Селективная лазерная трабекулопластика при открытоугольной глаукоме

Известно, что первичная открытоугольная глаукома (ОУГ) представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, которое очень непросто лечить.

И это во многом потому, что стоимость наиболее эффективных препаратов достаточно высока. Помимо этого имеются сложности, связанные с самим пациентом, которые варьируют от забывчивости до физической невозможности закапывать капли самому себе.

Все вышесказанное делает лазерную трабекулопластику — в особенности селективную лазерную трабекулопластику (СЛТ) — весьма привлекательной в качестве метода выбора при начале лечения. Методика работает, она безопасна, а также освобождает пациента от финансовой нагрузки и устраняет риск несоблюдения режима. Может ли СЛТ стать заменой назначению гипотензивных препаратов при лечении первичной ОУГ?

По мнению д-ра Хорхе Альварадо, работающего в университете Калифорнии, Сан Франциско (США), СЛТ не просто альтернатива медикаментозной терапии, это во многом еще и лучший выбор. Доктора Х.Альварадо, Джей Катц из Глазного института Виллс и Томас Джефферсон из университета Филадельфии были приглашены для того, чтобы высказать различные точки зрения по поводу того, что же всетаки лучше — медикаментозная терапия или СЛТ для пациентов при впервые диагностированной первичной ОУГ. Данные дебаты прошли в рамках симпозиума, состоявшегося на ежегодном собрании Американской академии офтальмологии в 2010 году.

Д-р Альварадо, обращаясь к участникам симпозиума, сказал, что «СЛТ хорошо известна как эффективный метод лечения ОУГ. Этот факт признан в ряде публикаций в различных ведущих мировых журналах». Он также отметил основополагающие работы д-ра Шломо Меламед из Израиля и ряда исследователей из Великобритании и США, показавших, что результативность СЛТ эквивалентна применению аналогов простагландина, которые являются на настоящий момент наиболее эффективными препаратами.

СЛТ в среднем понижает внутриглазное давление (ВГД) на 30%. Примерно в 20% случаев эффект не достигается, и это сходно тому, что мы наблюдаем при применении простагландинов. Вероятно, это происходит оттого, что механизмы действия простагландинов и СЛТ сходные.

«Если вы лечили пациента лазером, а затем назначаете ему аналоги простагландина для обеспечения дополнительного гипотензивного эффекта, то, скорее всего, вы его не получите. И это особенно характерно, как мы видим из публикаций, для случаев, когда количество лазерных импульсов удвоено (примерно до 200), а энергия снижена (до 0.7 мДж/импульс)».

Д-р Альварадо верит, что безопасность СЛТ можно считать доказанной. Как правило, имеется лишь транзиторная клеточная реакция и небольшой дискомфорт. Отсутствует аллергия или химические эффекты, которые мы нередко видим при применении препаратов, отметил он. «Считаю, что общее мнение специалистов заключается в том, что СЛТ лучше. Также нельзя не отметить, что лазерное лечение дешевле, намного дешевле медикаментозной терапии. И это очень существенный момент, который мы должны принимать во внимание в современной экономической ситуации», подчеркнул докладчик.

Во многих исследованиях была показана экономическая эффективность СЛТ. К ним можно отнести работу канадских офтальмологов, в которой указывается что в течение 3-х лет эффективность составляет 416 евро (Lee R et al. Can J Ophthalmol. 2006), работу из США, где отмечена 5-летняя клиническая эффективность, равная 1250 евро (Cantor LB et al. Curr Med Res Opin, 2008), и данные австралийских исследователей, показавших, что на каждый 1 евро, потраченный на СЛТ, экономический эффект составил 2,5 евро (Taylor HR Ophthalmol. 2009).

«Таким образом, СЛТ является предсказуемой и эффективной. Проблема соблюдения медикаментозного режима полностью устраняется. Именно это дает нам основание рекомендовать лазерную трабекулопластику, СЛТ как первичную операцию», заключил д-р Альварадо.

Не будем торопиться, парировал д-р Катц. Действительно в ряде случаев лазерная трабекулопластика хороша, однако она не лишена ряда недостатков. Кроме того, ее эффективность в отдаленном периоде не доказана. «Имеются крайне скудные сведения относительно сохранности зрительных функций после лазерной трабекулопластики», сказал он.

При этом следует особо подчеркнуть, что в ряде долгосрочных исследований была показана эффективность медикаментозной терапии по предотвращению прогрессии заболевания, подчеркнул д-р Катц. К этим исследованиям относятся изучение офтальмогипертензии — OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study), проведенное на 1,600 пациентах, в котором отмечено, что в группе, получавшей медикаментозное лечение, прогрессия на протяжении 5 лет наблюдения была замедлена на 50%. Сходно этому, при исследовании начальной глаукомы — CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) была выявлена сходная частота прогрессии заболевания у пациентов, которым проводили медикаментозное лечение, и у тех, которым выполняли трабекулэктомию.

