Селикон для сетчатки глаза
Отслойка сетчатки является грозным глазным заболеванием, которое без хирургического лечения может приводить к полной потере зрения.
Глаз человека упрощенно можно сравнить с устройством фотоаппарата, объектив которого – роговица с хрусталиком, а фотопленка – сетчатка, чрезвычайно сложно устроенная структура, которая с помощью нервных волокон соединена со зрительными отделами головного мозга. Можно даже сказать, что сетчатка – это часть мозга.
Причина регматогенной (regma — разрыв) отслойки сетчатки, или, еще говорят, первичной отслойки, как уже ясно, заключается в разрыве сетчатки. Как правило, разрыв происходит где-то на периферии, в области истончений и дистрофий. Сравнивая с той же фотопленкой, можно сказать, что где-то на краю кадра появилась царапина эмульсионного слоя. Ну и что из этого, скажете вы, ведь практически весь кадр и самое главное — центр “композиции” — виден по-прежнему хорошо. Оказывается, это не совсем так. Через разрыв начинает проникать жидкость, затекая под сетчатку и тем самым отслаивая ее от подлежащей сосудистой оболочки. На фотопленке это выглядит, как будто вокруг царапины эмульсионный слой начинает вздуваться пузырями и отслаиваться от подложки. Человек в этот момент видит достаточно характерную картину “серой занавески” на краю поля зрения. В зависимости от расположения разрыва, “занавеска” может или быстро (за несколько десятков часов) распространяться, закрывая все поле зрения, или же наползать более плавно (неделями, а в некоторых случаях и месяцами) на центральную часть поля зрения. Достаточно характерным для свежей отслойки сетчатки является симптом “утреннего улучшения”, когда человек утром (после длительного малоподвижного лежачего положения) обнаруживает значительное улучшение (уменьшение занавески, ее побледнение и возможность сквозь неё видеть). К обеду вновь становится хуже, а к вечеру — еще хуже.
Лечение в этом случае необходимо, и только хирургическое, другого не существует. Никакие капли, мази, таблетки, уколы, рассасывающие средства не помогают, а лишь отнимают время, что позволяет отслойке развиваться дальше и дальше. Чем раньше проведено грамотное хирургическое лечение, тем лучшие результаты оно дает и тем в большей степени удается восстановить зрение. Цель хирургического лечения сформулирована более 100 лет назад и заключается в закрытии (блокировании) разрыва сетчатки. При такой стадии заболевания обычно нет необходимости входить внутрь глаза и хирургия заключается в локальном наружном вдавлении в проекции разрыва. Для этого используются специальные пломбы из мягкого силикона, которые прижимают область разрыва, таким образом блокируя его. Как только отверстие в сетчатке закрывается, все чудесным образом налаживается, “занавеска” исчезает, зрение начинает восстанавливаться. Первым восстанавливается периферическое зрение, человек обнаруживает, что “обзор” почти нормальный, в дальнейшем он действительно становится нормальным. Периферия сетчатки достаточно устойчива, и как только становится на своё анатомическое место, сразу начинает “работать” и хорошо восстанавливается даже при длительных сроках отслойки сетчатки. С центральным зрением все не так просто. Наиболее благоприятны случаи, когда отслойка не успела “доползти” до центра. К примеру, если зрение в центре оставалось 1,0, а половину поля зрения уже закрывала “занавеска”, после удачной операции зрение остается 1,0, а занавеска исчезает.
Если же отслойка успела закрыть центральную зону, после удачной операции центральное зрение, к сожалению, полностью восстановиться уже не может. Какая будет острота зрения после операции в этом случае, зависит от целого ряда факторов. Наиболее важные из них — это время, в течение которого отслоилась центральная зона сетчатки, и состояние кровоснабжения сетчатки, напрямую зависящее от возраста и степени близорукости (если она есть). Восстановление центрального зрения происходит медленно и обычно почти заканчивается к 3 месяцам. В дальнейшем улучшение может продолжаться, но еще более медленными темпами, и мы наблюдаем, что и через год, и через 3 года острота зрения еще немного улучшается.
Если человек с отслойкой сетчаткой вовремя не оперирован или неудачно оперирован, то отслойка сохраняется и продолжает развиваться, кроме того, в стекловидном теле начинается так называемый «пролиферативный процесс».
