Рынок препаратов для лечения глаукомы

Возможности современного рынка лекарственных препаратов в обеспечении
фармакотерапии больных глаукомой

Е. Л. Халеева, С. А. Тихонова, А. И. Квитчатая, Национальный
фармацевтический университет

Глаукома — одна из главных причин слабовидения и слепоты. По данным
ВОЗ, это заболевание составляет 4–5% всей глазной патологии. Инвалидность
по глаукоме составляет около 15% среди офтальмологических больных и имеет
тенденцию к неуклонному росту [2, 6].

Фундаментальные исследования патогенеза глаукомы позволили выделить несколько
факторов, приводящих, в конечном итоге, к распаду зрительных функций.
Разграничивая повреждающие зрительный нерв причины, можно выделить несколько направлений
в лечении глаукомы [6].

Одним из таких факторов, вызывающих необратимые зрительные расстройства, является
повышенный уровень внутриглазного давления. Снижение до уровня толерантного и стойкая
нормализация офтальмотонуса путем применения препаратов гипотензивного действия
является основным в лечении глаукомы [1, 6].

Целью данного исследования является изучение ассортимента глазных капель, используемых
для лечения глаукомы. Анализ показал, что номенклатура глазных капель достаточна
для обеспечения потребности в этих лекарственных средствах для фармакотерапии
глаукомы. Однако это в основном импортные дорогостоящие препараты. Давно
назрела необходимость выпуска отечественных глазных капель, которые могли бы обеспечить
пациентов более доступными лекарствами.

Для медикаментозной терапии глаукомы наиболее широко используются М-холиномиметики,
оказывающие прямое стимулирующее действие на М-холинорецепторы. К этой группе
относятся миотики — лекарственные вещества, которые при местном применении
вызывают сокращение гладкой мускулатуры круговой мышцы радужной оболочки глаза
и ресничной мышцы, что приводит к увеличению угла передней камеры и расширению
межтрабекулярных щелей, трабекулярного аппарата и шлеммова канала. Это способствует
усилению оттока водянистой влаги из внутренних сред глаза через дренажную систему
и уменьшению внутриглазного давления [3, 4, 5].

В качестве М-холиномиметика в каплях заводского производства используют
пилокарпина гидрохлорид (1% и 2%), который вызывает миоз и спазм аккомодации
(установка глаза на ближнее видение). Одной из форм пролонгированного действия
являются препараты «Офтан пилокарпин» и «Изоптокарпин»,
представляющие собой раствор пилокарпина гидрохлорида в сочетании с поливиниловым
спиртом (табл. 1).

Таблица 1. Глазные капли, улучшающие отток внутриглазной жидкости

К веществам, вызывающим миоз, относятся ингибиторы ацетилхолинэстеразы
— фермента, инактивирующего ацетилхолин. Ингибирование холинэстеразы препятствует
гидролизу ацетилхолина и вызывает выраженный и продолжительный миоз.
Антихолинэстеразные средства в зависимости от стойкости взаимодействия с холинэстеразой
делятся на две группы:

• препараты обратимого действия (физостигмин, прозерин, демекарий бромид и др.);
• препараты необратимого действия (армин).

Капли с антихолинэстеразными веществами готовят в аптеках по экстемпоральной
рецептуре. Первая группа препаратов вызывает временное обратимое угнетение активности
фермента. После прекращения взаимодействия с ферментом активность его снова
восстанавливается.

Антихолинэстеразные препараты необратимого действия образуют с холинэстеразой
стойкий комплекс, и, если не применять специальные реактиваторы, активность фермента
не восстанавливается.

Снизить внутриглазное давление можно путем уменьшения образования водянистой
влаги. С этой целью применяют глазные капли, в состав которых входят
β-адреноблокаторы — тимолола малеат и бетаксолола гидрохлорид (табл. 2).
β-адреноблокаторы предупреждают стимулирующее действие на β-адренорецепторы
катехоламинов и при местном применении в виде глазных капель понижают
внутриглазное давление в основном за счет уменьшения образования водянистой
влаги [8, 9].

Таблица 2. Глазные капли, уменьшающие образование водянистой влаги

В большинстве препаратов, зарегистрированных в Украине, активным веществом
является тимолола малеат (0,25% и 0,5%), который является неселективным β-адреноблокатором
(он действует на β1 и β2-адренорецепторы).
Его назначают больным хронической открытоугольной глаукомой. Тимолола малеат может
вызывать характерное для неселективного β-адреноблокатора резорбтивное действие:
брадикардию (блокада β1-адренорецепторов сердца)
и бронхоспазм (блокада β2-адренорецепторов
бронхов). Препарат нужно осторожно применять у больных, склонных к бронхоспазму.

В глазных каплях «Бетоптик S» использован бетаксолола гидрохлорид,
который является селективным β-адреноблокатором (влияет на β1-адренорецепторы).
Резорбтивное действие препарата выражено минимально и встречается крайне
редко. Препарат можно применять у пациентов, склонных к бронхоспазму,
так как бетаксолола гидрохлорид не оказывает влияния на β2-адренорецепторы,
находящиеся в бронхах.

Несмотря на перечисленные эффективные механизмы воздействия на офтальмотонус,
для β-адреноблокаторов характерно отсутствие влияния на отток внутриглазной
жидкости, что приводит к менее выраженному гипотензивному действию.

