Складка в сетчатке глаза
Человеческий глаз в поперечном разрезе
Так могла бы выглядеть сетка Амслера для человека с тяжелой формой макулярной складки. В большинстве случаев эта форма мягче и представляет менее изогнутые линии
Эпиретинальная мембрана — глазное заболевание как следствие нарушений в стекловидном теле, или, гораздо реже, диабета. Иначе она называется — макулярная складка.
Иногда, как результат действий иммунной системы по защите сетчатки, клетки сходятся в макулярной области, так как стекловидного тело стареет и перемещается наружу, образуя отслоение стекловидного тела (PVD)[1].PVD может незначительно повредить сетчатку, стимулируя экссудат, воспалительный и, как следствие, лейкоцитозный процессы. Эти клетки могут образовывать прозрачный слой постепенно, затягиваясь и создавая напряженность сетчаки, заставляя её выпирать в складки (макулярные складки, например) или даже вызвать вздутие или отек макулы. Это нередко приводит к искажениям поля зрения, которые представляются как струны с размытостью при взгляде на линии на листе бумаги (или сетку Амслера) в пределах макулярной области или в центре визуальной арки с координатами 1.0. Обычно это сначала происходит в одном глазу и может привести к бинокулярной диплопии или двоению в глазах, если изображение от одного глаза сильно отличается от другого. Искажения могут сделать объекты различными по размеру (обычно увеличенными (макропсия)), особенно в центральной части поля зрения, создавая локализованные поля, пораженные анизейконией, которые нельзя полностью скорректировать оптически с помощью очков, хотя, даже частичная коррекция может значительно улучшить бинокулярность зрения. В молодости (до 50 лет) такие клетки могут тянуть несвязанно и распадаться самостоятельно; но у большинства больных (старше 60 лет), их состояние остается постоянным. Поскольку основные клетки фоторецепторов, палочки и колбочки, как правило, не повреждаются, если мембрана не становится слишком жесткой и твердой, то такая ситуация обычно не приводит к макулярной дегенерации.
Хирургия эпиретинальной мембраны[править | править код]
Хирурги могут удалить корку мембраны через склеру, улучшив остроту зрения на две и более строки таблицы Снеллена (Snellen).Обычно стекловидное тело заменяется с целью очистки в процедуре витроэктомии.Если искажения не создают серьезных препятствий для повседневной жизни, то хирургия обычно не рекомендуется, поскольку она связана с возможностью осложнений, таких как инфекции и возможность отслоения сетчатки. Более частыми осложнениями при хирургической витроэктомии являются повышение внутриглазного давления, кровотечение в глаз и катаракта. У многих пациентов развивается катаракта в течение первых нескольких лет после операции. Иногда визуальные искажения и двоение в глазах, порожденные катарактой, путают с эпиретинальной мембраной.
Профилактика[править | править код]
Не существует убедительных доказательств пользы каких-либо профилактических мероприятий, так как это, похоже, естественная реакция на возрастные изменения в стекловидном теле. Заднее отслоение стекловидного тела (PVD), по оценкам, происходит у 75 процентов населения старше 65 лет, которое не причиняет особого вреда (однако является тревожным симптомом) и обычно не угрожает зрению. Однако, поскольку эпиретинальная мембрана, как представляется, является следствием защитной реакцией против PVD,порождающей воспаления, образования экссудативной жидкости и рубцовой ткани, то возможно НПВП может замедлить воспалительный процесс. Обычно когда наблюдаются мигающие световые или плавающие точки в глазах, то это скорее признак проблем в стекловидном теле, нежели образования эпиретинальной мембраны.
Научное обоснование[править | править код]
Эта глазная патология была впервые описана Ивановым (Iwanoff) в 1865 году и она происходила у 7 процентов населения. Она происходила чаще в старших возрастных группах, как показали результаты прозекции — у 2 процентов населения в возрасте 50 лет и у 20 процентов населения в возрастной группе 75 лет.
Источники клеток эпиретинальных мембран (ERM), как было установлено, являются находящиеся в различных пропорциях глиальные клетки, клетки пигментного эпителия сетчатки (RPE)[2],макрофаги, фиброциты и клетки коллагена. Клетки из разрывов сетчатки, прежние отслоения или криопексии состоят в основном из дисперсных клеток RPE, в то время как клетки глиального происхождения преобладают в идиопатической патологии. Ламиноциты являются основным типом клеток в ERM. Эти клетки часто встречаются в небольших и дисперсных количествах в глазах с PVD.Наличие пигментных клеток сетчатки неизменно указывает на пролиферативную ретинопатию и заметно только в связи с разрывами и отслоением сетчатки.
