Ситуационная задача по конъюнктивиту
4
Задачи
и эталоны ответов к ним по теме:
«Заболевания
конъюнктивы, век, слезных органов,
орбиты»
К
Вам обратился пациент 19 лет с жалобами
на покраснение слизистой оболочки
обоих глаз, умеренное слизистое
отделяемое, склеивание ресниц по утрам,
ощущение песка под веками, слезотечение.
Заболел два дня назад после купания в
пруду. При осмотре конъюнктива век и
глазных яблок резко гиперемирована,
умеренно отечная, имеются единичные
фолликулы на конъюнктиве обоих глаз,
умеренное слизистое отделяемое.
1. Какое заболевание
Вы заподозрите у этого пациента?
Какие
методы обследования необходимо провести
дополнительно?С
чем необходимо проводить дифференциальную
диагностику при данной патологии?Какова
тактика Ваших дальнейших действий?Какие
осложнения могут быть при данной
патологии?
Эталон
ответа.
По
всей вероятности у данного пациента
имеется острый бактериальный конъюнктивит
обоих глаз.Тщательно
проанализировать анамнез заболевания,
провести осмотр переднего отдела глаза
бифокальным методом с выворотом век,
исследовать остроту зрения.Дифференцировать
следует с конъюнктивитами другой
этиологии и кератоконъюнктивитом.Оказать
пациенту первую врачебную помощь:
закапать в конъюнктивальную полость
дезинфицирующие капли, осторожно тугим
влажным ватным жгутиком убрать слизистое
отделяемое, закапать в оба глаза 20%
раствор альбуцида, заложить за веки
глазную мазь с антибиотиком и направить
на консультацию к окулисту.Без
соответствующего лечения острый
конъюнктивит может перейти в хронический
и осложниться вовлечением в воспалительный
процесс роговицы обоих глаз, привести
к развитию дакриоцистита.
2.
К Вам обратился больной 28 лет, у которого
на третий день после подъема температуры
до 37,7,
сопровождавшегося катаром верхних
дыхательных путей, недомоганием,
насморком, появился отек век, гиперемия
и отечность конъюнктивы (особенно в
области нижней переходной складки),
умеренное слизисто-гнойное отделяемое.
Какое
заболевание Вы заподозрите у этого
пациента?Какие
методы обследования необходимо провести
дополнительно?С
чем необходимо проводить дифференциальную
диагностику при данной патологии?Какова
тактика Ваших дальнейших действий?Какие
осложнения могут быть при данной
патологии?
Эталон
ответа.
Можно
заподозрить аденофарингоконъюнктивальную
лихорадку или эпидемический фолликулярный
кератоконъюнктивит обоих глаз.Тщательно
проанализировать анамнез заболевания,
эпиданамнез; провести осмотр переднего
отдела глаза бифокальным методом с
выворотом век, исследовать остроту
зрения, осмотреть горло и прощупать
регионарные лимфоузлы; измерить
температуру тела.Аденофарингоконъюнктивальную
лихорадку нужно дифференцировать с
эпидемическим фолликулярным конъюнктивитом
и конъюнктивитами бактериальной
этиологии.Оказать
пациенту первую врачебную помощь
(указать – в чем она будет заключаться)
и направить на консультацию к окулисту.При
любом из вышеуказанных конъюнктивитов
в процесс может быть вовлечена роговая
оболочка.
3.
В районе, где Вы работаете, нет окулиста.
Вас вызвали в родильное отделение, где
вначале у одного новорожденного, а через
два дня еще у двух появилась припухлость
и отечность век, затем — покраснение и
нарастающая отечность конъюнктивы век
и глазных яблок. При разведении век
отмечается значительное слизисто-гнойное
отделяемое.
Какое
заболевание Вы заподозрите?Какие
методы обследования необходимо провести
дополнительно?С
чем необходимо проводить дифференциальную
диагностику при данной патологии?Какова
тактика Ваших дальнейших действий?Какие
осложнения могут быть при данной
патологии?
Эталон
ответа.
