Слои сетчатки на ост

Метод оптической когерентной томографии (optical coherence tomography, сокращенно ОСТ (eng.) или ОКТ (рус.)) представляет собой современное высокоточное неинвазивное исследование различных структур глаза. ОСТ является бесконтактным методом, позволяющим специалисту визуализировать ткани глаза с очень высоким разрешением (1 — 15 микрон), точность которого сравнима с микроскопическим исследованием.

Теоретические основы метода ОСТ были разработаны в 1995 году американским офтальмологом К. Пулафито, и уже в 1996 – 1997 годах компания Carl Zeiss Meditec внедрила в клиническую практику первый прибор для оптической когерентной томографии. Сегодня устройства для ОСТ применяют для диагностики различных заболеваний глазного дна и переднего отрезка глаза

Показания к ОСТ

Метод оптической когерентной томографии позволяет:

• визуализировать морфологические изменения сетчатки и слоя нервных волокон, а также и оценить их толщину;
• оценить состояние диска зрительного нерва;
• осмотреть структуры переднего отрезка глаза и их взаимное пространственное расположение.

Метод может применяться в офтальмологии для диагностики множества патологий заднего отдела глаза, таких как:

• дегенеративные изменения сетчатки (врожденные и приобретенные, ВМД)
• кистоидный макулярный отек и макулярный разрыв
• отслойка сетчатки
• эпиретинальная мембрана
• изменения диска зрительного нерва (аномалии, отек, атрофия)
• диабетическая ретинопатия
• тромбоз центральной вены сетчатки
• пролиферативная витреоретинопатия.

Что касается патологий переднего отдела глаза, ОСТ может применяться:

• для оценки угла передней камеры глаза и работы дренажных систем у пациентов с глаукомой
• в случае глубоких кератитов и язв роговой оболочки глаза
• во время осмотра роговицы в ходе подготовки и после выполнения лазерной коррекции зрения и кератопластики
• для контроля у пациентов с факичными ИОЛ или интрастромальными кольцами.      

Видео нашего специалиста

Как проходит исследование

Пациенту предлагают зафиксировать взгляд обследуемым глазом на специальной метке, после этого врач выполняет ряд сканирований и отбирает наиболее информативное изображение, позволяющее оценить состояние органа зрения. Диагностика полностью безболезненна и занимает минимум времени.

Для оценки результатов применяют сравнение с нормативной базой данных, находящейся в памяти аппарата для когерентной томографии. В «Московской Глазной Клинике» используется современный высокотехнологичный оптический когерентный томограф OPTOVUE RTVue100, производства США, позволяющий  провести исследование быстро и с максимальной точностью.

Цены на обследование

Стоимость проведения оптической когерентной томографии макулярной области составляет 2000 рублей (за 1 глаз), ОСТ диска зрительного нерва – 2000 рублей, ОСТ роговицы – 1000 рублей. Цены на другие медицинские услуги в МГК можно посмотреть здесь.

Все интересующие Вас вопросы можно задать специалистам по телефонам 8 800 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользоваться соответствующей формой на сайте.

Принцип метода ОСТ

Метод сформировывается на различии в отражении световых волн разными тканями организма в зависимости от их структуры. Для визуализации тканей сетчатки применяют низкокогерентные световые лучи с длиной волны 830 нм, для диагностики патологий переднего отрезка глаза — лучи с длиной волны 1310 нм. Специальный прибор, интерферометр Майкельсона, измеряет такие показатели как время задержки отраженных лучей и их интенсивность после прохождения через различные структуры глаза. В ходе исследования луч света распределяется на два пучка: один пучок следует к специальному зеркалу (он является контрольным), другой направляется в исследуемую область. После отражения лучей они улавливаются фотодетектором, который формирует интерференционное изображение. Для получения объемного изображения исследование выполняется в продольном и поперечном направлениях.

