Сотрясение мозга и глаукома
Глаукома получила такое название в связи с изменением цвета зрачка при патологии глаз. В период наивысшего развития патологического процесса зрачок становится зеленоватого или бирюзового оттенка, поэтому все заболевания с таким изменением получили название глаукома (в переводе с греческого «глаукома» переводится как бирюза, лазурь, а с немецкого — зеленая вода). На самом деле глаукома это не отдельное заболевание, а целая группа схожих патологических процессов, со схожими проявлениями.
Среди них наиболее характерными являются:
- Изменения внутриглазного давление, которое возникает периодически или присутствует на постоянной основе, процесс носит хронический прогрессирующий характер;
- Постепенные процессы атрофии зрительного нерва;
- Нарушение оттока внутриглазной жидкости;
- Нарушения зрительных функций по определенной схеме;
- Постепенное развитие углубления в области диска зрительного нерва.
Наиболее часто глаукома возникает в старшей возрастной группе, но это не означает, что она не может возникнуть и в молодом возрасте или даже младенчестве. Изредка регистрируются случаи врожденного заболевания. Но все же основную группу занимают люди старше 60 лет.
Причины посттравматической глаукомы
Видов глаукомы очень много, но одна из самых опасных форм этого заболевания — посттравматическая глаукома, в связи с тем, что она в большинстве случаев приводит к инвалидности и полной слепоте.
Очень частая причина этого вида глаукомы — любое механическое или химическое воздействие на глаз — ранение, удар, химический ожог, в результате которых возникают изменения в передней камере глаза и сосудисто-нервном пучке глазного яблока. В связи с повреждением внутренних структур глаза нарушается отток внутриглазной жидкости, возникают препятствия (сращения) в передней камере, которые не дают возможности свободно циркулировать внутриглазной влаге.
Кроме того, причиной может послужить смещение хрусталика глаза или изменение его формы, что ведет к блокировке оттока жидкости. Вследствие травмы может произойти выпячивание хрусталика в переднюю камеру, он набухает и затрудняет передвижение влаги. Глаукомы, вызванные травмой хрусталика, называют факогенными.
Иногда посттравматическая глаукома развивается при разрастании соединительной ткани в передней камере глаза, которая проросла по ходу раневого канала. При глубоком повреждении слоев глаза заживление происходит замещением грубой рубцовой тканью блокирующей радужно-роговичный угол. И еще одна причина, которая может привести к подобной патологии — металлические инородные тела, длительно пребывающие в глазе. В них происходят окислительные процессы, выделяются различные соединения металла, они оседают в перегородках передней камеры глаза и затрудняют отток жидкости.
Следует четко понимать, что именно состояние угла передней камеры играет основную роль в циркуляции влаги внутри глаза, и степень открытия угла оказывает влияние на формирование повышенного внутриглазного давления. Чем меньше открыт радужно-роговичный угол, тем сильнее повышается внутриглазное давление. Почти в 100% случаев именно этот механизм приводит к развитию глаукомы.
Виды посттравматической глаукомы
В настоящий момент имеется много разновидностей классификации заболевания, но по типу возникновения нарушений различают:
- Контузионную посттравматическую глаукому;
- Раневую;
- Ожоговую.
В любом случае, какая бы причина у заболевания ни была, существуют наиболее характерные симптомы:
- Различной степени интенсивности помутнение в роговице;
- Атрофические процессы в радужной оболочке и разной степени деформация зрачка;
- Полное или частичное смещение хрусталика глаза;
- Снижение остроты зрения, которое возникает в различные сроки с момента начала заболевания;
- Застойные явления и изъязвления глазного яблока.
В качестве осложнений могут возникать сопутствующие заболевания — афакия, отслоение сетчатки глаза, кровоизлияния в глазное яблоко.
Контузионной посттравматической глаукоме присуща блокада угла передней камеры, она запирается стекловидным телом или рубцовой тканью (гониосинехии, шварты). Также механическая закупорка может произойти хрусталиком глаза, остатками свернувшейся крови. В этом случае затрудняется отток и повышается внутриглазное давление из-за грыжевого выпячивания стекловидного тела и деформации угла передней камеры.
