Сетчатка с разрыва операции удаление силикона

Результаты удаления силиконового масла у больных с осложненными формами отслоек сетчатки

Длительная тампонада сетчатки силиконовым маслом используется уже много лет в лечении осложненных отслоек сетчатки (1, 2, 3). В основном рекомендуется удаление силиконового масла по возможности в ранние сроки, чтобы избежать таких осложнений, как вторичная глаукома из-за эмульсификации масла, перисиликоновая пролиферацию и развитие катаракты (4, 5, 6).

Наиболее частое осложнение после удаления силиконового масла ( с/м ) это развитие рецидивиру-ющей отслойки сетчатки, что встречается от 9.5-33 % всех случаев (7, 8, 9, 10).

Однако за последние несколько лет после введения широкоугольных линз и систем для хирургических микроскопов, что обеспечивает отличную визуализацию передней части сетчатки и стекловидного тела, а также производство более современных инструментов позволяет ретинальным хирургам более успешно и тщательно иссекать и удалять пролиферативную ткань с передней части сетчатки, вплоть до зубчатой линии и максимально удалять измененное стекловидное тело. Все это привело к значительному улучшению результатов витреоретинальной хирургии.

В подавляющем большинстве случаев отслоек сетчатки хороший анатомический и функциональный результат может быть достигнут при первой операции (10).

Рецидив после удаления силиконового масла часто является результатом необнаруженных разрывов и пролиферативных тяжей в передней части сетчатки. Улучшение хирургической техники важно не только для получения хороших результатов, а также для уменьшения шансов рецидива отслойки сетчатки после удаления силиконового масла. За последние годы количество рецидивов отслойки сетчатки после удаления силиконового масла значительно уменьшилось по сравнению с результатами до 2003 г.

Целью нашего исследования является выявление факторов риска для рецидива отслойки сетчатки после удаления силиконового масла у больных с осложненными формами отслоек сетчатки, используя самое современное оборудование и инструменты.

Материал и методы

Нами обработаны истории болезни больных, которым произведена з/закрытая витректомия, пломбирование склеры введением силиконового масла. В период с 2006 г. по 2008 г. исследованы 45 глаз у 45 больных в течение минимум

6 месяцев после удаления силиконового масла.

Всем больным было введено силиконовое масло фирмы (ВАUSСН & LOM В) с коэффициентом вязкости 5700 (cst).

Силиконовое масло было удалено мануально с применением двух склеротомий, в нижне-наружном и верхнем квадрантах, ирригационная конюла введена в нижний наружный разрез, а система отсоса силиконового масла к верхней склеротомии. Пользовались обоюдоострым лезвием в 20 G. Мы пользовались этой техникой операции более 10 лет.

У 19 больных удаление силиконового масла было комбинировано с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ. Задняя капсулотомия по проекции зрачка производилась при помощи витректора. У некоторых больных 1-2 раза производилась замена жидкости стерильным воздухом, после удаления силиконового масла, для более тщательного удаления эмульгированных мелких капель силиконового масла из полости стекловидного тела.

По возрасту, полу и этиологии патологии сетчатки больные разделены следующим образом:

Таблица 1.

Количество глаз	возраст больных	пол
		Ж	М
45	от 16 до 77 лет	13	32

Таблица 2. Этиология патологии сетчатки

Патология	Количество глаз	%
1. Пролиферативная витреоретинопатия	5	11.1
2. Посттравматическая отслойка	7	15.6
3. Гигантский разрыв сетчатки	5	11.1
4. Пролиферативная диабет. ретинопатия	18	40
5. Осложненная миопическая отслойка	10	22.2

Результаты. 32 мужчины (71,1%) и 13 женщин (28,9%) с осложненной отслойкой сетчатки различных этиологий включены в исследования. Возраст пациентов колебался с 16 до 77 лет, со средним возрастом 50,3 лет. Характеристика дооперационного состояния представлена в таблице N 3.

