Шунты и клапаны при глаукоме

Клапан Ахмеда — это устройство, предназначенное для контроля внутриглазного давления, которое применяют при хирургическом лечении любых типов глаукомы. Его имплантация помогает существенно снизить количество потребляемых лекарств, а также уменьшается риск возникновения гипотонии.

Основным элементом клапана, а вернее, данной дренажной системы, является уникальная мембрана, которая заставляет клапан раскрываться, когда внутриглазное давление в передней камере глаза превышает норму. Трубочки на его задней поверхности обеспечивают связь передней камеры и субтеннонового пространства, делая возможным отток жидкости. Расположенные внутри системы клапаны особо чувствительны к давлению, что и регулирует поток.

Операция признана наиболее эффективным методом хирургического лечения глаукомы. Однако выполняться она может только очень опытными специалистами, вследствие высокого риска развития осложнений.

Показания к проведению операции

• Неэффективность оперативного лечения вторичной глаукомы после проведения трабекулэктомии с применением антиметаболитов или без их применения (аниридия, неоваскулярная и травматическая глаукома).
• Декомпенсация глаукомы после выполнения трабекулэктомии с применением антиметаболитов.
• Значительные рубцовые изменения после иссечения конъюнктивы.
• Неэффективность хирургического лечения врожденной глаукомы проведением трабекулэктомии, трабекулотомии, гониотомии.

В своем составе дренажная система «клапан Ахмеда» имеет склеральный эксплантат, посредством которого формируется фильтрационная подушка. Дистальный конец шунта выводится в переднюю камеру. По нему, жидкость оттекает в область вокруг эксплантата, локализованного в 10-12мм от лимба.

При росте внутриглазного давления, благодаря системе дренажей, происходит пассивный отток внутриглазной влаги с нормализацией его показателей. Степень снижения давления, напрямую зависит от сопротивления жидкостному оттоку. К примеру, чем толще стенки капсулы, тем ВГД выше, вместе с тем, чем больше поверхность площади инкапсуляции, тем ниже ВГД.

Мнение нашего врача о клапанах при глаукоме

Операционные осложнения

• Увеличение объема дренирования, приводящее к сокращению размеров передней камеры. Корректировку подобного состояния осуществляют в раннем послеоперационном периоде, посредством наложения регулируемых швов, способных уменьшать просвет шунта.
• Дистрофия роговицы, возникающая из-за контакта с имплантатом, вследствие плохой фиксации шунта.
• Прогрессирование катаракты, при контакте шунта непосредственно с хрусталиком.
• Дислокация шунта (выпадение) из передней камеры.
• Трофические изменения (пролежни) в районе шунта. Для снижения риска возникновения данного осложнения, поверхность трубочки необходимо покрывать донорской склерой.
• Нарушение проходимости шунта инородным телом, радужкой, стекловидной тканью, кровяным сгустком.
• Двоение в глазах, возникающее при нарушении функционирования глазодвигательных мышц содружественно. Нередко, это случается при размещении клапанного тела в зоне прямой мышцы, или, когда поверхность имплантата имеет большую площадь.
• Образование вокруг фильтрационной подушки плотной капсулы, которое со временем, развивается у 10% прооперированных.
• Поздние эндофтальмиты.

Исход и прогноз лечения

Эффективность лечения напрямую связано с типом глаукомы, а также степенью повышения ВГД. Когда значения последнего показателя не достигают 21мм рт. ст., результативность лечения в комплексе с применением местных препаратов может достигать 50-70%. При отсутствии дополнительной медикаментозной терапии, эффективность клапана возможна лишь в 30% случаев.

Довольно низкая эффективность наблюдается при неоваскулярной глаукоме, из-за прогрессирующей деструкции сетчатки, а также нарушения зрительных функций, вследствие разрушения тканей глазного яблока. Повысить эффект от применения клапана Ахмеда, помогает интраоперационное дополнительное применение митомицина С.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

Кроме того, специалистами нашей клиники разработаны программы курсового лечения пациентов с глаукомой, направленные на сохранение и восстановление зрительных функций продолжительностью 10 и 15 дней, в том числе и с применением медицинских пиявок (гирудотерапии), а так же специальная программа годового обслуживания, которая позволяет не только пройти своевременную диагностику и лечение, но и получить значительную выгоду.

