Сосудистый фактор при глаукоме

Yu.S. Astakhov, E.L. Akopov, D.M. Nefedova
Ophthalmology department of St.-Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov
The article presents review of main vascular risk factors in primary open-angle glaucoma. Author briefly reviews the role of perfusion pressure, abnormality of blood supply autoregulation, vascular spasm causing ischemia of optic nerve. The controversial role of some risk factors (migraine, diabetes mellitus) are also discussed.

Сосудистые нарушения, которые могут способствовать развитию глаукомной нейрооптикопатии (ГОН), изучаются на протяжении более чем 150 лет. В настоящее время ишемия зрительного нерва и сетчатки играет значительную роль в развитии глаукомного процесса. Об этом свидетельствуют многочисленные работы [21,26]. Именно ишемия, по мнению многих авторов, в результате эксайтотоксичного действия глутамата, запускает механизм апоптоза, способствует открытию кальциевых каналов [38]. Ишемия может возникать как вследствие воздействия механического фактора, связанного с повышением внутриглазного уровня выше толерантного уровня, так и в результате сосудистых нарушений в глазном яблоке и в орбите. В связи с этим был выполнен целый ряд исследований по выяснению роли перфузионного давления1 в развитии глаукомы [5,6]. Таким образом, кровообращение зависит как от экстраокулярных факторов, так и в значительно большей степени от состояния внутриглазных сосудов, в первую очередь питающих головку зрительного нерва.
Нарушение кровообращения в зрительном нерве рас­сматривается многими исследователями как возможный фактор риска развития глаукомы [23,26]. N. Plange и соавторы (2006) обнаружили, что дефекты заполнения флюоресцеином в виде просачивания из капилляров на ДЗН коррелировали с периметрическими и морфологическими изменениями при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) и глаукоме псевдонормального давления (ПНД). По их мнению, проведение флюоресцентной ангиографии целесообразно для диагностики и оценки течения данной глазной патологии [40]. Часто встречающаяся при глаукоме выраженная перипапиллярная атрофия, как считают некоторые авторы, является свидетельством нарушения местного кровообращения [16].
По данным Бельгийского Глаукомного общества (2005), сосудистые факторы риска значительно чаще встре­чались у пациентов с ПОУГ и глаукомой ПНД по сравнению с пациентами с офтальмогипертензией, причем наличие этих факторов повышало риск прогрессирования ухудшения полей зрения [50].
Согласно исследованиям S.S. Hayreh (2004), у больных глаукомой отмечалось статистически достоверное снижение диастолического артериального давления, причем в большей степени это было характерно для глаукомы псевдонормального давления [24].
В 1994 году S.S. Hayreh с соавторами [25] проводили суточное амбулаторное мониторирование артериального давления (АД) у пациентов с глаукомой ПНД, передней ишемической нейропатией и ПОУГ. Было обнаружено выраженное снижение АД в ночное время и низкий уровень диастолического давления у пациентов с глаукомой ПНД по сравнению с АД у пациентов с передней ишемической оптической нейропатией. Кроме того, у пациентов с глаукомой отмечалась корреляция между ночным снижением АД и ухудшением поля зрения. Сходные данные отмечались у больных артериальной гипертензией, принимавших гипотензивные препараты [20,30].
Таким образом, интенсивная гипотензивная терапия может быть одним из факторов, приводящих к развитию и прогрессированию ГОН. Более того, доказано, что низкое артериальное давление в сочетании с высоким внутри­глазным давлением является более значимым фактором риска, чем отдельно рассматриваемое артериальное давление: при разнице между диастолическим артериальным давлением и ВГД меньше 50 мм рт.ст. риск возникновения ПОУГ повышается в более чем 4 раза [42]. С другой стороны, применение некоторых местных гипотензивных препаратов при лечении ПОУГ может влиять на основные показатели центральной гемодинамики, способствуя тем самым развитию артериальной гипотонии и прогрессированию ГОН [3].
