Современные подходы к лечению конъюнктивитов
Нарзикулова К.И., Махкамова Д.Б.
Актуальность
Аденовирусная инфекция является острой антропонозной вирусной инфекцией, которая вызывает развитие умеренной интоксикации, поражение слизистых оболочек глаз, верхних дыхательных путей и лимфоидной ткани [18]. Согласно данным эпидемиологии, аденовирусные конъюнктивиты составляют около 45-60% всех острых конъюнктивитов. При поражении организма аденовирусной инфекцией АВК развивается примерно в 10-15% случаев [17]. Вирус передается контактным и воздушно-капельным путями, а его источником является больной человек. В более чем в 70% случаев заражение происходит в условиях медицинского учреждения через руки медицинского персонала, медицинские приборы, капли многократного использования и т.д. [22]. Как правило, вспышки аденовирусной инфекции длятся от нескольких недель до нескольких месяцев, являясь внутрибольничной или бытовой инфекцией [27, 30, 31].
В последние годы по всему миру было зарегистрировано несколько случаев крупных эпидемий. В частности, в 2008–2010 гг. в США было зарегистрировано 6 вспышек ЭКК, которые насчитывали всего 411 случаев, в 4 штатах – Флориде, Иллинойсе, Миннесоте и Нью-Джерси [19]. В Китае вспышка ЭКК вызвала заболевание у 451 лиц [25]. Распространенность ЭКК в Германии в период с 2001 по 2004 гг. составляла 0,4-0,8 на 100000 населения, однако в первые восемь месяцев 2010 года было зарегистрировано 316 случаев ЭКК, что составляло в 2 раза больше, чем в соответствующие периоды двух предыдущих лет [23].
Микробиологическая характеристика и факторы патогенности аденовируса. Аденовирусы были в первый раз описаны Rowe в 1953 году. Они были выделены из ткани носоглоточной миндалины после их хирургического удаления при аденоидах, что и стало основанием для названия – аденовирус [5, 26]. В 1955 году Jawetz первым предположил, что при эпидемическом кератоконъюнктивите (ЭКК) этиологическим агентом являются аденовирусы [7]. На сегодняшний день наукой уже изучено более 50 различных серотипов аденовирусов, которые способны вызывать заболевание у человека, среди них наиболее часто развитие аденовирусного конъюнктивита (АВК) вызывают серотипы 3, 4 и 7. К развитию аденовирусного кератоконъюнктивита могут приводить сероипы 8, 11, 19, 37 и 54 [1].
Клиническое течение. Наиболее часто встречающимся проявлением аденовирусной глазной инфекции является эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК), сопровождающийся фаринго-конъюнктивальной лихорадкой (ФКЛ). [6, 11]. ЭКК является унилатеральным поражением, но в 70% случаев в дальнейшем течение приобретает билатеральный характер. Основные субъективные проявления: жалобы на покраснение глаз, слезотечение, ощущение инородного тела в глазу и фотофобия. В некоторых случаях присоединяются жалобы на боли в глазах или периорбитальной области со снижением остроты зрения. В анамнезе часто обнаруживаются данные о массовой вспышке заболевания в семье или другой группе лиц, которые большую часть времени находятся в контакте друг с другом. Наблюдается также общая симптоматика в виде лихорадки, общей слабости, миалгии, катаральных явлений в верхних дыхательных путях, тошноты, рвоты и диареи. ФКЛ характеризуется лихорадкой, фарингитом, острым фолликулярным конъюнктивитом и преаурикулярной лимфоаденопатией. Также могут наблюдаться отек и шелушение век, эпифора, хемоз, фолликулярная или папилярная реакция и субконъюнктивальные кровоизлияния. Инкубационный период длится от 5 до 12 дней, симптомы обычно проявляются 3-5 дней [14].
Изолированный АВК без вовлечения роговицы также может наблюдаться довольно часто. АВК является двухфазным заболеванием, которое начинается инфекционной фазой, а затем переходит в воспалительную фазу, которые вместе протекают в среднем 7-10 дней после инфицирования. Больной продолжает оставаться заразным в течении 2-3 недель [30].