При механической травме или проникающем ранении может произойти кровоизлияние в переднюю камеру глаза (гифема) или стекловидное тело (гемофтальм). Однако гифема образуется в первые же часы после получения травмы, а гемофтальм, как правило, формируется постепенно, через значительный промежуток времени (через несколько дней и даже недель) после травмы.
В случае вывиха хрусталика при травме, вторичная посттравматическая глаукома развивается через несколько лет после получения травмы, когда разрушенные массы хрусталика блокируют отток жидкости из глаза.
После проникающих ранений глаза, следствием которых может быть вытекание водянистой влаги из передней камеры или ранение хрусталика, также происходят изменения внутриглазного давления. Однако в случае вытекания внутриглазной жидкости, давление резко снижается, а вот при ранении хрусталика наблюдается его отек, набухание, что приводит к резкому повышению давления в передней камере и развивается закрытоугольная глаукома.
Если же травма глаза не была вызвана проникающим ранением, но при этом в глазное яблоко попало значительное количество инородных тел, глаукома может развиваться по типу острого глаукоматозного приступа, при котором требуется немедленная офтальмологическая помощь. В противном же случае пострадавший может полностью лишиться зрения.
При химических ожогах наиболее часто возникают временные глаукоматозные состояния. Повышение внутриглазного давления при этом вызвано повреждением сосудов эписклеры (слой соединительной ткани между конъюнктивой и склерой, очень богат кровеносными сосудами), в результате происходит выброс простагландинов, повышающих внутриглазное давление.
И еще одна особенность посттравматической глаукомы — она имеет обратный суточный ритм колебаний внутриглазного давления. Максимальное давление в глазу при этом заболевании наблюдается в вечерние и ночные часы, в то время как в норме максимальное давление в глазу в утреннее время и днем, а по вечерам и ночам оно минимально.
Лечение посттравматической глаукомы
При увеличении внутриглазного давления обязательно требуется проведение гипотензивной терапии, направленной на нормализацию давления и циркуляции влаги. На ранних этапах посттравматической глаукомы рекомендованы тимолол, диакарб и клофелин. В поздние сроки применяют миотические препараты — пилокарпин в виде глазных капель, фосфакол, тосмилен. Фосфакол можно чередовать с пилокарпином или ацеклидином.
Однако консервативная терапия при посттравматической глаукоме не всегда оказывает положительный эффект и тогда возникает необходимость в хирургической коррекции оттока жидкости. К наименее травматичным операциям относятся криохирургия, лазерная иридэктомия или трабекулопластика.
Кроме того, могут применяться методы витрэктомии или циклокриокоагуляции. Суть витрэктомии состоит в удалении стекловидного тела, что облегчает движение внутриглазной жидкости. Витрэктомия применяется при отслоении сетчатки глаза, если кровоизлияние в глаз не рассосалось самостоятельно. Также она показана в тех случаях, когда произошел вывих или подвывих хрусталика в стекловидное тело, в этом случае не только производят витрэктомию, но и удаление хрусталика.
Операций, при посттравматической глаукоме, разработано достаточно много, но офтальмолог выбирает наиболее приемлемый метод в каждом случае отдельно. А для профилактики развития этого заболевания рекомендуется своевременно обрабатывать рану в глазу, применять рациональную терапию при контузиях, которая должна быть направлена на снижение болевых ощущений, отечности в области раны и устранение кровоизлияния.
Loading …
Источник
Травма головы или глаз — довольно распространенное явление. Им часто подвержены дети, которые падают и ударяются во время активных игр, рабочие на производстве, спортсмены и другие категории населения. Существует несколько разновидностей таких травм, которые могут вызвать негативные последствия для зрения. В чем же заключается их опасность?
Даже незначительное на первый взгляд повреждение зрительных органов или ушиб головы могут вызвать патологические процессы в глазном яблоке. Риск заключается и в том, что результаты удара, ожога, ушиба или другой травмы могут вообще никак не проявляться долгое время, а затем обнаружиться в уже запущенной стадии и привести к потере зрения. Рассмотрим виды глазных и черепно-мозговых травм и их возможные последствия.