Таблица 3. Состояние глаза перед операцией

Характеристика	Количество глаз	%
Состояние сетчатки
а) полностью прилежит	40	88.9
б) маленькая периферичская отслойка	5	11.1
Внутриглазное давление
а) гипотония
б) гипертензия	6	13.3
Патология роговицы
а) ленточная кератопатия
б) невыраженный отек роговицы	5	11.1
Состояние хрусталика
а) афакия	3	6.7
б) факия	30	66.7
в) артифакия	12	26.6

Количество витреоретинальных процедур, до удаления силиконового масла было в среднем 52, циркулярное вдавление склеры было у 3 больных, локальное пломбирование у 6 больных, ретинотомия произведена в 5 глазах, из них на 90” — 1, на 180” — 3, на 270” — 0, на 360” — 1.

Время от введения силиконового масла до удаления составляет 3 до 18 месяцев, в среднем 9 месяцев.

Данные состояния сетчатки до удаления силиконового масла показаны в таблице N 3.

В 5 глазах из 45 имелась периферическая отслойка сетчатки, обычно в нижнем квадранте, ниже склерального вдавления. У всех больных до введения силиконового масла была произведена фотолазеркоагуляция во время операций и у 6,7% больных дополнительная ФЛК процедуры в амбулаторных условиях, до удаления силиконового масла, за

2недели.

Только удаление силиконового масла было произведено в 77,8% глазах. В остальных глазах были произведены дополнительные процедуры, фако- эмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ у 22,2% больных.

Вторичная имплантация ИОЛ произведена у 6,7% больных с афакией.

Мембранэктомия была произведена в 37,8% глазах и ретинотомия с повторным введением силиконового масла произведена 11.1% глазах, в которых выявлена остаточная ретинальная тракция.

Рецидив отслойки сетчатки после удаления силиконового масла развился у 11,1% больных в 2случаях через 3 месяца, а в 3 случаях через 4 месяца.

В некоторых глазах выявлена локальная пери-ферическая, ограниченная отслойка сетчатки, где не требовалось дополнительного хирургического вмешательства. В этих случаях производилась дополнительная ограничивающая ФЛК по краям от-слоенной сетчатки и эти больные находились под наблюдением 24 месяца.

Таким образом, клинически значимая отслойка сетчатки развилась у 11,1% больных (см. таблицу N 4).

Таблица 4. Рецидив отслойки сетчатки по этиологическим группам.

Группы	количество глаз	%
1. Пролиферативная витреоретинопатия
2. Посттравматическая отслойка
3. Гигантский разрыв сетчатки
4. Пролиферативная диабет. ретинопатия	3	60
5. Осложненная миопическая отслойка	2	40

Среднее время развития отслойки составляет 3 месяца. По этиологическим группам глаза разделены следующим образом (табл. 4).

Всем больным с редицивом отслойки сетчатки произведена дополнительная операция с исправлением сетчатки и введением силиконового масла с вязкостью 5700 (cts).

В таблице N 5 показана острота зрения больных до и после удаления силиконового масла.

Таблица 5. Острота зрения больных с прилегающей сетчаткой после удаления силиконового масла

Острота зрения	Травма	Миопия	Диабет. ангиоретинопатия	Пролиферативная витреоретинопатия	Гигантский разрыв сетчатки
0.06-0.2	5	7	10	3	3
0.2-0.6	1	3	2	2
0.6-1.0	1	1	2

Осложнения после удаления силиконового масла у больных без рецидива отслойки сетчатки не наблюдалось.

Персистирующая гипотония не наблюдалось, сроки наблюдения 6 -12 месяцев.

Гипертензия наблюдалась у 13,3% больных, всем больным назначался раствор тимолола. Окончательная острота зрения 0,08-0,2.

Катаракта разных степеней выявлена в 37 случаях, из которых в 12 случаях произведена операция ЭЭК с имплантацией з/к ИОЛ, окончательное зрение у 10 больных до 0,2, а у 2 больных острота зрения от 0,2 до 0,6.

YAG лазерная капсулотомия произведена у 3 больных, острота зрения от 0,2 до 0,3.