Можно
заподозрить вспышку гонобленнорреи.Тщательно
проанализировать анамнез заболевания,
эпиданамнез; с помощью медперсонала
осторожно! провести осмотр переднего
отдела глаза методом фокального и
бифокального освещения.С
эпидемическим конъюнктивитом, острым
дифтерийным или пневмококковым
конъюнктивитом.Срочно
вызвать в родильное отделение главного
врача больницы, врача акушера-гинеколога
и педиатра, известить по телефону
местную СЭС: на родильное отделение
наложить карантин, изолировать больных
детей от здоровых и сразу же начать
частое (через1-2 часа) закапывание в оба
глаза каждому заболевшему дезинфицирующих
капель и капель из антибиотиков; детям,
находившимся в одном помещении с
заболевшими капли закапывать реже –
через 3-4 часа.Самое
грозное осложнение – возможность
развития гнойной язвы роговицы.
4.
Больная 32 лет жалуется на покраснение
и боль в области внутренней части
нижнего века левого глаза, повышение
температуры до 37,4, головную боль,
недомогание. Неделю назад болели верхние
зубы на этой же стороне. После лечения
в домашних условиях зубная боль постепенно
утихла. При осмотре отмечается выраженная
гиперемия кожи, отек нижнего века левого
глаза, более выраженный в области
проекции слезного мешка; при пальпации
здесь же отмечается болезненность и
выделение слизи и гноя через нижнюю
слезную точку. Отмечается умеренная
инъекция сосудов конъюнктивы, отечность
слизистой оболочки нижнего века и
глазного яблока. Правый глаз здоров.
Какое
заболевание Вы заподозрите у этой
пациентки?Какие
методы обследования необходимо провести
дополнительно?С
чем необходимо проводить дифференциальную
диагностику при данной патологии?Какова
тактика Ваших дальнейших действий?Какие
осложнения могут быть при данной
патологии?
Эталон
ответа.
Можно
заподозрить острый дакриоцистит левого
глаза.Методом
фокального или бифокального осмотра
обследовать передний отдел левого
глаза, в т. ч. край нижнего века.Данную
патологию следует дифференцировать с
начинающейся флегмоной нижнего века
левого глаза и флегмоной слезного
мешка.Ввести
больному антибиотик внутримышечно,
закапать в конъюнктивальную полость
левого глаза 20% раствор альбуцида,
заложить мазь с антибиотиком, область
воспаления слезного мешка смазать 1%
спиртовым раствором бриллиантового
зеленого, наложить сухую асептическую
повязку на левый глаз и направить к
окулисту или непосредственно в
офтальмологический стационар.Переход
острого дакриоцистита в хроническую
форму, может развиться флегмона слезного
мешка, при малейшем повреждении
целостности роговицы может развиться
язва роговицы.
5.
К Вам обратился больной 56 лет с жалобами
на наличие ограниченного уплотнения у
внутреннего угла нижнего века левого
глаза. В течение года оно не беспокоило
больного, однако в последнее время
поверхность выступающего над кожей
века образования стало легко эрозироваться
даже при вытирании лица полотенцем.
После эрозирования поверхности уплотнения
оно покрывается струпом, который вскоре
отпадает и уплотнение на веке стало
изъязвляться.
Какое
заболевание Вы заподозрите у этого
пациента?Какие
методы обследования необходимо провести
дополнительно?С
чем необходимо проводить дифференциальную
диагностику при данной патологии?Какова
тактика Ваших дальнейших действий?Какие
осложнения могут быть при данной
патологии?
Эталон
ответа.
Можно
заподозрить новообразование нижнего
века левого глаза.Нужно
осторожно пропальпировать область
новообразования и всего нижнего века
левого глаза, регионарные лимфоузлы,
направить больного на развернутый
анализ крови.Дифференцировать
нужно с хроническим дакриоциститом,
но, вероятнее всего, следует быстрее
уточнить какое это новообразование –
доброкачественное или злокачественное.Больного
следует направить на консультацию к
окулисту или непосредственно в
межобластной офтальмологический центр
(в ККОКБ) либо — в онкологический
диспансер.Если
это злокачественная опухоль, то она
может распространяться в орбиту,
придаточные пазухи и метастазировать
в регионарные лимфатические лимфоузлы;
прогноз нередко неутешительный.
К
Вам обратилась больная 52 лет с жалобами
на покраснение, ограниченную болезненную
припухлость и отечность по краю верхнего
века правого глаза в течение двух дней.
При осмотре отмечается умеренный отек
верхнего века, гиперемия и отечность
конъюнктивы верхнего века. Из анамнеза
выяснилось, что за последние два года
это повторяется уже третий раз.
