Сдвиг сосудистого пучка при глаукоме

Наиболее оптимальным методом определения изменений структуры диска зрительного нерва является стереоскопия:

· непрямая офтальмоскопия на щелевой лампе с линзами 60 Д или 90 Д;

· прямая офтальмоскопия на щелевой лампе через центральную часть линзы Гольдмана или линзы Ван Бойнингена.

Перед обследованием для повышения эффективности осмотра необходимо расширить зрачки мидриатиками короткого действия (тропикамид, циклопентолат, фенилэфрин). Противопоказанием к мидриазу является закрытый угол передней камеры, острый приступ глаукомы или перенесенный приступ на парном глазу.

Обычно физиологическая экскавация диска зрительного нерва имеет горизонтально-овальную форму. Увеличенная физиологическая экскавация при большом размере диска чаще имеет округлую форму. В норме экскавация на обоих глазах симметричная. При этом в 96% случаев соотношение Э/Д находится в пределах 0,2 ДД.

Для глаукомы характерны атрофические изменения в ГЗН. Клинически они проявляются в деколорации (побледнении) атрофических участков диска, в расширении и деформации его экскавации. В начальной стадии глаукомы четких различий между физиологической и глаукоматозной экскавацией не существует. Постепенно происходит уменьшение ширины нейроретинального кольца. Истончение может быть равномерным по всей окружности, локальным краевым или сочетанным. Обычно принимают во внимание форму и относительный размер экскавации, ее глубину, характер височного края.

При осмотре ГЗН фиксируют следующие признаки:

· относительную величину экскавации (отношение максимального размера экскавации к диаметру диска — Э/Д);

· глубину экскавации (мелкая, средняя, глубокая);

· характер височного края (пологий, крутой, подрытый);

· цвет нейроглии (розовый, деколорирован, сужение нейроретинального ободка, тенденция к вертикальному продвижению экскавации);

· наличие бета-зоны (склеральный ободок перипапиллярно).

Расширение экскавации ДЗН обычно происходит во всех направлениях, однако чаще всего происходит в вертикальном направлении за счет истончения нейроретинального кольца в верхнем и нижнем секторах, что связано с особенностями строения решетчатой пластинки.

Однократное исследование ГЗН не позволяет сделать окончательные выводы о наличии или отсутствии глаукоматозных изменений в связи с большой вариабельностью его строения и возрастных изменений. Однако следует учесть, что размер экскавации от 0 до 0,3 следует относить к нормальным размерам, от 0,4 до 0,6 следует отнести к группе относительного увеличения в пределах возрастных изменений для лиц старше 50 лет, а больше 0,6 – к группе повышенного риска развития глаукоматозной атрофии.

При обследовании пациента с повышенным ВГД следует придерживаться принципа – чем больше экскавация, тем больше вероятность, что она глаукоматозная.

Определенное значение имеет побледнение поверхности диска, видимое офтальмоскопически смещение сосудистого пучка, наличие перипапиллярной атрофии сосудистой оболочки. Рекомендуется обращать внимание на рельеф и картину хода нервных волокон на сетчатке, который при глаукоме выглядит стушеванным и прерывистым. Эти детали лучше просматриваются при использовании бескрасного или синего фильтра.

У больных глаукомой могут появляться атрофия хориоидеи в перипапиллярной области, атрофические изменения сетчатки в слое нервных волокон и возникать мелкие линейные кровоизлияния, чаще расположенные по периферии или по краю диска.

Таким образом, при осмотре ДЗН проводится качественная и количественная оценка.

Качественная оценка ДЗН:

· контур нейроретинального кольца, его отсутствие (краевая экскавация) или тенденция к его прорыву к краю;

· кровоизлияния на поверхности ДЗН;

· перипапиллярная атрофия;

· сдвиг сосудистого пучка.

Количественная оценка ДЗН:

· соотношение экскавации к диску (Э/Д);

· соотношение нейроретинального кольца к диску.

Для документирования состояния ДЗН удобно использовать цветные фотографии, при отсутствии фундус-камеры можно использовать схематические рисунки.

Кроме клинических методов обследования ДЗН, сегодня все чаще используются методы, позволяющие провести качественную оценку состояния нервных структур. Это конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (гейдельбергский ретинальный томограф – HRT), сканирующая лазерная поляриметрия (GDХ) и оптическая когерентная томография (ОСТ). Необходимо подчеркнуть, что данные, полученные с помощью этих приборов, не следует трактовать как окончательный диагноз. Диагноз должен быть выставлен с учетом совокупности всех клинических данных, таких, как состояние диска, поля зрения, ВГД, возраста и семейного анамнеза. Но, в то же время, подтвержденное ухудшение состояния ДЗН является важным прогностическим признаком прогрессирования глаукомы.