Какие бывают травмы глаз?
В зависимости от причины, вызвавшей повреждение, можно разделить глазные травмы на следующие разновидности:
проникающие и сквозные ранения;
тупые травмы;
контузии глаз;
ожоги различного рода (химические, термические).
Проникающие ранения могут быть вызваны любым острым предметом, который рассекает ткани и углубляется внутрь на некоторое расстояние: например, при попадании в глаз стекла, ветки дерева, проволоки и т.п.
Тупые травмы (контузии) происходят от попадания в область глазницы какого-либо крупного предмета, вызывающего сильный ушиб прилегающих тканей. Например, такие повреждения нередко возникают во время командных игр с мячом: баскетбола, регби, волейбола. Скорость полета мяча в них может достигать 200 км/час. При попадании снаряда на такой скорости в лицо может произойти не только ушиб мягких тканей, но и перелом носа, скуловой кости, дна глазницы, а ее содержимое может переместиться в гайморову полость. Тупая травма нередко вызывает гифему — кровоизлияние в переднюю полость глаза, резкое повышение внутриглазного давления.
Попадание в глаз различных бытовых жидкостей (чистящие средства, нашатырный спирт, лак или краска для волос) вызывает ожог слизистой оболочки различных степеней. Также может произойти ожог глаз сваркой, кварцевой лампой, открытым огнем. Попадание в глаз различных мелких частиц (пыли, песка, металлической стружки) часто провоцирует серьезные травмы.
Какие субъективные ощущения возникают после травм?
В зависимости от вида повреждения у пострадавшего могут наблюдаться различные неприятные симптомы. Однако не всегда выраженная травма говорит о степени ее опасности. Устрашающая внешне гематома заживет, рана на веке затянется, а вот внутри могут происходить опасные процессы (развитие глаукомы, отслоение сетчатки), которые первое время вообще себя никак проявлять не будут. Итак, на какие признаки нужно обратить внимание после повреждения органов зрения?
Покраснение глаз. Это говорит о том, что при механическом повреждении мелкие сосуды лопнули и произошло кровоизлияние в глазное яблоко.
Ухудшение качества зрения. Происходит при проникающих ранениях, ожогах, повреждении роговицы или хрусталика в момент тупого удара.
Кровоизлияние в ткани век, диплопия, нарушение подвижности глаза. Такое может произойти от сильного удара в область глазницы, перелома стенок орбиты, а также повреждения мышц, отвечающих за движения глаз.
Режущая боль при моргании, повороте глазного яблока, усиленное слезотечение, фотофобия. Это возникает, как правило, из-за тупых травм или ожогов, когда внутренняя поверхность века трется о поврежденную часть глаза.
Как могут повлиять на зрение некоторые травмы глаз?
Последствия повреждений могут быть очень печальными. Основные причины, приводящие к потере зрения — ожоги глаз различных видов, контузии и проникающие ранения с повреждением внутренних структур глаза. Если такой случай произошел, то необходима госпитализация и проведение терапевтического или хирургического лечения.
Так, сильный химический ожог может вызвать разрушение сетчатки и сосудистой оболочки, их отслоение друг от друга, а также повреждение стекловидного тела и хрусталика глаза. Щелочь, попавшая в глаза, приводит к атрофии зрительного нерва, образованию бельма, вторичной глаукомы, помутнению зрения. Особо едкое вещество может вызвать отмирание тканей роговицы и конъюнктивы. При получении химических и иных видов ожогов нужно немедленно обратиться в клинику, где врач определит степень тяжести травмы и назначит соответствующее лечение.
Проникающие ранения глаза, тем более с попаданием в него инородных частиц, также может вызвать негативные последствия для зрительных функций. Так, нередко начинают развиваться гнойные процессы в структурах глаз, например, серозный иридоциклит. При этом во внутренних оболочках глаза накапливается гной, возникают болезненные ощущения, наблюдается ухудшение качества зрения, зрачок сужается. При повреждении в области лимба может произойти помутнение хрусталика и развиться травматическая катаракта.