При этом не стоит забывать, что Вы можете частично вернуть потраченные средства, воспользовавшись налоговым вычетом, согласно Российскому законодательству. Мы предоставляем для этого всю необходимую документацию. Подробнее о возврате можно прочитать здесь.

Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону в Москве 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом «Цены».

Перейти в раздел «Цены»

    Основной причиной снижения гипотензивного эффекта антиглаукомных операций является проблема избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), что приводит к повторному повышению внутриглазного давления (ВГД). Борьба с избыточным рубцеванием представляет собой одну из главных задач в хирургии глаукомы. Для предотвращения облитерации сформированных путей оттока ВГЖ и обеспечения более длительной и стабильной нормализации ВГД используют различные дренажи [1, 2].

    Существует несколько видов дренажей: имплантаты, которые предотвращают срастание поверхностного склерального лоскута с подлежащей склерой; клапаны, обеспечивающие регулируемый ток ВГЖ в зависимости от уровня ВГД; шунты, при которых происходит направленный пассивный отток водянистой влаги под конъюнктиву либо в супрахориоидальное пространство.

    Для хирургического лечения глаукомы зарубежные офтальмологи с начала 2000-х годов с успехом применяют оригинальный дренаж Ex-PRESS. Мини-шунт Ex-PRESS (Alcon) представляет собой трубку из нержавеющей стали длиной 3 мм со скошенным дискообразным кончиком, наружный диаметр которого составляет 400 нм (27 G), а внутренний — 50 нм. На проксимальном конце имеется шпора для лучшей фиксации и предотвращения дислокации имплантата. Клинические исследования показали развитие осложнений в случаях, когда шунт имплантировался в субконъюнктивальное пространство. С целью уменьшения послеоперационных осложнений был предложен новый метод субсклеральной имплантации данного шунта [4, 5].

    Простота и микроинвазивность вмешательства позволили рекомендовать его применение как изолированно, так и в сочетании с некоторыми другими антиглаукоматозными операциями при увеальной, неоваскулярной глаукоме, при синдроме Стюрж-Вебера, а также в комбинированной хирургии катаракты и глаукомы [6, 7].

    В отечественной литературе лишь в единичных работах представлены сведения о результатах применения мини-шунта Ex-PRESS [3].

    Цель — дать клиническую оценку применения мини-шунта Ex-PRESS в хирургии глаукомы.

    Материал и методы. Под наблюдением находилось 3 больных. Одному пациенту в возрасте 61 года с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) II «в-с» степени и неполной осложненной катарактой была выполнена имплантация мини-шунта Ex-PRESS в сочетании с факоэмульсификацией (ФЭК) и имплантацией заднекамерной ИОЛ Acrysof IQ (Alcon) на единственном функционально сохранном глазу. Двум другим пациентам (в возрасте 30 лет с ювенильной, ранее оперированной глаукомой III «с» и с ПОУГ III «с» в возрасте 60 лет) была проведена имплантация мини-шунта Ex-PRESS под склеральный лоскут.

    В случае ранее оперированной глаукомы, как и при проведении первичных операций, мини-шунт Ex-PRESS имплантировался под склеральный лоскут.

    Выполнялась субтеноновая анестезия 2 % лидокаином. Проводился разрез конъюнктивы, затем формировался склеральный лоскут на 1/3-1/2 толщины склеры размером не менее 4 х 3 мм. В сформированном склеральном ложе в области проекции трабекулы (нижний край серо-голубой зоны) иглой 25 G выполнялся парацентез, через который с помощью инжектора в переднюю камеру вводился и устанавливался шунт. Зона операции предварительно обрабатывалась раствором митомицина C. Заканчивалась операция репозицией поверхностного склерального лоскута и наложением склеральных и конъюнктивальных швов. Во всех случаях имплантация мини-шунта не вызвала затруднений, все операции прошли без осложнений.

    Послеоперационный осмотр, включающий визометрию, биомикроскопию, бесконтактную тонометрию, периметрию, был выполнен в первые три послеоперационных дня, а также на 7-й день, 14-й день и в конце первого месяца.