Какое
заболевание Вы заподозрите у этой
пациентки?Какие
методы обследования необходимо провести
дополнительно?С
чем необходимо проводить дифференциальную
диагностику при данной патологии?Какова
тактика Ваших дальнейших действий?Какие
осложнения могут быть при данной
патологии?
Эталон
ответа.
Можно
заподозрить острый ячмень верхнего
века правого глаза.Пальпацию
области ячменя и всего верхнего века
правого глаза, бифокальным методом
обследовать конъюнктиву правого глаза
(для чего произвести выворот его); срочно
направить на анализ крови.Данную
патологию следует дифференцировать с
гнойничком на коже века, флегмоной века
в стадии абсцедирования.Ввести
антибиотик внутримышечно, область
ячменя смазать 1% спиртовым раствором
бриллиантового зеленого, закапать в
конъюнктивальную полость 20% раствор
альбуцида, за верхнее веко правого
глаза заложить мазь с антибиотиком, ,
наложить сухую асептическую повязку
на левый глаз и направить к окулисту
или непосредственно в офтальмологический
стационар.Острый
ячмень может осложниться развитием
флегмоны века и орбиты, тромбофлебитом
орбитальных вен, гнойным менингитом,
тромбозом кавернозного синуса.
К
Вам обратилась больная с жалобами на
сухость, жжение, зуд, резь в глазах,
светобоязнь, снижение зрения на оба
глаза, почти полное отсутствие слезы
даже во время плача, сухость кожных
покровов и в полости рта, припухлость
и скованность в суставах рук и ног.
Больна в течение полугода. При осмотре
отмечается умеренная смешанная инъекция
конъюнктивы обоих глаз, скудное,
тягучее, нитеобразное отделяемое. В
нижней части роговицы имеется умеренная
отечность, мелкоточечные инфильтраты,
поверхностные помутнения. От этой части
роговицы к конъюнктивальному своду
тянутся тонкие слизистые нити.
Какое
заболевание Вы заподозрите у этой
пациентки?Какие
методы обследования необходимо провести
дополнительно?С
чем необходимо проводить дифференциальную
диагностику при данной патологии?Какова
тактика Ваших дальнейших действий?
5. Какие осложнения
могут быть при данной патологии?
Эталон
ответа.
Можно
заподозрить синдром Съегрена
(преимущественное поражение слюнных
и слезных желез).Надо
тщательно осмотреть слизистую полости
рта и другие слизистые оболочки,
бифокальным методом — передний отдел
глаза, включая конъюнктиву век, глазного
яблока, переходных складок, а также
роговую оболочку.Данную
патологию следует дифференцировать с
болезнью Стивенса-Джонсона
(слизисто-кожно-глазной синдром) и с
системной склеродермией.Рекомендовать
частое закапывание капель «искусственная
слеза» или лакрисина; 3-4 раза в день
инстиллировать 20% раствор альбуцида
для профилактики присоединения вторичной
инфекции; направить на консультацию к
окулисту.Может
развиться нитчатый кератит, ксероз
(высыхание) роговицы и конъюнктивы с
поражением железистого аппарата ее,
может развиться иридоциклит.
К
Вам обратился больной, которому 2 дня
тому назад врач-стоматолог удалил
верхний резец с правой стороны. Больного
беспокоит головная боль, озноб, двоение
предметов при рассматривании их правым
глазом, температура повышена до 37,5 С,
имеется выраженный отек и покраснение
кожи век правого глаза, выпячивание
глазного яблока, подвижность его
ограничена, болезненна. Конъюнктива
век и глазного яблока резко отечная,
смешанная инъекция сосудов правого
глаза. Роговица и радужка отечные,
зрачок сужен до 2 мм, реакция его на свет
снижена. Острота зрения: OD
= 0,1 не корр., OS
= 1,0.
Что
Вы заподозрите у этого пациента?Какие
дополнительные методы исследования
необходимо произвести?С
чем Вы будете дифференцировать данное
заболевание?Какова
будет тактика Ваших действий?Какие
возможны осложнения при данной патологии?
Эталон ответа.
