Современные методы исследования роговицы

Аветисов С.Э.
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва

В качестве введения следует отметить необходимость принципиального деления существующих методов диагностики не только в офтальмологии, но и в медицине вообще. На сегодняшний день эти методы можно условно разделить на две основные группы: базисные и специальные (или уточняющие). Основным критерием деления этих методов является возможность или невозможность их применения в амбулаторных условиях. Как правило, применение базисных методов возможно в амбулаторнополиклинических условиях, что же касается специальных или уточняющих, то это прерогатива специальных кабинетов, оснащенных современным оборудованием. Если коротко охарактеризовать основные тенденции совершенствования диагностических технологий, то совершенно ясно, что на сегодняшний день их развитие идет за счет расширения блока специальных исследований. Это, с одной стороны, сопровождается усложнением процесса исследования, а с другой – требует наличия специально обученного персонала.

Несколько слов о тех принципах, которые могут быть заложены в методах, применяющихся для исследования роговицы.

Микроскопический принцип предполагает осмотр роговицы при определенном увеличении, например, при биомикроскопии с помощью щелевой лампы.

Оптический принцип базируется на применении в ходе исследования определенных законов физики (например, преломления лучей света при проведении рефрактометрии).

Топографический принцип обеспечивает возможность оценки каких-либо свойств всей роговицы – например, рефракции и толщины.

Ряд тестов включают выраженное в различной степени механическое воздействие на роговицу в ходе исследования. Наиболее показательный пример – методы исследования биомеханических свойств роговицы, которые предполагают обязательное воздействие на роговицу с последующим анализом изменений какого-либо ее параметра.

Достаточно простым является метрический принцип, который предусматривает измерение линейных параметров роговицы (например, толщины или диаметра).

Томографический принцип позволяет послойно анализировать состояние структуры роговицы.

Применение психофизического принципа требует обязательного участия пациента в ходе исследования, в частности, ответов на какие-то предъявляемые ему стимулы или тест-объекты. Пример – исследование частотно-контрастных характеристик.

Следует иметь в виду, что чаще всего в каком-то из методов оценки состояния роговицы одновременно используют несколько принципов исследования. Даже в таком достаточно простом методе, как биомикроскопия, заложены сразу два принципа: микроскопический (увеличение объекта) и оптический (законы распространения света).

Направленность методов исследования роговицы соответствует ее функциональным особенностям и предполагает оценку таких функций, как светопропускание, светопреломление и поддержание формы глазного яблока (т.е. биомеханические свойства).

Функция светопропускания

Основным диагностическим параметром этой функции является прозрачность. К наиболее распространенному методу оценки прозрачности роговицы следует отнести биомикроскопию. Основная диагностическая задача, решаемая при применении этого метода – анализ состояния различных слоев роговицы. Биомикроскопический метод до сих пор остается самым распространенным базисным методом исследования роговицы. Он основан на анализе оптических сред и тканей глаза за счет создания контраста между освещенными и неосвещенными участками. Идеальный вариант на сегодняшний день – это биомикроскопия с фоторегистрацией, которая позволяет не только архивировать материал, но и в последующем в динамике сравнивать возможные изменения.

Метод зеркальной микроскопии обеспечивает возможность количественной и качественной оценки заднего эпителия роговицы, состояние которого в известной степени обеспечивает ее прозрачность. Простота современных приборов для зеркальной микроскопии позволяет применять данное исследование в амбулаторно-поликлинических условиях.

Перейдем к методам, которые появились сравнительно недавно и в значительной мере улучшили наши возможности в плане диагностики состояния структур роговицы, и в какой-то степени приблизили их к морфологическим исследованиям. Метод конфокальной микроскопии заключается в послойном световом сканировании роговицы с высокой разрешающей способностью. При этом можно оценить состояние поверхностных и глубоких слоев эпителия, различных слоев стромы и заднего эпителия роговицы. Преимущество метода заключается в том, что мы действительно получаем возможность оценки различных структур роговицы с очень высоким разрешением. Но у этого метода есть и недостаток: зона исследования по своим размерам сопоставима с толщиной роговицы и приблизительно составляет 500-600 микрон. В практическом плане эта особенность диагностической технологии, с одной стороны, ограничивает возможности оценки состояния роговицы в целом, а с другой – в определенной степени затрудняет динамическую оценку одного и того же участка.

Метод оптической когерентной томографии структур переднего отдела глаза позволяет получать изображения роговицы с меньшим разрешением, чем при конфокальной микроскопии, но при этом получать информацию о топографических соотношениях ее различных слоев.

Исходя из вышесказанного, по нашему мнению, для получения полноценной информации о состоянии роговицы конфокальную микроскопию и оптическую когерентную томографию необходимо применять комплексно.

Для косвенной оценки изменений прозрачности роговицы возможно применение такого психофизического метода, как анализ частотно-контрастных характеристик с помощью специальных таблиц. Основным недостатком данного метода является неспецифичность, т.к. изменения частотно-контрастных характеристик могут наступать и при нарушении функции светопреломления.

Степень прозрачности роговицы во многом зависит от состояния слезной пленки, которую следует расценивать как один из анатомических слоев роговицы. Исследование слезной пленки имеет достаточно важное значение, особенно при применении контактной коррекции. К базисным методом исследования следует отнести оценку стабильности слезной пленки (проба Норна, критерий – время разрыва), к специальным – тиаскопию. Последний метод основан на принципе оценки липидного слоя слезной пленки по цветам интерференции.

