Семакс при лечении глаукомы

    Актуальность

В настоящее время глаукома рассматривается как мультифакторное нейродегенеративное заболевание, характеризуемое прогрессирующей оптиконейропатией, патологическими изменениями полей зрения и гибелью ганглиозных клеток сетчатки. Это вторая по частоте причина необратимой слепоты в мире, поражающая, по самым скромным подсчетам, около 2 % населения старше 40 лет [1]. При первичной открытоугольной глаукоме главными пусковыми факторами развития оптической нейропатии считают повышение офтальмотонуса и/или снижение ликворного давления в ретробульбарном отделе зрительного нерва. Это приводит к деформации опорных структур (особенно решетчатой пластинки склеры) с последующим ущемлением пучков нервных волокон в деформированных канальцах решетчатой пластинки склеры и/или гипоксией головки зрительного нерва [2]. Однако нормализация внутриглазного давления (ВГД) не всегда приводит к стабилизации зрительных функций у больных глаукомой, отмечается прогрессирование глаукомной оптической нейропатии с вовлечением в патологический процесс клеток сетчатки. Для снижения скорости прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, защиты зрительного нерва и предотвращения гибели ганглиозных клеток сетчатки используют нейропротекторы [3, 4]. Само по себе снижение ВГД тоже нейропротекция, но опосредованная [5]. С учетом того, что глаукома приводит к слепоте, которую можно предупредить, раннее выявление, адекватное лечение и эффективное диспансерное наблюдение больных с этим заболеванием являются одними из приоритетных задач офтальмологии [6].

    С целью коррекции гемодинамических и метаболических нарушений, для стабилизации патологических процессов и предупреждения распада зрительных функций при лечении лиц с глаукомой используют различные препараты: вазодилататоры, антиагреганты, ангио- и нейропротекторы, антиоксиданты, витамины. В 70-е гг. прошлого столетия были выявлены ноотропные и нейромедиаторные свойства вазопрессина и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Из молекулы АКТГ был выделен пептид из семи аминокислот (АКТГ4-10), действие которого ограничивалось только центральной нервной системой: он стимулировал внимание и память, обладал нейропротективной и нейрометаболической активностью. На основе данного гептапептида был разработан его синтетический аналог с высокой устойчивостью к действию протеаз – отечественный препарат Семакс. Согласно инструкции по применению это интраназальная лекарственная форма, для которой характерна высокая биодоступность и быстрота развития системного эффекта, пиковая концентрация препарата в крови определяется в течение 30 минут после введения. Транспорт лекарственных веществ со слизистой носа в головной мозг идет по ходу отростков тройничного и обонятельного нервов: имеет место неинвазивная доставка пептидов с лечебной целью непосредственно к клеткам головного мозга. Данная лекарственная форма удобна и легка в применении как для самого больного, так и для родственников тех пациентов, которые не могут себя обслуживать. Семакс входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (распоряжение Правительства РФ № 2738-р от 28.12.2018).

    Цель

    Изучить функциональные результаты включения препарата Семакс в курс нейропротекторной терапии у пациентов с компенсированной первичной открытоугольной глаукомой.

    Материал и методы

    В условиях амбулаторного приема обследовали 28 пациентов (13 мужчин и 15 женщин) с компенсированной первичной открытоугольной глаукомой I–III стадий на 51 глазу. Опытная группа составила 16 человек (29 глаз), из них мужчин – 7 (43,75 %), женщин – 9 (56,25 %), средний возраст 67,25 ± 2,71 лет; в контрольной группе – 12 человек (22 глаза), мужчин и женщин поровну, средний возраст 70,33 ± 7,24 лет. По стадиям глаукомного процесса группы были сопоставимы. Всем больным проводилось исследование остроты зрения, внутриглазного давления, статическая периметрия, электрофизиологическое исследование (ЭФИ) – определение порога электрической чувствительности (ПЭЧ) сетчатки и лабильности зрительного нерва (ЗН). Данные периметрии, показателей ЭФИ соответствовали тяжести глаукомного процесса.

    На момент исследования ВГД на всех глазах было на целевом уровне на фоне постоянной медикаментозной гипотензивной терапии, при этом на пяти глазах ранее были проведены антиглаукомные операции.