    Результаты и обсуждение. Объективный статус первого пациента на следующий день после операции: глаз умеренно раздражен, фильтрационная подушка выраженная, умеренно разлитая. Роговица прозрачная, на 12 часах в углу передней камеры (УПК) просматривался шунт, влага передней камеры прозрачная, заднекамерная ИОЛ в капсульном мешке, с глазного дна виден розовый рефлекс. На 7-й день фильтрационная подушка выраженная, разлитая. Роговица прозрачная, шунт в передней камере, влага ее прозрачная, положение ИОЛ правильное, с глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения — 0,9, ВГД — 18,0 мм рт. ст.

    Хирургические вмешательства у пациентов с катарактой и глаукомой на единственном функционально сохранном глазу сопровождаются высокой степенью риска возникновения осложнений. В литературе нет достаточных данных для определения целесообразности комбинирования антиглаукомной операции с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном глазу, как нет достаточных данных и для определения возможности прогнозирования остроты зрения после указанных операций. Поэтому актуальной проблемой остается решение вопроса об одномоментном удалении катаракты у пациентов с глаукомой в зависимости от клинико-функциональных данных и состояния гидродинамики.

    В послеоперационном периоде у данного пациента отмечалась положительная динамика, что приводит к заключению о возможности и необходимости выполнения сочетанной операции.

    Объективное состояние глаза второго пациента в первые два дня после операции: умеренно раздражен, фильтрационная подушка достаточно выраженная. Роговица умеренно отечна в оптической зоне, передняя камера средней глубины, с глазного дна чуть сглаженный розовый рефлекс. Острота зрения 0,04 не корригирует, ВГД 15,0 мм рт. ст. На третий день фильтрационная подушка выраженная, мазки гемы в передней камере, шунт не просматривается, выявлена цилиохориоидальная отслойка в нижне-наружном секторе. Острота зрения 0,02 н. к., пальпаторно определяется гипотензия. На следующий день ВГД восстановилось до нормы, но уже через день было выявлено повышение ВГД до 31,0 мм рт. ст. и отсутствие мини-шунта в УПК, что указывало на неправильную установку устройства. Пациент был взят на ревизию фильтрационной зоны с последующей эксплантацией Ex-PRESS мини-шунта и проведением глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа «Репегель-1». Через две недели фильтрационная подушка выраженная, разлитая. Роговица прозрачная, влага передней камеры чистая, с глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения — 0,04 н. к., ВГД — 20,0 мм рт. ст. При выписке состояние глаза оставалось стабильным.

    Хотя УПК при ювенильной глаукоме открыт, имплантация Ex-PRESS шунта у данного пациента оказалась неудачной. Причиной неудачи явились затруднения в правильной локализации на склере проекции зон УПК.

    Объективный статус третьей пациентки на следующий день после операции: фильтрационная подушка выраженная, умеренно разлитая. Роговица прозрачная, в передней камеры на 11 часах просматривался шунт, начальное помутнение хрусталика, с глазного дна розовый рефлекс. На 7-й день фильтрационная подушка выраженная, разлитая, шунт в передней камере, с глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения — 0,3 с коррекцией — 0,5, ВГД — 7,0 мм рт. ст. При выписке состояние глаза оставалось стабильным, шунт функционировал исправно.

    В двух случаях из трех на протяжении первой недели после операции наблюдали хорошо выраженную аваскулярную разлитую фильтрационную подушку. Склеральный лоскут четко контурировался. Передняя камера на 1-2-й день после операции характеризовалась меньшей глубиной (1,5-2,0 мм при исходных 2,5-3,0 мм), что было обусловлено повышенной фильтрацией внутриглазной жидкости через мини-шунт в субконъюнктивальное пространство, в дальнейшем происходило восстановление глубины передней камеры до исходной. Положение Ex-PRESS оставалось правильным: внутренний отдел выстоял в переднюю камеру без контакта с радужкой, срезом развернут к роговице, отверстия проходимы.

    Выводы. Хирургическое вмешательство с имплантацией под склеральный лоскут мини-шунта Ex-PRESS является безопасным и эффективным способом лечения ПОУГ. В случае сочетания ПОУГ с неполной катарактой оптимальной тактикой является комбинирование антиглаукомной операции с имплантацией Ex-PRESS шунта и факоэмульсификацией.