Можно
предположить развитие флегмоны орбиты
или тромбофлебита вен орбиты правого
глаза.Дополнительно
необходимо произвести R-графию
орбит и верхнечелюстных пазух,
проконсультировать больного у
невропатолога, срочно сделать развернутый
анализ крови.Данное
заболевание следует дифференцировать
с менингитом, общим сепсисом, тромбозом
кавернозного синуса; с флегмоной век,
острым кератоконъюнктивитом.Больному
нужно срочно ввести антибиотик
внутривенно или внутримышечно, либо –
комбинацию антибиотика с кортикостероидом
внутримышечно; заложить мазь с
антибиотиком за веки правого глаза,
наложить повязку и срочно направить
больного в глазной стационар.Возможные
осложнения: тромбоз кавернозного
синуса, общий сепсис, менингит,
кератоувеит, эндо- и панофтальмит.
Прогноз для глаза и жизни больного
могут быть неблагоприятны.
Больной
28 лет обратился к Вам с жалобами на боль
в области верхнего века правого глаза,
отек век правого глаза, головную боль.
При осмотре отмечается выраженный отек
век OD,
в области скуловой кости кожа век
гиперемирована, напряжена, резко
болезненна при пальпации. Глазная щель
OD
сужена, конъюнктива век и глазного
яблока гиперемирована, отечна, особенно
– с наружной стороны. Других изменений
глаз не отмечено.
Какие
дополнительные методы исследования
Вы используете в данном случае?Ваш
предположительный диагноз?В
чем будет заключаться Ваша помощь
больному?Какие возможны осложнения при данной патологии?
Эталон ответа.
Дополнительно
необходимо уточнить анамнез заболевания
и с чем оно может быть связано, проверить
остроту зрения обоих глаз, определить,
нет ли выстояния кпереди правого
глазного яблока и подвижность его,
срочно сделать развернутый анализ
крови и направить больного на R-графию
правой орбиты в 2-х проекциях.Можно
предположить флегмону нижнего века OD
или остеомиелит правой скуловой кости.Данное
заболевание следует дифференцировать
с начинающей флегмоной орбиты правого
глаза (объяснить – почему и в чем
различие).Внутримышечно
ввести антибиотик, внутрь – 1,0 бутадиона
или анальгина; повязку с мазью антибиотика
на правый глаз, направить больного на
консультацию к окулисту или непосредственно
в офтальмологический стационар.При
данной патологии возможно осложнение
в виде периостита или флегмоны правой
орбиты.
К
Вам обратился больной 18 лет с жалобами
на головную боль, озноб, недомогание,
повышение температуры до 38С,
наличие сыпи на коже туловища, рези и
жжение во рту и при мочеиспускании,
слизисто-гнойное отделяемое на слизистой
оболочке глаз; болен в течение 3-х дней.
При обследовании больного отмечается
наличие полиморфной сыпи на коже
туловища, картина слизисто-гнойного
конъюнктивита с пленками. Слизистая
оболочка гиперемирована, отечна, с
наличием небольших пузырей, местами
эрозирована.
Какие
дополнительные методы исследования
Вы используете в данном случае?Ваш
предположительный диагноз?С
чем Вы будете дифференцировать данное
заболевание?В
чем будет заключаться Ваша помощь
больному?Какие
возможны осложнения при данной патологии?
Эталон ответа.
Необходимо
уточнить анамнез заболевания и его
обусловленность, проверить остроту
зрения, с помощью бифокального метода
внимательно осмотреть передний отдел
глаза (в т.ч. роговицу и радужку).Можно
предположить синдром Стивенса-Джонсона.Данное
заболевание следует дифференцировать
с гонококковым конъюнктивитом и СПИДом.Назначить
симптоматическое лечение конъюнктивита
и стоматита, направить на консультацию
к урологу и окулисту.Возможны
осложнения в виде кератита (иногда –
язвенного, с последующим образованием
бельма), заворота век, симблефарона,
ксероза роговицы и конъюнктивы. В
тяжелых случаях заболевание может
заканчиваться слепотой.
К
Вам обратился учитель школы, 46 лет лет
с жалобами на покраснение, утолщение
краев век, зуд, ощущение засоренности
в глазах, утомляемость глаз при длительной
зрительной нагрузке вблизи, периодическое
покраснение глаз с появлением едкого
пенистого отделяемого в углах глазной
щели обоих глаз. Болен в течение двух
лет.
Какое
заболевание глаз Вы заподозрите у
пациента?Какие
наиболее частые причины данного
заболевания?Какие
дополнительные методы исследования
следует провести?Какова будет тактика Ваших действий?
