммов канал, блокируется корнем радужной оболочки. Кстати, это состояние может быть периодическим, например, проявляться только при расширении зрачка (в ночное время, при стрессах и т.п.).
Предрасполагающие факторы – дальнозоркость («короткий глаз») + «толстый» хрусталик (утолщается с возрастом) + переднее прикрепление хрусталика + мелкая передняя камера
Тогда вот что происходит:
Жидкость накапливается в задней камере, радужка перекрывает канал оттока, давление повышается, человек испытывает боль в глазу, глаз краснеет и может произойти потеря зрения, если не разблокировать отток.
В этом случае выполняется отверстие в радужке с помощью лазера-перфоратора – периферическая лазерная иридэктомия (иридотомия). Также ее предлагают выполнить в случае, когда угол передней камеры еще не закрылся, но такой риск имеется. Узкие углы определяются с помощью осмотра специальной линзой для гонископии.
Так схематически выглядит лазерная иридэктомия и глаз после нее под микроскопом
А вот видео процедуры:
Если лазером выполнить отверстие не удается, выполняется хирургическая иридэктомия в условиях операционной.
Лазерная иридэктомия выполняется с использованием лазерных установок с различными длинами волн: с помощью моноимпульсного твердотельного неодимового YAG-лазера или газового аргонового.
2. Теперь о лазерном лечении при открытоугольной глаукоме. А, напомню, 80% всех случаев это именно она — открытоугольная глаукома. Тут все не так однозначно. Разновидностями лазерных операций в терапии открытоугольной формы глаукомы являются лазерная трабекулопластика или трабекулопунктура. Метод предполагает нанесение точечных ожоговых аппликаций на определенном участке трабекулы (сети, по которой идет отток).
Предполагается, что из трабекулы «выбивается» засоряющий ее пигмент, волокна сморщиваются и увеличивают промежутки для оттока – добиваются «эффекта попкорна». Для этого используются аргоновая и неодимовая лазерная трабекулопластика (ЛТП) (514/532 нм) и диодная инфракрасная или микроимпульсная ЛТП (810 нм).
На деле такая процедура сама по себе способна еще больше повысить внутриглазное давление, если эффект и будет, то очень кратковременный и нестойкий. Как самостоятельная процедура опасна, так как после нее пациенты считают себя «излеченными» лазером и часто перестают закапывать капли и прекращают визиты к офтальмологу. А глаукома незаметно прогрессирует!
Такую лазерную процедуру, как десцеметогониопунктура (ДГП) с помощью данных лазеров мы часто используем в дополнение к микрохирургической непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), о которой речь пойдет дальше. Тогда выстрелы наносятся по десцеметовой мембране, а не по каналу – она превращается в «решето» и дополнительно усиливает отток.
3. И, наконец, лазер для циклофотокоагуляции. В этом случае неважно, что было причиной.
Используется в запущенной конечной стадии заболевания. Когда глаз не видит или почти не видит, начинает болеть и беспокоить. На поверхность глазного яблока или изнутри него (с помощью эндоскопа, совмещенного с лазером) наносятся коагуляты на расстоянии 1,5 — 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела, довольно болезненная процедура.
Наружная циклофотокоагуляция (ЦФК)
Схематическое изображение эндоскопической циклофотокоагуляции.
В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия, который продуцирует внутриглазную жидкость, происходит снижение внутриглазного давления. Для этого можно использовать диодный лазер (810 нм) и неодимовый лазер (1064 нм).
Поэтому вывод – не все лазеры одинаково полезны, лазером можно устранить причину глаукомы только при закрытоугольном типе глаукомы. Современная офтальмологическая клиника должна иметь как минимум три типа лазерных установок для лечения различных вариантов глаукомы.
Хирургическое лечение глаукомы
Хирургическое лечение глаукомы направлено на создание альтернативной системы оттока внутриглазной жидкости либо на нормализацию циркуляции внутриглазной жидкости или снижению ее продукции. Это позволяет избавить пациента от капель или снизить зависимость от них. Вопрос о хирургическом лечении глаукомы решается на основании данных динамики течения глаукомы строго индивидуально и зависит от формы и её стадии, уровня повышения внутриглазного давления, коэффициента оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения, а также общего соматического состояния пациента.
Виды антиглаукомных операций
1. Непроникающие (нефистулизирующие) антиглаукомные операции. Например, непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ);
В верхней части лимба под верхним веком формируется карман размером около 4×5 мм в средних слоях склеры, обнажается и удаляется часть Шлеммова канала с его внутренней стенкой, обнажается прилегающая к лимбу зона Десцеметовой мембраны, способная к фильтрации внутриглазной жидкости. Для удлинения «срока службы» данной операции в карман помещается дренаж (он может быть из разных материалов, например, коллагеновый) – это препятствует склеиванию стенок кармана и рубцеванию в зоне операции.
Обычно этот тип операции является первичным выбором при открытоугольной глаукоме, потому что:
- Максимально безопасен, так как нет перепадов давления – ведь полость глаза не вскрывается и давление снижается плавно
- Можно очень удобно комбинировать при необходимости выполнить одномоментно антиглаукомную операцию и операцию по катаракте (о ней написано здесь)
- Существует множество дренажей, которые усиливают и пролонгируют результат операции
- При правильном выполнении хирургом риски потенциальных осложнений сведены к маловероятному минимуму
- Выполняется амбулаторно и срок реабилитации 1-2 дня.