Попавшие в глаз металлические стружки окрашивают его в бурый цвет (железо) или же в желто-зеленый (медь). Такие инородные предметы вызывают заболевания сидероз или халькоз, от которых сужается поле зрения, может развиться вторичная глаукома, произойти отслоение сетчатки, и, как следствие, наступить слепота.
Последствия различных повреждений органов зрения могут проявиться даже через несколько месяцев или лет. Вот почему в случае получения травмы необходимо обязательно обратиться к специалисту для полного обследования внутренних структур, в том числе и глазного дна, а затем совершать профилактические осмотры минимум раз в полгода.
Почему проверять нужно зрение после черепно-мозговых травм?
Этот вид травм также очень распространен, особенно среди детей, которые нередко ударяются головой при подвижных играх и получают сотрясение головного мозга. После травмы ребенка следует обязательно отвести к травматологу и окулисту. Дело в том, что ушибы и удары головой нередко вызывают различные нарушения в глазных структурах — по данным Центра нейрохирургии, это происходит в 75-80% случаев. Вот что может произойти при сотрясении мозга:
разрыв зрительного нерва в момент удара;
разрыв сетчатки, отслоение ее от сосудистой оболочки;
травматическая нейропатия зрительного нерва;
резкое повышение внутриглазного давления, и, как следствие — развитие глаукомы.
Последствия черепно-мозговых травм могут развиваться в течение долгих лет после их наступления. Та же отслойка сетчатки происходит постепенно, поначалу никак не проявляясь, а затем обнаруживается уже в поздней стадии.
Часто пострадавшие склонны списывать головную боль и помутнение зрения на банальную усталость при зрительном перенапряжении, а опасные заболевание тем временем прогрессируют.
Диагностика и лечение
При обращении к врачу после травмы головы или глаз, он назначит проведение диагностики: рентген, исследование состояния глазного дна и сетчатки, энцефалограмму, МРТ и другие анализы по необходимости. Терапия травм направлена на получение двух результатов: сохранение самого глаза как анатомического органа и его структур и восстановление зрения. При слишком позднем обращении к специалистам, несмотря на все их старания и возможности современной медицины, положительного результата не всегда удается достичь. Очень часто непоправимые последствия наступают именно из-за небрежного и невнимательного отношения к своему здоровью.
Метод лечения выбирается в зависимости от вида повреждения.
Проникающие ранения требуют госпитализации и хирургической операции, особенно если в глаза попали инородные предметы. При ожогах проводится тщательное промывание и затем назначается закапывание в глаза. Если наступила гифема (кровоизлияние в глаз), то выписываются препараты аминокапроновой кислоты и антифибринолитики. При сильных степенях, когда затронута роговица, проводится операция. При значительном повреждении хрусталика может быть произведена его замена на интраокулярную линзу.
Проверять качество зрения необходимо после травм глаз и головы, чтобы избежать развития негативных последствий. С помощью приборов врач увидит изменения в структурах глаз, даже если внешне все выглядит в порядке. Статистика говорит, что в 80% случаев слепоты можно было бы избежать, если бы человек вовремя обратился к офтальмологам.
Источник
Мы знаем, что от глаукомы не застрахован никто.
Число больных глаукомой во всем мире более 100 миллионов (!) человек. Девять из десяти слепых живёт в развивающихся странах, и две трети из них могли бы быть вылечены, начни они лечится вовремя.
Глаукома является второй после катаракты причиной слепоты — до 20% всех случаев заболевания заканчиваются ею. Часть людей не догадывается о болезни. Выявляется часто глаукома на 2-3 й или на последней, 4-й стадии, когда помочь человеку часто уже невозможно. В России глаукома с недавних пор стала первой причиной безвозвратной слепоты, обогнав травматизм и сосудистые заболевания глаза.
Несмотря на серьёзный прорыв в понимании многих проблем глаукомы за последние несколько лет, надо признать, что до сих пор не предложено никаких эффективных методов предупреждения заболевания, его раннего (достаточно дешёвого метода!) выявления и доступных повсеместно способов лечения.