Какие возможны осложнения при данной патологии?
Эталон ответа.
Можно
заподозрить хронический блефарит обоих
глаз.Заболевания
желудочно-кишечного тракта, глистные
инвазии, эндокринные и обменные
нарушения, витаминная недостаточность;
длительное воздействие неблагоприятных
внешних условий; кариес зубов, хронический
тонзиллит, полипы носа, аденоиды, не
корригированные аномалии рефракции и
др.Тщательно
осмотреть края век и конъюнктиву методом
бифокального освещения, осмотреть
полость рта и определить состояние
зубов.Направить
больного на обследование к терапевту,
эндокринологу, ЛОР-врачу, на развернутый
анализ крови, а затем – к окулисту.Хронический
блефарит может осложниться конъюнктивитом,
неправильным ростом ресниц, деформацией
ресничного края век, кератитом.
К
Вам обратилась женщина с ребенком 5 лет
с жалобами на покраснение обоих глаз,
слезотечение, чувство засоренности в
глазах, умеренное слизистое отделяемое.
Болен второй день, со слов женщины, в
детсаде, который посещает ребенок, еще
у нескольких детей имеется подобное
поражение глаз.
Соседние файлы в папке Вопросы, задачи, тесты
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
1. Сибирская язва, кожная форма, средней тяжести. Диагноз выставлен на основании интоксикационного синдрома, характерных кожных проявлений (сибиреязвенный карбункул), данных эпидемиологического анамнеза.
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование содержимого карбункула, РПГА с сибиреязвенным антигеном, кожно-аллергическая проба с антраксином.
3. Лечение: антибактериальная терапия — ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в сутки или доксициклин 100 мг х 2 раза в сутки, в течение 7-10 дней; дезинтоксикационная, симптоматическая и специфическая терапия (однократно введение противосибиреязвенного иммуноглобулина 40 мл в сутки внутримышечно).
РАЗДЕЛ 9: ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЗАДАЧА № 1
Больной 58 лет обратился к окулисту с жалобами на сильные ломящие боли в левом глазу и левой половине головы, снижение зрения левого глаза. Симптомы появились два дня назад среди полного здоровья, сопровождались тошнотой и рвотой. Вызванный врач обнаружил повышение артериального давления до 190/100 мм рт. ст., назначил гипотен-зивную терапию.
Объективно:
Vis OD = 1,0;
Vis OS = 0,01 н/к.
Правый глаз – здоров. Левый глаз – веки отечны. На глазном яблоке застойная инъекция. Роговица отечная, тусклая. Передняя камера мелкая, влага прозрачная. Радужка слегка отечна, зрачок широкий, не реагирует на свет. Глубжележащие отделы не видны из-за отека роговицы. Внутриглазное давление (Т10) 51 мм рт. ст.
Биомикроскопическая картина OS прилагается.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.
2. С какими заболеваниями дифференцируют данное заболевание?
3. Назначьте лечение.
4. Определите план дальнейшего ведения пациента.
Эталон ответа:
1. Диагноз: Острый приступ глаукомы левого глаза. Обоснование: 1). жалобы на сильные ломящие боли в левом глазу и левой половине головы, снижение зрения левого глаза, сопровождались тошнотой, рвотой; 2). данные обследования: снижение зрения — Vis OS = 0,01 н/к, повышение внутриглазного давления — ВГД OS 51 мм рт ст, изменения офтальмологического статуса: Левый глаз – веки отечны. На глазном яблоке застойная инъекция. Роговица отечная, тусклая. Передняя камера мелкая, влага прозрачная. Радужка слегка отечна, зрачок широкий, не реагирует на свет. Глубжележащие отделы не видны из-за отека роговицы. Повышение артериального давления до 190/100 мм рт. ст.
2. Дифференциальный диагноз проводят с острым иридоциклитом, острым конъюнк-тивитом, гипертоническим кризом.