H.A. Quigley (2005) обнаружил, что у более «молодых» пациентов с артериальной гипертензией ПОУГ встречалась реже, чем у пациентов этой же возрастной группы, но с нормальным уровнем АД. В то же время у пациентов более старшего возраста артериальная гипертензия являлась значимым фактором риска ПОУГ. Предполагается, что это может быть связано с тем, что перфузия зрительного нерва в более молодом возрасте лучше, так как сосуды еще не подверглись хроническому повреждению, тогда как у пожилых пациентов с гипертензией такие сосудистые поражения уже развились, что приводит к ухудшению питания ганглиозных клеток [42].
A. Mermoud в 1996 году показал, что у пациентов с глаукомой ПНД сердечно–сосудистые заболевания встречались значительно чаще, чем у больных с ПОУГ и у здоровых лиц [37]. В исследовании, проведенном группой исследователей во главе c H.J. Kaiser (1993), было обнаружено преобладание «немой» ишемии миокарда у пациентов с ПОУГ и особенно с глаукомой ПНД [31]. Эти данные подтверждаются и в работе E. Waldmann и соавторов (1996) [46].
Ранее сообщалось, что к сосудистым факторам риска ПОУГ относится и атеросклероз, однако сравнительно недавно в литературе появились данные, опровергающие данное утверждение [44].
Также проводились работы по определению взаимосвязи сахарного диабета и ПОУГ [2]. B.E. Klein и соавторы (1994) обнаружили, что частота встречаемости ПОУГ была заметно выше у пациентов с сахарным диабетом 2 типа [34]. При этом, по данным Voogd S. и соавторов (2006) , Tielsch J.M. с соавторами, сахарный диабет не являлся фактором риска развития ПОУГ [45,43].
Любопытным является тот факт, что у больных сахарным диабетом выявлялось более высокое ВГД, чем у здоровых лиц. Высказываются предположения, что сахарный диабет (по крайней мере, до развития диабетической ретинопатии) является своеобразным фактором, предотвращающим развитие офтальмогипертензии и ранней ПОУГ. По предположениям H.A. Quigley , это связано с выработкой факторов роста в плазме крови на фоне сосудистых изменений на начальных стадиях диабета [42].
На изменение перфузионного давления в диске зрительного нерва оказывает влияние множество системных и локальных факторов, одним из которых, как показали работы C.D. Phelps, J.J. Corbet (1985) и D.C. Broadway, S.M. Drance (1998), является вазоспазм [9,39]. Одно из проявлений вазоспастических реакций – мигрень.
Еще в 1985 J.J. Phelps с соавторами на основании проведеннного ими обследования выявили, что пациенты с глаукомой ПНД в 47% случаев страдали мигренью. Эти результаты, по мнению авторов, указывают на возможное влияние возникающей на фоне мигрени ишемии на патогенез глаукомы ПНД [39]. Однако B.E.K. Klein (1993) c соавторами не обнаружили каких–либо доказательств взаимосвязи мигрени и ПОУГ [30]. Тем не менее позже некоторые сообщения подтверждали возможную взаимосвязь мигренозных головных болей и ПОУГ [10,47].
Вазоспазм, ранее ассоциировавшийся с глаукомой ПНД, а также общие сердечно–сосудистые заболевания являются, по мнению D.C. Broadway и D.C. Drance (1998), специфическими факторами риска развития отдельных видов глаукомы независимо от «нормального» или «повышенного» ВГД. При этом, по мнению авторов, достаточно уточнить у пациента, жалуется ли он на холодные руки и ноги, а не направлять его сразу на допплеровскую флюорометрию [9].
Связь глаукомы с аномальной реакцией капилляров ногтевого ложа на холодовое воздействие была впервые продемонстрирована D.C. Drance в 1988 году [14]. Было установлено, что исходный кровоток и скорость кровотока после холодовой пробы были ниже у пациентов с глаукомой ПНД по сравнению с контрольной группой здоровых субъектов, и выдвинуто предположение о значимой роли вазоспазма в развитии данного заболевания.