После анализа данного изображения с помощью установленного программного обеспечения, прибор выдает результаты исследования в виде псевдоизображения структур глаза. При этом участки, насчитывающие высокую степень отражения световых лучей, на изображении имеют оттенки красного цвета, а зоны с низкой степенью отражения световых лучей окрашиваются в холодные цвета, вплоть до черного.  

Известно, что слой пигментного эпителия и нервных волокон обладает более высокой светоотражающей способностью, в то же время ядерный и плексиформный слои сетчатой оболочки глаза характеризуются средней светоотражательной способностью. Стекловидное тело на томограмме в норме окрашивается в черный цвет, т.к. данная структура глаза оптически прозрачна. Проведение исследования затрудняется в случае отека роговой оболочки глаза, при наличии кровоизлияний или помутнений оптических сред.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) является методом, позволяющим получить изображение слоёв сетчатки, наиболее близкое к гистологическому. Совершенствование метода ОКТ, создание и внедрение в практику новых его модификаций с высоким разрешением и высокой степенью визуализации мелких объектов (spectral-domain OCT – SD-OCT и swept-source OCT – SS-OCT) способствуют постоянному расширению знаний о строении заднего отрезка глаза, совершенствованию трактовки данных ОКТ [1–3]. Современные методики ОКТ обеспечивают хорошую визуализацию низко- и высокоэхогенных структур и позволяют детально визуализировать структуру сетчатки в норме и при различных патологических процессах. В 2014 году Международной комиссией по номенклатуре (International Nomenclature for Optical Coherence Tomography Panel) предложен уточнённый вариант трактовки нормальной ОКТ анатомии сетчатки.

    Современный вариант послойного ОКТ-картирования включает следующие ретинальные структуры:

    пигментный эпителий сетчатки (Retinal Pigment Epithelium, RPE) с мембраной Бруха (Bruch membrane), отделяющие хориоидею от наружных ретинальных слоёв;

    наружные сегменты фоторецепторов (outer segments of photoreceptors – OS);

    наружный ядерный слой (Outer Nuclear Layer, ONL), соответствующий ядрам фоторецепторов;

    наружный плексиформный слой (Outer Plexiform Layer, OPL), соответствующий синапсам биполярных клеток с фоторецепторами;

    внутренний ядерный слой (Inner Nuclear Layer, INL), образован ядрами биполярных клеток, а также амакриновых, горизонтальных и мюллеровских клеток;

    внутренний плексиформный слой (Inner Plexiform Layer, IPL), содержит синапсы между аксонами биполярных клеток и дендритами ганглиозных и амакриновых клеток;

    cлой ганглиозных клеток (Ganglion Cell Layer, GCL);

    cлой нервных волокон (Retinal Nerve Fiber Layer, RNFL), представляет собой аксоны ганглиозных клеток;

    внутренняя пограничная мембрана (Internal Limiting Membrane, ILM) [1, 2].

    Наружная сетчатка представлена слоями между внутренней поверхностью наружного ядерного слоя и внутренней поверхностью слоя пигментного эпителия.

    Ядерные слои сетчатой оболочки обычно гипорефлективны, а плексиформные слои – гиперрефлективны, причём как в наружной, так и во внутренней сетчатке.

    Cогласно OКТ с высоким поперечным (до 15 мкм) и продольным (между 4 и 7 мкм) разрешением, в области наружной сетчатки визуализируются четыре зоны, представляющие на В-сканах 4 гиперрефлективные линии. К ним относятся:

    1. Наружная пограничная мембрана (External Limiting Membrane, ELM), которая располагается на границе между наружным ядерным слоем и отростками фоторецепторов и представляет собой соединительные кластеры между клетками Мюллера и фоторецепторами.

    2. Эллипсоидная зона (Ellipsoid Zone, EZ), ранее называемая линией соединения между наружными (OS) и внутренними (IS) сегментами фоторецепторов (IS/OS junction), формируется митохондриями, расположенными в наружной части внутренних сегментов фоторецепторов. По мнению большинства авторов [3, 4], именно митохондрии обеспечивают высокую оптическую плотность данного участка фоторецептора.