К наиболее значимым осложнениям относится формирование псевдомембраны – слоя фибринового экссудата с мелкими лимфатическими или кровеносными сосудами, которые покрывают верхний или нижний свод конъюнктивы. Еще одним осложнением является мультифокальные субэпителиальные инфильтраты, которые являются патогномоничным симптомом аденовирусной инфекции. Они наблюдаются в 50% случаев и представляют собой следствие иммунной реакции Боуменовой мембраны. К осложнениям ЭКК также можно отнести снижение чувствительности роговицы, которое нормализуется к 5-8 дню заболевания. [11].
Методы диагностики аденовирусной инфекции глаз. Для подтверждения диагноза аденовирусной инфекции глаз большое значение имеют лабораторные исследования. Диагностическая значимость их результатов зависит от ряда факторов, таких как выбор метода, правильное взятие биоматериала для анализа из очагов поражения, предварительная подготовка биоматериала и своевременное проведение исследования [8].
Вирусологический метод исследования является «золотым стандартом» диагностики вирусной инфекции [25]. Сущность метода в размножении вируса, находящегося в биологическом материале, которым может служить слезная жидкость, соскоб из конъюнктивы или культура клеток. Определение вируса в культуре клеток производится при помощи определения типа его цитопатического действия [26]. Несмотря на то, что данный метод очень точен, он достаточно трудоемок, затратный и требует специальной лаборатории с оборудованием. Его проведение занимает от 10 до 30 дней. В связи с эти вирусологические методы в клинической практике применяются достаточно редко [3, 8]. При сравнении разных вариантов вирусологических исследований было определено, что наибольшей эффективностью обладает иммунофлуоресцентное исследование соскоба из конъюнктивы или культуры клеток HEp-2, инфицированной смывом с конъюнктивы. Ее эффективность составляет 60%. Определение вируса из самого смыва обладает меньшей диагностической эффективностью – 45%, определение вируса в крови больного и иммунофлуоресцентное исследование инфицированной кровью культуры клеток – 30% [16, 17].
Серологические методы диагностики включают в себя иммуноферментный анализ, реакции нейтрализации, связывания комплемента и пассивной гемагглютинации. Все они ориентированы на определение клинически значимого нарастания титра антител в парных сыворотках, которые взяты в начальный период заболевания и после окончания лечения. Диагностически значимым повышением титра антител является повышение в 4 раза и выше [6]. Основным преимуществом иммуноферментного анализа (ИФА) является высокая чувствительность, относительная простота выполнения, высокая скорость получения и хорошая воспроизводимость. К недостаткам метода относятся выявление частиц жизнеспособного вируса, требующее последующего сбора достаточного количества биоматериала, необходимость поддержания жизнеспособности вируса в течение периода доставки биоматериала в лабораторию и невысокий процент положительных результатов при АВК (до 35% случаев). Стоит отметить, что данный метод, как и остальные вышеперечисленные используются в диагностике аденовирусных конъюнктивитов крайне редко [3, 13].
В настоящий момент продолжаются поиски методов лабораторной диагностики, которые связаны с местными иммунологическими и биохимическими процессами при поражении глаз разной этиологии. Исследование иммунологического состава слезной жидкости дало возможность повысить эффективность диагностики благодаря доступности слезы как материала для исследования. Чаще всего иммуноферментным методом определяют содержание секреторных иммуноглобулинов класса А, М и G [3, 12]. Считается, что появление в слезной жидкости иммуноглобулинов различных классов связано с несколькими причинами: во-первых, это транссудация их из крови, во-вторых, активизация локального иммунитета непосредственно в органе зрения. Значительное увеличение содержания иммуноглобулинов А и G в слезной жидкости больных АК в начальной стадии заболевания свидетельствует о важной роли этих защитных факторов в борьбе против аденовирусной инфекции. Диагностический титр в таких тест-системах для определения антител к IgA и IgG составляет ⅓2. Результаты с титром менее ⅓2 считаются отрицательными [4, 6].