Gasser P. с соавт. (1991) при помощи капилляроскопии сравнили скорость кровотока в капиллярах ногтевого ложа у пациентов с ПОУГ, глаукомой ПНД и у здоровых добровольцев и обнаружили, что этот показатель был значительно снижен у пациентов с глаукомой ПНД. Причем эта разница увеличивалась после проведения пробы с холодом [17]. Полученные P. Mitchell и соавторами (2005) данные свидетельствуют о том, что сужение ретинальных артериол как индикатор местных сосудистых изменений, вероятно, связано с повреждением зрительного нерва при ПОУГ. Однако, по мнению авторов, остается неясным, являются ли эти изменения компонентом ишемического процесса, приводящего к повреждению зрительного нерва, или же это последствия потери ретинальных нейронов, возникающей при глаукоме [35].
В то же время имеются сообщения и об отсутствии взаимосвязи между диаметром основных ретинальных сосудов и риском возникновения ПОУГ [29].
Другие исследователи указывают на роль в развитии ПОУГ поражения сонных артерий, выделяя при этом ишемический (при поражении экстракраниального отдела внутренней сонной артерии) и неишемический (при поражении интракраниального отдела внутренней сонной артерии) тип первичной глаукомы [4]. Однако данные работ L.E. Pullinat (1988) и M. Muller (1996) опровергают взаимосвязь патологии сонных артерий и ПОУГ на основании того, что у пациентов с ПОУГ окклюзионно–сте­но­ти­ческие поражения сонных артерий встречаются с той же частотой (6–10%), что и у лиц, не страдающих глаукомой [41,36].
Тарасова Л.Н. с соавторами (2003) на основании проведенного исследования обосновали новое положение о том, что открытоугольная глаукома с ишемическим поражением переднего сегмента глаза при критическом стенозе внутренней сонной артерии является одной из клинических форм первично–хронического типа глазного ишемического синдрома [7].
Доказана четкая взаимосвязь между кровоизлияниями на ДЗН и ПОУГ (в первую очередь глаукомой ПНД) [1,13], хотя, по некоторым данным, у значительного количества пациентов подобные геморрагии имелись в отсутствие каких–либо проявлений глаукомы [28].
Важное значение в патогенезе ГОН имеет нарушение ауторегуляции гемодинамики в ДЗН. В последние годы накопилось достаточно данных о том, что сосудистый эндотелий играет ведущую роль в ауторегуляции кровообращения. В эндотелии происходит образование вазоактивных агентов, участвующих в гуморальном механизме регуляции сосудистого тонуса. По мнению I.O. Haefliger и соавторов (1994), дисфункция эндотелия может являться причиной глаукомы ПНД (как правило, на фоне мигрени и синдрома Рейно) [27]. Особую роль при глаукоме играет эндотелин–1. Он образуется не только в эндотелии, но и в гладких мышцах сосудов, нейронах, глие, мезангиальных клетках почек, печени и других органах. Эндотелин–1 причастен к ряду патологических процессов (инфаркту миокарда, нарушению ритма сердца, легочной и системной гипертонии, атеросклерозу и др.). Известно, что эндотелин–1 и чувствительные к нему рецепторы обнаружены в тканях глаза, что делает вероятным их участие в местной регуляции кровообращения. Эндотелин–1 присутствует в водянистой влаге и в стекловидном теле, и концентрация его возрастает у пациентов с глаукомой. Особый интерес представляет изменение содержания эндотелина–1 в во­дянистой влаге, взаимодействие его с оксидом азота, его роль в возникновении ишемии и влияние на гибель ганглиозных клеток сетчатки. Учитывая воздействие эндотелина–1 на зрительный нерв, предполагается возможное участие данного пептида в патогенезе глаукомы [48].
G.A. Cioffi вводил приматам в ретробульбарное пространство глаза эндотелин–1 на протяжении от 6 до 12 ме­сяцев, пытаясь таким образом смоделировать модель ишемического повреждения зрительного нерва [12]. При этом возникала вазоконстрикция и уменьшение кровотока в переднем отделе зрительного нерва. В результате наблюдалось уменьшение плотности аксонов без изменения уровня ВГД. Данная экспериментальная модель, по мнению автора, показывает значимость последствий длительной ишемии зрительного нерва в патогенезе глаукомной нейрооптикопатии.