    3. Зона сочленения колбочек с пигментным эпителием (мембрана Вирхова), которая состоит из плотных соединений между клетками пигментного эпителия и наружными сегментами фоторецепторов.

    4. Комплекс «пигментный эпителий – мембрана Бруха».

    Зона фовеолярного углубления отличается особой архитектоникой ретинальных слоёв. По направлению к центру фовеолы наблюдается увеличение толщины наружного ядерного слоя и постепенное исчезновение внутренних слоев нейроэпителия сетчатки. Расстояние между пигментным эпителием, мембраной Вирхова и линией IS/OS в центре фовеа увеличено за счёт большей длины наружных сегментов колбочек. Гиперэхогенная линия эллипсоидной зоны в зоне центральной ямки удаляется от линии пигментного эпителия и принимает форму треугольной крыши (рис.).

    Толщина фовеального комплекса «наружный сегмент – пигментный эпителий» (FOSPET) представляет собой расстояние между внутренней границей линии эллипсоидной зоны и наружной границей линии пигментного эпителия сетчатки в фовеоле.

    Питание внутренней и наружной сетчатки осуществляется из разных источников: её внутренние шесть слоёв кровоснабжаются за счёт ретинальных капиллярных сплетений из системы центральной артерии сетчатки, а наружные слои – из хориокапиллярного слоя собственно сосудистой оболочки [4, 5].

    Ретинальная патология часто сопровождается изменениями наружной сетчатки. Так, толщина наружных ретинальных слоёв уменьшается при многих дистрофических состояниях сетчатки, а увеличивается при её отёке разной этиологии. При этом утрачивается нормальная архитектура ретинальных пластов, сетчатка утрачивает свою структуру и её дифференциация становится крайне затруднительной или даже невозможной. В наружных ретинальных слоях часто аккумулируется жидкость при воспалительном и диабетическом макулярном отёке, или при таковых, вызванных сосудистой патологией, например окклюзией вен или неоваскуляризацией. Такие распространённые заболевания, как диабетическая ретинопатия, окклюзия ретинальных сосудов, возрастная макулярная дегенерация, эпиретинальная мембрана и (или) витреомакулярный тракционный синдром, миопические изменения, центральная серозная хороретинопатия и др., в 85% случаев вызывают изменения структур наружной сетчатки, особенно её эллипсоидной зоны и наружной пограничной мембраны, что сопровождается ухудшением остроты зрения. Разнообразные изменения в наружных ретинальных структурах имеют явную прямую корреляцию с функциональным состоянием органа зрения. В частности, многочисленные исследования показали статистически значимую (p<0,05) ассоциацию тяжести поражения наружной сетчатки с ухудшением остроты зрения [6–8].

    Наиболее значительная такая корреляция связана с состоянием эллипсоидной зоны и наружной пограничной мембраны. Выявлено, что острота зрения в наибольшей степени зависит от сохранности эллипсоида при диабетическом макулярном отёке (ДМО) и тромбозе ретинальных вен. Так, ухудшение состояние слоя IS/OS сопровождается снижением остроты зрения, и наоборот, восстановление данной структуры обусловливает восстановление функции зрения [6, 9, 10]. Причинами обширного поражения фоторецепторов являются диабетическая и лучевая ретинопатия, гипертоническая ретинопатия, макулярная дегенерация, венозная окклюзия, макулярная телеангиэктазия. Причинами ограниченных изменений фоторецепторов с частым формированием полостей в наружных слоях сетчатки могут являться: острый ретинит или эпителиит, солнечная ретинопатия, синдром множественных исчезающих белых точек, острая зональная оккультная ретинопатия и другие заболевания. Наиболее типичными вариантами изменения наружного контура сетчатки являются друзы пигментного эпителия, атрофия или отслойка пигментного эпителия, куполообразная макула, задняя стафилома склеры при миопии, отслойка сетчатки [2, 9].