Результаты и обсуждение

Тампонада сетчатки силиконовым маслом яв-ляется эффективным способом лечения больных с осложненными формами отслойки сетчатки. Однако силиконовое масло может вызвать побочные явления, если остается в глазу необоснованно долго. Силиконовое масло должно удаляться, если состояние сетчатки стабилизировано или если имеются признаки осложнений (4, 5,10).

Сроки удаления силиконового масла разные и часто противоречивы по данным многих авторов. (1, 12 ).

В нашей работе мы не нашли корреляции между сроками удаления силиконового масла и рецидивами отслойки сетчатки. Также мы не можем определить явные факторы риска для рецидива отслойки сетчатки, когда сравниваем глаза с рецидивами отслойки сетчатки и глаза с прилеганием сетчатки.

На наш взгляд, применение современных инструментов и оборудований, а также перфторорганических соединений, таких как перфлюорокарбон или перфлюорооктан, позволяют максимально удалять измененное стекловидное тело, особенно с передней части сетчатки, вплоть до зубчатой линии, обеспечит максимальный анатомический и функциональный эффект. А также наш опыт применения ФЛК по пе-риферии сетчатки в 360 “ (барраж) у всех больных с пролиферативной витреоретинопатией различной этиологии и степени во время операций до введения силиконового масла мы считаем эффективным и во многом препятствует образованию отслойки сетчатки после удаления силиконового масла.

Также в случаях, когда имеется невыраженная тракция по периферии, мы рекомендуем производить дополнительную ФЛК (барраж) в 3-4 ряда за 2-3 недели до удаления силиконового масла.

Этим мы значительно снижаем риск рецидива отслойки сетчатки после удаления силиконового масла.

Список литературы

Silikone study group.Vitrectomy with silicone or sulfur hexafluoride gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy:results of a randomized clinical trial. Silicone St udy ReportLArch. Opthalmol. 1992; 110; 770-779.
Silicone study group. Vitrectomy with silicone oil of perfluoropropane gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy:results of a randomized clinical trial. Silicone Study Report 2.Arch ophthalmol. 1992;110;780- 792.
Mc.Cnen BW,AZEN SP,Stern W,et al. Vitrectomy with silcone oil or perfluoropropane gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy;results of group 1 versus group2.Silicone study report 3.Retina 1993; 13; 279-284.
Gasswell A.G.,Gregor.Z.J.Silicone oil removal; 2 operative and postoperative complications.Br.J.Ophthalmol.1987; 71;898-902.
Gasswell A.G.;Gregor Z.J. Silicone oil removal;1.The ef-fect on the complications of silicone oil.Br.J.Opthalmol. 1987;71; 893-897.
Zilis J.D., McCuen B.W.,de Juan E, et al. Results of sili-cone oil removal in advanced profilerative vitreoretinopa- thy. Am j Ophthalmology 1989; 108; 15-21.
Sell C. H., McCuen B.W., Landers M. B., et al. Longterm results of successful vitrectomy with silicone oil for ad-vanced prolifiverative vitreoretinopathy. Am. J. Ophthalmol. 1987; 103; 23-28.
Federman J.L. Schulbert H.D.Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreus surgery.Ophthalmology 1988. 95; 870-876
Le Mery, Renard Y.,Ameline B.,Hant J.,Longterm results of sucsessfui surgical treatment of retinal detachment by vitrectomy and silicone oil injection. Effects of removal of the tamponade on further complications. J.Fr. Ophthalmol. 1992; 15; 331-336.
Hutton W.H.,Hee MBF,Blumens M.S., et al. The effects of silicone oil removal. Silicone study report 6. Arch. Ophthalmol. 1994; 112; 778-785.
Nawroci J.,Charaba H.,Gabel VP.Problems with silicone oil removal. A. study of 63 consecutive cases.Ophthalmol- ogy 1993; 90;258-263.
Lesnoni G.,Rossi T.,Nistria A., Boccassini B. Long term prognosis after silicone oil removal. 21 Meeting of the Club Jules Gonin; Edinburgh; Scotland; August 1998.