Две фирмы: Merck Sharp & Dohme, Нидерланды/США, и Santen, Финляндия,
выпускают комбинированные препараты («Тимпило 2», «Тимпило 4»,
«Фотил» и «Фотил форте»), в состав которых входят
тимолола малеат 0,5% и пилокарпина гидрохлорид 2% или 4% (табл. 3). Препараты
уменьшают секрецию водянистой влаги и улучшают ее отток через дренажную систему.

Уменьшают продукцию водянистой влаги ингибиторы карбоангидразы — бронзоламид
и дорзоламида гидрохлорид. Карбоангидраза играет ключевую роль в образовании
водянистой влаги клетками ресничного тела. Ингибирование карбоангидразы замедляет
образование ионов бикарбоната с последующим ослаблением переноса ионов натрия
и воды, что приводит к снижению секреции водянистой влаги. В Украине
зарегистрированы два препарата с ингибиторами карбоангидразы: глазная суспензия
«Азопт» и глазные капли «Трусопт» (табл. 2).

Глазные капли «Клофелин», в состав которых входит α2-адреномиметик
клонидин, понижают внутриглазное давление, угнетая продукцию водянистой влаги
и ускоряя ее отток по увеосклеральному пути (табл. 3). Миоза препарат
не вызывает. Действие препарата обусловлено резорбтивным влиянием. При инстилляции
капель клонидин, всасываясь, попадает в кровь, проходит через гематоэнцефалический
барьер и вызывает стимуляцию постсинаптических α2-адренорецепторов
тормозных структур головного мозга, что уменьшает симпатическую импульсацию к клеткам
ресничного тела и сосудам склеры и радужной оболочки. Происходит уменьшение
секреции водянистой влаги и расширение кровеносных сосудов. Возможно понижение
артериального давления, брадикардия, сонливость. При резко выраженном атеросклерозе
сосудов головного мозга и выраженной артериальной гипотонии препарат противопоказан.

Таблица 3. Глазные капли, уменьшающие продукцию водянистой влаги и улучшающие
ее отток

Для лечения глаукомы, кроме глазных капель, снижающих внутриглазное давление,
необходимо применять комплекс препаратов нейропротекторного действия, улучшающих
микроциркуляцию, трофику сетчатки и зрительного нерва и вызывающих стабилизацию
зрительной функции [7]. К таким препаратам относятся ноотропил, кавинтон,
эмоксипин, витамин В12, витамин В6,
кокарбоксилаза.

Курс лечения необходимо проводить 2 раза в год в условиях дневного
или обычного стационара. В противном случае, даже на фоне нормального внутриглазного
давления, нарушение зрения будет прогрессировать.

В настоящее время разработаны фирмой «Pharmacia & Upjohn»
(Бельгия/США) препарат «Ксалатан» (активное вещество латанопрост)
и фирмой «Alcon» (США) препарат «Траватан» (активное
вещество травопрост) в виде глазных капель, которые
обладают одновременно гипотензивным и нейропротекторным действиями (табл. 1).
Латанопрост и травопрост являются синтетическими аналогами простагландина
F2α, агонистами FP-рецепторов. С одной стороны,
они расширяют сосуды глаза, улучшают микроциркуляцию, активируют дополнительный
увеосклеральный отток водянистой влаги, что способствует нормализации внутриглазного
давления. С другой стороны, они регулируют клеточный метаболизм, увеличивают
содержание в клетках цАМФ, оказывают модулирующее влияние на синаптические
процессы, ингибируют агрегацию тромбоцитов, обладают антиадгезивным действием
и, тем самым, улучшают трофику тканей глаза. Это позволяет применять препараты
простагландинового ряда у больных с открытоугольной глаукомой в виде
монотерапии [1, 4].

Таким образом, на фармацевтическом рынке Украины имеется большой ассортимент
лекарственных препаратов в форме глазных капель для лечения глаукомы. Однако,
большинство препаратов импортные, дорогостоящие, что диктует необходимость увеличения
номенклатуры отечественных препаратов для лечения этой патологии.

Литература

1. Бездетко П. А., Бездетко Н. В. Фармакоэкономические аспекты применения Ксалатана
   для медикаментозного лечения глаукомы // Провизор.— 2001.— № 24.—
   С. 34–36.
2. Рябцева А. А., Мохамед Х. Р. Ш. Некоторые современные гипотензивные препараты
   для лечения офтальмогипертензии и глаукомы // Клиническая офтальмология.—2001.—№
   2.— С.70–73.
3. Дроговоз С. М., Страшний В. В. Фармакологія на допомогу лікарю, провізору
   та студенту: Підручник-довідник.— Харьков: Издательский центр ХАИ, 2002.—
   479 с.
4. Компендиум 2003 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко,
   А. П. Викторова.— К.: Морион, 2003.— 1388 с.
5. Машковский М. Д. Лекарственные средства: В двух томах.— Изд. 13-е,
   новое.— Х.: Торсинг, 1997.— Т. 1.— 560 с.— Т. 2.— 592
   с.
6. Современная офтальмология / Под ред. В. Ф. Даниличева.— СПб: Питер, 2000.—
   672 с.
7. Bertram M., Schwarz S., Hacke W. Acute and critical care in neurology // Europ.
   Neurol.— 1997.— 38.— P. 155–166.
8. Trishman W. H., Sonnenblick E. H. Beta-adrenergic bloking drugs. In: Schlant
   R. C., Alexander R. W. (Eds.) Hurst’s The Heart. McCraw-Hill.— 1994.—
   P. 1271–1290.
9. Clinical experience with timolol maleate monotherapy of hypertension / J.
   A. Bannon et al. // Arch. intern Med.— 1996.— 146.— P. 653–657.

© Провизор 1998–2017