    В плановом порядке всем пациентам был назначен курс нейропротекторной терапии, который включал Мексидол 2,0 в/м № 10, Танакан 40 мг 3 раза в день – 30 дней, Окувайт Лютеин форте 1 таб. в день – 30 дней. Пациентам опытной группы на фоне вышеуказанного лечения был назначен препарат Семакс 0,1 % раствор, который вводили интраназально в каждый носовой ход по 2 капли 3 раза в день ежедневно в течение 20 дней. Срок наблюдения составил 1 месяц.

    Результаты и обсуждение

    Все пациенты в опытной группе хорошо перенесли лечение препаратом Семакс, не отмечали никаких побочных действий от его интраназального введения.

    Значимой динамики по остроте зрения в течение короткого срока наблюдения не наблюдалось в обеих группах. В опытной группе ПЭЧ сетчатки снизился на 37,93 % глаз; в среднем снижение было на 13,23 мкА (с 134,27 ± 15,48 мкА до 121,04 ± 10,65 мкА) (p>0,05). В контрольной группе ПЭЧ также снизился на 22,73 % глаз, в среднем на 5,11 мкА (с 128,89 ± 6,74 мкА до 123,78 ± 5,84 мкА) (p>0,05).

    Лабильность ЗН в опытной группе увеличилась на 48,28 % глаз, в среднем она возросла на 3,81 Гц (с 28,5 ± 1,12 Гц до 32,31 ± 1,16 Гц) (p <0,05). В группе контроля лабильность ЗН увеличилась на 13,64 % глаз на 0,56 Гц (с 26,11 ± 0,87 Гц до 26,67 ± 0,5 Гц) (p<0,05).

    Определенные изменения произошли и в показателях статической периметрии. Индекс MS, характеризующий среднюю световую чувствительность сетчатки, в опытной группе увеличился на 0,86 dB (c 13,47 ± 1,43 dB до 14,33 ± 1,47 dB) (p>0,05), в контрольной группе этот показатель увеличился на 0,57 dB (с 18,59 ± 1,5 dB до 19,16 ± 1,61 dB) (p>0,05). Дополнительную информацию несут интегральные периметрические индексы. Индекс MD (mean deviation) – среднее отклонение, или средний дефект, отражает общую разницу между нормальной чувствительностью с учетом возраста и чувствительностью сетчатки у данного пациента. Индекс среднего отклонения в опытной группе уменьшился на 0,86 dB (с 12,59 ± 1,42 dB до 11,73 ± 1,46 dB) (p>0,05), в контрольной группе эта разница составила 0,6 dB (с 7,52 ± 1,54 dB до 6,92 ± 1,65 dB) (p>0,05). Индекс DD (диффузный дефект), характеризующий равномерное снижение чувствительности, в опытной группе снизился на 0,56 dB (с 9,0 ± 1,41 dB до 8,44 ± 1,39 dB) (p>0,05), в контрольной – на 0,22 dB (c 4,83 ± 0,86 dB до 4,61 ± 0,96 dB) (p>0,05).

    Средняя световая чувствительность сетчатки (MS) по квадрантам после лечения увеличилась и в опытной, и в контрольной группах. Исключение составляет нижне-носовой квадрант поля зрения в контрольной группе. При анализе показателя средней светочувствительности по квадрантам в опытной группе наблюдалась наиболее выраженная положительная динамика в нижне-носовом сегменте (1,03 dB) (табл.1). Подобной тенденции в контрольной группе не отмечается. Средний дефект (MD) после лечения уменьшился как в опытной, так и в контрольной группе. Исключение составляет нижне-носовой квадрант в группе контроля (см. табл. 1).

    Заключение

    Анализ наших первых клинических наблюдений показал, что применение препарата Семакс в комплексном нейропротекторном лечении первичной глаукомы позволяет улучшить функциональные исходы и расширяет возможности медикаментозного лечения в амбулаторных условиях. Интраназальный способ введения препарата хорошо переносится больными и не вызывает побочного действия. Вместе с тем требуется дальнейшее наблюдение за пациентами и контроль зрительных функций в динамике.