Беда в том, что профилактику этого заболевания у нас давно прекратили. Раньше всем советским людям после сорока обязательно раз в год измеряли глазное давление. В поликлиниках были кабинеты профосмотра, людей с повышенным внутриглазным давлением направляли к офтальмологу. И так выявляли около половины больных глаукомой. Сейчас ничего подобного нет. Спасение пациентов стало делом рук самих пациентов (то бишь утопающих).
Поскольку лечение глаукомы такое же опасное занятие, как спелеология — лезешь в темноту, а что и когда упадет тебе на голову, науке неизвестно. А не упадет, так сам утонешь или задохнешься — есть варианты. Когда догадаешься, куда попал, будет уже поздно. Позволю начать с ряда правил, описанных далее.
Правило №1
Если у вас диагностирована глаукома, то это заболевание будет сопровождать вас всю жизнь. Это означает, что какая-то часть зрительного нерва пострадала. Поэтому нельзя сказать – «мне удалили глаукому» даже после операции. Жизнь с глаукомой – не приговор, но нельзя о ней забывать.
Правило №2
Это накладывает ряд пожизненных ограничений и требует регулярного применения капель — о них ниже. Если уважительно относится к своей болезни, скорость ее прогрессирования существенно замедлится.
Правило №3
Необходимы регулярные пожизненные визиты к офтальмологу для контроля уровня внутриглазного давления. В идеале, ежемесячные. Раз в 6 месяцев нужно делать исследования по оценке полей зрения и томограммы зрительных нервов обоих глаз. Это динамический контроль.
Поверьте мне, потеряли зрение те пациенты, которые не соблюдали назначения, отказывались от хирургического лечения, пропадали на месяцы и годы, а потом сокрушались, что зрение безвозвратно утеряно.
Правило №4
Если ничего не болит – не думайте, что заболевания нет и все опасности преувеличены. Особенность глаукомы – отсутствие симптомов на ранней и развитой стадиях заболевания. Сам пациент не догадывается о болезни до тех пор, пока не начнет терять зрение.
Чтобы вовремя заметить болезнь, обязательно необходим профилактический осмотр у офтальмолога. Проходить его нужно раз в год, а после 50 лет – дважды в год.
Правило №5
Не ищите «чудесную» таблетку, «волшебные» капли или «исцеляющие все недуги» приборы, так активно предлагаемые на страницах газет, по радио и телевидению, кишащих в интернете советов – как излечить глаукому народными средствами. Таким образом вы потеряете то драгоценное для лечения время и наверстать будет невозможно.
Используйте способы доказательной медицины!
Какое лечение глаукомы проводится в настоящее время?
Все виды лечения при глаукоме направлены на нормализацию внутриглазного давления, улучшение питания в тканях глаза и в зрительном нерве, а также стабилизацию зрительных функций.
Консервативное лечение глаукомы
То есть закапывание различного вида капель в определенном режиме, причем для каждого глаза он подбирается отдельно.
Эта терапия являются наиболее распространенной на ранних стадиях лечения глаукомы. Также может быть дополнением к другим видам лечения – лазерному или хирургическому.
Некоторые лекарственные вещества направлены на снижение выработки внутриглазной жидкости. Другие при помощи особых механизмов направлены на улучшение оттока внутриглазной жидкости и тем самым понижают внутриглазное давление. Также существуют и комбинированные препараты, сочетающие в себе оба направления.
Безвредны ли капли от глаукомы?
Современные капли от глаукомы в большинстве случаев эффективны, но не всегда безвредны.
Капли содержат действующее вещество в виде раствора, а также консервант, например, бензалкония гидрохлорид. Он отрицательно действует на глазную поверхность. При длительном использовании (речь идет о годах), особенно если врач не меняет препарат, и пациент в течение долгого времени применяет одно и то же лекарство, может развиться синдром сухого глаза (покраснение, боль, сухость).
Возможны аллергические реакции и непереносимость препаратов общего и местного характера.