Заболеваемость связанная с PVD составляет от 75 до 93 процентов, и PVD присутствует почти во всех глазах с повреждением или отслоением сетчатки и последующим образованием ERM.PVD может привести к разрывам сетчатки, а это, в свою очередь, может привести к освобождению клеток RPE, которые иннициируют формирование мембраны. Небольшие повреждения внутренней ограничивающей мембраны (ILM) после PVD способствуют доступу астроцитов в стекловидное тело, где могут пролиферировать. Многие ERM также содержат ILM фрагменты, которые могут быть очищены раздельно.[3] В конечном итоге, кровоизлияние в стекловидное тело, воспаление или то и другое вместе, связаны с PVD и могут стимулировать формирование ERM.
По всей видимости, частота проявлений не зависит от пола.
Синонимы[править | править код]
Макулярная складка, эпимакулярная мембрана, преретинальная мембрана, целлофановая макулопатия, складка сетчатки, ретинопатия поверхности складок, премакулярный фиброз, и болезнь внутренней ограничивающей мембраны.
Культурные ссылки[править | править код]
В 1996 году, Spalding Gray (5 июня 1941 — ок 10 января 2004), американский актер, сценарист и драматург, выпустил «Gray’s Anatomy», фильм-монолог, описывающий свои переживания как лица, страдающего макулярной складкой и его решение сделать операцию.
В 2011 в фильме «Пол», у Руфь была эпиретинальная мембрана осложненная отеком желтого пятна в её левой полости стекловидного тела.
Примечания[править | править код]
Литература[править | править код]
- de Wit G. C. Retinally-induced aniseikonia (неопр.) // Binocul Vis Strabismus Q. — 2007. — Т. 22, № 2. — С. 96—101. — PMID 17688418.
- Benson W. E., Brown G. C., Tasman W., McNamara J. A. Complications of vitrectomy for non-clearing vitreous hemorrhage in diabetic patients (англ.) // Ophthalmic Surg : journal. — 1988. — Vol. 19, no. 12. — P. 862—864. — PMID 3231410.
- Suami M., Mizota A., Hotta Y., Tanaka M. Pattern VEPs before and after idiopathic epiretinal membrane removal (англ.) // Doc Ophthalmol : journal. — 2007. — Vol. 114, no. 2. — P. 67—73. — doi:10.1007/s10633-006-9039-4. — PMID 17216518.
- Dev S., Mieler W. F., Pulido J. S., Mittra R. A. Visual outcomes after pars plana vitrectomy for epiretinal membranes associated with pars planitis (англ.) // Ophthalmology : journal. — 1999. — Vol. 106, no. 6. — P. 1086—1090. — doi:10.1016/S0161-6420(99)90247-6. — PMID 10366075.
- Johnson M. W. Perifoveal vitreous detachment and its macular complications (англ.) // Trans Am Ophthalmol Soc : journal. — 2005. — Vol. 103. — P. 537—567. — PMID 17057817.
Источник
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения складок сетчатки в виде дупликатуры. Выполняют субтотальную витрэктомию. Удаляют эпиретинальные мембраны. Вводят ПФОС, покрывая только центральную зону сетчатки до уровня складки. В плоской части цилиарного тела в области дупликатуры сетчатки устанавливают дополнительный микроинвазивный порт под сетчатую оболочку, не прокалывая ее, и затем через него вводят под давлением небольшое количество физиологического раствора. Затем при полном расправлении дупликатуры проводят эвакуацию жидкости из-под сетчатки через имеющийся разрыв или формируют витреотомом точечную ретинотомию на крайней периферии. Далее дополнительно вводят ПФОС, заполняя весь объем витреальной полости. Выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки. Заменяют ПФОС на силикон или воздушно-газовую смесь. Способ способствует более быстрому восстановлению зрительных функций, снижению травматичности хирургического вмешательства за счет уменьшения количества манипуляций с тканью сетчатки и уменьшения вероятности ее ятрогенных повреждений, что способствует профилактики развития рецидивов отслойки сетчатки. 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для лечения складок сетчатки в виде дупликатуры.