    Сведения об авторах:

    Соловьева Лариса Игоревна, к. м. н., доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава РФ

    Гаврилова Татьяна Валерьевна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава РФ

    Собянин Николай Александрович, к. м. н., заведующий офтальмологическим отделением ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница № 2 им. Ф. Х. Граля»

    Другов Александр Валентинович, к. м. н., доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава РФ

    Information about the authors:

    Solovyova Larisa Igorevna, MD, PhD, associate Professor of ophthalmology department, E.A. Vagner Perm State Medical University

    Gavrilova Tatyana Valeryevna, MD, Professor, Head of ophthalmology department, E.A. Vagner Perm State Medical University

    Sobyanin Nikolay Aleksandrovich, MD, PhD, Head of ophthalmology department, GBUZ “City clinical hospital № 2 named after Dr. F. H. Gral”

    Drugov Aleksandr Valentinovich, MD, PhD, associate Professor of ophthalmology department, E.A. Vagner Perm State Medical University

Нейропротекторы при лечении глаукомы стадии использовать не так давно. При этом препараты защищают сетчатку и зрительный нерв. Этот тип терапии направлен на коррекцию метаболических нарушений, улучшении микроциркуляции, питания тканей, нормализацию реологических свойств крови, налаживание основного и латерального кровообращения.

Следует отметить, что эта методика эффективна только при снижении уровня внутриглазного давления путем медикаметнозной терапии, лазерного и хирургического лечения.

Классификация

Существует четыре степени изменения нервных волокон при глаукоме:

• Безвозвратно погибшие;
• Острая фаза дегенерации;
• Дистрофические изменения;
• Сохранная структура.

Нейропротекторы делят на две группы:

1. Прямые непосредственно защищают нейроны и волокна сетчатки и зрительного нерва, соответственно.
2. Непрямые нейропротекторы повышают устойчивость организма к снижению реперфузионого давления.

Подбор конкретной противоглаукомной терапии требует от врача системного обследования пациента. Он проводится на основании гемодинамических нарушений, метаболических сдвигов. Контролировать эффективность лечения нужно каждые полгода. Ниже представлены основные группы нейропротекторов.

Блокаторы кальциевых каналов

Препараты этой группы повышают устойчивость клеток к ишемическому воздействию, а также расширяют сосуды. Чаще всего используют бетаксолол. Это лекарство снижает сосудистое сопротивление и повышает устойчивость нейронов. За счет хорошей проницаемости, активное вещество быстро проникает в структуры глаза и уже в первый час после инстилляции действует на рецепторы.

Чтобы снизить уровень давления внутри глаза бетаксолол закапывают дважды в сутки, но иногда кратность увеличивают до 3-4 раз.

Противопоказано назначение этого лекарства пациентам с нарушением работы и ритма сердца, дистрофией роговицы, а также при гиперчуствительности. Пациенты с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, мышечной слабостью, синдромом Рейно должны соблюдать осторожность. То же касается и беременных женщин. Перед плановой общей анестезией желательно отменить препарат.

На фоне терапии контролировать состояние глаз (продукция слезной жидкости, целостность эпителия) нужно хотя бы раз в полгода.

При местном использовании бетаксолола развитие системных побочных эффектов маловероятно.

Препараты, которые содержат бетаксолол в качестве действующего вещества:

• Бетоптик (0,5% раствор);
• Беоптик С (0,25% раствор).

Ферментные антиоксиданты

Супероксиддисмутаза относится к природным антиоксидантным защитникам организма. Он разрушает активные формы кислорода и оказывает противовоспалительное действие. За счет этого тормозится развитие деградации в структурах трабекулярной сети и волокнах зрительного нерва.

Уже через 1-2 часа после закапывания определяется максимальная концентрация препарата в тканях глаза. Он проникает в сосудистую оболочку и сетчатку, накапливаясь в них.

Назначают препарат 5-6 раз в сутки. Иногда пользуются методикой форсированных инстилляций, когда в течение часа препарат закапывают каждые 10 минут. Курс лечения составляет 2 месяца.

Препараты, выпускаемые различными производителями:

• Эрисод. Представляет собой лиофилизированный порошок (400 тысяч и 1,6 миллиона единиц), из которого готовят капли для глаз.
• Рексод (800 тысяч единиц).

Неферментные антиоксиданты

Гистохром может нейтрализовать ионы железа, которые обычно накапливаются в зоне ишемии. Также он перезватывает свободные радикалы, улучшает энергетический обмен и нормализует реологические свойства крови. Максимальная концентрация препарата достигается спустя час после введения. Пути введения лекарства включают субконъюнктивальный т прбульбарный. Продолжительность курса терапии составляет 10 инъекций.

Препарат Гистохром выпускается в виде 0,02% раствора в ампулах.

Янтарная кислота положительным образом влияет на метаболические процессы. При этом снижается ионная проницаемость мембраны, регулируется кальциевый обмен и т.д. соли этой кислоты являются составляющими многих БАДов (митомин, янтавит, энерлит).