Источник

Жигулин А.В., Худяков А.Ю., Лебедев Я.Б., Мащенко Н.В.

Идиопатический макулярный разрыв является одной из причин снижения центрального зрения у лиц пожилого возраста. По данным Kampik A. (1998), это заболевание встречается среди 3% пожилых людей [2].

На современном этапе развития витреоретинальной хирургии в лечении идиопатических макулярных разрывов (ИМР) достигнуты определенные успехи. Стандартом лечения является эндовитреальное вмешательство в сочетании с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки и последующей тампонадой витреальной полости газом. Эффективность процедуры составляет от 58 до 100% [1]. Результаты хирургического лечения наиболее благоприятны для макулярных разрывов 2 стадии с длительностью заболевания меньше 6 мес. [5].

Известно, что существенное значение на результаты операции оказывают размеры ИМР. Так, хирургическое лечение небольших по диметру разрывов (менее 400 мкм) в большинстве случаев (92%) заканчивается успешно. При 3 и 4 стадиях заболевания эффективность стандартного оперативного лечения снижается и составляет 56% [4, 5].

Частота ИМР 3 и 4 стадий, по данным разных авторов, составляет от 86 до 93% [7, 8].

Для улучшения эффективности закрытия ИМР в качестве заменителя газа Goldbaum в 1997 г. предложил использовать силикон. Применение тяжелого силикона при лечении ИМР описано Kirchhof E.B., Wong D. (2007).

Цель

Анализ функциональных и анатомических результатов хирургического лечения ИМР большого диаметра с силиконовой тампонадой в сочетании с методом сближения краев разрыва с помощью пассивной аспирации.

Материал и методы

Проведено динамическое наблюдение 18 больных (18 глаз) с ИМР 3-4 стадии по классификации J.D.M. Gass (1988). Среди пациентов было 3 мужчин, 15 женщин. Их возраст колебался от 60 до 77 лет. Длительность заболевания составила от 6 до 12 мес. У всех пациентов разрыв в макуле был сквозным и представлял собой дефект сетчатки круглой формы с приподнятыми или частично приподнятыми краями. Диаметр разрыва до операции у большинства пациентов (10 чел.— 56%) был от 400 до 700 мкм. У 4 чел. (22%) — от 700 до 1000 мкм и более 1000 мкм — 4 пациента (22%). Острота зрения до хирургического лечения варьировала от 0,01 до 0,2 с переносимой коррекцией. У 5 пациентов ранее проводилось оперативное лечение по поводу катаракты с имплантацией ИОЛ.

Всем пациентам проводился динамический мониторинг показателей визометрии. Состояние переднего отрезка глаза оценивалось с помощью щелевой лампы, осмотр макулярной зоны проводился бесконтактной линзой 90 дптр. Экватор и периферия глазного дна осматривались бинокулярным офтальмоскопом. Анатомические результаты операции оценивались с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) фовеолярной области (Cirrus HD OCT-400, Stratus OCT-300). Критериями оценки являлись: закрытие макулярного разрыва и положительная динамика визометрии.

Эндовитреальное вмешательство заключалось в проведении трехпортовой 25G-витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны. При выявлении эпиретинальных мембран проводилось их дальнейшее удаление, затем после окрашивания раствором Membrane Dual Blue удалялась ВПМ сетчатки. Закрытие ИМР проводилось с помощью металлической канюли с силиконовым наконечником методом пассивной аспирации, добиваясь максимального сближения краев разрыва [3]. В дальнейшем проводилась тампонада полости глаза легким силиконом (Oxane 5700). В послеоперационном периоде вынужденное положение «лицом вниз» пациентам не назначалось. Оценка макулярного интерфейса проводилась с помощью оптической когерентной томографии. Разрыв считался закрытым в случае соединения противоположных краев разрыва и восстановления контура центральной ямки сетчатки. Выписывались больные на 3 сутки после операции. Срок наблюдения составил до 12 мес.