Страницы: 1 2

Функция светопреломления

Основными диагностическими параметрами оценки этой функции являются преломляющая сила (находится в обратной зависимости от радиуса кривизны), сферичность, регулярность, уровень аберраций высшего порядка. В качестве косвенного показателя сферичности роговицы могут быть использованы размеры вертикального и горизонтального диаметров роговицы – при высокой степени роговичного астигматизма характерна существенная разница между этими величинами.

Базисным методом исследования рефракции роговицы является ручная или автоматическая кератометрия (или офтальмометрия), которая обеспечивает оценку преломляющей силы, сферичности и регулярности только в центральной (диаметром 2-2,5 мм) зоне роговицы. Приборы для ручной кератометрии сейчас серийно не выпускаются, хотя имеют определенные преимущества перед автоматическими рефрактокератометрами. Так, визуальная оценка изображений тест-марок на роговице при ручной кератометрии в ряде случаев (даже при их небольшой дисторсии) позволяет заподозрить начальный кератоконус.

Существенным недостатком кератометрии является ограниченность зоны исследования, размеры которой зависят от оптической силы роговицы: чем «круче» роговица и выше ее оптическая сила, тем зона исследования становится меньше и, наоборот, чем роговица «площе» и меньше ее оптическая сила, тем больше зона исследования. О последнем обстоятельстве хотелось бы сказать особо. Речь идет о том, что этот метод неприменим для получения параметра оптической силы роговицы при расчете силы интраокулярной линзы у пациентов, которые перенесли радиальную кератотомию. Значительное послеоперационное уплощение роговицы у таких пациентов обуславливает существенное увеличение зоны исследования. При этом могут быть получены данные о рефракции роговицы не в центральной зоне (которая реально участвует в преломлении лучей), а в ее парацентральных участках, что может приводить к ошибкам в расчетах.

На сегодняшний день общепризнанно, что полноценную информацию о рефракции роговицы можно получить с помощью устройств, в которых заложен топографический принцип анализа, позволяющий оценивать оптическую силу роговицы по всей ее поверхности. Причем такая оценка необходима не только после хирургических вмешательств или травматических изменений роговицы, но и в норме, поскольку роговица не является строго сферичной и представляет собой параболоид вращения. В силу последнего обстоятельства оптическая сила роговицы постепенно уменьшается от центра к периферии.

Современные приборы позволяют определять оптическую силу не только передней, но и задней поверхности роговицы. Вопрос информативности и полезности получения последнего параметра до конца пока не совсем ясен. По некоторым данным, при начальном кератоконусе в первую очередь страдают именно задние слои роговицы.

Несколько слов об аберрометрии. Это исследование предполагает анализ аберраций, т.е. погрешностей в формировании изображения, обусловленных отклонениями от идеальной оптической системы. До недавнего времени методы аберрометрии в основном применяли в научных исследованиях. Однако сегодня можно говорить и о клинической аберрометрии. Это, прежде всего, оценка эффективности методов коррекции рефракционных нарушений и выбор параметров эксимерлазерной коррекции первичных и индуцированных аметропий.

Биомеханические свойства роговицы

Попытки прижизненного изучения биомеханических свойств роговицы предпринимались давно, и на сегодняшний день можно сказать, что мы имеем в своем арсенале несколько методов оценки этих свойств. Клиническое значение биомеханических свойств роговицы связано с их возможным влиянием на показатели тонометрии, адекватной диагностикой и мониторингом эктатических заболеваний роговицы и выбором роговичных хирургических технологий.

В качестве косвенного показателя, характеризующего «биомеханику» роговицы, может быть использована ее толщина. Предполагается, что чем толще роговица, тем лучше ее биомеханические свойства. С этих позиций роговицы условно разделяют на тонкие, средние и толстые (толщина в центральной зоне менее 525, в пределах 526-575 и более 575 мкм соответственно).

Метод эластотонометрии был предложен достаточно давно, но долгое время позиционировался для диагностики и мониторинга глаукомы. В настоящее время как метод диагностики глаукомы он не применяется, но выявлено, что величина эластоподъема, то есть разницы между показателями, полученными тонометрами весом 5 и 15 г, может быть использована как параметр, характеризующий биомеханические свойства роговицы. Выявлена четкая корреляция между эластоподъемом и толщиной роговицы: чем толще роговица, тем меньше эластоподъем, независимо от уровня внутриглазного давления (ВГД).

С помощью такого специального исследования, как двунаправленная пневмоаппланация роговицы, определяют специальные показатели, характеризующие биомеханические свойства роговицы. Фактор резистентности роговицы коррелирует с ее толщиной и характеризует сопротивляемость роговицы внешнему воздействию. Роговичный гистерезис характеризует ее вязкоэластические свойства. И тот, и другой параметр, к сожалению, зависит от уровня ВГД. Мы понимаем, что компонентом биомеханики роговицы являются силы ВГД, но как с практической, так и научной точки зрения важно отделить возможное влияние этих сил на биомеханику роговицы. На основе пневмоаппланации сотрудниками НИИ глазных болезней РАМН был получен другой показатель, обозначенный как коэффициент упругости. Он рассчитывается на основе кривой пневмоаппланации и отражает упругие свойства роговицы вне зависимости от уровня ВГД. Все три показателя – роговичный гистерезис, фактор резистентности и коэффициент упругости – четко коррелируют с толщиной роговицы.

При колебаниях ВГД первые два показателя значительно отличаются друг от друга, а коэффициент упругости практически совпадает. Кроме того, этот коэффициент достаточно информативен при кератоконусе.

В какой-то степени судить о защитных свойствах роговицы можно по ее чувствительности. Однако метод альгезиметрии сегодня почти не применяют в силу его известной субъективности и в связи с отсутствием серийно выпускаемых устройств для его осуществления.

Страницы: 1 2