Рубец на сетчатке и пятно

Нероев В.В., Гундорова Р.А., Рябина М.В., Андреев А.А.

1«НМИЦ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздрава России

Травматическая патология глаза отличается большим полиморфизмом и выраженностью изменений на глазном дне. Одним из самых неоднозначных осложнений в плане патогенеза и хирургического лечения является развитие макулярных разрывов вследствие офтальмотравмы.
В настоящее время наиболее адекватной мерой, «золотым стандартом» лечения макулярных разрывов любого генеза, в том числе и травматического, является витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки, обеспечивая лучшие анатомические и функциональные результаты операций. В качестве эндотампонирующего вещества применяют различные заменители: воздух, силиконовое масло, газы. Некоторые хирурги применяют тромбоцитарный концентрат или аутосыворотку для оптимизации лечения и повышения анатомического результата.
Несмотря на большой опыт в этой области витреоретинальной хирургии, некоторые вопросы патогенеза не до конца изучены. Об этом свидетельствуют и сообщения о спонтанном закрытии посттравматических макулярных разрывов, а также описанные случаи рецидивов в позднем послеоперационном периоде после успешного хирургического лечения и самопроизвольного закрытия их при подготовке к операции.
Цель
Описание особенностей лечения посттравматических сквозных макулярных разрывов в зависимости от длительности их существования, наличия и выраженности сопутствующих изменений глазного дна и стекловидного тела.
Материалы и методы
Были прооперированы 10 больных с посттравматическими сквозными макулярными разрывами. Большинство больных (9 человек) – мужчины в возрасте от 18 до 35 лет. Также в нашем отделении курс лечения проходила женщина 60 лет.
Сроки поступления в институт после получения травмы варьировали от 1 дня до 6 мес.
5 больных поступили по экстренным показаниям со свежей контузией глаза 2–3 степени (1-я группа). Они получили травму глаза вследствие контузии крупным тупым предметом. Клинически у этих больных наблюдался гемофтальм 2–3-й степени. У 2 из них при поступлении имелась гифема около 1-2 мм. У одного больного была офтальмогипертензия. Показатель остроты зрения у больных этой группы варьировал в пределах от 0,05 до 0,2 н/к. Наличие макулярного разрыва у пациентов этой группы было констатировано через неделю после начала лечения и частичного рассасывания гемофтальма. Для подтверждения диагноза был применен метод оптической когерентной томографии (ОКТ). Размер разрывов составлял 50–300 мкм. У 2 больных клинически определялась частичная задняя отслойка стекловидного тела в нижнем сегменте, что подтверждалось при УЗИ.
5 больных (2-я группа) были направлены в институт в сроки от 1,5 до 6 мес. после получения ими травмы. Наличие макулярного разрыва 3–4-й стадии констатировано было во время операции.
Все больные из 2-й группы имели фиброз стекловидного тела 3–4-й степени вследствие организации посттравматического гемофтальма. Кроме того, у одного пациента, по данным УЗИ, была отслойка сетчатки регматогенного генеза, у одного – тракционного. Из анамнеза известно, что двое больных из этой группы получили травму глаза вследствие контузии крупным тупым предметом. У одного больного контузия глаза была получена при выстреле из пневматического оружия и имелось инородное тело в верхнем веке. У 2 больных имелись двойные прободные обработанные склеральные ранения и инородные тела в орбите после выстрела из мелкокалиберного оружия. Показатель остроты зрения у больных этой группы варьировал в пределах от неправильной светопроекции до 0,01 н/к. У 3 больных имелась травматическая катаракта с подвывихом, которая была удалена на первом этапе хирургического лечения методом факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы за 2 дня до основной операции.
Больные из первой группы были прооперированы по стандартной методике: сначала выполнялась трансконъюнктивальная трехпортовая витрэктомия на аппарате «Megatron» фирмы Geuder по бесшовной технологии с использованием портов 23 Gauge. Задняя отслойка стекловидного тела производилась после маркирования задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) дипроспаном. Для индуцирования задней отслойки стекловидного тела использовались витреоретинальные шпатели. В случаях частичной задней отслойки стекловидного тела ЗГМ отслаивалась путем подсасывания и отделения ее витректором на аспирации. Пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки выполнялся цанговым пинцетом для капсулорексиса после предварительного прокрашивания Membran Blue. После этого края разрыва сближались путем подсасывания их пассивной аспирацией раствора BSS через аспирационно-ирригационную канюлю с силиконовым кончиком. Операцию в каждом случае завершали эндовитреальной тампонадой воздухом.