Результаты

Операционных и послеоперационных осложнений ни в одном случае не было. Закрытие разрыва в раннем послеоперационном периоде (3 сутки) отмечалось у 8 пациентов (44,4%) (рис. 1). В позднем послеоперационном периоде (14 сутки) разрыв закрылся еще у 9 пациентов (50%), т.е. общее число случаев закрытия разрыва достигло 17 чел. Силиконовое масло было удалено у всех пациентов через 3 мес.

В течение 3-х мес. после операции в 13 глазах сформировалось помутнение хрусталика, что потребовало одномоментного удаления силикона с факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы.

Таким образом, в результате хирургического лечения полное закрытие макулярного разрыва и анатомическое восстановление макулы достигнуто у 17 больных, что составило 94,4%. У одного пациента разрыв так и остался открытым, хотя после удаления силикона, по данным ОКТ, отмечалось уменьшение диаметра разрыва и прилегание сетчатки к пигментному эпителию (рис. 2). Острота зрения после удаления силикона оставалась без изменений в 5 случаях (28%), улучшение (в среднем на 0,1) достигнуто в 13 случаях (72%).

Обсуждение

По нашему мнению, лечебный эффект данной методики может быть связан с протяжённым по времени воздействием мениска пузыря силиконового масла на края разрыва. Удаление ВПМ сетчатки и сближение краев разрыва с помощью пассивной аспирации позволяет повысить мобильность сетчатки в макулярной области. Благодаря этому механизму приподнятая сетчатка прилегает, разрыв закрывается, восстанавливается анатомия фовеолярной области. Об этом свидетельствует повышение остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде.

Преимуществом данной методики является высокий процент закрытия разрывов 3-4 стадии заболевания, отсутствие необходимости в длительном вынужденном положении пациента.

Выводы

1. Положительный анатомический результат был достигнут у 17 из 18 пациентов, что составило 94,4%. Положительный функциональный эффект получен в 13 случаях (72%).

2. Тактика эндовитреального вмешательства при ИМР может быть различной и зависит от стадии заболевания. Использование силиконовой тампонады в сочетании с методикой сближения краев разрыва с помощью пассивной аспирации при хирургическом лечении ИМР 3 и 4 стадий заболевания приводит к закрытию разрыва во многих случаях, восстановлению анатомии фовеа и повышению остроты зрения у большинства пациентов.

Поступила 05.06.2012

Источник

Лучшим результатом хирургического лечения отслойки сетчатки является стойкое прилегание сетчатой оболочки после удаления из витреальной полости фиксирующего ее силиконового масла. При этом, заполнение витреальной полости силиконовым маслом проводится на заключительном этапе витреоретинальной операции. Это необходимо для обеспечения сетчатке надежной фиксации после лазерокоагуляции в период образования хориоретинальных спаек. После достижения плотного прилегания сетчатой оболочки, спустя 1-4 месяца, встает вопрос об удалении введенного ранее силиконового масла из полости глаза.

Сегодня наиболее часто используемый метод удаления силиконового масла из глаза — это применение микрохирургических систем Millennium, Assistant. Масло удаляется посредством самогерметизирующихся тоннельных разрезов склеры 20G без необходимости накладывания швов, при подключении 3-портовой 25G аспирационно-ирригационной системы. Однако все эти методы имеют серьезные недостатки, к которым относят:

Продолжительность оперативного вмешательства, что подразумевает и продолжительность обезболивания.
Высокий риск послеоперационных осложнений.
Нарушения процессов обмена в глазных структурах.

Поэтому перед микрохирургами практиками стоит задача разработки микроинвазивного метода бесшовного удаления из витреальной полости силикона, который сможет свести к минимуму негативные последствия данной процедуры.

Техника удаления силиконового масла

Один из вариантов устранения рисков возможных осложнений при удалении силиконового масла был предложен микрохирургами Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза».