Впервые метод флуоресцирующих антител (МФА) был предложен Кунсом. Он обладает высоким уровнем достоверности и специфичности. Его принцип состоит в определении возбудителя заболевания путем обнаружения специфического свечения его антигена в исследуемом материале [16]. Он позволял определить антиген аденовируса у больных с АВК в 33-75% случаев. Необходимо отметить, что данный метод высоко эффективен лишь в первые 7-8 дней заболевания [10].
При цитологическом исследовании соскобов с конъюнктивы исследуют характер деструкции эпителиальных клеток, наличие вакуолей в ядрах, степень распада хроматина и количество гранулярных клеток, что характерно для аденовирусных конъюнктивитов. Внутриядерные включения в клетках соскоба с конъюнктивы обнаруживают редко (10%) [2, 3, 21]. Цитологический метод является вспомогательным, так как позволяет лишь ориентировочно определять вероятную вирусную природу заболевания. Для аденовирусной инфекции глаз характерен мононуклеарный тип отделяемого с большим содержанием моноцитов и лимфоцитов [2, 3, 4, 11].
Новейшие иммунохроматографические методы экспресс-диагностики аденовирусных инфекций практически лишены указанных недостатков. Они выявляют наличие аденовируса в слезной жидкости и мазках с конъюнктивы. Для них характерны высокая скорость получения ответов, простота выполнения и удобная система подсчета результатов. В отличии от ПЦР они не требуют наличия специальной аппаратуры и результат определяется визуально [10, 12, 23].
На сегодняшний день известны 2 наиболее успешных тест-системы: «RPS Аденодетектор» и «QuickStripe Adenovirus» [18]. Принцип их работы состоит в определении специфических вирусных белков в материале с помощью реакции антигена-антителом [9].
Современное представление о лечении аденовирусной инфекции глаз. Как правило, симптомы аденовирусной инфекции глаз полностью проходят в течение 3 недель. Для консервативного лечения обычно используются местные антибиотики с целью лечения или профилактики присоединения бактериальной инфекции, местные антигистаминные и сосудосуживающие препараты для снижения дискомфорта в глазу вследствие местного токсического действия вируса [3, 8, 11, 12].
Вопрос местного применения глюкокортикостероидов до сих пор остается спорным [15]. Исследование, в котором оценивались эффективность и безопасность лечения острых вирусных конъюнктивитов дексаметазоном показало, что 87% пациентов, которые получали дексаметазон, и 70% пациентов, получавших гипромеллозу в качестве плацебо, отметили, что назначенное лечение оказало благоприятный эффект [16].
На сегодняшний день еще не был разработан метод этиотропной терапии аденовирусной инфекции, т.к. лекарственные средства, селективно воздействующие на аденовирусы пока еще не разработаны. Местная специфическая терапия аденовирусных конъюнктивитов изучалась в работах разных авторов [24, 25]. Многие авторы утверждают, что выраженный терапевтический эффект при аденовирусной инфекции глаз оказывают те препараты, которые обладают противовирусной активностью в отношении аденовирусов на культуральных моделях (флореналь, теброфен, аминоадамантан, глудантан, интерфероны и их индукторы) [29].
Поиски высокоэффективных противовирусных средств до сих пор активно ведутся. Некоторые исследования продемонстрировали хорошие результаты при местном применении интерферона. Было выявлено достоверное снижение частоты осложнений аденовирусного конъюнктивита и его длительности при местном использовании интерферона. Также интерферон имеет свойство снижать репродукцию вируса в клетках и поэтому обладает значительным потенциалом при лечении аденовирусной инфекции [24, 25]. Местное применение иммуноглобулинов также не показало удовлетворительных результатов при клинических испытаниях [19]. Важное значение в лечении аденовирусных конъюнктивитов отводится применению противовоспалительных препаратов. Одним из их представителей, которые нашли применение в офтальмологии, является циклоспорина А. Циклоспорин снижает выработку интерлейкинов-2, -3, -4 и ИФН-γ Т-клетками. Также он подавляет секрецию интерлейкина-2 Т-хелперами, что ведет к снижению пролиферации и образования Т-киллеров в начальной фазе их развития. При этом он не воздействует на группу Т-супрессоров [15].