Глаз, как известно, имеет форму шара, а мы уже знаем, что у него есть объектив, фотопленка-сетчатка, кроме этого, внутри глаз заполнен жидкостями. Эти жидкости почти на 98-99% состоят из воды, но с весьма существенными добавками. Передний отсек глаза ограничен роговицей с одной стороны и блоком радужка-хрусталик — с другой. Эта часть глаза больше отвечает за оптику и заполнена переднекамерной внутриглазной жидкостью. По своим свойствам и виду она почти не отличается от простой воды с добавлением сложного набора минералов и солей. Другое дело жидкость в заднем отделе, ограниченном хрусталиком, цилиарным телом и сетчаткой. Эта жидкость называется стекловидным телом, имеет консистенцию и вид геля или застывшего желе. Кроме того, в основе стекловидного тела лежит каркас в виде объемной решетки из коллагеновых волокон.
При отслойке сетчатки стекловидное тело никогда не остается безучастным. В начальном периоде наблюдаются лишь небольшие нарушения его структуры, проявляющиеся в виде различных плавающих в поле зрения включений. При длительно существующей отслойке в каркасе стекловидного тела развиваются тяжи, которые, как канаты, прикрепляются к поверхности сетчатки и, медленно сокращаясь, стягивают сетчатку к центру глазного яблока. Этот процесс называется витреоретинальной пролиферацией, которая в конечном итоге приводит к образованию, так называемой, “воронкообразной” отслойки сетчатки. В такой ситуации требуется восстановительная хирургия, по качеству значительно более высокого уровня. Закрыть такой разрыв пломбами практически невозможно, да и недостаточно. Основной задачей становится очищение поверхности сетчатки от тяжей стекловидного тела, расправление ее, а затем уже блокирование разрыва. Для этого применяются специальные методы, так называемой витреоретинальной хирургии. Суть ее заключается в том, что через точечные проколы длинными и тонкими инструментами хирург входит внутрь глаза и удаляет тяжи, освобождая сетчатку и расправляя ее. Сам процесс очень напоминает кропотливую работу мастера, который через горлышко бутылки длинными пинцетами и ножницами собирает модель парусника XVIII века внутри бутылки. Операция эта очень тонкая и сложная, если помнить, что сетчатка очень нежная и хрупкая нервная ткань, и почти каждая ее часть отвечает за какой-либо участок зрения. Во время операции врач смотрит внутрь глаза через его передний отрезок — “заглядывает через зрачок”. Для этого необходима высокая прозрачность оптических сред, то есть, объектив-роговица и хрусталик должны быть максимально прозрачными. Если хрусталик с помутнениями, то есть имеется катаракта, то, как правило, на начальном этапе, проводится замена хрусталика на искусственный, а уже затем приступают к “ремонту” сетчатки. Кроме того, естественный хрусталик, в силу своего анатомического расположения, часто мешает работать на периферических отделах сетчатки. В этих случаях также приходится менять хрусталик на искусственный, иначе неочищенные участки периферической сетчатки могут не позволить достичь ее анатомического прилегания.
