Рубцовые изменения конъюнктивы и роговицы
Бабушкин А.Э., Кудоярова К.И., Исрафилова Г.З.
Рубцующий пемфигоид (РП) конъюнктивы представляет собой тяжелое хроническое аутоиммунное заболевание с определенной генетической предрасположенностью (установлена повышенная частота встречаемости HLA–DQB1*0301) с образованием пузырьков на конъюнктиве век, глазного яблока и последующим ее рубцеванием [1-4]. Рубцующий пемфигоид часто наблюдается у больных со слизисто-синехиальным атрофирующим буллезным дерматитом, но у ряда пациентов поражение конъюнктивы глаза может быть единственным проявлением заболевания [5]. При этом часто отмечаются аналогичные изменения слизистой оболочки рта (реже еще и носоглотки).
Частота встречаемости данной офтальмопатологии варьирует от 1:12 000 до 1:60 000 населения, причем наблюдается чаще у женщин (преимущественно старше 50 лет), чем у мужчин, с отношением 2:1 [6].
Заболевание двустороннее, сначала поражается один глаз, а спустя несколько месяцев или даже лет – другой. Вначале РП обычно диагностируют как конъюнктивит с небольшим слизисто-гнойным отделяемым, который приобретает хроническое и торпидное течение с периодическими обострениями. Мелкие буллезно-эрозивные изменения слизистой, которые наблюдаются чаще всего в области внутреннего угла нижнего конъюнктивального свода, рецидивируют и очень быстро проходят, вследствие чего, как правило, не фиксируются офтальмологом. Постепенно возникают рубцовые сращения между бульбарной конъюнктивой и слизистой век (симблефарон), ведущие к укорочению сводов. В процесс постепенно вовлекается и роговица, поскольку рубцовые изменения вызывают деструкцию слезоотводящих путей и последующую сухость слизистой и роговой оболочки с развитием ее неоваскуляризации и помутнения вплоть до ксерофтальмии [1-3]. Прогноз заболевания, в отличие от вульгарного пемфигуса (буллезного пемфигоида), неблагоприятный из-за развивающихся серьезных осложнений: синдрома «сухого глаза» тяжелой степени, заворота и трихиаза век, симблефарона и изменений со стороны роговицы.
Предпочтение в отношении лечения отдается назначению больших доз кортикостероидов нередко в сочетании с цитостатиками в комплексе с симптоматической терапией (слезозамещающей и т.д.) [4, 6, 7].
Ниже представлен наблюдавшийся нами клинический случай рубцующего пемфигоида.
Больная Т., 66 лет, обратилась в клинику института в марте 2015 г. с жалобами на светобоязнь, слезотечение, сухость в обоих глазах, а также постепенное снижение остроты зрения.
Из анамнеза заболевания стало известно, что осенью 2013 г. появились язвочки в ротовой полости, которые были диагностированы как стоматит. В январе 2014 г. впервые покраснел правый глаз, тогда же пациентка обратилась к окулисту по месту жительства, который поставил диагноз – конъюнктивит и назначил местное лечение (инстилляции глазных капель ципролета 0,3% 6 р/д, диклофа 0,1% 4 р/д и закладывание мази флоксал 3 р/д). После нескольких недель назначенного лечения заметного улучшения не было. Более того, через 2 мес. покраснел и левый глаз. С кератоконъюнктивитом правого глаза и конъюнктивитом левого глаза неясной этиологии больная в течение года безуспешно лечилась амбулаторно по месту жительства – проводилась антибактериальная, нестероидная противовоспалительная и противовирусная терапия. Только с развитием выраженного симблефарона пациентке был выставлен диагноз: пемфигус конъюнктивы, после чего она была направлена на консультацию в институт.