Источник
Игдавлетова А.З.
1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан
ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
В лечении бактериальной формы заболеваний глаз исключительное место занимают антибактериальные глазные капли, реже — глазные мази. Современные антибактериальные глазные препараты обладают выраженным терапевтическим эффектом, реже вызывают раздражение, аллергическое и токсическое действие. Опыт лечения бактериального конъюнктивита в Уфимском НИИ глазных болезней показал, что наиболее эффективными являются глазные капли антибиотиков-аминогликозидов — Тобрамицин (Тобрекс и Тобрекс2Х).
Тобрекс содержит 0,3 % Тобрамицина, обладает быстрым бактерицидным действием, высокоактивен в отношении возбудителей конъюнктивитов, в т. ч. особо опасной синегнойной палочки, стафилококка.
При хронических конъюнктивитах капли применяются 4 раза в день, при подострых — до 6–8 раз в день.
Тобрекс 2Х имеет существенные преимущества — полимерная лекарственная основа обеспечивает более высокую концентрацию антибиотика в слезной жидкости, что определяет более высокую терапевтическую эффективность и пролонгирует действие препарата. Эти свойства позволяют применять Тобрекс2Х реже, чем водные растворы капель — при хронических конъюнктивитах достаточно применять два раза в день, что важно с точки зрения качества жизни.
Следует отметить еще одну важную особенность препарата Тобрекс2Х с позиции современной офтальмофармакологии — он содержит не стандартный консервант глазных капель, а «мягкий» консервант, уменьшающий опасность токсического и аллергизирующего действия консерванта глазных капель, способного вызвать лекарственный блефарит, конъюнктивит или кератит.
Еще одним распространенным препаратом является Ципрофлоксацин (0,3 % раствор) — антибактериальный препарат группы фторхинолонов широкого спектра действия. Данный препарат хорошо проникает в ткани глаза, подавляет размножение микроорганизмов, оказывает бактерицидный эффект. При острой форме применяется от 4 до 8 раз в день по 1 капле, курс лечения составляет от 5 до 14 дней.
Препаратом более широкого спектра действия является Фузидовая кислота (Фуциталмик), которая успешно применяется при лечении не только конъюнктивита, но и блефарита, кератита, дакриоцистита. Препарат представляет собой вязкую суспензию с концентрацией основного вещества 1 %. Фузидины — антимикробные соединения, механизм действия которых связан с нарушением синтеза белка в бактериальной клетке, что приводит к ее гибели.
Во внутриглазной жидкости концентрация фузидовой кислоты после повторного применения достигает 0,8 мкг/мл в течение 1 часа и поддерживается в течение 12 часов. Препарат применяется по 1 капле в пораженный глаз два раза в день в течение 7 дней.
Одной из новых разработок в офтальмофармакологии является препарат Окомистин, действующее вещество которого — катионный антисептик из группы четвертичных аммониевых соединений.
Окомистин обладает выраженным антимикробным действием, имеет противовоспалительную активность, усиливает процесс регенерации, предупреждает развитие гнойных осложнений, усиливает защитные реакции. С лечебной целью препарат Окомистин закапывают по 1–2 капли 4–6 раз в сутки до выздоровления.
Для лечения и профилактики аллергических конъюнктивитов специалистами Уфимского НИИ глазных болезней успешно применяются препараты кромоглициевой кислоты — Кромогексал (Германия), Лекролин (Финляндия). Данные препараты стабилизируют мембраны тучных клеток и препятствуют высвобождению гистамина и других медиаторов воспаления. Взрослым и детям назначают по 1–2 капли препарата в каждый глаз 2–6 раз/сут.