3. Лечение: Пилокарпин 1% по 1 капле каждые 15 мин в течение первых двух часов, затем каждые 30 мин в течение следующих 2х часов, далее 6 раз в день; Тимолол 0.5% по 1 капле 2 раза в день; Ингибиторы карбоангидразы: Диакарб 1 таб 2 раза в день; Осмоти-ческие средства: Глицерин 1-1,5 г/кг (внутрь); При недостаточном снижении ВГД фуро-симид 20-40 мг в/м или в/в; Анальгетики, седативные; Отвлекающие: Пиявки + горячие ножные ванны. Лазерная иридэктомия для купирования приступа и предупреждения раз-вития повторных приступов. Если приступ не купируется 24 часа показано хирургическое лечение: Антиглаукоматозная операция.
4. План ведения: 1. Постоянный режим гипотензивных глазных капель. 2. Диспансер-ное наблюдение в глаукомном кабинете.
ЗАДАЧА № 2
К окулисту обратился подросток 14 лет с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза.
Данные анамнеза. Два дня назад во время игры в футбол получил удар мячом по краю левой орбиты и по глазу.
Данные объективного обследования.Vis OD = 1,0, ВГД (Т10) OD= 16 мм рт. ст.; Vis OS = 0,08 н/к, ВГД (Т10) OS = 18 мм рт. ст.
Правый глаз здоров. Левый глаз не болит. У наружного края орбиты небольшое подкожное кровоизлияние. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурна. Хрусталик прозрачный во всех слоях. Рефлекс с глазного дна отсутствует, глазное дно не офтальмоскопируется.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Составьте план лечения.
Эталон ответа
1. Диагноз: Контузия тяжелой степени тяжести левого глаза. Гемофтальм.
2. УЗИ левого глаза, рентгенография орбит в 2х проекциях.
3. Лечение пострадавших с контузией тяжелой степени тяжести проводится в условиях стационара. Лечение: кровоостанавливающая, дегидратационная, противовоспалительная рассасывающая ферментативная терапия.
4.
ЗАДАЧА № 3
В приемное отделение больницы обратился пациент 28 лет с жалобами на боли и резкое снижение зрения левого глаза. Жалобы появились 3 дня назад после резкого переохлаждения. Со стороны других органов патологии нет.
Объективно:
Vis OD = 1,0, T OD = N
Vis OS = 0,08 н/к, Т OS = легкая гипотония;
Правый глаз спокоен. Левый глаз: глазная щель сужена, веки отечны, умеренно гиперемированы. Смешанная инъекция конъюнктивы, роговица прозрачная, на эндотелии преципитаты. Передняя камера средней глубины, во влаге – гипопион. Радужка – с ржавым оттенком, рисунок стушеван, зрачок сужен (3- 4 мм), неправильной формы, в его просвете нежный экссудат. Рефлекс с глазного дна тускло-розовый, детали не офтальмоскопируются. При пальпации отмечается резкая болезненность в области цилиарного тела.Биомикроскопическая картина OS прилагается.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Составьте план лечения.
OS
Эталон ответа:
1. Диагноз: Острый иридоциклит левого глаза.
2. План обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на наличие инфекции, ЭКГ (для исключения системного заболевания), консультация стоматолога и оториноларинголога (для исключения очагов хронической инфекции); ревматолога (для исключения системного заболевания).
3. План лечения: мидриатики (расширение зрачка приводит к уменьшению болевого синдрома и к предотвращению развития задних синехий), антибактериальная терапия — применение антибиотиков широкого спектра действия в виде инстилляций, парабульбарных инъекций и системно; противоспалительная и иммуносупрессивная терапия (кортикостероидные препараты); при увеитах на фоне системных и синдромных заболеваний проводится назначение цитостатиков; иммунокорригирующая терапия (гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови).
ЗАДАЧА № 4
Больная 70 лет жалуется на отсутствие зрения в правом глазу и снижение зрения в левом глазу. Зрение снижалось постепенно в течение 2 лет, к врачу не обращалась.
Объективно:
Vis OD = pr. luceus certa, ВГД (Т10) OD = 20 мм рт. ст.;
Vis OS = 0,08 н/к, ВГД (Т10) OS = 20 мм рт. ст.
Правый глаз: конъюнктива спокойная, роговица прозрачная, сферичная. Передняя ка-мера мельче средней глубины, влага прозрачная. Радужка субатрофична, пигментная кай-ма сохранена, зрачок реагирует на свет. Хрусталик неравномерно мутный, серого цвета с перламутровым оттенком. Рефлекс с глазного дна отсутствует.
