Секвестр роговицы глаза лечение

Корнеальный секвестр кошек

Секвестр до и после кератоэктомии

Автор: Олейник В.В. Научный консультант Шилкин А.Г. Центр ветеринарной офтальмологии и микрохирургии доктора Шилкина, г. Москва.

Корнеальный секвестр – заболевание свойственное животным из семейства кошачьих, в частности домашним кошкам. Особенностью корнеального секвестра является формирование пигментированного очага коагуляционного некроза роговицы, последовательно поражающего все ее слои вплоть до перфорации. Клинически заболевание сопровождается наличием темно-коричневого или черного пигментного очага роговицы, выраженным окулярным дискомфортом, а так же частичной или полной утратой зрительных функций на пораженном глазу.

Актуальность

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные корнеальному секвестру, нам регулярно приходиться встречаться со случаями его неадекватного лечения, связанными с недостаточным пониманием ветеринарными специалистами этиопатогенеза и закономерностей развития данной патологии. В связи с этим целью данной работы являлось обобщить, систематизировать и описать наш теоретический и клинический опыт, посвященный этой проблеме за период с 2001 по 2012 год. Распространенность заболевания. Статистические данные о заболеваемости секвестром среди различных пород кошек различаются на территории России, Европы и Америки. По данным Американской ассоциации офтальмологов частота заболеваемости корнеальным секвестром среди пород кошек распределяется следующим образом: персидская – 35%, гималайская — 35%, сиамская 15%, домашние метисы – 10%, абиссинская — 5%. [10]
По нашим наблюдениям с 2000 по 2012 год заболеваемость среди различных пород кошек в Москве и Московской области распределяется несколько иначе: персидская и гималайская (колор-пойнт) — 40%, британская и шотландская вислоухая (скоттиш-фолд) – 30%, сфинкс – 17%, сиамская – 8%, домашний метис и другие породы – 5%. Различие статистических данных, приводимых зарубежными авторами и нами, скорее всего, обусловлено предпочтением населения тех или иных пород кошек, что увеличивает их популяцию, а соответственно и количество заболевших особей.

Этиопатогенез

Корнеальный секвестр в современном представлении является полиэтиологичным заболеванием. Среди причин развития секвестра, по данным ряда специалистов, выделяют, такие как патология группы мукополисахаридов стромы, инфицирование роговицы вирусом кошачьего герпеса FHV-1 и простейшими из рода Toxoplasma, а также острые и хронические (энтропион, дистрихиаз) травмы роговицы. [2,7,] Однако основным предрасполагающим фактором для формирования корнеального секвестра являются морфофункциональные особенности глазного яблока, характерные для кошек брахицефальных пород (экзофтальм, лагофтальм, недостаточное увлажнение центральной зоны роговицы) и присутствие в слезе специфического пигментного вещества. [1]

Природа пигмента слезной жидкости. На сегодняшний день химический состав пигмента не идентифицирован, в этом направлении ведутся многочисленные исследования, однако их результаты имеют противоречивый характер. Так, по данным ряда исследователей, в тканях секвестра обнаружен хроматофор, спектральные особенности которого соответствуют меланину. [14] Другие исследования сообщают об отсутствии меланина, но присутствии включений железа в пораженных секвестром тканях роговицы. [13]
При исследовании слезы и секрета мейбомиевых желез, взятых от кошек больных корнеальным секвестром, обнаружено присутствие липидного соединения неизвестного класса, тогда как у здоровых животных это вещество не выявили. [14] Не исключено влияние данного химического агента на процесс абсорбции пигмента роговичными тканями. Необходимым условием для формирования секвестра является непосредственный контакт слезы, содержащей пигмент, и коллагеновых волокон стромы роговицы, что возможно лишь при наличии повреждения корнеального эпителия [10]; так как в норме эпителий роговицы играет роль внешней защиты и препятствует осаждению и внедрению в строму как патогенных микроорганизмов, так и пигментных компонентов слезной жидкости.
Далеко не у всех кошек, имеющих эрозию или язву роговицы, развивается секвестрационный процесс. У 80% животных, преимущественно мезо- и долихоцефальных пород, исходом эрозии или язвы роговицы является либо эпителизация и восстановление корнеального дефекта, либо осложнение процесса септической кератомаляцией и образованием язвы роговицы без признаков секвестрации. [9] Тогда как у 60% кошек, как правило, брахицефальных пород, эрозии и язвы роговицы подвергаются секвестрации. Причем в некоторых случаях (20% животных) мы наблюдаем молниеносное развитие секвестрации – буквально через 3-4 дня после образования эрозии. У 80% кошек, несмотря на комплексную интенсивную терапию, мы отмечали начало секвестрации на 10 -16 день с момента возникновения эрозии роговицы.