Целый ряд исследований показал, что гипотензивный эффект лазерной трабекулопластики ниже, чем при использовании нескольких медикаментозных препаратов. Помимо этого, он имеет тенденцию к снижению с течением времени, подчеркнул д-р Катц. Он упомянул также исследование по использованию лазеров при глаукоме — GLT (Glaucoma Laser Trial), в котором было отмечено, что только у 44% пациентов в течение 2-х лет после лазерного лечения было отмечена компенсация ВГД, а к исходу 7-летнего периода данная цифра снизилась до 20%.

«При применении лазеров эффект, как правило, умеренно выражен, и вам все равно приходится использовать препараты. В дополнение вам приходится ждать примерно 6 недель для того, чтобы оценить окончательный результат».

И мне представляется это проблемой, поскольку многие пациенты относятся к СЛТ как к «излечивающей» операции, и поэтому не являются для повторного наблюдения, сказал д-р Катц. В то время как при использовании капель пациенты какбы напоминают себе каждый день о своем состоянии и более активно вовлечены в процесс собственного лечения. Кроме того, использование препаратов дает нам большую гибкость в индивидуальном выборе медикаментозного режима, добавил он.

Потенциальные осложнения лазерного лечения не столь уж незначительны, подчеркнул д-р Катц. К ним следует отнести реактивный подъем ВГД, увеит, гифему, отек роговицы, абразию роговичного эпителия, рубцевание в углу передней камеры и сдвиг рефракции к гиперметропии, являющийся транзиторным. Кроме того, повреждение, которое мы наносим трабекулярному аппарату и окружающим тканям, может лимитировать наши возможности по дальнейшему проведению оперативного лечения, в частности каналопластики и трабекулэктомии.

«Использование лекарственных препаратов в качестве лечения первого выбора прошло проверку временем и обосновано доказательными долгосрочными исследованиями и при этом дает множество возможностей по индивидуализации терапии. Недостатки лазера — умеренная эффективность и отсутствие отдаленных результатов, кроме того, риск самой процедуры высок», заключил д-р Катц.

Д-р Альварадо возразил, что сам д-р Катц провел проспективное мультицентровое исследование — SLT/MED, в котором изучалась эффективность СЛТ в качестве первичного лечения ОУГ. В ответ д-р Катц сказал, что решение относительно использования препаратов или СЛТ должно приниматься индивидуально после детального обсуждения с пациентом. Кроме того, он сам верит, что медикаментозная терапия обеспечивает более гибкий подход как в ближайшей, так и отдаленной перспективе.

«Есть ряд ситуаций, когда лазерная табекулопластика является реальной альтернативой из соображений безопасности, соблюдения режима, стоимости или же просто предпочтений самого пациента. Однако на настоящий момент это является лечением второй линии, в то время как медикаментозная терапия относится к лечению первого выбора для подавляющего большинства пациентов с ОУГ», заключил д-р Катц.

Лечение глаукомы лазером является уникальным методом современной лазерной офтальмохирургии. Лазер играет роль «лазерной иглы» или «лазерного ножа», с помощью которого можно производить операции на структурах дренажной системы глаза, не вскрывая глазное яблоко, то есть без разреза стенки глаза. Лазерное лечение глаукомы давно уже зарекомендовало себя во всем мире как наиболее безболезненный и эффективный метод лечения глаукомы.

Широкое использование лазера для борьбы с глаукомой началось еще в 70-х годах прошлого века. В настоящее время с этой целью чаще всего применяют аргоновые, диодные и неодимовые YAG-лазер. Независимо от типа используемого лазера лечение глаукомы направлено на нормализацию оттока внутриглазной жидкости из глаза, и, как следствие, снижение внутриглазного давления. При этом лечение глаукомы лазером может быть выполнено как самостоятельный метод лечения глаукомы, так и в комбинации с микрохирургической антиглаукоматозной операцией.

Преимущества лечения глаукомы лазером:

• восстановление оттока внутриглазной жидкости из глаза по естественным путям;
• операция не требует проведения общего обезболивания, выполняется под местной анестезией (достаточно закапывания обезболивающих капель);
• лазерное лечение глаукомы проводится в амбулаторных условиях;
• низкая стоимость лечение;
• неинвазивность метода, что способствует низкой вероятности осложнений;
• отсутствие осложнений традиционной хирургии глаукомы;
• минимальный реабилитационный период.