При обследовании было выявлено, что острота зрения правого глаза составляет 0,5 с коррекцией -1,75 D = 0,8, левого – 0,3 (не корригирует). Движения глазных яблок несколько ограничены во всех направлениях, веки незначительно отечны. При биомикроскопии конъюнктива обоих глаз умеренно раздражена и отечна, в конъюнктивальной полости небольшое количество вязкого слизисто-гнойного отделяемого, своды укорочены. Имелось сращение слизистой глазного яблока с конъюнктивой нижнего века в области внутренней трети правого глаза и в средней трети левого (частичный симблефарон). Роговица правого глаза в оптической зоне достаточно прозрачная, но с единичными микроэрозиями роговицы (после окраски флуоресцеином) и умеренным нарушением стабильности прероговичной слезной пленки. Отмечается краевая и несколько проминирующая инфильтрация лимба сероватого цвета с 11 до 3 часов. Зрачок – круглый, реакция на свет замедлена, хотя и сохранена (рис. 1). Роговица левого глаза потускневшая и шероховатая, с множественными микроэрозиями, с 8 до 3 часов наблюдается васкуляризированный паннус, на 1/3 закрываюший зрачок эллипсоидной формы, который вяло и не полно реагирует на свет (рис. 2). В обоих глазах диагностировано неполное помутнение хрусталика преимущественно по его периферии. При офтальмоскопии глазного дна справа за легким флером виден бледно-розовый с четкими границами диск зрительного нерва (ДЗН), артерии сетчатки сужены, склерозированы, макулярная область – без особенностей. Осмотр глазного дна левого глаза: за флером с трудом офтальмоскопируется бледно-розовый ДЗН с четкими границами, артерии сужены, вены полнокровны, макулярная область не дифференцируется.
На нижней губе пациентки на момент осмотра имелось болезненное и проминирующее образование размером 2х3 см, с глубокой мясисто-красного цвета эрозией, частично покрытой серозно-фибринозным налетом, которая, со слов больной, образовалась после разрыва «водянистого» пузыря, периодически возникающего на одном и том же месте у пациентки в течение года (рис. 3). На кожных покровах каких-либо патологических изменений не обнаружено.
Больной был выставлен диагноз: рубцующий пемфигоид обоих глаз. Частичный симблефарон. Синдром «сухого глаза» тяжелой степени. Неполная осложненная катаракта. Краевой кератит правого глаза, васкуляризированный паннус роговицы левого глаза.
Пациентке была рекомендована госпитализация на стационарное лечение.
В стационаре института больной было назначено следующее лечение: местно: глазные капли 0,5% сигницефа – 4 р/д, 0,1% диклофа – 3 р/д, опатанол – 2 р/д, мазь флоксала – 2 р/д, гель корнерегеля – 3 р/д; под конъюнктиву: 0,4% раствор дексаметазона 0,5 мл; парабульбарно: дипроспан 1,0 мл при выписке; внутримышечно: 2,5% диклофенак 3,0 мл; внутривенно: 2% флукорус, 0,4% дексаметазон (по убывающей схеме 2,0 – 1,0 мл); внутрь: таблетки супрастина по 0,025 – 2 р/д и нимесулида по 100мг – 2 р/д.
В результате проведенного лечения отмечалось существенное уменьшение инъекции глаз, исчезновение отделяемого из конъюнктивальной полости, рассасывание краевой инфильтрации роговицы правого глаза. Роговица левого глаза в оптической зоне стала прозрачной. При выписке из стационара (через 10 дней) острота зрения правого глаза повысилась до 0,9 (с коррекцией) и левого – до 0,5 (не корригирует). Больной было рекомендовано продолжить курс медикаментозной терапии амбулаторно: местно – в оба глаза капли дексаметазона 0,1% по убывающей схеме (начиная с 4 раз в сутки), левомицетина 0,25% 4 р/д, офтагель 4 р/д и видисик на ночь в течение 2 недель под наблюдением офтальмолога по месту жительства с последующей явкой на госпитализацию для хирургического лечения симблефарона правого глаза.
Выводы. Врачам-офтальмологам необходимо проявлять настороженность в отношении рубцующего пемфигоида при длительно и упорно протекающих, торпидных к обычному лечению двусторонних конъюнктивитов с начинающимися рубцовыми изменениями слизистой, особенно в области нижнего свода, и сочетающихся с буллезно-эрозивными поражениями таковой в первую очередь ротовой полости (а также носоглотки и кожных покровов). Учитывая тяжесть и серьезный прогноз заболевания, только в случае своевременной его диагностики и достаточно активного, адекватного и длительного системного и местного лечения кортикостероидами при необходимости в сочетании с цитостатиками и симптоматической терапией возможно в известной степени приостановить прогрессирующее течение заболевания и сохранить зрительные функции пациента.