Сукцинатсодержащие гетероциклические соединения (например, мексидол) являются более перспективными лекарствами. Этот препарат образует буферную окислительно-восстановительную систему. Он положительно влияет на энергетические процессы в клетках, активизирует синтез нуклеиновых кислот, усиливает гликолиз. Мексидол улучшает кровоток в зоне ишемии и способствует скорейшему заживлению дефектов.

Мексидол нельзя назначать при гиперчувствительности или в случае серьезных заболеваний печени и почек. Среди побочных эффектов чаще проявляются диспепсия, сухость во рту и аллергия.

Вводят мексидол внутримышечно (100 мг) дважды в сутки. Курс терапии составляет 10-14 дней. Препарат выпускается в виде 5% раствора.

Эмоксипин является одним из наиболее старых препаратов для лечения заболеваний глаз, сопровождающихся ишемией. Это вещество является структурным аналогом витамина В6. Препарат стабилизирует мембрану эритроцитов, играет важную роль при нарушении микроциркуляции. Максимальная концентрация наблюдается через 15-30 минут, при этом происходит накопление вещества в клетках сетчатки.

При лечении эмоксипином требуется контроль коагулограммы крови. Нельзя смешивать лекарство в одном шприце с другими препаратами. Эффективность лечения повышается, если одновременно внутрь принимать альфа-токоферол.

Эмокипин можно вводить путем инстилляции, приокулярных инъекций или в виде глазной пленки. Кратность закапываний обычно составляет 5-6 аз в сутки. Курс лечения достигает 2-4 недель.

Препарат выпускается виде 1% раствора или глазных пленок.

Нейропептиды

Цитомедины представляют собой щелочные полипептиды. Путем кислотной экстракции их очищают от примесей. Эти вещества стимулируют процессы дифференцировки клеток, влиют на гуморальный и клеточный иммунитет, гемостаз, микроциркуляцию.

Цитомедины, которые получают из тканей головного мозга, сетчатки, участвуют в регуляции нервной ткани. Сейчас в офтальмологии применяют кортексин и ретиналамин.

Ретиналамин вводят внутримышечно, парабульбарно (один раз в сутки), кортексин вводят только внутримышечно. Курс терапии продолжается 10 суток.

Чтобы улучшить гемодинамику, можно использовать ангиопротекторы и спазмолитики.

Спазмолитики

В клинической практике используют пуриновые и индольные алколоиды. Они повышают концентрацию цАМФ в стенке сосудов, угнетают агрегацию тромбоцитов.

Обычно назначают Теофиллин (250 мг трижды в сутки) или ксантинола никотинат (150 мг трижды в день).

К индольным алколоидам относят винпоцетин (принимают внутрь по 5 мг трижды в сутки). Для повышения эффективности курс можно начать с внутривенного введения.

Пуриновые алколоиды включают курантил, трентал. Они улучшают реологические свойства крови при ежедневном применении.

Ангиопротекторы

Эти лекарства нормализуют микроциркуляцию, сосудистую проницаемость, устранят отеки тканей, связанных с нарушением проницаемости сосудистой стенки, снижают активность плазматических кининов и стимулируют метаболические процессы. В практике используют доксиум, пармидин, этамзилат.

Корректировать метаболические нарушения помогают витамины и ноотропы.

Ноотропные средства

Чаще всего из этой группы препаратов назначают пирацетам, который улучшает микроцикуляцию, метаболические процессы и повышает утилизацию глюкозы. Противопоказано назначение препарата при выраженной почечной недостаточности, геморрагическом инсульте, гиперчувствительности.

Назначат лекарство внутрь по 30-160 мг/кг/сутки. Курс терапии составляет 6-8 недель.

Также в арсенале врача имеются комбинированные средства, содержащие пирацетам и циннаризин. Назначают лекарство по 1-2 капсулы трижды в сутки. Курс терапии составляет 1-3 месяцев.

Также используют производные гамма-аминомасляной кислоты (пикамелон). Он обладает сосудорасширяющим и ноотропным действием. Другим аналогом ГАМК явояется нооклерин.

Препарат Семакс является аналогом АКТГ. Он улучшает энергетический обмен в нейронах, повышает устойчивость их к гипоксии и повреждению. Его закапывают в нос, откуда он всасывается в системный кровоток через сосуды слизистой оболочки. Продолжительность лечения составляет 5-14 дней. Также препарат используют для эндоназального электрофореза (Семакс вводят с анода).