В зависимости от используемой длины волны действие лазеров при глаукоме основано либо на нанесении локального ожога с последующей атрофией и рубцеванием ткани — лазеры-коагуляторы, либо на микровзрыве, который сопровождается разрывом ткани и ударной волной — лазеры-деструкторы. Поэтому из всех предложенных типов лазерных операций наибольшее распространение получили лазерная иридэктомия (иридотомия) и лазерная трабекулопластика.

Лазерная иридэктомия (иридотомия)

Лазерная иридэктомия – заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Иридэктомия показана при функциональном зрачковом блоке и приводит к выравниванию давления между задней и передней камерами глаза, открытию угла передней камеры.

Показания к проведению иридэктомии:

• узкоугольная глаукома, первичная и вторичная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком;
• профилактика острых приступов глаукомы на парном глазу при положительных нагрузочных пробах;
• плоская радужка;
• иридовитреальный блок.

Лазерная иридэктомия (иридотомия) проводится в условиях местной анестезии в амбулаторном порядке. Закапывание обезболивающих капель (Инокаин, Алкаин) приводит к анестезии глаза. На роговицу устанавливается специальная гониолинза, которая фокусирует лазерное излучение на выбранный участок радужки. Иридэктомия может проводиться в любом квадранте. Однако целесообразно выполнение нескольких иридотомий в истонченных участках радужной оболочки или естественных углублениях стромы радужки (лакунах) в разных ее секторах.

В ряде случаев происходит закрытие образованной колобомы радужки пролиферирующим пигментным эпителием. В таких случаях для формирования повторной иридотомии достаточно единственного лазерного импульса. Таким же образом легко добиться сквозной иридэктомии в тех случаях, когда при хирургической иридэктомии не был удален пигментный листок.

Как свидетельствует наш опыт, лазерная иридэктомия при грамотном использовании лазерной техники позволяет купировать повышенное внутриглазное давление в 95-97% случаев. У некоторых пациентов достичь компенсации внутриглазного давления не удается в связи с выраженными органическими изменениями дренажной системы глаза. Следовательно, лазерная иридотомия должна проводится как можно раньше, до образования рубцовых изменений дренажной системы глаза.

Лазерная иридэктомия также может выполняться с профилактической целью при истинной узкоугольной глаукоме, которая протекает в виде рецидивирующих острых приступов повышения внутриглазного давления. Вероятность возникновения острого приступа глаукомы на парном глазу, если он ранее возникал на одном, составляет порядка 15-20%. Выполнение профилактической лазерной иридотомии всем таким пациентам позволяет предотвратить развитие глаукомы на другом глазу.

Лазерная трабекулопластика

Лазерная трабекулопластика является основной методикой лазерного лечения открытоугольной глаукомы. Суть трабекулопластики состоит в воздействии лазерного излучения на зону трабекулы в проекции шлеммова канала. Известно несколько вариантов лазерной трабекулопластики в зависимости от типа используемого лазера.

Трабекулопластика импульсным Nd:YAG-лазером обеспечивает длительный и стабильный гипотензивный эффект. Данная методика, получившая название «гидродинамическая активация оттока», была разработана в России проф. А.П. Нестеровым и проф. Е.А. Егоровым.

Широкое распространение получили способы лечения открытоугольной глаукомы с помощью лазеров с непрерывным излучением, когда лазерная трабекулопластика выполняется медным, криптоновым или диодным лазером.

Проведение лазерной трабекулопластики. Операция выполняется под местной анестезией, в амбулаторном порядке. На глаз устанавливается специальная трехзеркальная гониолинза. При наиболее популярной сегодня методике линейной трабекулопластики ожоги наносят на зону шлеммова канала в один ряд.

«Золотым стандартом» лазерного лечения глаукомы является аргон–лазерная трабекулопластика, которая была предложена в 1979 году Wise и Witter. Техника операции состоит в нанесении лазерных коагулятов в зоне проекции шлеммова канала с использованием одних и тех же параметров лазерного воздействия. Лазерная трабекулопластика аргоновым лазером вызывает натяжение и укорочение трабекулярной диафрагмы за счет сморщивания ткани в местах ожогов, расширение трабекулярных щелей, расположенных в зоне между ожогами, и, как следствие, приводит к улучшению оттока внутриглазной жидкости из глаза и снижению внутриглазного давления. Также аргон-лазерная трабекулопластика способствует очищению трабекулярной мембраны от пигментных гранул и увеличению ее проницаемости для внутриглазной жидкости.