После полного очищения поверхности сетчатки от тяжей стекловидного тела, ее необходимо расправить и положить на сосудистую оболочку, то есть получить её анатомически правильное положение внутри глаза. В этих целях часто применяется так называемая “тяжелая вода” — жидкое перфторорганическое соединение. Это вещество по своим свойствам почти не отличается от обычной воды, но за счет большего молекулярного веса действует как пресс на поверхность сетчатки, разглаживая и прижимая ее. “Тяжелая вода” очень хорошо справляется с отслойкой, кроме того, она абсолютно прозрачна, и глаз, наполненный этой жидкостью, практически сразу начинает видеть. Основной ее недостаток в том, что глаз ее долго не переносит. Максимум месяц, но на практике более 7-10 дней эту жидкость оставлять в глазу нежелательно. Значит сразу после расправления сетчатки необходимо закрывать, “заклеивать” все разрывы в сетчатке, чтобы снова не получить отслойку, после удаления “тяжелой воды”. К сожалению, клея для сетчатки пока не придумали, но очень эффективным оказался лазер. Лазером «приваривают» сетчатку к подлежащим тканям по краям всех разрывов. После нанесения лазерных коагулятов возникает локальное воспаление, а затем постепенно (5-7 дней) формируется микрорубец на сосудистой оболочке. Поэтому имеет смысл оставлять “тяжелую воду” в глазу в течение недели. В некоторых случаях этого достаточно, чтобы сетчатка оставалась на своем месте, но бывает необходимо продолжить удержание сетчатки для образования более прочных спаек. В таких случаях применяется силиконовое масло, которым заполняют глазную полость. Силикон — это прозрачная вязкая жидкость, ткани на него почти не реагируют, поэтому его можно оставлять в глазу значительно дольше. Силикон не так хорошо расправляет и прижимает сетчатку, но для удержания достигнутого подходит, как нельзя лучше. Глаз, наполненный силиконом, почти сразу начинает видеть, сетчатка сохраняет свое анатомическое положение, функции ее восстанавливаются, а спайки в местах лазерных коагулятов становятся со временем очень прочными. Одна из особенностей силикона — изменение оптических характеристик глаза в плюсовую сторону на 4-5 диоптрий. Обычно силикон находится в глазу около 2-3 месяцев, после чего сетчатка уже не нуждается ни в каких “подпорках” и его можно безопасно удалить. Это тоже операция, но не такая сложная и объемная, как предыдущие. В ряде случаев изменения внутренних глазных структур настолько выраженные, что единственный на сегодня вариант иметь хотя бы остаточное зрение, или сохранить глаз как орган — это постоянное нахождение силикона в полости глаза. В этих случаях силикон может оставаться в глазу многие годы, и даже десятилетия.
Кроме «тяжелой воды» или силиконового масла, в тех же целях, иногда используются различные газы или воздух. Принцип один, изнутри, воздушным пузырем прижать на какое-то время сетчатку, пока не окрепнут рубцы. Любой газ, а тем более воздух, со временем растворяется в глазной жидкости и исчезает. Воздух растворяется в течение 1-2 недель, газ может находиться в глазу до месяца. В отличие от силикона, человек с введенным газом практически ничего не видит, кроме света и ярких объектов. Постепенно появляется граница между пузырем газа и глазной жидкостью. Пациент отмечает колебания пузыря при движении головы. По мере рассасывания газа сверху начинает открываться изображение и, в конце концов, все поле зрение становится чистым.
Все методы и вещества применяемы на сегодняшний день в витреальной хирургии, это лишь инструменты для одной большой задачи — восстановления зрения после отслойки сетчатки. Каждый случай отслойки индивидуален и только хирург может решить, что и как лучше для конкретного глаза и для конкретного пациента. Можно сказать с уверенностью, что, используя и комбинируя современные методы, нам удается справиться практически с любой отслойкой. Другой вопрос — насколько повреждены, как долго не работали нервные клетки сетчатки и в какой степени они смогут восстановиться после получения ее полного анатомического прилегания.
Подводя итог, можно сказать следующее: все отслойки, неудачно оперированные или по каким-либо причинам неоперированные, можно и нужно пытаться лечить, если с момента отслойки прошло не более 1 года и глаз уверенно видит свет. В этих случаях есть шанс добиться зрения. Если глаз свет не видит, то, как правило, помочь невозможно. Если срок отслойки больше года, ситуацию надо рассматривать индивидуально, иногда удается помочь и в таких случаях.
Доктор Унгурьянов О.В.
Записаться на консультацию офтальмолога
Для записи на прием в офтальмологическую клинику «Новый Взгляд» заполните форму ниже:
Источник
Силиконовым маслом называют жидкий кремнийорганический полимер, кремниевый аналог органических соединений, где определенные атомы углерода замещены атомами кремния.
Стерильные высокоочищенные силиконовые масла на основе полидиметилсилоксана нашли широкое применение в офтальмологии, а точнее в офтальмохирургии. Такие масла обладают высокой прозрачностью и необходимым индексом рефракции. У них низкая плотность и низкий коэффициент поверхностного натяжения, что и отличает их от жидкостей. Для всех препаратов характерна нетоксичность длинных полимеров.
Силиконовое масло в хирургии глаза
Силиконовое масло в офтальмологии используют в качестве заменителя стекловидного тела и для внутриглазной тампонады, когда имеют место тяжелые случаи отслойки сетчатки, к примеру, при отслойке, связанной с пролиферагивной ретинопатией. Эту субстанцию также применяют в случае гигантских разрывов сетчатки. В некоторых случаях тампонаду силиконовым маслом применяют после витрэктомии после гемофтальма, когда существует вероятность повторного кровотечения.