Оперативное лечение больных второй группы несколько отличалось от вышеизложенного. Трехпортовая витрэктомия в субтотальном объеме pars plana выполнялась на том же хирургическом комбайне. С учетом плотности гемофтальма были сформированы порты и использованы инструменты калибра 20 Gauge. Дипроспан для прокрашивания ЗГМ не использовался, поскольку структура стекловидного тела была прокрашена кровью и не требовала дополнительных маркеров. Из пяти случаев в четырех не удалось получить адекватного прокрашивания внутренней пограничной мембраны сетчатки Membran Blue. Можно предположить, что это связано с отделением внутренней пограничной мембраны сетчатки вместе с задней гиалоидной мембраной стекловидного тела во время индуцирования задней отслойки. У одного больного прокрашенная ВПМ во время рексиса отделялась с трудом, небольшими лоскутами. У ряда пациентов клинически наблюдался глиоз краев разрыва, поскольку срок после возникновения макулярного разрыва составлял более 3 мес. Технически специфика заключалась в стремлении сблизить края разрывов. В связи с этим производили массаж макулы от периферии к центру канюлей с силиконовой щеточкой на конце и, после максимального сближения краев разрыва, окончательное сближение осуществляли пинцетом.
Из пяти больных второй группы у двоих имело место двойное прободное ранение. Выходные отверстия локализовались парамакулярно (с темпоральной стороны и в верхненаружном квадранте) и сформированные в этих местах рубцы подтягивали в свою сторону сетчатку. В этих случаях была произведена ретинотомия вокруг рубцов с целью убрать тракцию, с последующей эндолазерокоагуляцией сетчатки.
У одного пациента из второй группы имелась тотальная регматогенная отслойка сетчатки. Во время операции был диагностирован, помимо макулярного, периферический разрыв сетчатки на 12 часах. После витрэктомии, проведенной по вышеописанной технике, была предпринята следующая тактика: сетчатка была расправлена с помощью перфторорганического соединения (ПФОС), затем сосуд с ирригационной жидкостью был перемещен в нижнее положение для уменьшения турбулентности струи BSS и ПФОС было активно удалено, ирригация прекращена. После манипуляций в макулярной зоне, техника которых описана выше, ПФОС вновь было введено в полость стекловидного тела, произведена отграничительная лазерная коагуляция периферического разрыва.
У всех больных второй группы операция была завершена эндовитреальной тампонадой силиконовым маслом 1300 cSt.
Пациентам обеих групп было рекомендовано через 12 ч после операции и в дальнейшем послеоперационном периоде соблюдать положение лицом вниз в течение нескольких часов в день.
Результаты и обсуждение
У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений.
Закрытие макулярных разрывов у пациентов из первой группы наблюдалось клинически после рассасывания воздуха на 5–7-й день и подтверждалось данными ОКТ.
У больных второй группы закрытие макулярных разрывов происходило в сроки от 5 дней до 2 недель. При этом удаление силиконового масла произвели в сроки от 1,5 до 3 мес. с момента первой операции.
Показатель остроты зрения на момент выписки у больных первой группы варьировал в пределах от 0,1 до 0,5 н/к; у пациентов из второй группы, с эндовитреальной тампонадой силиконом, – от 0,04 до 0,15 н/к. Через 6 мес. показатель остроты зрения у больных первой группы – от 0,2 до 0,8 н/к, у пациентов второй группы – от 0,1 до 0,2 н/к. По данным ОКТ, у больных второй группы происходило уменьшение толщины и объема макулы, что связано с дистрофическими процессами в ней.
Выводы
Полученный нами опыт свидетельствует об успешном выборе способа хирургии макулы в зависимости от клинической ситуации: давности разрыва, наличия сопутствующих изменений глазного дна и стекловидного тела.
Лечение свежих постконтузионных разрывов макулы ничем не отличается от лечения идиопатических макулярных разрывов, а прогноз по закрытию разрывов, при условии успешного выполнения всех этапов операции, благоприятный.
Изменение тактики макулярной хирургии у больных из второй группы привело к стопроцентному анатомическому результату в послеоперационном периоде, что и подтверждает адекватность выполненных хирургических манипуляций. Поскольку закрытие разрывов у больных второй группы наблюдалось в сроки до месяца с момента операции, возможен переход на эндовитреальную тампонаду C3F8 для одноэтапного лечения.
Так как гемофтальм не дает визуализировать сетчатку и патологию на глазном дне, необходимо ускорить решение об операции у больных с контузией глаза.
При ранении глаза мелкокалиберным оружием, помимо контузионного механизма в момент травмы, патогенетически играет роль формирование рубца в месте выходного отверстия пули, оказывающего тракционное воздействие на сетчатку. Это требует ретинотомии вокруг рубца и лазерокоагуляции сетчатки.
Необходимо также продолжать поиск способов повышения функционального результата лечения больных с посттравматической патологией макулярной зоны.