Левый глаз: роговица про-зрачная, спокойная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка субат-рофична, пигментная кайма частично отсутствует, зрачок реагирует на свет. Хрусталик диффузно-мутный в центральных отделах, но по периферии виден розовый рефлекс с глазного дна. В этой зоне глазное дно без патологии.
Биомикроскопическая картина OU прилагается.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
OD
OS
Эталон ответа:
1. Диагноз: Зрелая старческая катаракта правого глаза. Незрелая старческая катаракта левого глаза.
2. Хирургическое лечение: экстракция мутного хрусталика, имплантация интраокуляр-ной линзы.
Задача №6
К окулисту обратился молодой человек 19 лет. Жалобы: на чувство «песка», зуд, покраснение в глазах, отделяемое из глаз. Два дня назад, проснувшись утром, почувствовал, что ему трудно открыть веки. Анамнез: удалось выяснить, что перед этим он купался в озере. Объективно: конъюнктива глаз отечна и гиперемирована, обильное гнойное отделяемое. Функции глаза сохранены. Передний и задний отрезки не изменены.
Биомикроскопическая картина OD прилагается.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его.
2. Назначьте лечение.
3. Какие возможны осложнения?
Эталон ответа:
1. Диагноз: Острый бактериальный конъюнктивит.
2. Лечение: туалет глаз р-ром антисептика (окомистин, мирамистин, р. фурациллина), антибактериальная местная терапия: глазные капли ципрофлоксацин 0,3% (левофлоксацин, моксифлоксацин, тобрамицин) по 1 кап 3-6 раз в день.
3. Развитие кератита, язвы роговицы.
Задача №7
Больная Р., 30 лет, штукатур. Обратилась в поликлинику с жалобами на слезотечение, гноетечение из левого глаза, припухлость кожи у внутреннего угла глаза. Больна 2 года. Объективно: покраснение кожи, опухолевидное образование в области слезного мешка справа. При надавливании на него — гнойное отделяемое из слезных точек. Слезно-носовые пробы отрицательные, жидкость струей выходит через верхний слезный каналец. На рентгенограмме видны тени от слезных канальцев, соединяющиеся с тенью увеличенного слезного мешка, резко суженного при входе в носослезный канал. Консультация ЛОР-врача: искривление носовой перегородки.
Картина наружного осмотра OS прилагается.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его.
2. Назначьте лечение.
Эталон ответа:
1. Диагноз: Хронический дакриоцистит, обострение. Абсцесс слезного мешка.
2. Лечение:
— вскрытие абсцесса слезного мешка, дренирование;
— противовоспалительная, антибактериальная местная и общая терапия;
— в «холодном» периоде оперативное лечение дакриоцисториностомия.
РАЗДЕЛ 10: ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЗАДАЧА № 1
Больной, 26 лет, жалуется на головную боль с локализацией преимущественно в правой половине лба, тяжесть в голове, насморк, затруднение носового дыхание, повышение температуры до 38 0С, общее недомогание.
Данные анамнеза.Заболел пять дней назад, через неделю после перенесенного респираторного заболевания.
Данные объективного исследования.Кожные покровы несколько влажные. Пульс ритмичен, 84 удара в минуту. Изменений внутренних органов не определяется. Слизистая оболочка полости носа ярко гиперемирована, умеренно инфильтрирована. Слизисто — гнойные выделения в среднем и нижнем носовых ходах справа. При пальпации определяется болезненность в надбровной области и в области проекции верхнечелюстной пазухи справа.
На рентгенограмме придаточных пазух носа — пристеночная вуаль правой лобной пазухи и интенсивное затенение области решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи справа.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
Эталон ответа:
1. Острый правосторонний гемисинусит.
2. Пункция правой гайморовой пазухи. Антибактериальная и противовоспалительная терапия (флемоксин солютаб, флемоклав, рулид). Назальные муколитики (синупрет, геломиртол форте), сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, ксилен, ринонорм), назальные спреи- изофра, полидекса с фенилэфрином, биопарокс).
ЗАДАЧА № 2
Больная жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в височную, теменную области, усиливающуюся при жевании, на повышение температуры 37,40С.