    Качественная оценка ОКТ основана на анализе морфологии, структуры, эхогенности сетчатки. В ходе количественной её оценки получают информацию о размерах, топографии, толщине и объёме ретинальных структур. Основными видами нарушений гиперрефлективных линий как морфологических составляющих наружной сетчатки на В-сканах ОКТ являются их истончение, прерывистость, искривление, снижение эхогенности и наличие патологических образований. Возможны другие патологические изменения, включающие утрату их структуры или полное разрушение. Наличие указанных изменений линии IS/OS и наружной пограничной мембраны может по праву трактоваться в качестве надёжных маркеров дисфункции или повреждения фоторецепторов. Наиболее чувствительным индикатором состояния фоторецепторов считается эллипсоидная зона, менее подвержена влиянию патологических процессов наружная пограничная мембрана. При поражении фоторецепторов линия эллипсоидной зоны может выглядеть размытой, нечёткой, разорванной, прерывистой, исчезать на ограниченном участке или отсутствовать вообще. Другим примером может служить исчезновение гладкости и деградация концов наружных сегментов отслоенных фоторецепторов при серозной отслойке сетчатки (на фоне увеличения эхогенности и появления неровности и грануляций) [2, 7, 11].

    Нарушение линии эллипсоидной зоны можно классифицировать по степени её сохранности:

    степень 0 – интактная линия эллипсоидной зоны без нарушений,

    степень 1 – слабые нарушения (<400 мкм),

    степень 2 – умеренные нарушения (>400 мкм, но <1400 мкм)

    степень 3 – значительные нарушения (>1400 мкм или полное её отсутствие) [12].

    Ядерные и сетчатые слои необходимо оценивать на предмет толщины, эхогенности и наличия патологических образований. При выявлении аномалии необходимо выявить соотношение толщины отдельных слоёв сетчатки. Оценка текстуры слоя становится важной составляющей анализа ОКТ, например, исследуемая зона может быть зернистой, гранулярной, грубой, волнистой, морщинистой, шероховатой, мелкой, туманной, мутной, гладкой, мелкозернистой, шелковистой, атласной, фиброзной, фиброваскулярной [2, 13].

    Стандартный мониторинг сетчатки и макулярной области должен включать в себя также анализ изображений «en face». Данная технология позволяет получить трёхмерные фронтальные срезы, адаптированные под нужную глубину и интересующий исследователя слой. При заболеваниях наружных слоёв сетчатки срез адаптируется в плоскости пигментного эпителия. В данном режиме целесообразно тщательно исследовать различные характеристики: форму, размеры, толщину и некоторые другие параметры патологических образований [2, 14].

    Оценка структур наружной сетчатки по сканам ОКТ наиболее точна при отсутствии изменений во внутренних слоях сетчатки, способных экранировать световой пучок и ослаблять визуализацию (ретинальный отёк, интраретинальные геморрагии или помутнения внутриглазных оптических сред, сосуды сетчатки и др.). Экранирующие элементы обычно одиночные, но иногда могут группироваться [3, 6].

    Таким образом, современные технологии оптической когерентной томографии позволяют чётко визуализировать, точно и детально интерпретировать в норме и при патологии состояние структур наружной сетчатки, изменение которых являются надёжным маркером и предиктором функционального состояния органа зрения.

Оптическая когерентная томография (ОКТ или OCT)

Это получение и оценка изображений срезов тканей переднего и заднего отрезков глаза, включая роговицу, сетчатку, слои нервных волокон сетчатки, слой ганглиозных клеток, макулярную область и головку зрительного нерва. Данный метод высокоточной компьютерной томограммы органа зрения для диагностики сложных и скрытых для визуализации заболеваний глаза применяется около 20 лет, но в последние годы метод ОКТ стал золотым стандартом офтальмологического обследования Пациентов с патологией сетчатки и зрительного нерва.

В нашей клинике для исследования применяется новая высокоточная компьютерная система CIRRUS HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Германия), которая позволяет получать и анализировать томограммы структур глаза в поперечной и трехмерных проекциях при помощи спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ). СОКТ – это новый вид неинвазивной низкокогерентной интерферометрии, создающей томограммы высокой разрешающей способности без контакта с глазами. Аббревиатура HD-OCT означает «оптическая когерентная томография высокой четкости» (High-Definition Optical Coherence Tomography).