    Имплантация Ex-PRESS шунта при ювенильной глаукоме оказалась неэффективной. В случаях рефрактерной глаукомы, возможно, более целесообразным является использование. шунтовых дренажей типа Ахмеда, Мольтено и др.

Клапан Ахмеда – это устройство, которое позволяет контролировать уровень внутриглазного давления у пациентов с любым типом глаукомы. Использование этого приспособления помогает снизить количество применяемых лекарственных капель, а риск гипотонии сводится к минимуму.

Выглядит клапан Ахмеда как система трубочек, расположенных на задней поверхности эксплантата, которые обеспечивают сообщение между передней камерой глаза и субтенноновым пространством. Внутри трубочек расположены клапаны, которые чувствительны к оказываемому давлению и способны регулируют поток внутриглазной жидкости. Так как в ходе операции возможно развитие осложнений, следует доверить выполнение вмешательства только опытному специалисту.

Показания

Показания к установке клапана Ахмеда включают:

1. Отсутствие эффективности после операции по поводу вторичной глаукомы (трабекулэктомия с или без использования антиметаболитов).
2. Декомпенсированная форма глаукомы (после оперативной трабекулэктомии с применением антиметаболических препаратов).
3. Выраженные рубцовые изменения конъюнктивы, возникшие после ее иссечения.
4. Низкая эффективность оперативного лечения (трабекулотомия, трабекулэктомия, гониотомия) врожденной формы глаукомы.

В состав устройства (клапана Ахмеда) входит склеральный эксплантат, формирующий фильтрационную подушку. В передней камере глазного яблока находится дальний конец шунта. По нему жидкость перетекает в область эксплантата, расположенного в 10-12 мм от лимба.

Если повышается уровень внутриглазного давления, то открывается клапан и пассивным путем жидкость из одной камеры переходит в область вокруг фильтрационной подушки. В результате происходит выравнивание давления, зависящее от площади инкапсуляции и толщины капсульной стенки.

Видео о установке клапана

Осложнения

При установке внутрь глаза клапана Ахмеда могут возникнуть различные осложнения:

1. Уменьшение размера передней камеры глазного яблока за счет увеличения объема оттекаемой жидкости. Для коррекции этого осложнения достаточно в ранний послеоперационный период наложить регулируемые швы. Это позволит уменьшить просвет шунта.
2. Дистрофия роговицы возникает при плохой фиксации шунта. При этом имеется непосредственный контакт вещества роговицы с имплантатом.
3. Если шунт контактирует с поверхностью хрусталика, то возможно развитие и прогрессирование катаракты.
4. Дислокация шунта из полости передней камеры глаза.
5. В области прилегания шунта могут формироваться трофические изменения и пролежни. Для снижения риска подобного осложнения трубки клапана Ахмеда покрывают донорской склерой.
6. Возможна окклюзия шунта инородным предметом, частичкой радужки, веществом стекловидного тела или кровяным сгустком.
7. Двоение в глазах развивается при нарушении работы глазодвигательных мышц, которые перестают сокращаться содружественно. Это чаще всего бывает при прилегании имплантата к прямой мышце глаза, а также при большой его площади.
8. Формирование плотной капсулы, которая покрывает фильтрационную подушку. Это осложнение со временем возникает у 10% прооперированных пациентов.
9. Поздние эндофтальмиты.

Исходы

Результат при установке клапана Ахмеда зависит от степени внутриглазной гипертензии и от типа глаукомы. Если уровень внутриглазного давления не превышает 21 мм рт.ст., то совместно с медикаментозной терапией эффективность достигает 50-70%. При отсутствии местного лечения специальными препаратами, эффективность операции снижается до 30-35%.

Если у пациента неоваскулярный тип глаукомы, то эффективность операции низкая, так как при этом продолжает прогрессировать деструкция сетчатки и атрофия глаза, сопровождающаяся нарушением зрительной функции. Для повышения эффективности операции во время установки клапана Ахмеда используют препарат митомицин.

Стоимость операции

Своим пациентам мы предлагаем антиглаукоматозные операции с имплантацией клапанов различных модификаций по цене 50 000 рублей (за 1 глаз). Более подробно со стоимостью хирургического лечения глакуомы в нашем офтальмологическом центре Вы можете уточнить в разделе ЦЕНЫ. 

Мнение (отзыв) офтальмолога о клапане Ахмеда