Данные объективного исследования.Правая ушная раковина обычной конфигурации. В начальном отделе наружного слухового прохода на передней его стенки определяется конусовидный инфильтрат, на верхушке которого видна желтая точка. Просвет слухового прохода резко сужен, осмотреть барабанную перепонку не удается. Лимфатический узел, расположенный впереди ушной раковины, увеличен, болезнен при пальпации. Резкая боль при пальпации области козелка, левое ухо без изменений. Шепот слышит на расстоянии 5 м на оба уха.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
Эталон ответа:
1. Фурункул правого наружного слухового прохода в стадии инфильтрации.
Антибактериальное, противовоспалительное и десенсибилизирующее лечение. Анальгетики. Введение в наружный слуховой проход ушных капель ( полидекса, софрадекс, анауран), марлевых турунд с 3% борным спиртом и гидрокортизоновой эмульсией). При абсцедировании фурункула — вскрытие и дренирование абсцесса
ЗАДАЧА № 3
Больная 36 лет жалуется на снижение слуха, гнойные выделения, легкую боль в глубине левого слухового прохода.
Данные анамнеза.Ухо впервые заболело в детстве после кори. С тех пор понижен слух. Ежегодно беспокоят обострения, во время которых слух ухудшается в еще большей степени, возникают гноетечение из уха, боль в нем. Настоящее обострение началось неделю назад после перенесенного на ногах респираторного заболевания.
Данные объективного исследования.Слизистая оболочка полости носа и глотки незначительно гиперемирована.
Отоскопия:левое ухо — гнойное отделяемое в слуховом проходе, округлый центральный дефект барабанной перепонки около 4 мм в диаметре, остатки ее умеренно гиперемированы, в барабанной полости — гной. Болезненности при пальпации сосцевидных отростков нет. Слух понижен только на левое ухо по типу нарушения звукопроведения. Вестибулярных расстройств не обнаружено.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
Эталон ответа:
1. Левосторонний хронический гнойный мезотимпанит в стадии обострения.
2. Показано консерватиное лечение для достижения стойкой ремиссии: туалет уха, введение ушных капель (ципромед, полидекса, 30% раствор сульфацила натрия, 2% раствор протаргола). В последующем показано оперативное лечение- тимпанопластика, преследующая две цели 1) элиминацию очага гнойного воспаления.2) улучшение слуха. Операция может быть выполнена как одномоментно, так и в два этапа, то есть реконструктивно-слухоулучшающее оперативное вмешательство выполняется на «сухом» ухе после предшествующего хирургического вмешательства санирующего типа.
ЗАДАЧА №4
Больной жалуется на периодическую заложенность носа, водянистые выделения из носовых ходов, пароксизмальное чихание. Данные симптомы усиливаются во время уборки квартиры. В носовой слизи и в периферической крови – повышенное содержание эозинофилов.
Вопросы:
1. Какой диагноз можно поставить?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Причины заболевания.
4. Необходима ли консультация других специалистов?
5. Назовите основные способы лечения данного заболевания.
Эталон ответа:
1. Аллергический ринит.
2. Нейровегетативная форма вазомоторного ринита.
3. Идиосинкразия на домашнюю пыль.
4. Иммунолог, аллерголог.
5. Специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация (топические интраназальные стероиды, антигистаминные препараты, препараты кальция).
ЗАДАЧА 5
Ребенок 5 лет плохо дышит носом, из носа происходят постоянные выделения слизистого характера. При осмотре отмечается сухость слизистой оболочки полости рта, сам рот приоткрыт, выявляется высокое твердое небо.
Вопросы:
1. Какой диагноз можно поставить?
2. Каковы возможные методы диагностики?
3. Каковы методы исследования функции носового дыхания?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Назовите основные способы лечения этого заболевания.
Ответы
1. Хронический аденоидит.
2. Задняя риноскопия, пальцевое исследование, эндоскопия.
3. Проба с ватой, ринопневмометрия.
4. Хронический катаральный и гипертрофический риниты, ангиофиброма носоглотки.
5. Хирургическое: аденотомия. Консервативное общее: антигистаминные и общеукрепляющие препараты. Консервативное местное: физиотерапия, аэрозоли.
ЗАДАЧА 6
У больного Б., 20 лет, после полета в самолете появились заложенность правого уха, шум в нем и интенсивная боль, отдающая в висок, темя, зубы. При отоскопии выявляется покраснение барабанной перепонки, выпячивание ее в просвет наружного слухового прохода, отсутствие светового конуса.
Вопросы:
1. Какой предположительный диагноз?
2. Причины заболевания.
3.
