Снять шов с роговицы

Использование фемтосекундного лазера в хирургии роговицы в последние годы открыло ряд новых возможностей и преимуществ.

    Впервые фемтолазерная установка IntraLase была применена в клинической практике в 2001 году.

    Первоначально данный лазер использовали для формирования роговичного лоскута при выполнении рефракционных операций, при имплантации интракорнеальных сегментов, а также для дугообразной кератотомии при лечении астигматизма высокой степени после пересадки роговицы. В последующем его стали использовать для получения ультратонких трансплантатов при эндотелиальной кератопластике, а также при выполнении глубокой передней послойной пересадки роговицы. Основным принципом работы фемтосекундного лазера является фоторазрушение ткани роговицы при помощи импульсов световых волн инфракрасного диапазона [1, 5, 9].

    Несомненными преимуществами применения данного лазера при кератопластике является высокая точность параметров реза и возможность получать роговичные трансплантаты различных профилей, что обеспечивает лучшую адаптацию операционной раны и потенциально создает условия для более быстрого заживления [1, 4, 10].

    Цель.

    Изучить клинические результаты пересадки роговицы, выполненной с использованием фемто-секундного лазера.

    Материал и методы

    В настоящее исследование включены 89 пациентов, которые были прооперированы и затем наблюдались в 10 ГКБ г. Минска с января 2013 г. по декабрь 2015 г. Всем пациентам выполняли стандартное офтальмологическое обследование, а также проводили оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (Visante OCT, Carl Zeiss Meditec), кератопахиметрию (TMS-5, Tomey, Япония) как до операции, так и в течение всего периода наблюдения. Контрольные осмотры после выписки из стационара осуществляли через 1, 6, 12 и 18 мес. после операции.

    36 пациентам была выполнена эндотелиальная биомикроскопия с подсчетом плотности эндотелиальных клеток (Topcon SP-3000P, Япония) через 1, 6 и 12 мес. в после операции.

    Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием компьютерного программного обеспечения Microsoft Excell, Statistica 10.0.

    Большинство прооперированных пациентов (57 чел.) имели кератоконус (рис. 1). Средний возраст этих пациентов составил 31±8,7 года. Кератоконус III стадии установлен в 11 случаях, IV стадия болезни выявлена в 46 случаях (80,7%). У 14 пациентов (24,6%) заболевание было диагностировано в далеко зашедшей IV стадии. Рубцы и помутнения стромы роговицы имели 12 пациентов. Трое из них ранее перенесли острый кератоконус. Средняя минимальная толщина роговицы составила 308,4 ± 50,9 мкм.

    У 12 пациентов показанием для пересадки роговицы была дистрофия: эпителиально-эндотелиальная – у 6 пациентов, гранулярная – у 3 пациентов, дистрофия Фукса – у двух, решетчатая – у одного пациента. 4 из 6 пациентов с эпителиально-эндотелиальной дистрофией имели сопутствующую офтальмогипертензию или глаукому.

У 5 пациентов диагностирована вторичная эктазия роговицы: в двух случаях она была выявлена после перенесенных кератитов, в трех – возникла после рефракционной хирургии роговицы.

    Помутнения роговицы (8 случаев) и рубцы роговицы (3 случая) были следствием перенесенных воспалительных заболеваний и ранений.

    Показанием для кератопластики (4 случая) явилось помутнение роговичного трансплантата.

    Все пациенты до операции имели остроту зрения ниже 0,1 (от правильной светопроекции до 0,09).

    Все операции были выполнены с использованием фемтосекундного лазера «IntraLase 60 kHz» (Abbott Medical Optics, США) в два этапа. 1-й этап осуществляли под инстилляционной анестезией в лазерной операционной. Производили выкраивание сквозного роговичного трансплантата из донорского глазного яблока, сохраненного по способу Филатова (нативный донорский материал). На глазу пациента выполняли формирование роговичного лоскута так, чтобы оставить тканевый мостик в 50-80 мкм для предотвращения осложнений на последующем этапе транспортировки больного. После этого больного под эндотрахеальным наркозом доставляли в микрохирургическую операционную для выполнения 2-го этапа. Расчет параметров реза и выбор профиля реза осуществляли индивидуально на основании анамнеза, данных обследований и оптимальных условий для работы лазера. С учетом требований безопасности минимальная допустимая толщина роговицы пациента составляла 250 мкм. Другим важным условием была необходимая прозрачность роговицы (должны были визуализироваться детали радужки) в зоне выполнения лазерного реза.