Инновационный способ, разработанный ими, заключается в следующем. Пациенту (после местного обезболивания и полной обработки операционного поля) делают три трансконъюнктивальных прокола склеры в 3 меридианах, к примеру, на 1, 2 и 11 часах, на расстоянии 4 мм от лимба. В них устанавливают световодные порты 25G. Посредством этих портов также будет осуществляться ирригация и замещение физиологическим раствором самого силиконового масла.

С помощью хирургической системы Millenium, Assistant физиологический раствор подается в ирригационный порт, расположенный на 2 часах. Режим введения физиологического раствора соответствует режиму введения силикона и осуществляется под контролируемым давлением до 1 Бар. Вытеснение силиконового масла происходит при подающимся растворе, из-за созданного высокого внутриглазного давления. Затем оно выходит наружу через порты на 1 и 11 часах.

Удалив силиконовое масло, в порт на 11 часах подается световод, необходимый для ревизии витреальной полости. Затем, после удаления, порты самогерметизируются. Швы на склеру и конъюнктиву не накладываются – они не требуются.

Для выяснения положительных и отрицательных моментов нового метода, его авторами было предпринято клиническое исследование. В исследовании приняли участие 26 пациентов (25 глаз), в возрасте от 18 до 65 лет, которым была проведена операция по поводу различной природы отслойки сетчатки. При этом, самой частой причиной произошедшей отслойки была миопия высокой степени, сопровождавшаяся периферической витреохориоретинальной дистрофией (ПВХРД). Всем исследуемым была выполнена тампонада витреальной полости с помощью силиконового масла (1300 cSt и 5700 сSt). При этом, силиконовое масло 1300cSt применялось на 20 глазах, силиконовое масло 5700cSt — на 6 глазах. Удаление силикона выполнялось на сроке 2–4 месяца после вмешательства. Давность отслойки составляла примерно 3 — 12 месяцев, а срок силиконовой тампонады – 1.5 – 4 месяца.

Удаление силикона из витреальной полости проводилось всем пациентам по разработанной авторской методике. Используемый инструментарий относился к протоколу бесшовной технологии 25G. Интраоперационных осложнений при удалении масла не выявлено.

Пациенты прошли полное офтальмологическое обследование, с измерением остроты зрения и уровня ВГД. Им проводили периметрию, тонографию, кераторефрактометрию, биомикроскопию, эхобиометрию, офтальмоскопию, ультразвуковое В–сканирование, электрофизиологические исследования сетчатой оболочки и зрительного нерва.

По результатам обследования было выявлено, что после удаления силиконового масла корригированная острота зрения, в среднем, составила 0,02 — 0,3, что было обусловлено длительностью отслойки сетчатки и исходным состоянием пациента. Средний уровень ВГД у пациентов при силиконовой тампонаде составлял 18,6 мм рт. ст., а после удаления силикона — 14,1 мм рт. ст.

Среди послеоперационных осложнений раннего периода можно отметить транзиторную гипотонию, возникшую в 3 случаях; 2 случая геморрагий; 2 случая экссудативной реакции. Рецидивов отслойки сетчатой оболочки в этом периоде не отмечалось.

Из-за прогрессирования пролиферативной ретинопатии рецидивы отслойки сетчатки возникли у четырех пациентов в позднем послеоперационном периоде, спустя примерно 3 месяца после удаления силиконового масла.

Использование 25G портов в операции по удалению из витреальной полости силиконового масла избавляет от необходимости наложения швов. Таким образом, значимо снижается травматичность хирургической операции, уменьшается риск следующих осложнений: травмирования сосудистой оболочки, возникновения кровотечений, образования рубцов слизистой. Применение данного метода значительно сокращает время замены силикона физиологическим раствором, что, в зависимости от вязкости масла и размера витреальной полости составляет примерно 3 — 10 минут.

Модифицированная микроинвазивная 25G техника позволяет сократить продолжительность операции, устранить интраоперационную травму. Благодаря этому, выраженность воспалительной реакции в послеоперационном периоде значительно снижается.

Источник