A. Harris и соавторы (1995), Y. Yamazaki и соавторы (1997) отмечали у больных глаукомой снижение скорости кровотока и увеличение индекса резистентности в орбитальных сосудах [22,49].
Некоторыми исследователями было доказано, что наряду с сосудистой патологией изменяются показатели вязкости и свертывающей системы крови. Группа исследователей во главе с P. Garcia–Salinas (1988) обнаружила значимое повышение вязкости крови у пациентов с ПОУГ. По мнению авторов, это может способствовать повреждению зрительного нерва при глаукоме. В то же время снижение гематокрита у больных с офтальмогипертензией, возможно, является нейропротекторным фактором, так как, по сути, и приводит к снижению вязкости крови [18].
Исследованиями S.M. Drance (1972) было установлено, что у пациентов с глаукомой ПНД отмечаются повышенная фибринолитическая активность крови и адгезия клеточных элементов [13]. Другими авторами сообщалось о положительной корреляции между спонтанной агрегацией тромбоцитов и глаукомой ПНД. Противоположные результаты были получены C.J. Carter с соавторами (1990), проводившими исследование коагуляционных тестов, уровней холестерина и липидных фракций, реологических свойств крови у пациентов с глаукомой ПНД, ПОУГ и в контрольной группе. При этом ни по одному из показателей не было выявлено значительных различий между группами [11].
Таким образом, к основным сосудистым факторам риска относятся снижение перфузионного давления, нарушение ауторегуляции кровообращения, вазоспазм, приводящие к ишемическому повреждению зрительного нерва. Однако существование противоречивых данных о роли некоторых из предполагаемых факторов риска (например, мигрень, сахарный диабет) требует проведения дальнейших исследований по этому вопросу.

Литература
1. Астахов Ю.С., Джалиашвили О.А.// Офтальмол. Журнал, 1990, №3, c. 179.
2. Астахов Ю.С., Крылова И.С., Шадричев Ф.Е.// Клиническая офтальмология, 2006, №3, c. 91
3. Астахов Ю.С., Логинов Г.Н., Акопов Е.Л., Гозиев С.Д.// Материалы V Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия–2007»: Сб.научн. ст./ под ред. Акад. РАМН А.П. Нестерова. – М., 2007. – С. 30
4. Завгородняя Н.Г., Поплавская И.А.// Всероссийская научно–практическая конференция «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы». М., 1999.– С. 86–88
5. Егорова Т.Е., Хадикова Э.В.// Клиническая офтальмология, 2004, №2, c. 51.
6. Кунин В.Д.// Клиническая офтальмология, 2002, №1, c. 33.
7. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А. Глазной ишемический синдром. – М.:Медицина, 2003. – С. 99–105.
8. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Михайлова Г.Д.//Вопросы патогенеза и лечения глаукомы. – М., 1981. – С. 59–63.
9. Broadway DC, Drance SM.// Br J Ophthalmol 1998;82:862–870.
10. Comoglu S, Yarangumeli A, Koz OG et all// Turkey.J Neurol. 2003 Feb;250(2):201–6.
11. Carter CJ, Brooks DE, Doyle DL, Drance SM.// Ophthalmology. 1990. Vol 97. P.49–55.
12. Cioffi GA.//Am. Ophthalmol Soc. 2005 December; 103: 592–613.
13. Drance SM.// Br. J. Ophthalmol. 1972. Vol 56. P. 229–242.
14. Drance SM, Douglas GD, Wijsman K, et al.// Amer. J. Ophthalmol. 1988. Vol 105. P.35–39.
15. Dreyer E.B.// J Glaucoma 1998 Feb;7(1):62–7.
16. Emdadi A, Kono Y, Sample PA et all// Am J Ophthalmol. 1999; 128:595–600.
17. Gasser P, Flammer J Am J Ophthalmol. 1991 May 15; 111(5): 585–8.
18. Garcia–Salinas P, Trope GE, Glynn M Can J Ophthalmol. 1988 Dec;23(7):305–7.
19. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al.//Arch Ophthalmol. 2002;120:714–720.