Столь разнообразный ответ роговичных тканей на повреждение эпителия позволяет заключить, что не только наличие эрозии приводит к секвестрации, но необходимы и соответствующие патологические изменения стромальных тканей роговицы. На сегодняшний день патологические изменения в строме роговицы при корнеальном секвестре связывают с вирусом кошачьего герпеса FHV-1, токсоплазмозом и патологией мукополисахаридов. В пользу FHV-1, как одного из этиологических факторов корнеальной секвестрации, выступает то обстоятельство, что, во-первых, — данную инфекцию обнаруживают у 55% животных с секвестрами роговицы. [7]
Во-вторых, внедрение вируса в строму роговицы провоцирует стромальный кератит, обусловленный иммунной реакцией на частицы вирусного антигена, это в свою очередь приводит к разрушению коллагеновых волокон и апоптозу кератоцитов – возникают благоприятные условия для секвестрации. [12]
Cheryl L. Cullen и Dorota W. Wadowska впервые при исследовании тканей роговицы кошек, пораженных секвестром, обнаружили в их строме Toxoplasma gondii, а также характерные ультраструктурные изменения – апоптоз кератоцитов и дегенерацию коллагеновых волокон. [13] Данные морфологические изменения стромы роговицы являются одним из неотъемлемых признаков секвестрации. Однако для утверждения Toxoplasma gondii в качестве этиологического фактора, требуется проведение дополнительных исследований. Ультраструктурное исследование поражения роговицы, проведенное Шодью и Фонк, позволило отнести данное заболевание в группу мукополисахаридозов с наследственной передачей по рецессивному признаку. [2]

Клиническая картина

Как правило, течение корнеального секвестра хроническое. Формирование некротизированного пигментного очага в строме роговицы занимает от 1 до 6 месяцев, однако начало некроза волокон стромы и секвестрация, как упоминалось выше, может возникнуть уже через 3-4 дня после образования эрозии роговицы. На начальной (первой) стадии секвестрации (острая эрозия роговицы) отмечаем ярко выраженный корнеальный синдром (блефароспазм, эпифора, светобоязнь) и пролапс третьего века. В первые два- три дня отмечаем резкую гиперемию и отек конъюнктивы вплоть до хемоза, а также обильную серозную или катаральную экссудацию. При проведении флюоресцеинового теста диагностируем окрашивание корнеального дефекта в ярко зеленый цвет. При биомикроскопии роговицы щелевой лампой отмечаем потерю зеркальности и блеска пораженного участка, перифокальный или тотальный отек роговичного эпителия, субэпителиальный отек стромы и ее инфильтрацию пигментом.
На следующем этапе секвестрации острое воспаление затухает, снижается блефароспазм, эпифора и светобоязнь. Помутневшая на начальном этапе зона роговицы постепенно аккумулирует темно- коричневый пигмент и становится менее заметной на фоне темного зрачка. В связи именно с этимобстоятельством большинство владельцев кошек не замечают развивающуюся патологию глаза и обращаются в клинику с уже глубоким сформированным секвестром. Абсорбция пигмента и некроз роговицы весьма вариабельны по площади поражения и глубине залегания. По данным французских офтальмологов, глубина проникновения секвестра в ткани роговицы ограничена передней третью ее стромы. [10]

Тем не менее, мы неоднократно оперировали животных с корнеальными секвестрами, поражающими все слои роговицы, включая десцеметову мембрану и эндотелий. Причем площадь поражения эндотелия роговицы в некоторых случаях превышала площадь стромальной секвестрации, образуя как бы «обратный гриб», ножкой которого являлся стромальный секвестр, а шляпкой — эндотелиальное поражение.
Развитие корнеального секвестра в 65% случаев сопровождается выраженной воспалительной реакцией со стороны перифокальных роговичных тканей. Такой секвестр относят к 1- му типу. В 35% случаев течение секвестра относительно спокойное, воспалительные явления отсутствуют и перифокальные роговичные ткани сохраняют прозрачность. Такой секвестр относят ко 2-му типу. Однако секвестр 2-ого типа в любой момент может перейти в 1-ый при таких неблагоприятных факторах, как аллергия, стрессы, и в результате присоединения вторичной микрофлоры. Корнеальный секвестр 1-го типа характеризуется наличием плотного некротического очага черного цвета, несколько проминирующего над поверхностью роговицы, или, напротив, погруженного ниже уровня здоровых тканей (в случае кератомаляции под его телом). Перифокально располагается демаркационная зона, представленная грануляционными тканями и обильной интерстициальной васкуляризацией. [1] В демаркационной зоне отмечается кератомаляция различной степени выраженности — от незначительного отека и инфильтрации воспалительными клетками (нейтрофилами, лимфоцитами, плазмоцитами и макрофагами) до полной деструкции и гнойного расплавления коллагеновых волокон стромы роговицы.

Распространение кератомаляции на глубокие слои стромы роговицы нередко приводит к перфорации роговицы, истеканию внутриглазной влаги и проникновению патогенных микроорганизмов в переднюю камеру глаза, что влечет за собой развитие септического иридоциклита, а через 3-5 дней и панофтальмита. [9] Прободной корнеальный секвестр является ургентным состоянием, для спасения глаза в таком случае мы прибегаем к трансплантации донорской роговицы в экстренном порядке. При корнеальном секвестре 2-го типа в строме роговицы развивается секвестрационный очаг, имеющий тело, то есть зону абсолютного некроза, пропитанного пигментом, и периферическую часть с менее выраженной пигментацией и размытыми контурами. [8] Порою, зона диффузной инфильтрации занимает большую площадь роговицы, чем тело секвестра. Перифокальные ткани роговицы при секвестре 2-го типа остаются интактными и сохраняют прозрачность, в некоторых случаях отмечается незначительная сосудистая реакция.
Опасность секвестра 2-го типа ничуть не меньше, чем 1-го, так как слабая интенсивность клинических признаков усыпляет бдительность владельцев животного, результатом чего является затяжное течение патологического процесса, с последовательным поражением всех слоев роговицы и формированием сквозного секвестра. Единственным методом спасения глаза и зрения животному при сквозных секвестрах роговицы с вовлечением в патологический процесс десцеметовой мембраны и эндотелия является сквозная трансплантация донорской роговицы.

Лечение

Лечение корнеального секвестра у кошек в большинстве случаев заключается в микрохирургическом удалении некротизированных тканей роговицы. [10]. Однако на начальной (первой стадии) формирования корнеального секвестра в некоторых случаях обосновано терапевтическое лечение. Принимая во внимание патогенез корнеального секвестра, заключающийся в снижении адгезии корнеального эпителия, образовании эрозии роговицы, наличие которой влечет абсорбцию в строме роговицы пигментной фракции слезной жидкости, обоснованной, на наш взгляд, является следующая комплексная патогенетическая терапия.
С целью предотвращения инфицирования раневой поверхности патогенной микрофлорой, назначаем инстилляции в конъюнктивальную полость антисептических глазных капель Окомистин или Витабакт (при серозной и катаральной экссудации), либо офтальмоантибиотиков — Ципровет, Офтаквикс, Лофокс, Ирис, Тобрекс (при гнойно–катаральной или гнойной экссудации). [6,5,11]. Наличие интенсивной токсико–аллергической и воспалительной реакции со стороны роговицы и конъюнктивы сопровождается отеком их тканей и, что особенно важно, роговичного эпителия. Для купирования этих явлений используем глазные капли на основе кромогликоевой кислоты – Хай-кром, Кромогексал (при субхроническом течении процесса).

При остром течении процесса положительный результат оказывают противоаллергические глазные капли Опатанол и Задитен, имеющие комбинированный механизм действия, который заключается как в блокировании Н-1 гистаминовых рецепторов, так и в стабилизации мембран тучных клеток. При наличии ландкартообразной эрозии, характерной для герпетического поражения роговицы, либо в случае обнаружения лабораторными методами вируса герпеса у животного, необходима дополнительная противовирусная терапия, включающая инстилляции в конъюнктивальную полость индукторов интерферона (глазные капли Полудан, Актипол), растворов рекомбинантных интерферонов (Реаферон ЕС, интерферон 2-альфа) и неспецифических иммуностимуляторов (Тауфон и Бриллиантовые глаза). [5]. Следует заметить, что препарат Офтальмоферон, широко используемый в последнее время в гуманитарной офтальмологии, в большинстве случаев не оказывает ожидаемого терапевтическогоэффекта при применении у животных, что обусловлено его резким раздражающим действием на ткани конъюнктивы и роговицы собак и кошек.

Высокую клиническую эффективность при лечении герпетических поражений роговицы показывают глазные капли на основе идоксуридина -Офтан ИДУ. К сожалению, в течение последних двух лет препарат отсутствует в России. [3] Помимо противовоспалительной и иммуностимулирующей терапии на начальной стадии корнеального секвестра необходимо применение средств, стимулирующих репаративные процессы в тканях роговицы. Для улучшения регенерации мы назначаем препараты, обеспечивающие восполнение структурных элементов роговицы: глазные капли Хило-Комод, Визмед, Баларпан. Препараты: Корнерегель, Солкосерил, Адгелон и Этаден — с целью стимуляции регенерации за счет усиления миграции и митотической активности эпителиальных клеток роговицы. [3] Мы не используем при корнеальном секвестре в качестве противовоспалительных средств местные нестероидные противовоспалительные препараты, в частности глазные капли Наклоф, содержащие в качестве консерванта салицилат ртути и оказывающие токсическое действие на поврежденные ткани глаза. [4]. Помимо этого, по нашим наблюдениям, инстилляции глазных капель, содержащих НПВС, при корнеальных эрозиях, язвах и секвестрах вызывают у животных резкую болезненность, раздражение конъюнктивы и усиление блефароспазма.
Все вышеперечисленные лечебные средства назначаются нами в различных комбинациях. В каждом конкретном случае решение о введении в схему терапии корнеального секвестра соответствующего препарата принимается на основании клинического состояния переднего отрезка глаза. Кратность инстилляций глазных капель и гелей варьирует от 4 до 8 раз в сутки. В случае положительного ответа на лечение происходит эпителизация корнеального дефекта и остановка корнеального некроза, однако абсорбировавшийся в строме роговицы пигмент не резорбируется с течением времени и в любой момент может привести к рецидиву патологии.
К сожалению, интенсивная комплексная терапия корнеального секвестра в 85% случаев не приводит к купированию корнеального некроза даже на начальных стадиях секвестрации, а терапевтическое лечение секвестра, перешедшего во вторую стадию патологического процесса, в лучшем случае заканчивается (крайне редко) отторжением некротизированного участка роговицы с образованием грубого непрозрачного рубца на ее поверхности. Течение большинства секвестров, на фоне терапевтического лечения сопровождаются тяжелыми осложнениями. Наиболее опасным из них является развитие некротического очага, поражающего все слои роговицы с ее последующей перфорацией. Для спасения глаза и сохранения зрения в подобном случае требуется трансплантация донорской роговицы в ургентном порядке.
Следует помнить, что при наличии деэпителизированной поверхности роговицы, абсорбция пигмента и некроз стромальных тканей неумолимо прогрессируют (секвестр углубляется), поэтому отсутствие положительной динамики и полной эпителизации корнеального дефекта в течение 7 — 10 дней указывают на необходимость хирургического лечения.

Заключение

В последние 5-6 лет корнеальный секвестр, наряду с травмами глаза и септическими язвами роговицы, занял одно из ведущих мест среди заболеваний органа зрения у кошек, приводящих к слепоте и потере глаза как органа. Это обстоятельство обусловлено преобладанием в популяции домашних животных брахицефальных пород. Течение корнеального секвестра, как правило, хроническое, хотя в некоторых случаях отмечается молниеносное развитие процесса. Опасность корнеального секвестра заключается в частичной или полной утрате зрительных функций, перфорации роговицы и потере глаза как органа. Терапевтическое лечение глаз, пораженных корнеальным секвестром, достигает эффективность не более 15% и оправдано только на начальной стадии секвестрации. Отсутствие положительного ответа на медикаментозную терапию в течение семи дней является прямым показанием к хирургическому лечению корнеального секвестра.