Пролиферативные изменения в виде склеивания листков сетчатки между собой возможны после травм, оперативных вмешательств или выраженного воспалительного процесса, в том числе на фоне соматических заболеваний. Сетчатка в зоне складки не выполняет функциональную нагрузку, при расположении в центральной зоне приводит к значительному снижению остроты зрения; сама по себе дупликатура представляет собой локальную тракционную отслойку сетчатки, а в дальнейшем может происходить усиление тракции и прогрессирование отслойки.
Известен способ лечения отслойки сетчатки, осложненной субретинальным швартообразованием (Киселева О.А., Степанов А.В., Иванов А.Н. Заявка на изобретение 94039513 А1, опуб. 10.12.1997). Авторы производят YAG-лазерную швартотомию и формирование швартохориоретинальной адгезии посредством криопексии.
Недостатком указанного способа является то, что по сути YAG-лазерная швартотомия представляет собой ретинотомию с иссечением субретинального тяжа. В то же время удаление ткани сетчатки представляет собой крайнюю меру при неудаче других попыток приложить сетчатку.
Описан другой способ лечения отслойки сетчатой оболочки, осложненной витреоретинальной тракцией (Шкворченко Д.О., Белый Ю.А., Терещенко А.В., Багров С.Н., Новиков С.В. Патент РФ на изобретение 2167637 С2 от 27.05.2001). Авторы осуществляют интравитреальное расправление сетчатки при помощи перфторорганического соединения, а фиксацию края разрыва к оболочкам глаза производят располагая в зоне разрыва сетчатки как интравитреально, так и эписклерально две магнитные пломбы из полимерного материала.
Недостатком этого способа является необходимость расширения склеротомического отверстия для имплантации интравитрельной плобмы, а также необходимость подшивания дополнительной эписклеральной пломбы, что увеличивает травматичность операции и удлиняет реабилитационный период. Кроме того, способ подразумевает использование специальных дополнительных расходных материалов в виде магнитной пломбы, а это ведет к увеличению стоимости операции. К тому же, постоянное наличие магнитных предметов в глазу может вызывать определенные неудобства для пациента, связанные с их магнитным действием.
Ближайшим аналогом является способ лечения субретинальной пролиферации в виде складок сетчатки (Kertes P.J., Peyman G.A. Management of dry retinal folds // Int Ophthalmol. 1997. — Vol.21. — №2. — P.53-55). После проведения субтотальной витрэктомии и удаления эпиретинальных мембран в витреальную полость вводят перфторорганическое соединение (ПФОС). Канюлей с силиконовым кончиком производят разглаживание ткани сетчатки под толщей ПФОС.
Однако описанный способ также имеет ряд недостатков. Указанные манипуляции с сетчаткой являются высокотравматичными и часто сопровождаются ятрогенными разрывами сетчатки, что оказывает значительное влияние на результат операции, снижает остроту зрения, вызывает появление скотом и может приводить к рецидиву отслойки.
Задачей изобретения является разработка эффективного хирургического лечения складок сетчатки в виде дупликатуры.
Техническим результатом является более быстрое восстановление зрительных функций, снижение травматичности хирургического вмешательства за счет уменьшения количества манипуляций с тканью сетчатки и уменьшения вероятности ее ятрогенных повреждений, что представляет собой меру профилактики развития рецидивов отслойки сетчатки.
Технический результат достигается тем, что после выполнения субтотальной витрэктомии и удаления эпиретинальных мембран вводят ПФОС, покрывая только центральную зону сетчатки до уровня складки, после этого в плоской части цилиарного тела в области дупликатуры сетчатки устанавливают дополнительный микроинвазивный порт под сетчатую оболочку, не прикалывая ее, затем через этот порт вводят под давлением небольшое количество физиологического раствора. Затем при полном расправлении дупликатуры проводят эвакуацию жидкости из-под сетчатки через имеющийся разрыв или формируют витреотомом точечную ретинотомию на крайней периферии, далее дополнительно вводят ПФОС, заполняя весь объем витреальной полости, выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки и заменяют ПФОС на силикон или воздушно-газовую смесь.