20. Grunwald JE, Piltz J, Hariprasad SM, et al.// Amer. J. Ophthalmol. 1999. Vol 127. P.516–522.
21. Flammer J.// Surv. Ophthalmol. 1994. Vol 38. P. 36.
22. Harris A, Shoemaker JA, et al.// J. Glaucoma. 1995. Vol 4. P.36–40.
23. Hayreh SS.// Br. J. Ophthalmol. 1969. Vol 53. P. 721–748.
24. Hayreh S.S.// March 2004, Vol. 45, No. 3.
25. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, et al.// Amer. J. Ophthalmol. 1994. Vol. 117. P.603–624.
26. Hayreh S.S. //Curr. Opin Ophthalmol. 1994;5:26–35.
27. Haefliger IO,Meyer P, Flammer J, Luscher TF Surv Ophthalmol. 1994 Sep–Oct;39(2):123–32.
28. Healey PR, Mitchell P, Smith W, Wang JJOphthalmology. 1998 Feb;105(2):216–23.
29. Ikram KM , de Voogd S, Roger C. W. Wolfs et all//Invest Ophthalmol Vis Sci.2005;46:1182–1187.
30. Kaiser HJ, Flammer J.// Ophthalmologica. 1991. Vol 203. P.105–108.
31. Kaiser H.J., Flammer J, Burckhardt D. //Ophthalmologica. 1993; 207(1): 6–7.
32. Kass M.A., Heuer D.K., Higginbotham E.J., et al.//Arch. Ophthalmol. 2002; 120:701–713.
33. Klein B.E.K., Klein R. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1993; 34: 3024–3027.
34. Klein BA, Klein R, Jensen SCOphthalmology. 1994 Jul; 101(7): 1173–7.
35. Mitchell P, Leung H, Wang JJ, Rochtchina E, Lee AJ, Wong TY, Klein R Ophthalmology. 2005 Feb;112(2):245–50.
36. Muller M. //Stroke.–1996.–Vol.27, №2. – P.296–299.
37. Mermoud A. Rev Med Suisse Romande. 1996 Jan;116(1):51–8.
38. Osborne NN , Wood JPM, Chidlow G et all// Br J Ophthalmol 1999;83:980–986.
39. Phelps CD, Corbet JJ.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1985. Vol 26. P.1105–1108.
40. Plange N, Kaup M, Huber K, Remky A //Ophthalmic Physiol Opt. 2006 Jan;26(1):26–32.
41. Pillunat L.E. // Eur. J.Ophthalmol.–1999.–Vol. 9, № 1.– P. 44–47.
42. Quigley H.A// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2005, Vol. 46, No. 8.
43. Tielsch JM, Katz J, Quigley HA, Javitt JC et all//Ophthalmology. 1995;102:48–53.
44. Voogd S, Roger C. W. Wolfs, Nomdo M. J. et all// Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:3772–3776.
45. Voogd S, Ikram MK, Wolfs RC et all// Ophthalmol.2006 Oct;113(10):1827–31.
46. Waldmann E, Gasser P, Dubler B. et all //Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1996 Oct;234(10):595–8.
47. Wang JJ Mitchell P, Smith W. Ophthalmology. 1997 Oct;104(10):1714–9.
48. Yorio T., Krishnamoorthy R., Prasanna G. Journal of Glaucoma.– 2002.– Vol. 11.– P. 259–270.
49. Yamazaki Y, Drance SM. The relationship between progression of visual field defects and retrobulbar circulation in patients with glaucoma. : Am J Ophthalmol. 1997 Sep;124(3):287–95.
50. Zeyen T//Bull Soc Belge Ophthalmol 2005;(298):53–60.