Кроме того, возможны реакции организма в целом, например, перебои в сердечном ритме, понижение артериального давления, нарушение сна и головокружение и т.п.
Грамотный врач из огромного арсенала капель должен выбрать подходящий или найти замену. Если это не работает – нужна хирургическая помощь.
Медикаментозное лечение глаукомы назначается офтальмологом только после полного офтальмологического обследования сугубо индивидуально – о том, как происходит обследование написано тут.
Заниматься самолечением глаукомы очень опасно — не применяйте и не отменяйте антиглаукомные препараты самостоятельно, не нарушайте режим и кратность закапывания. Этими действиями вы можете нанести своим глазам непоправимый вред и потерять зрение.
А, вот еще, по моему (и не только) мнению — тауфон и эмоксипин, так всеми любимые – бесполезны при этом диагнозе. Глаукому и катаракту не лечат. До хрусталика и зрительного нерва не доходят. «Святая вода» и то эффективнее.
Лазерное лечение глаукомы
1. Пациенты любят слово «лазер». Так вот, только при закрытоугольной глаукоме он на 100% эффективен. В случаях закрытых и узких углов такая процедура, как лазерная иридэктомия является гарантом профилактики приступа закрытоугольной глаукомы.
В случае закрытоугольной глаукомы (о ней мы писали здесь) угол передней камеры, в котором проходит основной коллектор оттока Шлеммов канал, блокируется корнем радужной оболочки. Кстати, это состояние может быть периодическим, например, проявляться только при расширении зрачка (в ночное время, при стрессах и т.п.).
Предрасполагающие факторы – дальнозоркость («короткий глаз») + «толстый» хрусталик (утолщается с возрастом) + переднее прикрепление хрусталика + мелкая передняя камера
Тогда вот что происходит:
Жидкость накапливается в задней камере, радужка перекрывает канал оттока, давление повышается, человек испытывает боль в глазу, глаз краснеет и может произойти потеря зрения, если не разблокировать отток.
В этом случае выполняется отверстие в радужке с помощью лазера-перфоратора – периферическая лазерная иридэктомия (иридотомия). Также ее предлагают выполнить в случае, когда угол передней камеры еще не закрылся, но такой риск имеется. Узкие углы определяются с помощью осмотра специальной линзой для гонископии.
Так схематически выглядит лазерная иридэктомия и глаз после нее под микроскопом
А вот видео процедуры:
Если лазером выполнить отверстие не удается, выполняется хирургическая иридэктомия в условиях операционной.
Лазерная иридэктомия выполняется с использованием лазерных установок с различными длинами волн: с помощью моноимпульсного твердотельного неодимового YAG-лазера или газового аргонового.
2. Теперь о лазерном лечении при открытоугольной глаукоме. А, напомню, 80% всех случаев это именно она — открытоугольная глаукома. Тут все не так однозначно. Разновидностями лазерных операций в терапии открытоугольной формы глаукомы являются лазерная трабекулопластика или трабекулопунктура. Метод предполагает нанесение точечных ожоговых аппликаций на определенном участке трабекулы (сети, по которой идет отток).
Предполагается, что из трабекулы «выбивается» засоряющий ее пигмент, волокна сморщиваются и увеличивают промежутки для оттока – добиваются «эффекта попкорна». Для этого используются аргоновая и неодимовая лазерная трабекулопластика (ЛТП) (514/532 нм) и диодная инфракрасная или микроимпульсная ЛТП (810 нм).
На деле такая процедура сама по себе способна еще больше повысить внутриглазное давление, если эффект и будет, то очень кратковременный и нестойкий. Как самостоятельная процедура опасна, так как после нее пациенты считают себя «излеченными» лазером и часто перестают закапывать капли и прекращают визиты к офтальмологу. А глаукома незаметно прогрессирует!
Такую лазерную процедуру, как десцеметогониопунктура (ДГП) с помощью данных лазеров мы часто используем в дополнение к микрохирургической непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), о которой речь пойдет дальше. Тогда выстрелы наносятся по десцеметовой мембране, а не по каналу – она превращается в «решето» и дополнительно усиливает отток.