Амбулаторная микрохирургия глаукомы
2. Проникающие (фистулизирующие) антиглаукомные операции. Например, трабекулэктомия;
В этом случае так же формируется карман в средних слоях склеры, удаляется часть Шлеммова канала, глаз вскрывается и выполнятся хирургически отверстие в радужке (колобома радужки).
Разница с непроникающей операцией во вскрытии глазного яблока – в случае проникающей операции глаз вскрывается, в случае с непроникающей операцией сохранной остается тонкая полупроницаемая десцеметовая мембрана, благодаря которой глаз герметичен.
К ней прибегают в случаях более развитой глаукомы и необходимости в повторной операции. Более старый тип операций, при этом также можно использовать различные типы дренажей, препятствующих рубцеванию.
Глаз пациента после операции
Проникающие операции более опасны, так как могут вызвать послеоперационную гипотонию (длительное стойкое снижение давления), внутриглазное воспаление и кровоизлияния, появление катаракты, однако по своей эффективности обладают более длительным сроком службы.
Типы дренажей
Типов дренажей великое множество – они отличаются по типу материала: гидрогелевые, коллагеновые, металлические и пластмассовые.
По форме могут быть прямоугольные, овальные, квадратные и треугольные.
Они могут быть сплошными или пористыми, представлять из себя трубочку или «гвоздь»
Есть так называемые клапанные дренажи (Ахмеда или Мальтено) – это такая система трубочек с пластмассовым «карманом», которые обеспечивают сообщение между передней камерой глаза и пространством между оболочками глаза куда происходит отток. Внутри трубочек расположены клапаны, которые способны регулировать поток внутриглазной жидкости.
Какой лучше? Идеального нет, все очень индивидуально. Все как всегда зависит от опыта и здравого смысла хирурга.
Так выглядит клапан Ахмеда схематически:
А так — «вживую»:
«Гвоздь»-мини-шунт, изготовленный из стали:
Дренаж из золота –довольно дорогой и очень хрупкий:
3. Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги. Например, иридэктомия (при закрытом угле передней камеры).
В случае, если угол передней камеры заблокирован корнем радужной оболочки, вскрыв переднюю камеру глаза мы можем выполнить отверстие в радужке и восстановить ток жидкости из задней камеры в переднюю камеру глаза. Микрохирургическая техника сделала иридэктомию менее травматичной и практически безопасной операцией.
К таким операциям можно отнести иридоциклоретракцию и прочие. Этот тип операции менее предсказуем в плане эффективности, сопряжен с осложнениями в виде кровоизлияний в полость глаза, появлением и быстрым созреванием катаракты, хроническим воспалительным процессом.
4. Операции, понижающие продукцию водянистой влаги. Например, циклокриокоагуляция.
Циклокриокоагуляцию проводят при терминальной стадии глаукомы, а также в случае неэффективности трабекулэктомии или других подобных операций. Зону, которая вырабатывает внутриглазную жидкость можно не только разрушать лазером – ее можно «вымораживать». Во время циклокриокоагуляции при помощи специального криозонда на поверхности склеры наносят ожоги в проекции цилиарного тела, которые расположены по кругу. В области ожогов криозонда клетки цилиарного тела атрофируются за счет влияния низких температур. В результате этого сокращается объем продуцируемой водянистой влаги. Экспозиция 1-2 минуты, 6-8 объектов, температура -130° — 150°С.
Короче, ожог или отморожение помогают снизить давление как попытка сохранить глаз как орган, который уже, к сожалению, не видит.
5. Каналопластика – пластика Шлеммова канала
Канал Шлемма (назван в честь немецкого анатома Фридриха Шлемма в IXX-м веке) – это основной транспортный коллектор, отводящий водянистую влагу (скорость примерно 2-3 микролитра в минуту) из передней камеры глаза через многочисленные сеточки в вены черепа.
Это сосуд, проходящий по кругу стыка роговицы и радужки в толще склеры в углу передней камеры.
Канал по своему строению напоминает лимфатический сосуд. Внутренняя часть канала, которая ближе всего соприкасается с водянистой влагой, покрыта микропористой (трабекулярной) сетью. Этот участок оказывает наибольшее сопротивление оттоку водянистой влаги. Если сам ствол канала или его сетчатая структура заблокируется, разовьется глаукома.
Это происходит при атеросклерозе, диабете, травме или инфекциях глаза.
Так выглядит Шлеммов канал в анфас и профиль:
Операции на канале включают расширение его различными зондами и баллончиками, проведение в него «по кругу» специальных нитей, рассечение (трабекулэктомия ab interno) и, в конце концов, просто заполнение его вязкими жидкостями (например, вискоканалостомия).
Так выглядит каналопластика нитью:
Однако такие операции в лучшем случае дают очень недолговременный эффект из-за рубцевания и рецидива закупорки. Но научные изыскания в этом направлении постоянно ведутся.
Когда при глаукоме нужно делать операцию?
Хирургическое лечение является альтернативой медикаментозной терапии в начальной стадии и единственно возможным способом сохранения зрения и стабилизации болезни в развитой и далекозашедших стадиях. Обычно хирургическая операция при глаукоме назначается при снижении либо отсутствии эффективности лечения медикаментозными средствами и потери эффекта от лазерной хирургии глаукомы. Период реабилитации после операций при глаукоме обычно минимальный, присутствуют небольшие ограничения в послеоперационном периоде, но пациент может приступить к работе уже через несколько дней.
Что такое острый приступ глаукомы?
Это очень опасное критическое состояние, возникающее в результате резкого повышения внутриглазного давления.
Острый приступ глаук