Выводы. Для лечения конъюнктивитов используют препараты различных групп, в зависимости от природы заболевания. Также следует отметить, что необходимым дополнением к терапии конъюнктивитов являются противоаллергические препараты, средства репаративной терапии, препараты искусственной слезы.
Страница источника: 508
Просмотров: 34
Источник
Позднякова В.В., Майчук Ю.Ф.
Конъюнктивиты относятся к самым распространенным воспалительным заболеваниям глаз, составляя среди них более 60 %. Из числа больных, приходящих на прием к окулисту, 40-50 % обращаются по поводу конъюнктивита. Вместе с тем лечение конъюнктивитов представляет большие трудности в связи с разнообразием причин заболеваний, длительным, упорным и рецидивирующим течением, опасностью поражения роговицы и потери зрения. Конъюнктивиты протекают как острое, подострое или хроническое воспаление конъюнктивы. Подбор лекарственного средства для лечения нередко представляет трудности для врача и требует внимания пациента в связи с возможностью лекарственной аллергии.
В последние годы усилиями фармацевтического и медицинского сообщества антибактериальные препараты стали едва ли не главным объектом внимания современной российской медицины. Основную проблему представляет развитие устойчивости к противомикробным препаратам. Высокая частота резистентных штаммов возбудителей бактериальной инфекции определяет использование все новых мощных антибиотиков широкого спектра действия. Вместе с тем, именно антибиотики часто могут приводить к возникновению токсико-аллергической реакции на лекарственное средство или на консервант глазных капель. Так, по нашим наблюдениям, при длительном применении тетрациклиновой глазной мази лекарственный конъюнктивит или блефарит выявлялся у 50 % больных.
По сравнению с антибиотиками более широкий спектр активности имеют антисептики. В офтальмологическую практику вошел препарат антисептик отечественного производства — Окомистин — глазные капли 0,01 %.
Главной особенностью мирамистина является широкий спектр действия: выраженное антибактериальное на грамположительные и грамотрицательные бактерии, аэробные и анаэробные бактерии, противогрибковое, противовирусное (вирусы герпеса, аденовирусы и др.), против простейших (хламидии и др.). Под действием Окомистина снижается устойчивость микроорганизмов к антибиотикам. Экспериментальные и клинические исследования показали, что Окомистин повышает местный иммунитет, оказывает противовоспалительное действие, стимулирует эпителизацию роговицы. Необходимо отметить, что Окомистин — однокомпонентный препарат, не содержит в своем составе консервантов и поэтому не обладает аллергизирующими свойствами, не раздражает кожу и слизистые оболочки.
Цель — оценить клиническую эффективность применения препарата Окомистин — глазные капли в лечении различных форм инфекционных конъюнктивитов.
Материал и методы. Под наблюдением на амбулаторном и стационарном лечении в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца находилось 110 больных: с бактериальным конъюнктивитом — 30, с инфекционным конъюнктивитом, сопровождающимся аллергической реакцией различного генеза — 55, с вирусным конъюнктивитом, осложненным вторичной инфекцией — 25.
Клиническое исследование больных включало: биомикроскопию глаза, оценивали выраженность воспалительного поражения краев век, конъюнктивы, роговицы, по следующим признакам по 3-х балльной системе: гиперемия и отек конъюнктивы, фолликулярная реакция конъюнктивы, отделяемое. Для выявления бактериальной инфекции использовали микроскопическое исследование мазков и посевов с конъюнктивы.
В качестве антибактериального препарата в терапии применяли глазные капли Окомистин, регистрационный номер — ЛСР-004896/09—190609 (ООО Инфамед). Глазные капли закапывали 3-5 раз в день в зависимости от тяжести заболевания.
Дополнительное лечение проводилось в зависимости от клинической формы инфекционного процесса, использовались глазные капли противоаллергические — Опатанол, противовирусные — Офтальмоферон, противовоспалительные — Диклофенаклонг, Индоколлир, ДексаПОС. Особое внимание уделяли слезозаместительной терапии, которую начинали со второй недели лечения и продолжали, по необходимости, до 3-6 недель: Визмед, глазные капли, Визмед Лайт, Хилабак, Искусственная слеза.