3. И, наконец, лазер для циклофотокоагуляции. В этом случае неважно, что было причиной.
Используется в запущенной конечной стадии заболевания. Когда глаз не видит или почти не видит, начинает болеть и беспокоить. На поверхность глазного яблока или изнутри него (с помощью эндоскопа, совмещенного с лазером) наносятся коагуляты на расстоянии 1,5 — 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела, довольно болезненная процедура.
Наружная циклофотокоагуляция (ЦФК)
Схематическое изображение эндоскопической циклофотокоагуляции.
В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия, который продуцирует внутриглазную жидкость, происходит снижение внутриглазного давления. Для этого можно использовать диодный лазер (810 нм) и неодимовый лазер (1064 нм).
Поэтому вывод – не все лазеры одинаково полезны, лазером можно устранить причину глаукомы только при закрытоугольном типе глаукомы. Современная офтальмологическая клиника должна иметь как минимум три типа лазерных установок для лечения различных вариантов глаукомы.
Хирургическое лечение глаукомы
Хирургическое лечение глаукомы направлено на создание альтернативной системы оттока внутриглазной жидкости либо на нормализацию циркуляции внутриглазной жидкости или снижению ее продукции. Это позволяет избавить пациента от капель или снизить зависимость от них. Вопрос о хирургическом лечении глаукомы решается на основании данных динамики течения глаукомы строго индивидуально и зависит от формы и её стадии, уровня повышения внутриглазного давления, коэффициента оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения, а также общего соматического состояния пациента.
Виды антиглаукомных операций
1. Непроникающие (нефистулизирующие) антиглаукомные операции. Например, непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ);
В верхней части лимба под верхним веком формируется карман размером около 4×5 мм в средних слоях склеры, обнажается и удаляется часть Шлеммова канала с его внутренней стенкой, обнажается прилегающая к лимбу зона Десцеметовой мембраны, способная к фильтрации внутриглазной жидкости. Для удлинения «срока службы» данной операции в карман помещается дренаж (он может быть из разных материалов, например, коллагеновый) – это препятствует склеиванию стенок кармана и рубцеванию в зоне операции.
Обычно этот тип операции является первичным выбором при открытоугольной глаукоме, потому что:
- Максимально безопасен, так как нет перепадов давления – ведь полость глаза не вскрывается и давление снижается плавно
- Можно очень удобно комбинировать при необходимости выполнить одномоментно антиглаукомную операцию и операцию по катаракте (о ней написано здесь)
- Существует множество дренажей, которые усиливают и пролонгируют результат операции
- При правильном выполнении хирургом риски потенциальных осложнений сведены к маловероятному минимуму
- Выполняется амбулаторно и срок реабилитации 1-2 дня.
Амбулаторная микрохирургия глаукомы
2. Проникающие (фистулизирующие) антиглаукомные операции. Например, трабекулэктомия;
В этом случае так же формируется карман в средних слоях склеры, удаляется часть Шлеммова канала, глаз вскрывается и выполнятся хирургически отверстие в радужке (колобома радужки).
Разница с непроникающей операцией во вскрытии глазного яблока – в случае проникающей операции глаз вскрывается, в случае с непроникающей операцией сохранной остается тонкая полупроницаемая десцеметовая мембрана, благодаря которой глаз герметичен.
К ней прибегают в случаях более развитой глаукомы и необходимости в повторной операции. Более старый тип операций, при этом также можно использовать различные типы дренажей, препятствующих рубцеванию.
Глаз пациента после операции
Проникающие операции более опасны, так как могут вызвать послеоперационную гипотонию (длительное стойкое снижение давления), внутриглазное воспаление и кровоизлияния, появление катаракты, однако по своей эффективности обладают более длительным сроком службы.
Типы дренажей
Типов дренажей великое множество – они отличаются по типу материала: гидрогелевые, коллагеновые, металлические и пластмассовые.
По форме могут быть прямоугольные, овальные, квадратные и треугольные.