    У пациентов с помутнениями роговицы или роговичного трансплантата диаметр роговичного лоскута выбирали таким образом, чтобы полностью удалить поврежденную ткань роговицы. У пациентов с кератоконусом и вторичными эктазиями роговицы при расчете диаметра роговичного лоскута/трансплантата учитывали расположение и диаметр зоны эктазии роговицы. У 18 из этих пациентов диаметр трансплантата выбирали на 0,2-0,25 мм меньше по сравнению с диаметром удаляемого роговичного лоскута для уменьшения послеоперационной миопии [2].

    Во время 2-го этапа операции заканчивали формирование роговичного лоскута на глазу пациента при помощи ножниц, удаляли его. В роговичное ложе помещали ранее сформированный трансплантат и фиксировали его швами. При использовании трансплантата грибовидной формы у пациентов с кератоконусом мы предпочитали использовать отдельные узловые погружные швы (рис. 2).

    В то время как при фиксации прямого (стандартного) роговичного трансплантата и отсутствии неоваскуляризации роговицы (кератоконус, помутнение роговицы) использовали одиночный непрерывный шов. При наличии неоваскуляризации роговицы во всех случаях накладывали узловые погружные швы.

    Грибовидный профиль реза предпочтительно использовали у больных с кератоконусом. Прямой профиль реза выбирали у пациентов с рубцом роговицы, при кератопластике, а также при планировании тройной процедуры (табл. 1).

    При необходимости выполнения тройной процедуры (сквозная кератопластика (СКП) с одновременной экстракцией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ)) у пациентов с кератоконусом первый этап операции выполняли стандартно. Во время 2-го этапа первоначально выполняли факоэмульсификацию катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ по стандартной методике, после чего завершали формирование роговичного лоскута ножницами, удаляли его и выполняли фиксацию донорского трансплантата. У пациентов со значительным нарушением прозрачности роговицы экстракцию хрусталика выполняли на этапе «открытого неба», после чего фиксировали роговичный трансплантат, затем аспирировали хрусталиковые массы и имплантировали ИОЛ через картридж.

    Глубокую переднюю послойную фемтокератопластику выполняли у пациентов с кератоконусом III стадии при отсутствии помутнений стромы и рубцов десцеметовой мембраны с использованием техники «большого пузыря», трансплантат фиксировали узловыми швами.

    Начиная с первых суток после операции всем пациентам назначали инстилляции антибактериального препарата фторхинолонового ряда (офтаквикс/ флоксал/вигамокс) 5 раз в сутки, дексаметазона 0,1% 4 раза в сутки, репаранты (корнерегель). Глюкокортикостероиды системно назначали с первых суток после операции (0,3-0,4 мг/кг массы тела по дексаметазону), при дозировании и выборе продолжительности курса учитывали сопутствующую патологию и объем операции.

    В последующем всем пациентам назначали длительные инстилляции дексаметазона (6-12 мес.), кратность инстилляций варьировала индивидуально, от 1 до 3 раз в сутки. Начиная со второго месяца после операции в дневное время рекомендовали использовать слезозаменители, предпочтение отдавали препаратам без консервантов (хило-кеа, хило-комод, катионорм, окутиарз).

    Результаты и обсуждение

Значимых интраоперационных осложнений, связанных непосредственно с работой фемтосекундного лазера, мы не наблюдали. В двух случаях имело место локальное «недорезание» роговичного лоскута у пациентов с помутнением роговицы и эпителиально-эндотелиальной дистрофией (ЭЭД) роговицы, затрудняющих визуализацию радужки в целевой зоне. Формирование роговичного лоскута было закончено мануально.

    Ранний послеоперационный период в большинстве случаев протекал гладко. Замедленная эпителизация роговичного трансплантата наблюдалась у 4 из 57 больных с кератоконусом, у 2 пациентов с ЭЭД, имеющих сопутствующую патологию.

    Анализ функциональных результатов производили как при наличии роговичных швов, так и после полного их снятия(табл. 2).

    В большинстве случаев в результате пересадки роговицы с использованием фемтосекундного лазера удалось добиться высокой остроты зрения, что, безусловно, является важным критерием эффективности лечения. До снятия роговичных швов некорригированная острота зрения от 0,2 до 0,4 наблюдалась в 62,5%, от 0,5 до 1,0 – в 17,1%, до 0,1 (включительно) – в 20,3%. Полученные нами данные коррелируют с данными литературы [1, 5, 7, 10-12]. Известно, что на качество зрения после кератопластики и его субъективную оценку пациентом оказывает влияние целый ряд факторов. Учитывая крайне низкую остроту зрения до операции, большинство пациентов воспринимают как «хороший» результат после операции остроту зрения без коррекции 0,3.