Данный метод исследования благодаря своей точности позволяет провести диагностику на ранних стадиях и назначить своевременное и адекватное лечение таких серьезных заболеваний глаза, как:

• Глаукома (заболевание зрительной системы, сопровождающееся повышением внутриглазного давления и атрофией зрительного нерва)
• ВМД (возрастная макулярная дегенерация)
• Макулярный разрыв
• Кистозный макулярный отек
• Диабетическая ретинопатия.

Преимущества системы CIRRUS HD-OCT:

• Поперечное и трехмерное спектральное сканирование
• Быстрота исследований
• Нет необходимости расширять зрачок
• Автоматическая система наведения
• Авто контроль за качеством снимков
• Моментальная диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний
• Контроль динамики лечения

Перечень изменений структур глаза, диагностируемых на ОСТ

Элементарные изменения контуров сетчатки:

• Изменение профиля центральной ямки
• Пре- и эпиретинальные мембраны
• Макулярные разрывы
• Ламеллярные разрывы
• Песевдоразрывы
• Друзы и атрофия пигментного эпителия
• Задняя стафилома при миопии

Полости сетчатки и сосудистой оболочки:

• Серозные отслойки сетчатки
• Отслойки пигментного эпителия
• Отек (кистозный, локальный, диффузный)
• Микро- и микроаневризмы
• Нормальные и патологические сосуды

Плотные образования и отложения:

• Кровоизлияния
• Экссудаты (твердые и ватообразные)
• Субретинальные отложения (пигмент, липофусцин)
• Неоваскулярные мембраны

Изменение толщины слоев сетчатки:

• Атрофия и дистрофия слоев сетчатки
• Окклюзия артерий
• Глаукома
• Атрофия зрительного нерва
• Меланомы, невусы

Изменения сосудистой оболочки:

• Возрастные изменения
• Центральные серозные хориоретинопатии
• Воспаления
• Близорукость
• Опухоли (меланомы, гемангиомы, остеомы, невусы)

Диагностика и лечение глаукомы

Данные исследований ОСТ позволяют офтальмологу выявить глаукому на самых ранних стадиях, когда зрение и поля зрения еще не изменены, но появляются скрытые нарушения в слоях ганглиозных клеток, которые страдают при глаукоме самыми первыми. Иногда глаукома может протекать на фоне низкого давления и без клинических симптомов. Применяя компьютерное исследования структур зрительного нерва и сетчатки, офтальмолог получает возможность оценивать и контролировать эффективность назначенного лечения, выявить причину и характер повышения внутриглазного давления.

CIRRUS включает в себя широкий набор диагностических средств, совместное использование которых позволяет фиксировать и оценивать дефекты и признаки ухудшения состояния зрительного нерва, характерные для начальных и развитых стадий заболевания. Отдельные и комбинированные отчеты упрощают процесс оценки и сокращают время принятия решений:

• Анализ ганглионарных клеток значительно расширяет возможности диагностики глаукомы и позволяет вам выявлять даже незначительные изменения макулы, не представленные в области диска зрительного нерва.
• Центрирование измерений толщины ганглионарных клеток осуществляется автоматически с помощью функции FoveaFinder™. Измерения сравниваются с нормативными данными на суперпиксельных картах отклонений.
• Кубический анализ использования данных позволяет вам проводить диагностический анализ, результаты которого вы можете использовать для оценки течения глаукомного процесса.
• Функция AutoCenter™ после получения скана автоматически центрирует измерительную окружность вокруг диска зрительного нерва. Размещение окружности не зависит от оператора.
• Собственные алгоритмы компании ZEISS позволяют точно измерять толщину слоя нервных волокон сетчатки и параметры диска зрительного нерва, включая нейроретинальное кольцо, с учетом наклоненных дисков, разрывов ретинального пигментного эпителия и прочих опасных патологий.