Они могут быть сплошными или пористыми, представлять из себя трубочку или «гвоздь»
Есть так называемые клапанные дренажи (Ахмеда или Мальтено) – это такая система трубочек с пластмассовым «карманом», которые обеспечивают сообщение между передней камерой глаза и пространством между оболочками глаза куда происходит отток. Внутри трубочек расположены клапаны, которые способны регулировать поток внутриглазной жидкости.
Какой лучше? Идеального нет, все очень индивидуально. Все как всегда зависит от опыта и здравого смысла хирурга.
Так выглядит клапан Ахмеда схематически:
А так — «вживую»:
«Гвоздь»-мини-шунт, изготовленный из стали:
Дренаж из золота –довольно дорогой и очень хрупкий:
3. Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги. Например, иридэктомия (при закрытом угле передней камеры).
В случае, если угол передней камеры заблокирован корнем радужной оболочки, вскрыв переднюю камеру глаза мы можем выполнить отверстие в радужке и восстановить ток жидкости из задней камеры в переднюю камеру глаза. Микрохирургическая техника сделала иридэктомию менее травматичной и практически безопасной операцией.
К таким операциям можно отнести иридоциклоретракцию и прочие. Этот тип операции менее предсказуем в плане эффективности, сопряжен с осложнениями в виде кровоизлияний в полость глаза, появлением и быстрым созреванием катаракты, хроническим воспалительным процессом.
4. Операции, понижающие продукцию водянистой влаги. Например, циклокриокоагуляция.
Циклокриокоагуляцию проводят при терминальной стадии глаукомы, а также в случае неэффективности трабекулэктомии или других подобных операций. Зону, которая вырабатывает внутриглазную жидкость можно не только разрушать лазером – ее можно «вымораживать». Во время циклокриокоагуляции при помощи специального криозонда на поверхности склеры наносят ожоги в проекции цилиарного тела, которые расположены по кругу. В области ожогов криозонда клетки цилиарного тела атрофируются за счет влияния низких температур. В результате этого сокращается объем продуцируемой водянистой влаги. Экспозиция 1-2 минуты, 6-8 объектов, температура -130° — 150°С.
Короче, ожог или отморожение помогают снизить давление как попытка сохранить глаз как орган, который уже, к сожалению, не видит.
5. Каналопластика – пластика Шлеммова канала
Канал Шлемма (назван в честь немецкого анатома Фридриха Шлемма в IXX-м веке) – это основной транспортный коллектор, отводящий водянистую влагу (скорость примерно 2-3 микролитра в минуту) из передней камеры глаза через многочисленные сеточки в вены черепа.
Это сосуд, проходящий по кругу стыка роговицы и радужки в толще склеры в углу передней камеры.
Канал по своему строению напоминает лимфатический сосуд. Внутренняя часть канала, которая ближе всего соприкасается с водянистой влагой, покрыта микропористой (трабекулярной) сетью. Этот участок оказывает наибольшее сопротивление оттоку водянистой влаги. Если сам ствол канала или его сетчатая структура заблокируется, разовьется глаукома.
Это происходит при атеросклерозе, диабете, травме или инфекциях глаза.
Так выглядит Шлеммов канал в анфас и профиль:
Операции на канале включают расширение его различными зондами и баллончиками, проведение в него «по кругу» специальных нитей, рассечение (трабекулэктомия ab interno) и, в конце концов, просто заполнение его вязкими жидкостями (например, вискоканалостомия).
Так выглядит каналопластика нитью:
Однако такие операции в лучшем случае дают очень недолговременный эффект из-за рубцевания и рецидива закупорки. Но научные изыскания в этом направлении постоянно ведутся.
Когда при глаукоме нужно делать операцию?
Хирургическое лечение является альтернативой медикаментозной терапии в начальной стадии и единственно возможным способом сохранения зрения и стабилизации болезни в развитой и далекозашедших стадиях. Обычно хирургическая операция при глаукоме назначается при снижении либо отсутствии эффективности лечения медикаментозными средствами и потери эффекта от лазерной хирургии глаукомы. Период реабилитации после операций при глаукоме обычно минимальный, присутствуют небольшие ограничения в послеоперационно