    В то же время, одной из причин функциональной неудовлетворенности пациентов после кератопластики, как по данным литературы, так и по нашим наблюдениям, является наличие послеоперационного астигматизма. Другой причиной невысокой остроты зре-ния без коррекции является индуцированная миопия, степень которой увеличивается после снятия роговичных швов, особенно у пациентов, перенесших кератопластику по причине кератоконуса. Ю.Б. Слонимский доказал высокую эффективность рефракционного подхода при кератопластике у больных с кератоконусом, который заключается в использовании донорского трансплантата, меньшего по диаметру, чем роговичное ложе пациента на 0,2-0,25 мм [2].

    Полученные нами данные свидетельствуют об эффективности этого подхода и при фемтокератопластике, степень послеоперационной миопии у наших пациентов с кератоконусом была достоверно ниже.

    Мы не получили достоверных различий в величине послеоперационной остроты зрения, аметропии и величины цилиндрического компонента по результатам кератотопографии при использовании прямого или грибовидного профилей трансплантата. Некорригированная острота зрения после снятия роговичных швов (44 случая) была следующей: от 0,2 до 0,4 – 54,5%, от 0,5 до 1,0 – 15,9%, до 0,1 (включительно) –29,6%. Таким образом, мы наблюдали уменьшение количества пациентов, имеющих некорригированную остроту зрения от 0,2 до 0,4 на 8%, в то время как группа пациентов с остротой зрения до 0,1 увеличилась на 9,3%.

    Вопрос о сроках снятия роговичных швов после фемтокератопластики остается актуальным. С учетом максимально точного соответствия параметров донорского трансплантата и роговичного ложа пациента и, соответственно, хорошей адаптации роговичной раны ряд авторов рекомендуют снимать швы частично или полностью в относительно более ранние сроки – от 1,5 до 6 мес. после операции [10].

    В эксперименте было показано, что при использовании цилиндрической конфигурации (top hat) трансплантата и роговичного ложа реципиента наблюдается лучшая адаптация операционной раны, которая позволяет выдерживать большее повышение внутриглазного давления (ВГД) по сравнению с обычной СКП [8]. В дальнейших исследованиях Bahar I. et al. [4] доказали, что для разрыва операционной раны при использовании цилиндрического профиля при сквозной фемтокератопластике требуется максимальное давление по сравнению с обычным прямым, а также грибовидным, зиг-заг и профилем типа рождественская ель. Steinert R.F. et al. [11] сообщили о получении подобных результатов и также рекомендовали раннее снятие швов – через 3 мес. после сквозной фемтокератопластики – для улучшения зрительной реабилитации.

    С одной стороны, эта рекомендация основывается на стремлении снизить степень индуцированного швами астигматизма. Однако, на наш взгляд, именно с учетом щадящей хирургической техники и хорошей адаптации роговичной раны при фемто-кератопластике вероятность формирования плотного рубца гораздо ниже, чем при мануальной технике выкраивания трансплантата. У наблюдаемых нами пациентов частота встречаемости плотного рубца, хорошо визуализирующегося при биомикроскопии и ОКТ, составила лишь 12,4% при выполнении исследования через 8-10 мес. после операции. В остальных случаях рубец был тонким, визуализировался плохо (рис. 3).

    Кроме того, снятие швов, являясь по своей сути травматичной манипуляцией, может стать причиной развития кератита, повлечь за собой снижение оптических свойств трансплантата и развитие реакции отторжения роговичного трансплантата.

    На наш взгляд, несомненно, к вопросу снятия швов следует подходить индивидуально. При этом надо учитывать ряд важных факторов: тип шва (узловой, непрерывный, комбинированный); наличие осложнений (неоваскуляризация, провисание нити, выраженные дистрофические изменения в роговичном трансплантате в области шва, наличие кальцинатов), а также остроту зрения без коррекции и с коррекцией, степень астигматизма (с учетом результатов кератотопографии).

    При возникновении осложнений со стороны швов в сроке ранее 8-10 мес. после снятия несостоятельного шва следует рассмотреть целесообразность повторного его наложения из-за риска расхождения раны по рубцу, а также из-за вероятности возникновения и/или увеличения степени индуцированного астигматизма.

    Мы наблюдали существенное снижение некорригированной остроты зрения (потеря до 3-4 строчек), ухудшение кератотопографических показателей и величины манифестного цилиндра у 4 пациентов при снятии роговичных швов в период 8-11 мес. после пересадки роговицы.