Аргон-лазерная трабекулопластика

Лазерная трабекулопластика аргоновым лазером получила столь широкое распространение благодаря своей эффективности. Пятилетней компенсации внутриглазного давления удается достигнуть в 50% случаев, десятилетней — в 30% случаев. Вместе с тем операция имеет и свои недостатки. Круг пациентов для аргон-лазерной трабекулопластики ограничен. Излучение аргонового лазера поглощается в основном пигментными клетками трабекулярной мембраны, то есть трабекулопластика достаточно эффективна лишь на глазах с выраженной пигментацией шлеммова канала. Немаловажное значение имеет рубцовое перерождение области трабекулы под воздействием излучения аргонового лазера, вследствие чего трабекула становится непроницаемой для водянистой влаги, ток которой направляется в соседние, неповрежденные участки трабекулы. Повторное воздействие аргонового лазера ведет к более интенсивному образованию рубцовой ткани и не только не снижает внутриглазное давление, но и ухудшает течение глаукоматозного процесса.

К осложнениям аргон-лазерной трабекулопластики относится реактивный подъем внутриглазного давления через 1-4 часа после операции у 30% оперированных пациентов и через 1-3 недели — у 2% пациентов. В случае проведения повторной трабекулопластики эффект от операции наблюдается только в 32% случаев. Помимо этого аргоновый лазер имеет большую стоимость, громоздкую систему подачи питания, слабую оптико-электрическую эффективность и ограничение времени работы по причине дегенерации плазменной трубы. Перечисленные факторы вынуждают искать новые способы доставки лазерного излучения для проведения трабекулопластики пациентам с открытоугольной глаукомой.

Селективная трабекулопластика

Селективная трабекулопластика в настоящее время получила наибольшее распространение. Техника селективной лазерной трабекулопластики практически не отличается от традиционной аргон-лазерной трабекулопластики. Импульсы наносятся на зону трабекулы, но вследствие большого размера пятна зоной взаимодействия лазерного излучения является вся область трабекулы, а не только проекция шлеммова канала. При этом селективная лазерная трабекулопластика не вызывает термального повреждения ткани трабекулы и коагуляционного некроза ее клеток и коллагеновых волокон за счет очень короткой продолжительности импульса. Селективная трабекулопластика избирательно воздействует на содержащие меланин клетки трабекулы, оставляя абсолютно интактными беспигментные клетки, не приводит к ожоговому повреждению клеток трабекулы, позволяя эффективно снизить внутриглазное давление.

Селективная трабекулопластика

Селективная лазерная трабекулопластика выполняется как самостоятельный метод лазерного лечения глаукомы в следующих случаях:

• в начальной и развитой стадиях глаукомы при субкомпенсации внутриглазного давления в случаях умеренной и выраженной пигментации трабекулярной зоны угла передней камеры;
• неэффективности проведенной ранее аргон-лазерной трабекулопластики;
• при лазерном лечении больных с псевдоэксфолиативной глаукомой и пигментной глаукомой.

Селективная трабекулопластика является безопасной и результативной процедурой. Компенсация внутриглазного давления отмечается уже к концу первых суток после операции и носит устойчивый характер. Селективная трабекулопластика является более щадящей операцией, обеспечивает более высокий гипотензивный эффект по сравнению с аргон–лазерной процедурой, имеет менее выраженный реактивный синдром и эффективна у больных с ранее проведенной неудачной аргон–лазерной трабекулопластикой.

Лечение глаукомы лазером. Отзывы врачей

Подводя итоги, можно сказать, что лазерное лечение глаукомы на сегодняшний день не имеет аналогов в мире. Лечение глаукомы лазером при неэффективности медикаментозной гипотензивной терапии позволило многим пациентам сохранить зрение, избежать хирургической антиглаукоматозной операции, вернуло их к полноценной жизни.

Но несмотря на очевидные преимущества, использование лазера имеет и ряд недостатков:

• низкая эффективность и кратковременность гипотензивного эффекта при далекозашедшей стадии глаукомы;
• возможность реактивного синдрома, сопровождающегося повышением внутриглазного давления в первые часы после лазерного вмешательства и с развитием воспалительного процесса в дальнейшем;
• возможность повреждения клеток эндотелия роговицы, капсулы хрусталика и сосудов радужной оболочки;
• образование рубцовых сращений в области воздействия — угол передней камеры, зона иридэктомии.

Лечение глаукомы лазером эффективно лишь на ранних стадиях развития глаукомы. При далекозашедшей и терминальной стадиях глаукоматозного процесса лазерное лечение уже не показано вследствие низкого гипотензивного эффекта. Такой категории пациентов мы готовы предложить альтернативу лазерного лечения – микрохирургическое лечение глаукомы.