Результаты и обсуждение. В группу с бактериальным конъюнктивитом входили 30 человек
Для острого бактериального конъюнктивита (9 чел.) были характерны: слизисто-гнойное отделяемое, отек век различной степени выраженности, сужение глазной щели, выраженная гиперемия и отек слизистой, мелкие фолликулы, отсутствие предушной аденопатии и общих симптомов.
При микробиологическом исследовании больных с острым конъюнктивитом у 7 больных был высеян Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae — у 2 человек.
В результате проведенного лечения, в группе больных с острыми бактериальными конъюнктивитами полного исчезновения отделяемого удалось достигнуть у всех пациентов к 7-му дню лечения, исчезновение отека отмечалось на 10-й день заболевания и у всех больных к 16-му дню исчезли все клинические проявления.
Пациентов с хроническим конъюнктивитом (21 чел.) беспокоило легкое раздражение, светобоязнь, быстрая утомляемость глаз. При биомикроскопическом исследовании: конъюнктива была умеренно гиперемирована, разрыхлена, по краю век засохшее отделяемое, корочки.
При микробиологическом обследовании был обнаружен Staphylococcus aureus — 6 чел., Staphylococcus epidermidis — 12 чел., Corynebacterium xerosis — 3 человек.
В результате лечения, нормализация состояния конъюнктивы наступила на 12 день. Исчезновения всех проявлений воспалительного процесса и полного клинического выздоровления у больных с хроническим конъюнктивитом удалось достичь к 17-му дню терапии.
В группу больных с инфекционным конъюнктивитом, сопровождающимся аллергической реакцией различного генеза входило 55 человек. У всех пациентов инфекционное заболевание сопровождалось аллергической реакцией различно¬го генеза:
— аллергическая реакция как проявление глазной инфекции — 25 больных;-
— аллергическая или псевдоаллергическая реакция на лекарственные препараты — 15 больных;
— конъюнктивит у больных с общей аллергизацией — 15 больных (поллиноз, весенний катар, хроническая аллергия).
Для инфекционного конъюнктивита, осложненного аллергической реакцией были характерны: слизисто-гнойное отделяемое, отек век различной степени выраженности, сужение глазной щели, выраженная гиперемия и отек слизистой, мелкие фолликулы.
Клинические исследования показали хорошую переносимость и высокую терапевтическую эффективность глазных капель Окомистин; положительный терапевтический эффект отмечен в целом в 96 % случаев.
В группу с аденовирусным конъюнктивитом, осложненным вторичной инфекцией входили 25 пациентов. Отмечалось острое начало заболевания, поражаются оба глаза. Больные жаловались на резь, ощущение инородного тела в глазу, слезотечение. Веки отечны, конъюнктива умеренно или значительно гиперемирована, нижняя пере¬ходная складка утолщена, складчата, отделяемое с конъюнктивы умеренное, иногда отмечались точечные кровоизлияния. У ? больных обнаруживали региональную аденопатию околоушных лимфатических узлов.
Сроки лечения с применением глазных капель Окомистин составили в среднем 13,2 дня. Микрофлора конъюнктивы не выявлялась уже на 3-5-й день, отек век и глазного яблока исчезли на 7-й день, гиперемия конъюнктивы и умеренно выраженная фолликулярная реакция конъюнктивы — на 14 день у всех пациентов.
Применение глазных капель Окомистин улучшало субъективные ощущения пациентов быстрее, чем данные объективного осмотра позволяли констатировать факт купирования воспалительных явлений.
Выводы. Полученные результаты показали эффективность препарата при инфекционных конъюнктивитах и позволяют рекомендовать Окомистин для лечения инфекционных конъюнктивитов, в том числе у пациентов с местной или системной аллергической реакцией как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
Источник