При проведении тампонады, силиконовое масло вводится в полость стекловидного тела, чтобы расправить сетчатую оболочку изнутри. Оно просто незаменимо, когда требуется обеспечить длительное прилегание сетчатки. После выполнения заданной функции (как правило, через несколько месяцев), его удаляют из глаза, одновременно заменяя на сбалансированный раствор.
Благодаря тому, что, силиконовое масло является прозрачной однородной вязкой жидкостью, пациент в процессе длительной интраокулярной тампонады может хорошо видеть, а сетчатка сохраняет ее анатомическое положение, и постепенно восстанавливает свои функции.
Состав силиконовых масел
Основа силиконового масла для медицинских целей — полидиметилсилоксан. Он проходит высококачественную многоступенчатую очистку, что гарантирует отсутствие в его составе низкомолекулярных силоксанов, а также ионных компонентов. Подобная очистка силиконовых масел, когда в химической формуле препарата остаются только высокомолекулярные цепочки полидиметилсилоксанов во много раз снижает риск его эмульсификации при долговременных тампонадах.
Силиконовые масла для офтальмологии, отличаются по кинематической вязкости имея разную степень вязкость и одинаковый удельный вес, хотя иногда их называют «легкими» и «тяжелыми». Отдельно в этом ряду стоят смеси силиконового масла и соединений фтора. По весу они тяжелее воды, но могут находиться в глазу довольно длительное время.
Противопоказания и меры предосторожности
Относительным противопоказанием силиконовых масел могут служить данные анамнеза о проводившейся уже в прошлом у пациента длительной тампонаде с применением силиконового масла. Однако, решение о его использовании остается на усмотрение хирурга.
При применении силиконовых масел принимаются меры предосторожности, необходимые в хирургии заднего отрезка глаза. По мнению большинства специалистов, время нахождения субстанции в витреальной полости, не должно превышать 6 месяцев, иначе значительно увеличивается риск развития осложнений. Однако в отдельных случаях время тампонады с применением силиконового масла может продлеваться даже до 8 месяцев.
Побочные эффекты применения силиконовых масел
Силиконовое масло в случае недостаточной степени очистки, способно вызывать декомпенсацию в состоянии роговицы, провоцировать помутнение хрусталика и развитие катаракты, а в случае его эмульгирования, вызывать силикон-индуцированную глаукомы. Кроме того, капельки вводимого масла способны осаживаться на поверхности ИОЛ. Особенно сильная адгезия наблюдается в случае имплантации в глаз силиконового искусственного хрусталика, в меньшей степени адгезии подвержены линзы, выполненные из полиметилметакрилата, менее этот процесс выражен при взаимодействии силиконового масла с акриловыми ИОЛ.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий. Опытные рефракционные хирурги, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов позволяют обеспечить максимально благоприятный результат для пациента.
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Источник
Лучшим результатом хирургического лечения отслойки сетчатки является стойкое прилегание сетчатой оболочки после удаления из витреальной полости фиксирующего ее силиконового масла. При этом, заполнение витреальной полости силиконовым маслом проводится на заключительном этапе витреоретинальной операции. Это необходимо для обеспечения сетчатке надежной фиксации после лазерокоагуляции в период образования хориоретинальных спаек. После достижения плотного прилегания сетчатой оболочки, спустя 1-4 месяца, встает вопрос об удалении введенного ранее силиконового масла из полости глаза.
Сегодня наиболее часто используемый метод удаления силиконового масла из глаза — это применение микрохирургических систем Millennium, Assistant. Масло удаляется посредством самогерметизирующихся тоннельных разрезов склеры 20G без необходимости накладывания швов, при подключении 3-портовой 25G аспирационно-ирригационной системы. Однако все эти методы имеют серьезные недостатки, к которым относят:
- Продолжительность оперативного вмешательства, что подразумевает и продолжительность обезболивания.
- Высокий риск послеоперационных осложнений.
- Нарушения процессов обмена в глазных структурах.