Преимуществом предложенного способа является то, что ПФОС, введенное до уровня складки, не давит на нее, создавая необходимое пространство для расправления сетчатки. Кроме того, за счет введения физиологического раствора между листками сетчатки происходит нежное расправление складки без дополнительного травмирования ткани сетчатки и в итоге достигается полное прилегание оболочек. Способ позволяет достигнуть быстрого восстановления зрительных функций за счет полного прилегания сетчатки. Предотвращение рецидивов отслойки связано с устранением натяжения сетчатки в зоне складок. Снижение травматичности хирургического вмешательства происходит за счет уменьшения количества манипуляций с тканью сетчатки и уменьшения вероятности ее ятрогенных повреждений.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят субтотальную витрэктомию и удаление эпиретинальных мембран. В витреальную полость вводят ПФОС, прикрывая диск зрительного нерва и центральную зону сетчатки до уровня складки. В плоской части цилиарного тела в области дупликатуры сетчатки вводят дополнительный микроинвазивный порт под сетчатую оболочку, не прокалывая ее. Затем через этот порт вводят под давлением небольшое количество физиологического раствора, который расправляет сетчатку. В дальнейшем при полном расправлении дупликатуры вводят ПФОС, заполняя весь объем витреальной полости, выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки и заменяют ПФОС на силикон или воздушно-газовую смесь. Используют аргоновый лазер мощностью энергии излучения 0,18-0,32 Вт при экспозиции 0,1-0,2 с. Эвакуацию жидкости из-под сетчатки проводят через имеющийся разрыв или дополнительную точечную ретинотомию. В случае неполного расправления дупликатуры в этой области проводят локальную ретинотомию с дальнейшей эндолазеркоагуляцией и введением силикона.
Клинический пример
Пациент Д., 28 лет.
Диагноз: Организовавшийся гемофтальм. Локальная тракционная отслойка сетчатки в виде дупликатуры. Состояние после проникающего ранения глазного яблока.
Острота зрения правого глаза 0,01 без коррекции.
Данные В-сканирования: Гетерогенные включения в виде шварт, хлопьев в витреальной полости, во внутреннем сегменте тракция сетчатки высотой 1,2 мм.
Операция выполнялась по предложенной методике. В 4 мм от лимба были установлены три микроинвазивных порта для инфузии, и эндовитреальных инструментов. После проведения субтотальной витрэктомии и введения в витреальную полость 2 мл ПФОС в плоской части цилиарного тела в области дупликатуры сетчатки на 3 часах установили дополнительный порт 25 G под сетчатую оболочку, не прокалывая ее. Через этот порт ввели под давлением 1 мл физиологического раствора, складка расправилась. Субретинальную жидкость дренировали через точечную ретинотомию на 3 часах. В дальнейшем ввели ПФОС, заполнив весь объем витреальной полости, выполнили эндолазеркоагуляцию сетчатки и заменили ПФОС на силикон.
На 1 сутки после операции острота зрения правого глаза составила 0,1 sph+3,0=0,3. После удаления силикона, выполненного через 1,5 месяца после операции, острота зрения составила 0,6 без коррекции, сетчатка прилегла.
Представленный способ использовали у 3 пациентов (3 глаза). Во всех случаях достигнуто полное прилегание оболочек, что свидетельствует об эффективности способа.
Использование предлагаемого изобретения позволяет быстро, атравматично и без осложнений добиться полного прилегания внутренних оболочек глаза по сравнению с другими хирургическими методами лечения.
Способ хирургического лечения складок сетчатки в виде дупликатуры, включающий выполнение субтотальной витрэктомии, удаление эпиретинальных мембран и введение перфторорганического соединения (ПФОС), отличающийся тем, что ПФОС вводят, покрывая только центральную зону сетчатки до уровня складки, после этого в плоской части цилиарного тела в области дупликатуры сетчатки устанавливают дополнительный микроинвазивный порт под сетчатую оболочку, не прокалывая ее, затем через этот порт вводят под давлением небольшое количество физиологического раствора, после чего при полном расправлении дупликатуры проводят эвакуацию жидкости из-под сетчатки через имеющийся разрыв или формируют витреотомом точечную ретинотомию на крайней периферии, далее дополнительно вводят ПФОС, заполняя весь объем витреальной полости, выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки и заменяют ПФОС на силикон или воздушно-газовую смесь.