Факторы риска развития ПОУГ

· Наследственность. Распространенность глаукомы среди кровных родственников больных ПОУГ в 5-6 раз выше, чем в общей популяции.

· Возраст. ПОУГ редко возникает в возрасте меньше 40 лет, и уровень заболеваемости растет в более старших возрастных группах.

· Миопия. Для близорукости характерны снижение ригидности фиброзных оболочек глаза и внутриглазных структур (трабекулярной и решетчатой диафрагм) и увеличенный размер склерального канала зрительного нерва.

· Раннее развитие пресбиопии, ослабление цилиарной мышцы.

· Выраженная пигментация трабекулярного аппарата.

· Псевдоэксфолиативный синдром.

· Органические (атеросклероз) и функциональные (сосудистые спазмы) нарушения кровообращения в сосудах головного мозга и в глазничной артерии.

· Перипапиллярная хориоретинальная дистрофия.

· Возникновение асимметрии в показателях, характерных для глаукоматозного процесса между парными глазами.

Факторы антириска развития ПОУГ

· Молодой возраст (до 40-45 лет).

· Гиперметропия.

· Хорошая функция цилиарной мышцы.

· Сохранность пигментного и стромального листков радужки.

· Отсутствие дистрофических изменений в структурах угла передней камеры.

· Живая реакция зрачка на свет.

· Отсутствие симптомов нарушения внутриглазного и церебрального кровообращения.

Источник

Глаукома ( происходит от греческого слова «глаукос», что означает «зеленый» ) - это заболевание, которое является наиболее частой причиной Фото 1 Глаукома (происходит от греческого слова «глаукос», что означает «зеленый») -это заболевание, которое является наиболее частой причиной возникновения слепоты во всем мире. Народное название глаукомы — «зеленая вода». Глаукома создает угрозу потери зрения в результате увеличения внутриглазного давления (давления внутри глазного яблока), поскольку оно становится слишком высоким для глазного нерва. Чаще всего развивается после 40-45 лет и встречается у тех, у кого есть родственники, страдающие этой болезнью. На ранних стадиях болезнь не вызывает симптомов, заболевшие могут о ней не знать. Как применять народные средства при глаукоме смотрите тут.

Офтальмологи подозревают, что наиболее частой причиной глаукомы является частичная блокировка губчатой сетки ткани, называемой трабекулярной сетью. Она формирует систему дренажа для внутриглазной жидкости — прозрачной жидкости внутри глазного яблока, которая поставляет питательные вещества и выносит отходы из хрусталика и роговицы глаза (к которым не поступает кровь). В результате блокировки отток внутриглазной жидкости сокращается (хотя механизм этого процесса непонятен), и поскольку ее вырабатывается больше, чем удаляется, внутриглазное давление увеличивается.

Есть две формы глаукомы: открытоугольная и закрытоугольная. Открытоугольная глаукома, которая составляет 90 процентов всех случаев этого заболевания, является медленно прогрессирующим заболеванием. Напротив, закрытоугольная глаукома встречается относительно редко и характеризуется быстрым и сильным повышением внутриглазного давления, часто вызывая четкие симптомы, например сильную боль в глазу и быстрое ухудшение зрения.

Оба типа глаукомы могут привести к слепоте, повреждая зрительный нерв; однако при раннем обнаружении и лечении внутриглазное давление можно контролировать и предотвратить сильную потерю зрения.

Симптомы

Открытоугольная глаукома: постепенная потеря периферического зрения. Симптомы начинают появляться только на поздних стадиях болезни. Для ее выявления следует использовать массовые обследования.
Закрытоугольная глаукома: сильные приступы боли в глазу, тошнота и рвота, затуманенное зрение и появление радужного ореола вокруг источника света, очень характерно также циклическое течение болезни — когда периоды обострений чередуются с промежутками мнимого благополучия.

Симптомы, которые должны насторожить

Существует три группы признаков:

общие для всех глазных заболеваний,
более характерные для глаукомы
достоверные ранние симптомы развития глаукомы.