Поэтому перед микрохирургами практиками стоит задача разработки микроинвазивного метода бесшовного удаления из витреальной полости силикона, который сможет свести к минимуму негативные последствия данной процедуры.
Техника удаления силиконового масла
Один из вариантов устранения рисков возможных осложнений при удалении силиконового масла был предложен микрохирургами Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза».
Инновационный способ, разработанный ими, заключается в следующем. Пациенту (после местного обезболивания и полной обработки операционного поля) делают три трансконъюнктивальных прокола склеры в 3 меридианах, к примеру, на 1, 2 и 11 часах, на расстоянии 4 мм от лимба. В них устанавливают световодные порты 25G. Посредством этих портов также будет осуществляться ирригация и замещение физиологическим раствором самого силиконового масла.
С помощью хирургической системы Millenium, Assistant физиологический раствор подается в ирригационный порт, расположенный на 2 часах. Режим введения физиологического раствора соответствует режиму введения силикона и осуществляется под контролируемым давлением до 1 Бар. Вытеснение силиконового масла происходит при подающимся растворе, из-за созданного высокого внутриглазного давления. Затем оно выходит наружу через порты на 1 и 11 часах.
Удалив силиконовое масло, в порт на 11 часах подается световод, необходимый для ревизии витреальной полости. Затем, после удаления, порты самогерметизируются. Швы на склеру и конъюнктиву не накладываются – они не требуются.
Для выяснения положительных и отрицательных моментов нового метода, его авторами было предпринято клиническое исследование. В исследовании приняли участие 26 пациентов (25 глаз), в возрасте от 18 до 65 лет, которым была проведена операция по поводу различной природы отслойки сетчатки. При этом, самой частой причиной произошедшей отслойки была миопия высокой степени, сопровождавшаяся периферической витреохориоретинальной дистрофией (ПВХРД). Всем исследуемым была выполнена тампонада витреальной полости с помощью силиконового масла (1300 cSt и 5700 сSt). При этом, силиконовое масло 1300cSt применялось на 20 глазах, силиконовое масло 5700cSt — на 6 глазах. Удаление силикона выполнялось на сроке 2–4 месяца после вмешательства. Давность отслойки составляла примерно 3 — 12 месяцев, а срок силиконовой тампонады – 1.5 – 4 месяца.
Удаление силикона из витреальной полости проводилось всем пациентам по разработанной авторской методике. Используемый инструментарий относился к протоколу бесшовной технологии 25G. Интраоперационных осложнений при удалении масла не выявлено.
Пациенты прошли полное офтальмологическое обследование, с измерением остроты зрения и уровня ВГД. Им проводили периметрию, тонографию, кераторефрактометрию, биомикроскопию, эхобиометрию, офтальмоскопию, ультразвуковое В–сканирование, электрофизиологические исследования сетчатой оболочки и зрительного нерва.
По результатам обследования было выявлено, что после удаления силиконового масла корригированная острота зрения, в среднем, составила 0,02 — 0,3, что было обусловлено длительностью отслойки сетчатки и исходным состоянием пациента. Средний уровень ВГД у пациентов при силиконовой тампонаде составлял 18,6 мм рт. ст., а после удаления силикона — 14,1 мм рт. ст.
Среди послеоперационных осложнений раннего периода можно отметить транзиторную гипотонию, возникшую в 3 случаях; 2 случая геморрагий; 2 случая экссудативной реакции. Рецидивов отслойки сетчатой оболочки в этом периоде не отмечалось.
Из-за прогрессирования пролиферативной ретинопатии рецидивы отслойки сетчатки возникли у четырех пациентов в позднем послеоперационном периоде, спустя примерно 3 месяца после удаления силиконового масла.
Использование 25G портов в операции по удалению из витреальной полости силиконового масла избавляет от необходимости наложения швов. Таким образом, значимо снижается травматичность хирургической операции, уменьшается риск следующих осложнений: травмирования сосудистой оболочки, возникновения кровотечений, образования рубцов слизистой. Применение данного метода значительно сокращает время замены силикона физиологическим раствором, что, в зависимости от вязкости масла и размера витреальной полости составляет примерно 3 — 10 минут.
Модифицированная микроинвазивная 25G техника позволяет сократить продолжительность операции, устранить интраоперационную травму. Благодаря этому, выраженность воспалительной реакции в послеоперационном периоде значительно снижается.
Источник