Источник
Эпиретинальная мембрана представляет собой тонкую прозрачную плёнку, формирующуюся на поверхности сетчатки в зоне макулы. В связи с тем, что при визуальном осмотре она похожа на сморщенный целлофан, сетчатку, покрытую таким слоем, называют «целлофановая макула». Это заболевание чаще всего носит возрастной характер. Эпиретинальная мембрана возникает в возрасте 65-70 лет. Её развитию в одинаковой степени подвержены пожилые мужчины и женщины.
Эпиретинальная мембрана состоит из рубцовой ткани. Во время формирования она стягивает поверхность сетчатки, вызывая образование складок и морщин на макуле. На первых порах такое покрытие не оказывает негативного влияния на функционирование фоторецепторных клеток сетчатки. Однако со временем мембрана утолщается и вызывает серьёзные осложнения, такие как:
- макулярный отёк;
- фиброзные изменения тканей сетчатки;
- разрывы и отслоения сетчатки.
Причины «целлофановой макулы»
Чаще всего случаи развития эпиретинальной мембраны носят идиопатический характер, то есть связь начала заболевания с какими-либо факторами не прослеживается. Замечено, что несколько более подвержены этой патологии больные с сопутствующими офтальмологическими заболеваниями:
- разрывами и отслоением сетчатки;
- отслоением стекловидного тела;
- диабетической ретинопратией;
- тромбозом центральной вены сетчатки и её ответвлений.
Кроме того, спровоцировать образование рубцовой ткани на поверхности макулы могут воспалительные заболевания и кровоизлияния в тканях глаза. При исследовании в составе эпиретинальной мембраны обнаруживаются клетки пигментного эпителия сетчатки и стекловидного тела, а также коллаген, фиброциты, макрофаги.
Клиническая картина при развитии эпиретинальной мембраны
Локализация эпиретинальной мембраны обуславливает и симптоматику, характерную для её развития. В большинстве случаев образование рубцовой ткани происходит только на одном глазу. Поскольку патология затрагивает зону макулы, страдает центральное зрение. Изображение может затуманиваться, искривляться, двоиться. При этом даже закрытие одного глаза не устраняет эти зрительные недостатки.
Диагностика эпиретинальной мембраны
Чаще всего «целлофановая макула» выявляется при осмотре глазного дна. Плёнка на макуле поблёскивает и выглядит подобно смятому целлофану. Однако на ранних стадиях в ходе офтальмоскопии её довольно трудно диагностировать, поскольку слой рубцовой ткани ещё тонок и прозрачен. При подозрении на патологию и наличии возрастного фактора в сочетании с соответствующей симптоматикой назначается ультразвуковое исследование глаза. Оно тем более незаменимо, если глазное дно плохо просматривается, когда имеет место возрастное помутнение оптических сред глаза (хрусталика, роговицы и стекловидного тела). Получить дополнительные сведения позволяют также следующие диагностические методики:
- ОКТ (оптическая когерентная томография) – позволяет оценить размеры, структуру и толщину рубцовой ткани;
- флуоресцентная томография – даёт возможность выявить макулярный отёк сетчатки;
- исследование при помощи решётки Амслера – выявляет степень влияния патологии на остроту зрения (при рассматривании решётки прямые линии в той или иной степени кажутся изогнутыми в зависимости от тяжести нарушений зрительных функций).
Лечение
Эпиретинальная мембрана поддаётся только хирургическому лечению. Операция показана лишь в случае существенной потери остроты зрения. При этом стоит серьёзно подойти к оценке возможных рисков. Если утрата зрительных функций в значительной степени влияет на качество жизни, то риск оперативного лечения можно считать оправданным. Однако стоит учитывать, что при хирургическом удалении эпиретинальной мембраны достаточно высока вероятность потери центрального зрения и развития следующих осложнений:
- инфицирование;
- повышенное ВГД;
- кровоизлияния, разрывы и отслоение сетчатки;
- развитие катаракты.
Операция включает витрэктомию (удаление стекловидного тела) с последующим устранением нежелательной рубцовой ткани. В случае успешно проведённого удаления, в подавляющем большинстве случаев, зрение улучшается на 20 и более процентов.
В 10% случаев после успешного удаления мембраны она образуется повторно. К сожалению, из-за неясного генеза не существует и эффективных мер профилактики такого развития событий. Рекомендуется дважды в год проходить профилактический осмотр у офтальмолога. При наличии офтальмологических заболеваний (особенно диабетической ретинопатии и тромбоза глазных вен), а также в возрасте старше 60 лет необходимо включать в план приёма осмотр глазного дна.
Источник