Источник
Автор На чтение 10 мин. Опубликовано 15.02.2020
Где находится и для чего служит слёзное мясцо
Слёзное мясцо хорошо просматривается во внутреннем уголке глаза. Сверху элемент покрыт конъюнктивой, которая в этой области является особенно чувствительной. В структуру этого образования входят волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, жировая клетчатка.
Анатомически оно не относится к слёзным органам.
https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru
Слёзное мясцо в органах зрения человека является атрофированным из-за ненадобности третьим веком, как у рептилий и земноводных. Несмотря на отсутствие функций, патологии этого рудимента могут привести к нарушению процесса отведения слёзной жидкости, так как образование вместе с полулунной складкой органа зрения принимает пассивное участие в этом процессе.
Пигментные новообразования
Невус — пигментная
— составляет 21-23 % от доброкачественных новообразований, чаще впервые выявляется в детском возрасте, реже на 2-3-й декаде жизни.
По клиническому течению невусы подразделяют на стационарные и прогрессирующие, голубой невус и первичный приобретенный меланоз.
Причины воспаления рудимента
Воспаления этого образования встречаются редко. Редкими также являются опухоли, дистрофические изменения, аномалии развития и опухолевые образования курункула лакрималис.
Досконально причины развития патологий рудимента не изучены. Известно, что развитие гнойного воспаления и опухолевых новообразований связано с попаданием инородных тел в глаз и развитием инфекционного процесса на этом фоне. Нарушения норм личной гигиены – предрасполагающий фактор развития воспаления.
К другим причинам относят аномалии слёзного аппарата, имеющие врождённый характер: атрезию слёзных канальцев, острый дакриоцистит.
Стационарный невус
Стационарный невус замечают у маленьких детей. Излюбленные места локализации — бульбарная конъюнктива в области глазной щели. Никогда не возникает в слизистой оболочке век. Невусы имеют окраску от слабо-желтой или розоватой до светло-коричневой с хорошо развитой сосудистой сетью, располагаются обычно вблизи лимба (рис. 4.7).
Рис. 4.7. Стационарный невус конъюнктивы
В период пубертатного развития возможно изменение цвета невуса. До 1/3 стационарных невусов беспигментны. Поверхность их гладкая или слегка шероховатая за счет формирования в опухоли маленьких светлых кист.
Это создает и впечатление толщины новообразования. Границы невуса четкие. При локализации в конъюнктиве глаза они легко смещаются над склерой, у лимба — неподвижны. Перилимбально расположенные невусы, по мнению В.В.Вита, в связи с неспособностью проникать в плотную строму роговицы, не распространяются на нее.
Более ранние исследования Г.Г.Зиангировой (1980) показали возможность распространения невоидной пигментации в средние слои роговицы. Это подтверждают и наши многолетние клинические наблюдения. Невусы в области полулунной складки и слезного мясца обнаруживают, как правило, у взрослых.
Они чаще более интенсивно пигментированы. Имеют цвет от равномерного светло-коричневого до интенсивного коричневого цвета. Нередки случаи очаговой пигментации, что особенно часто наблюдается в невусах слезного мясца. Полулунная складка при невусе выглядит утолщенной, а в области слезного мясца опухоль слегка проминирует. Границы невуса четкие.
Клиническая картина отклонений
Симптоматика заболеваний слёзного мясца зависит от конкретного типа патологии.
Внешне рудимент выглядит вытянутым к наружной стороне глаза. На этой части возникает нетипичное выпячивание овальной удлинённой формы. Образование схоже с тканями этого возвышения. Между основным и дополнительным элементом проходит разделяющая борозда. Слёзные точки имеют нетипичное расположение: они более удалены от внутреннего угла глазной щели. Полулунная складка при этом практически полностью скрыта за основным слёзным мясцом.
Такой вариант патологии считают врождённым. Он очень редкий: офтальмологи обнаруживали добавочный рудимент всего в 5 случаях среди нескольких тысяч больных с патологиями слёзного аппарата.