К первой группе относятся «мелькание мушек» перед глазами и чрезмерно быстрая утомляемость глаз при зрительной нагрузке (в первую очередь — чтении). Эти проявления говорят о том, что ваши глаза в опасности.
Ко второй группе относятся следующие симптомы.
1. Периодическое затуманивание зрения. Окружающие предметы в такие моменты видны как сквозь какую-то пелену: от легкой дымки до густого тумана. Это состояние может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и возникает периодически, без видимых причин. Объясняется это отеком роговицы в моменты повышения внутриглазного давления.
2. Радужные круги. При взгляде на источник света вы вдруг видите вокруг него темное пространство, которое ограничено «радужным» кругом: ближе всего к источнику света он фиолетовый, дальше всего — красный, а в промежутке видны все другие цвета спектра. Правда, такие же радужные круги наблюдаются при конъюнктивитах и начальном помутнении хрусталика, но есть признаки, по которым их можно отличить. При конъюнктивитах радужные круги исчезают сразу же после того, как из глаза удаляется слизь; при изменениях хрусталика, напротив, круги отличаются постоянством. Круги, обусловленные начинающейся глаукомой, носят преходящий характер и никак не связаны с образованием в глазу слизи.
3. Головная боль. При глаукоме головные боли чаще всего напоминают приступ мигрени. При глаукоме одного глаза в начальной стадии развития боль достаточно типична: она появляется в области виска (на стороне пораженного глаза) и носит спазматический, часто пульсирующий характер.
Два симптома третьей группы, позволяют с относительно большой уверенностью заподозрить у себя начальную стадию глаукомы.
1. Слезотечение. Это один из относительно достоверных ранних симптомов скрытой глаукомы.
2. Кажущееся увлажнение глаза. Симптом проявляется тем, что глаз как бы наполняется слезой; вы берете платок, вытираете глаза — но платок остается совершенно сухим. Никакой слезы нет, а ощущение увлажнения связано с повысившимся внутриглазным давлением. Это очень характерный для глаукомы симптом — часто именно его появление дает самому больному возможность заподозрить у себя развитие глаукомы.
Наиболее частыми проявлениями глаукомы на самой ранней стадии ее развития являются

периодическое затуманивание зрения,
видение радужных кругов вокруг источника света,
боли в глазах,
головные боли,
мелькание «мушек» и быстрая утомляемость глаз.

Причины

Основной причиной глаукомы открытоугольной является чрезмерное накопление внутриглазной жидкости, что приводит к повышению внутриглазного давления. Когда внутриглазное давление высокое или продолжает повышаться, волокна в зрительном нерве сдавливаются и разрушаются, что ведет к постепенной потере зрения на протяжении лет (у некоторых людей даже нормальное внутриглазное давление может привести к повреждению зрительного нерва).
Те, у кого в семье есть случаи потери зрения из за глаукомы, подвержены большей опасности повреждения зрительного нерва. Сердечно-сосудистые болезни, диабет и близорукость также, очевидно, увеличивают риск повреждения зрительного нерва в результате глаукомы.
Использование стероидов в форме ингаляторов (обычно больными астмой) или спреев для носа со стероидами, очевидно, увеличивают риск развития открытоугольной глаукомы.
Закрытоугольная глаукома вызвана внезапной блокировкой каналов вокруг радужной оболочки, что не дает внутриглазной жидкости попасть в трабекулярную сеть. Блокировка каналов приводит к быстрому появлению очень высокого внутриглазного давления, что может вызвать значительную постоянную потерю зрения в пределах одного-двух дней.

Диагностика

Глаукому определяют при обследовании глаза, которое включает измерение глазного давления, осмотр зрительного нерва и оценку оптической функции нерва.
Тонометрия (использование прибора для оказания небольшого давления на глазное яблоко, чтобы измерить глазное давление).
Офтальмоскопия (при которой зрачки расширяют с помощью глазных капель, чтобы можно было обследовать зрительный нерв с помощью офтальмоскопа).
Периметрия (тест для определения периферического зрения).
Гониоскопия (для осмотра угла передней камеры применяется специальный оптический прибор, который называется гониоскоп. Основной целью гониоскопии при глаукоме является определение функции шлеммова канала как важнейшего пути оттока внутриглазной жидкости.
Изменение полей зрения,
Очень характерны круговые дефекты в поле зрения (так называемые скотомы) с последующим концентрическим сужением его границ. В поздних стадиях можно отметить два типа изменений полей зрения: у одних больных в течение некоторого времени сохраняется центральное, «трубочное» зрение, у других же сохраняется островок зрения в височной области поля зрения.
Топографические измерения. Эта специальная методика позволяет контролировать динамику камерной влаги, скорость ее продукции и легкость оттока. В настоящее время в клинической практике чаще всего применяется упрощенная топография по методике Филатова — Кальфа.
Разгрузочные и нагрузочные пробы. Эти пробы основаны на создании определенных условий, способствующих возникновению колебаний внутриглазного давления. Здоровый глаз сохраняет при этом соответствующую ему величину внутриглазного давления, колебания которого не превышают 5 мм рт. ст.
Изучение состояния переднего отрезка глазного яблока с помощью щелевой лампы. Этот метод также имеет определенное значение для ранней диагностики глаукомы. При осмотре глаза можно обнаружить: расширение зрачка, уменьшение глубины передней камеры, атрофию радужки и ее зрачкового края.
Состояние глазного дна. У большинства больных с подозрением на глаукому и с начальной глаукомой глазное дно, как правило, нормальное. Однако в ряде случаев отмечается такой признак, как сдвиг сосудистого пучка на диске зрительного нерва.