У 2 из этих пациентов имело место локальное частичное расхождение заднего края роговичной раны (форма трансплантата была грибовидной) на протяжении 0,5-1 часового меридиана после снятия шва через 10 мес. после кератопластики.

    Признаков наружной фильтрации внутриглазной жидкости не было обнаружено, новые швы не накладывали.

    У другого пациента произошло частичное расхождение раны по рубцу на протяжении 5 часовых меридианов, возникшее через месяц после снятия швов, причем швы были неосложненными, острота зрения 0,5 без коррекции, швы сняты через 12 мес. после операции (рис. 4). Пациент соблюдал все рекомендации. Как видно на рисунке, рубец роговицы тонкий на всем протяжении. Являясь жителем другой страны, смог приехать на осмотр лишь через 3 дня после появления жалоб на боль и снижение зрения. При осмотре обнаружено расхождение роговичной раны, ущемление радужки, признаки увеита. Травму пациент отрицал. Благодаря грибовидному профилю роговичной раны удалось избежать фатальных для глаза осложнений. Были наложены роговичные швы, прозрачность трансплантата сохранена, острота зрения через месяц составила 0,1 без коррекции.

    При наличии неосложненных узловых швов наиболее рациональным представляется их этапное снятие, причем первыми следует снимать швы, расположенные по сильному меридиану роговицы по данным кератотопографии.

    При высокой некорригированной остроте зрения и отсутствии осложнений со стороны швов (как узловых, так и непрерывного) мы придерживаемся мнения о продленном их сохранении при возможности регулярного наблюдения пациента.

    Неоваскуляризация роговицы является одним из хорошо известных феноменов, возникающих после пересадки роговицы, который может приводить к отторжению трансплантата. По данным литературы в течение первого года после кератопластики, при которой риск отторжения трансплантата исходно оценивался как низкий, неоваскуляризация роговицы развивается в 58% случаях [7]. В настоящее время стандартным способом лечения и профилактики неоваскуляризации роговицы является длительное (12 мес.) местное использование глюкокортикостероидов. Всем нашим пациентам с исходно низким риском отторжения трансплантата (кератоконус, дистрофии роговицы) инстилляции дексаметазона назначали в течение 6 мес. Пациентам со средним риском отторжения трансплантата инстилляции дексаметазона продолжали до 12 мес. Из 69 пациентов с кератоконусом и дистрофиями роговицы мы наблюдали развитие локальной неоваскуляризации роговицы в 7 случаях после прерывания курса инстилляций дексаметазона через 3-7 мес. после операции (рис. 5). Повторное назначение препарата позволило затормозить дальнейший рост новообразованных сосудов.

    Иммунная реакция, угрожающая отторжением сквозного роговичного трансплантата, с наличием эндотелиальных преципитатов, отеком стромы трансплантата и формированием субэпителиального неинфекционного инфильтрата/эрозии наблюдалась в 6 случаях. В 5 случаях после проведенного своевременного лечения прозрачность и высокая острота зрения (от 0,4 до 0,6) были восстановлены, один случай завершился помутнением трансплантата.

    Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) в роговичном трансплантате является важной характеристикой, позволяющей судить о его состоянии и прогнозировать дальнейшую функциональную состоя-тельность [3, 6, 12] . В связи с использованием в нашей клинике нативной донорской роговицы, определение плотности эндотелиальных клеток до операции было невозможным. Через месяц после операции ПЭК в среднем составила 2130±120,4 кл.мм.кв. На протяжении периода наблюдения средняя величина ПЭК снизилась до 1708±320,7 кл.мм.кв., средняя величина потери плотности эндотелиальных клеток составила 19,8%.

    Заключение.

    Полученные нами результаты подтверждают, что использование фемтосекундного лазера позволяет получить максимально точное соответствие параметров донорского трансплантата и роговичного ложа пациента, что обеспечивает хорошие функциональные результаты (НКОЗ от 0,2 до 1,0) в 70,4%. У пациентов с кератоконусом выбор диаметра трансплантата на 0,2-0,25 мм меньше, чем диаметр роговичного ложа, позволяет снизить степень послеоперационной миопии и достоверно повысить некорригированную остроту зрения. К снятию швов необходимо подходить индивидуально, полное удаление швов мы рекомендуем производить не ранее 12-18 мес. после операции. Использование фемтосекундного лазера для выполнения СКП минимизирует операционную травму, что обеспечивает низкий уровень потери эндотелиальных клеток роговицы (19,8%) в течение первого года после операции.

    Сведения об авторах

    Ситник Галина Викторовна – канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования».

    Имшенецкая Татьяна Александровна – докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования».