Складка на роговице после операции
На всех сайтах клиник, где производится лазерная коррекция зрения, пишется, насколько это — «новый и поистине чудодейственный метод коррекции зрения», и как легко улучшить зрение этим «эффективным, безболезненным и гарантированным путем».
Но следует немного задуматься и вспомнить, что совершенства в природе нет, и что даже самый искусный снайпер не каждый раз попадает в «десятку». Вот тогда и возникает вопрос: чем мы рискуем? Какие осложнения, неизбежные для любой лечебной деятельности, могут нам грозить в случае неуспеха хирургического лечения близорукости, дальнозоркости и астигматизма? От чего зависит степень результативности проводимого, в данном случае, лечения? На эти вопросы, как правило, бравурные рекламные тексты сайтов не отвечают. Кстати, это первое противопоказание к сотрудничеству с офтальмоклиникой, поскольку честный человек, когда играет, то держит руки на столе, а порядочный врач всегда рассказывает о возможных осложнениях и путях их недопущения.
Итак, поговорим об осложнениях лазерной коррекции зрения.
Причин этому может быть множество. Врача и пациента может подвести лазерная медтехника; врач может подвести пациента; пациент может грубо нарушить рекомендации на предоперационный период и неправильно вести себя на операции, подводя сам себя.
Осложнения ФРК
Есть разные классификации осложнений. По времени появления, по причине возникновения, по локализации. Полагаю, здесь наиболее уместна классификация по степени влияния на результат лазерной коррекции.
Осложнения, ухудшающие (удлиняющие, делающие дискомфортным) период заживления, но не влияющие на окончательный результат коррекции:
— замедленная реэпителизация; (Плохо заживает)
— нитчатая эпителиокератопатия; (если очень упрощённо, то это — дефекты роговицы)
— отек роговицы; (отёк сопровождается на роговице снижением её прозрачости)
— временный птоз (временное опущение века);
— аллергия на применяемые лекарства; (про аллергию и её клинику знает каждый)
— легкая форма нарушения слезопродукции. (ощущение «песка» в глазу)
Осложнения, требующие интенсивного медикаментозного лечения для своего устранения, и иногда повторное вмешательство для устранения последствий:
— обострение герпетического кератита; (ярко выраженный воспалительный процесс со всеми его «прелестями»)
— выраженная степень нарушения слезопродукции. (очень сильное ощущение «песка» в глазу);
— помутнение роговицы (умными словами и терминами: хейз, субэпителиальная фиброплазия или флер) (легкая степень);
— бактериальный кератит. (воспаление роговицы, вызванное бактериями. Оч-ч-чень нехорошие ощущения, а иногда и прогноз)
Осложнения, требующие повторного вмешательства для своего устранения:
— неполное удаление эпителия;
— децентрация зоны абляции;
— недокоррекция;
— гиперкоррекция близорукости;
— регресс рефракционного эффекта;
— выраженное помутнение роговицы.
Суть проблемы простыми словами: сделали либо слишком сильную коррекцию, либо слишком слабую коррекцию, либо сделали частично, либо сделали не там, где это было нужно, либо близорукость через какое-то время по разным причинам вернулось; либо, казалось бы, сделали «там», «столько, сколько нужно», а роговица отчего-то мутная, отёчная, зрения «нет и неизвестно».
При ФРК, частота регресса рефракционного эффекта (то есть возвращение близорукости и иже с ней) колеблется от 2,5 до 30% в зависимости от степени исходного нарушения зрения пациента, а величина — в среднем от 0,5 до 3 Дптр.
Осложнения ЛАСИК
Осложнения, ухудшающие (удлиняющие, делающие дискомфортным) период заживления, но не влияющие на окончательный результат коррекции:
— повреждение эпителия роговицы векорасширителем или при маркировке; (порывистые движения пациента глазом или врача – векорасширителем)
— временный птоз (опущение века из-за избыточной травматизации при подготовке к операции. См предыдущий пункт);
— токсическое влияние на эпителий красителя или окраска подлоскутного пространства после маркировки; (аллергию никто не отменял. А лично Вы знаете, на что у Вас может быть аллергия? Вот именно!)
— дебрис (мусор, остатки испаренной лазером ткани роговицы под лоскутом, незаметные для пациента и рассасывающиеся со временем);
— врастание эпителия под лоскут (конечно, не вызывающее снижение зрения и дискомфорт, но факт есть факт);
— повреждение эпителиального пласта при формировании лоскута; (аппарат с дефектным микроножом, или пациент дёрнулся от испуга в процессе формирования лоскута, или врач излишне рьяно «взялся за штурвал»)
— краевая или частичная кератомаляция (рассасывание) лоскута роговицы; (будет кривой лоскут – будет кривое прохождение лучей через роговицу и не будет «гарантированного зрения»)
Осложнения, требующие интенсивного медикаментозного лечения для своего устранения и иногда повторного вмешательства для устранения последствий:
— кератиты. (сильное воспаление роговицы. О нём уже упоминал выше)
Осложнения, требующие повторного вмешательства для своего устранения:
— неправильная укладка лоскута роговицы;
— децентрация оптической зоны лазерной абляции;
— недокоррекция;
— гиперкоррекция;
— подворачивание края лоскута;
— смещение лоскута;
— врастание эпителия под лоскут (уже вызывающее снижение зрения и дискомфорт);
— дебрис (мусор под лоскутом роговицы, если находится в центре оптической зоны и влияет на остроту зрения).
«Недокоррекция и регресс (меньший рефракционный эффект операции или его снижение от запланированного более, чем на 0,5D) отмечались в 16% случаев операций лазерной коррекции. Из них повторные операции потребовались в 12,4%.» («Осложнения LASIK: анализ 12500 операций» К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова. «Современные медицинские технологии», Москва)
Осложнения, при которых применяются иные методы лечения:
— некачественный срез лоскута (децентрированный, неполный, тонкий, рваный, маленький, со стриями, полный срез лоскута); (Накладывается жёсткая контактная линза, а дальше — по состоянию)
— травматическое повреждение лоскута (отрыв или надрыв лоскута);
— синдром сухого глаза (хроническая форма).
Несколько подробнее о тех осложнениях, устранение которых возможно лишь с помощью повторного вмешательства.
Дебрис и врастание эпителия под лоскут
В процессе лазерного испарения вещества роговицы, образуются мельчайшие частицы, большинство из которых попадают в воздух. Вот откуда запах «гари» в операционной. Но небольшое количество этих частиц оседает обратно на роговицу. Конечно, роговицу промывают, но некоторые продукты лазерной абляции, вместе с отделяемым сальных желез (железы на краях век), тальком с перчаток хирурга и т. п., могут остаться под роговичным лоскутом. Такой «мусор» называют дебрисом (debris). Чаще всего он никоим образом не влияет на зрение и не беспокоит пациента и постепенно рассасывается. Если же дебрис достаточно большого размера, находится близко к центру оптической зоны роговицы и пациент замечает его как пятнышко в поле зрения, то тогда проводятся промывание подлоскутного пространства и повторная укладка лоскута. То же самое делают и при врастании эпителия (поверхностный клеточный слой роговицы) под лоскут.
Врастание происходит из-за недостаточного прилегания роговичного лоскута, неровных краев его или вследствие попадания клеток под лоскут во время операции. Клетки, попавшие во время операции, рассасываются сами. Эпителий же, который врастает под край роговицы, имеет связь с основным пластом и получает постоянную подпитку. Поэтому может прорасти довольно далеко. Это вызывает локальную приподнятость лоскута, чувство инородного тела у пациента, изменение рефракции в сторону роста астигматизма.
Неправильная укладка, подворачивание края или смещение лоскута
При недостаточном опыте хирурга лоскут может быть уложен неправильно (неровно, неравномерно). Или же пациент случайно может дотронуться до века и подвернуть край роговичного лоскута или сместить его. В таких случаях также проводится повторная укладка.
Лоскут со стриями — это лоскут, имеющий складки. Складки могут появиться как из-за нестандартной работы микрокератома или особенностей состояния роговицы, так и из-за механического воздействия на глаз в первые дни. Если лоскут был сдвинут с места, то, конечно, его надо заново уложить, но остатки складок (стрии) сохранятся. Стрии могут привести к снижению качества зрения по причине возникновения аберраций (об этом в следующей главе). Улучшить положение поможет второй этап лазерной коррекции.
Недокоррекция, гиперкоррекция, и иные проблемы «не так», «не там», «не настолько»
Каждый человек слишком индивидуален. Существует несколько гипотез, объясняющих иногда возникающие небольшие несоответствия между запланированным и полученным результатом лазерной коррекции.
Например, гидратация в тканях человека варьируется в довольно широком коридоре. Вы и сами знаете об этом. У некоторых людей лицо может отекать после сна. К вечеру могут отекать ноги, особенно у тех, кто стоит на одном месте весь рабочий день. Хуже того. У одного человека конституция рыхлая, ткани насыщены водой, а у другого — сухая, худая, и отеков у него почти никогда не бывает. И с роговицей у каждого по-разному. А вода поглощает ультрафиолет, в том числе и ультрафиолетовый эксимерный лазер. Поэтому при одинаково рассчитанной дозировке лазерного излучения у человека, имеющего рыхлую, водянистую роговицу, может получиться недокоррекция, так как много «съест» вода. А у человека с низкой плотностью воды в роговице может случиться гиперкоррекция, испариться больше, чем запланировано, микрометров толщины.
Или есть, например, научные работы, доказывающие на гистологическом уровне разницу в реакции роговицы на ЛАСИК. При формировании роговичного лоскута и испарении ткани роговицы удаляется часть соединительно-тканных микроволокон. Некоторые из оставшихся микроволокон, потерявших одно из мест своего прикрепления, съеживаются и утолщаются. Этот процесс имеет центробежный характер и может привести к незначительному, в 1-2 микрона, утолщению периферии роговицы, почти не влияющему на ее кривизну. Почти. Спрогнозировать степень этого влияния и выраженность этого процесса индивидуально в каждом случае невозможно.
Это лишь пара гипотез, пытающихся объяснить вероятность возникновения недокоррекции или гиперкоррекции. Но таких гипотез гораздо больше.
Что касается децентрации, то тут многое зависит от тонкостей проведенных диагностических манипуляций и индивидуальных особенностей расположения оптической оси глаза.
Кератит
Диффузный ламелярный кератит (ДЛК) коварен тем, что никто достоверно не знает причину его возникновения и не может его спрогнозировать и предупредить. На 2-4-й день после ЛАСИК появляется незначительный дискомфорт, сопровождающийся некоторым снижением зрения и туманом в одном глазу. Затем начинается постепенное прогрессирование этих симптомов.
Если ДЛК не начать лечить вовремя интенсивными курсами гормонотерапии, то можно потерять несколько строчек остроты зрения. Развившееся помутнение под роговичным лоскутом в оптическом центре роговицы удалить потом без последствий довольно сложно.
В общем, лазерная коррекция — дело хорошее. Но, — при показаниях к этому методу лечения; при тщательной личной подготовке к операции; при тщательном выборе клиники, которой вы собрались доверить свои глаза и при уверенности, что вам это надо.
Помните, что плохие очки можно выбросить в помойное ведро, старые контактные линзы найдут упокоение в том же помойном ведре, а вот при неудачке во время или после проведённой операции лазерной коррекции зрения, в сторону помойного ведра придётся нести ни что иное, как свои глаза.
Источник
Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для лечения травматического частичного смещения лоскута роговицы с образованием на нем фиксированных складок после операции ЛАСИК. Лоскут отделяют от стромы роговицы и отворачивают его в сторону ножки. Удаляют эпителий со стромального ложа и эпителий, выступающий за край лоскута. Промывают стромальное ложе, смачивают лоскут и укладывают его на место. Устраняют складки на лоскуте путем механического удаления эпителия с его поверхности с помощью инструмента-скребка. При этом начинают удалять эпителий от основания ножки лоскута, двигаясь через центр к противоположному краю. Затем движением, перпендикулярным направлению складок, последовательно сектор за сектором освобождают от эпителия весь лоскут, начиная с сектора пролегания складок, двигаясь от центра в радиальном направлении. При этом с противоположной стороны лоскут придерживают инструментом. Затем разглаживают складки тупым инструментом. На роговицу накладывают мягкую контактную линзу. Способ эффективен, малотравматичен и обеспечивает восстановление оптических свойств роговицы и возвращение высокой остроты зрения. Применение данного способа исключает риск возникновения астигматизма и проникновения инфекции в полость глаза за счет отсутствия шовной фиксации роговичного лоскута.
Изобретение относится к разделу медицины — офтальмохирургия, а точнее к операциям лазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК).
Рефракционная операция ЛАСИК проводится не на поверхности роговицы, а в толще ее стромы (под лоскутом) и состоит в формировании с помощью микрокератома поверхностного лоскута роговицы на ножке, отворачивании его в сторону ножки, выполнении лазерной абляции стромы роговицы с последующим возвращением лоскута на прежнее место.
Известны случаи, когда после выполненной операции ЛАСИК происходят травмы, в результате которых наблюдается частичное смещением (дислокация) роговичного лоскута по отношению к стромальному ложу с образованием на лоскуте складок или без таковых. При этом может наблюдаться подворачивание края лоскута, эпителизация стромального ложа роговицы. Все это ведет к нарушению оптических свойств и функций роговицы. Серьезность осложнения зависит от того, насколько смещен лоскут, как давно смещен, образовались ли складки на лоскуте, как давно была выполнена операция ЛАСИК.
Если после травматического смещения лоскута пациент обратился к врачу в течение первых часов после операции или первых часов после травмы (до 6-8 часов), то последствия травмы устраняют простым разглаживанием лоскута с помощью инструмента, приводя при этом край лоскута в правильное положение (нарастания эпителия на строме еще не произошло).
При обращении пациента к врачу через сутки и более после травмы, при этом врач не наблюдает фиксирующих складок на смещенном лоскуте, лечение состоит в следующем. Механически, с помощью инструмента, удаляется со стромального ложа наросший эпителий, край расправляется, затем лоскут полностью поднимается, промывается ложе, лоскут смачивается и укладывается на место (Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы//Осложнения после ФРК и лазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК). Методы их устранения. — М. — 2002 г. — С.292-293).
Данная технология касается случая, когда с момента травмы и до обращения к врачу прошло более суток и при осмотре травмированного глаза врач наблюдает смещенный роговичный лоскут, в центре которого наблюдаются фиксированные складки. Острота зрения низкая.
Известна технология, позволяющая устранить последствия этой травмы. Технология состоит в следующем. Удаляют наросший эпителий со стромального ложа там, где лоскут сместился и обнажил ложе, удаляют эпителий по краю лоскута и ложа, если он выступает за их край, отделяют край лоскута и с помощью шпателя отслаивают лоскут, отворачивают, тщательно промывают поверхность стромы, смачивают сам лоскут и, центрируя по меткам маркера, укладывают лоскут в правильное положение. Однако фиксированные складки в центре лоскута не дают возможности оставлять лоскут в таком положении, они стягивают лоскут с периферийных зон в центр, оголяя участок или участки периферии стромального ложа. Чтобы удержать лоскут в правильном расправленном положении необходимо устранить складки. Для этого используют шовную фиксацию края лоскута к периферийной части стромального ложа. После наложения шва или швов накладываю защитную контактную линзу. Шов снимают через 7 дней (Takashi Miyai, MD, Kazunori Miyata, MD, PhD, Late-onset repetitive traumatic flap folds and partial dehiscence of flap edge after laser in situ keratomileusis.//J.Cataract and Refractive surgery. — 2005. — Vol.31. — No3. — P.633-635 — ПРОТОТИП).
Недостатками вышеописанного способа являются:
— способ травматичен, т.к. шов не просто стыкует роговичный лоскут и стромальное ложе, а стягивает их, следовательно, может возникать прорезание структур швом,
— шовная фиксация требует в последствии удаления шва,
— риск проникновения инфекции через шов, вероятность развязывания шва,
— возможность возникновения астигматизма из-за неравномерности стягивания нити шва,
— устраняя одни складки, можно получить другие.
Задача изобретения — создание более эффективного и менее травматичного способа устранения фиксированных складок на роговичном лоскуте при его травматическом смещении.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в восстановлении оптических свойств роговицы и возвращении высокой остроты зрения.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе лечения травматического частичного смещения лоскута роговицы с образованием на нем фиксированных складок после операции ЛАСИК, включающем отделение лоскута от стромы роговицы и отворачивание его в сторону ножки лоскута, удаление эпителия со стромального ложа и эпителия, выступающего за край лоскута, промывание ложа и смачивание лоскута с последующим укладыванием его на место, устранение складок и наложение мягкой контактной линзы, устранение складок осуществляют путем механического удаления эпителия с поверхности роговичного лоскута с помощью инструмента-скребка с последующим разглаживанием складок тупым инструментом, при этом начинают удалять эпителий от основания ножки лоскута, двигаясь через центр к противоположному краю лоскута, затем от центра в радиальном направлении последовательно сектор за сектором освобождают от эпителия весь лоскут, начиная с сектора пролегания складок, движением перпендикулярным их направлению, при этом с противоположной стороны лоскут придерживают инструментом.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
— устранение складок осуществляют путем механического удаления эпителия с поверхности роговичного лоскута с помощью инструмента-скребка,
— после удаления эпителия разглаживают складки тупым инструментом,
— начинают удалять эпителий от основания ножки лоскута, двигаясь через центр к противоположному краю лоскута, затем от центра в радиальном направлении последовательно сектор за сектором освобождают от эпителия весь лоскут, начиная с сектора пролегания складок,
— эпителий в секторе пролегания складок удаляют движением перпендикулярным направлению складок, при этом с противоположной стороны лоскут придерживают инструментом.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Именно эпителий удерживает сформировавшиеся в центре роговичного лоскута складки в фиксированном положении, никаким, даже самым тщательным разглаживанием лоскута с помощью тупого инструмента, удалить их не удается (после травмы прошло более суток). Удалив же эпителиальный слой с поверхности лоскута и осуществив затем разглаживание складок тупым инструментом, движением инструмента от центра и перпендикулярно направлению расположения складок (такие действия обеспечивают наибольший эффект процедуры устранения складок), складки исчезают, а лоскут удается правильно адаптировать к стромальному ложу. Во время удаления эпителия в секторе расположения складок необходимо с противоположной стороны лоскут придерживать инструментом, например шпателем. Это позволит быстрее и атравматичней выполнить эту процедуру т.к. именно в этой зоне приходится прикладывать наибольшие усилия (складки фиксированы, после травмы прошло несколько дней). Движение инструмента — скребка, удаляющего эпителий, выполняется сначала от основания ножки через центр лоскута к его противоположному краю (такое движение атравматично и во время его выполнения удаляется большая площадь эпителия за один проход), а затем, каждый раз движением от центра в радиальном направлении последовательно сектор за сектором, освобождают от эпителия весь лоскут. Весь лоскут оставляют без эпителия, а не только зону расположения складок, т.к. это обеспечит равномерность нарастания нового эпителиального слоя, что важно для получения качественного зрения. На заключительном этапе операции, после адаптации лоскута путем разглаживания, на глаз накладывается защитная мягкая контактная линза, которая будет снята после полной эпителизации роговицы (в среднем через 3-4 дня). Линза выполняет защитную функцию для поверхности лоскута и исключает болевой синдром у пациента.
Способ осуществляется следующим образом. После выполнения анестезии определяют несмещенный край роговичного лоскута и с него начинают отслаивать лоскут от ложа (там, где он еще прилежит), после чего отворачивают его в сторону ножки. Затем производится с помощью инструмента-скребка (например, скарификатора) удаление наросшего эпителия со стромального ложа (это место стромального ложа, с которого, в результате травмы, лоскут сместился и обнажил его) и эпителия, выступающего за край лоскута. Далее промывают физраствором стромальное ложе, смачивают лоскут и укладывают на место. После чего механически, с помощью инструмента-скребка, удаляют эпителий с поверхности уложенного роговичного лоскута. Начинают эту процедуру от основания ножки лоскута в сторону его центра и далее до края лоскута, а затем скребком выполняют движение от центра и перпендикулярно направлению расположения складок, при этом с противоположной стороны лоскут придерживают с помощью шпателя. После удаления эпителия с зоны расположения складок, а об этом говорит блестящая поверхность боуменовой мембраны, последовательным движением инструмента-скребка от центра в радиальном направлении, сектор за сектором освобождается роговичный лоскут от эпителия. Далее зону складок разглаживают тупым инструментом (шпателем), окончательно адаптируя лоскут в правильное положение. Подлоскутное пространство и поверхность лоскута вновь промываются физраствором. По завершению операции на глаз накладывают защитную контактную линзу (фирма Bausch&Lomb). В послеоперационном периоде использовали для закапывания капли Тобрекс и Максидекс. Линзу удаляли после полной эпителизации роговицы.
Для устранения фиксированных складок в центральной части роговичного лоскута рекомендуется удаление эпителия со всей поверхности лоскута, позволяющее достичь полного расправления лоскута и правильной его адаптации. Шовной фиксации при такой технологии не требуется. Эпителий на поверхности лоскута восстанавливается ровным слоем, нарастая от периферии к центру, и заканчивается его формирование в течение 3-4 дней.
ПРИМЕР. Пациент Ж., 24 года, карта №331496. Проведена операция ЛАСИК на OU по стандартной методике 14.01.2005 г.
Острота зрения до операции ЛАСИК:
Vis OD=0,08 Sph — 3,0 D Cyl н/к=1,0
Vis OS=0,08 Sph — 3,0 D Cyl н/к=1,0
Операция и ближайший послеоперационный период протекали без особенностей, острота зрения на первые сутки после операции ЛАСИК OD=1,0 OS=1,0
Через 1, 5 месяца после операции — тупая травма левого глаза (OS). После удара отметил резкое снижение остроты зрения OS. Обратился в клинику на 2-е сутки после травмы. При осмотре: отек век и бульбарной конъюнктивы, цилиарная болезненность, роговичный лоскут смещен, отмечаются фиксированные складки роговичного лоскута в центральной оптической зоне, стромальное ложе там, где нет лоскута, покрыто эпителием.
Острота зрения при обращении: Vis OD=1,0 VisOS=0,03 Sph-3,0 D Cyl н/к=0,1
Выполнена операция по заявляемому способу: отделен лоскут от стромы, удален эпителий со стромального ложа и эпителий, выступающий за край лоскута, промыто ложе и лоскут, и лоскут возвращен на место. Удален эпителий с поверхности роговичного лоскута, тупым инструментом выполнили разглаживание лоскута, получили его полную адаптацию. На глаз поместили защитную мягкую контактную линзу, которую сняли на 3 сутки, когда эпителий на поверхности роговичного лоскута полностью восстановился.
Острота зрения на 3-е сутки: Vis OS=0,25 Sph+2,5D Cyl+1,5=0,45
Проводилось стандартное консервативное лечение (капли), антибактериальная терапия.
Острота зрения к концу 1 месяца после репозиции: VisOD=1,0;
VisOS=0,95Sphн/к Cyl-0,5 D ax 5°=1,0
Острота зрения на травмированном глазу полностью восстановлена.
Заявляемым способом в нашем Центре прооперировано 6 глаз у 6 пациентов: 2 пациента обратились через 6 и 7 дней после полученной травмы, а 4 пациента на 2-3 сутки после травмы. Операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось, складки были полностью устранены, лоскут расправлен и адаптирован к стромальному ложу, острота зрения восстановлена.
Способ лечения травматического частичного смещения лоскута роговицы с образованием на нем фиксированных складок после операции ЛАСИК, включающий отделение лоскута от стромы роговицы и отворачивание его в сторону ножки лоскута, удаление эпителия со стромального ложа и выступающего за край лоскута, промывание ложа и смачивание лоскута с последующим укладыванием его на место, устранение складок и наложение мягкой контактной линзы, отличающийся тем, что устранение складок осуществляют путем механического удаления эпителия с поверхности роговичного лоскута с помощью инструмента-скребка с последующим разглаживанием складок тупым инструментом, при этом начинают удалять эпителий от основания ножки лоскута, двигаясь через центр к противоположному краю, затем движением от центра в радиальном направлении последовательно сектор за сектором освобождают от эпителия весь лоскут, начиная с сектора пролегания складок, движением, перпендикулярным их направлению, при этом с противоположной стороны лоскут придерживают инструментом.
Источник