Лечение

Глаукома является хроническим заболеванием, которое нельзя вылечить. Открытоугольная глаукома может эффективно контролироваться медикаментозными или хирургическими методами, хотя почти всегда необходима терапия на протяжении всей жизни. Сначала почти всегда используются лекарства. Однако в последнее время все более частым выбором становится операция.
При глаукоме чаще применяются глазные капли, поскольку они имеют меньшее количество побочных эффектов, чем принимаемые перорально лекарства. В настоящее время используются пять типов глазных капель: простагландины (латанопрост), бета-блокаторы (например, тимолол или левобунолол), средства, обладающие сродством к адренорецептору (типа адреналина или дипивефрина), ингибиторы карбоакгидразы (дорзоламид) и миотические средства (типа пилокарпина). Бета-блокаторы уменьшают выработку внутриглазной жидкости. Латанопрост, новейший тип глазных капель, применяемых при глаукоме, снижает глазное давление, увеличивая отток внутриглазной жидкости. Поскольку этот препарат действует не так, как другие лекарства от глаукомы, он может использоваться наряду с другими лекарственными средствами для дальнейшего снижения глазного давления.

Дорзоламид, который раньше выпускался только в виде таблеток, а теперь и в форме капель, уменьшает выработку внутриглазной жидкости. Миотические средства (лекарства, которые сужают зрачок) и средства, обладающие сродством к адренорецептору, увеличивают отток внутриглазной жидкости.

Таблетки ингибитора карбоангидразы используются, когда вероятно повреждение зрительного нерва, несмотря на интенсивное лечение. Эти принимаемые перорально лекарства понижают глазное давление в среднем на 20-30 процентов, но они вызывают сильные побочные эффекты и серьезные осложнения (камни в почках, депрессия, диарея и аномалии в составе крови), что ограничивает их использование.
Во время лечения необходимы периодические обследования у офтальмолога.
Операция часто бывает более эффективна, чем медикаментозная терапия. Однако она создает большой риск для возникновения осложнений, включая развитие катаракты, и может потребоваться повторная операция. Приблизительно 10 процентов больных открытоугольной глаукомой нуждаются в операции, когда медикаментозная терапия не приносит успеха или когда пациент имеет другие заболевания (например, гипертонию или серьезную болезнь сердца или легких), которые препятствуют употреблению большого количества лекарств. Двумя наиболее обычными хирургическими процедурами являются лазерная траберкулярная хирургия и фильтрационная хирургия, которые уменьшают глазное давление, открывая путь для оттока внутриглазной жидкости.
Если высокое глазное давление не удается быстро снизить во время сильного приступа закрытоугольной глаукомы, слепота может наступить в течение одного-двух дней. Отверстие в радужной оболочке (иридотомия) дает возможность для отвода внутриглазной жидкости. Рекомендуется также провести иридотомию и в другом глазу, так как вероятность приступа глаукомы в нем высока. Процедуру обычно выполняют с помощью лазера.
Немедленно обратитесь к офтальмологу, если у вас появились симптомы закрытоугольной глаукомы.
Посещайте офтальмолога для полного обследования глаз каждые два года после 50 лет. Люди с глаукомой в семье должны проходить периодические обследования.

Профилактика

У людей с высоким внутриглазным давлением, но без очевидного проявления симптомов глаукомы, раннее обнаружение и лечение могут задержать или предотвратить начало болезни. Однако не каждый, кто страдает глаукомой, имеет повышенное внутриглазное давление. Поэтому после определенного возраста люди должны проходить полное обследование глаз.

Обновлено: 2019-07-10 00:29:44

Источник