Клиническая картина включает такие симптомы:
- резкая боль во внутреннем уголке глаза;
- покраснение;
- общее недомогание;
- головные боли;
- повышение температуры;
- припухлость конъюнктивы и век в области внутреннего уголка глазной щели;
- покраснение и увеличение размеров рудимента;
- появление гнойных пробок в тканях мясца.
Аргироз
Это отклонение чаще всего распространяется не только на рудимент, но и на полулунную складку. Основные проявления – тёмно-серая окраска глазного яблока и конъюнктивы век. Аргироз не становится причиной нарушения функции отведения слёзной жидкости.
Такие образования, как папилломы, ангиомы, аденомы, атеромы, полипы, дермоидные кисты проявляются следующим образом. Происходит увеличение размеров рудимента: этот элемент выглядит как крупный шар. Доброкачественные опухоли подвижны, не вызывают боль при пальпации, но больной жалуется на жжение и сухость в глазах, ощущение инородного предмета.
Такие образования неопасны, но вредят зрению. Также присутствует риск перерождения изменённых клеток слёзного мясца в злокачественные.
К злокачественным опухолям относятся меланобластомы, саркомы, ретикулосаркомы. Раковые новообразования рудимента проявляются в сильной припухлости данной области, которая быстро увеличивается в размерах. Растущая опухоль может выходить за пределы глазной щели и полностью закрыть внутренний угол глаза. Рак карункула лакрималис может прорастать в ткани века, а также другие органы.
https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru
Карункула лакрималис может подвергаться рубцовым изменениям, связанным с термическими и химическими ожогами.
Прогрессирующий невус
Прогрессирующий невус характеризуется увеличением размеров, изменением его окраски. Поверхность невуса становится пестрой: наряду с беспигментными или слабопигментированными участками появляются зоны интенсивной пигментации, границы опухоли становятся менее четкими за счет распыления пигмента. Скопление пигмента можно наблюдать и в отдалении от опухоли. Резко расширяются собственные сосуды невуса, увеличивается их количество (рис. 4.8).
Рис. 4.8. Прогрессирующий невус. а — общий вид. б — гистопрепарат
Наличие триады признаков: усиление пигментации, васкуляризации невуса и нечеткость границ позволяет дифференцировать истинную прогрессию опухоли от ее увеличения за счет реактивной гиперплазии эпителия. Появление ограничения смещаемости невуса по отношению к склере — поздний симптом, свидетельствующий о развитии меланомы.
Морфология
Невусы представлены пролиферирующими меланоцитами, которые формируют клеточные гнезда в базальном слое конъюнктивального эпителия (так называемый пограничный невус). В процессе роста невусные клетки могут проникать в субэпителиальный слой, формируя смешанный невус.
Пограничные невусы чаще диагностируются у детей, смешанные, особенно в области слезного мясца, обычно определяются у взрослых. Если для пограничного невуса характерна плоская форма, то смешанный невус приобретает небольшую проминенцию.
Диагноз невуса устанавливают на основании биомикроскопии.
Дифференциальный диагноз особенно труден при беспигментных невусах. Дифференцировать необходимо от лимфоидной гиперплазии, саркоидоза, папилломы, ювенильной ксанто-гранулемы.
Лечение показано при появлении признаков роста и заключается в иссечении невуса. При неполном удалении невуса возможен рецидив с трансформацией в злокачественную меланому, Сведения о частоте возникновения меланомы разноречивы.
По данным З.Л.Стенько (1971), чуть более 40% меланом конъюнктивы развиваются из предсуществуюших невусов. F.Jacobiec и соавт. (1989) полагают, что малигнизируются около 20 % невусов. По последним сведениям, частота озлокачествления конъюнктивальных невусов достигает всего 2,7 %.
Следует помнить, что озлокачествление коньюнктивального невуса может произойти не только в первые годы его существования, но и спустя десятилетия. F.Daxecker (1988) описал случай развития меланомы конъюнктивы через 58 лет после обнаружения невуса, В связи с этим операцию следует проводить с использованием не только микрохирургической, но и лазерной техники.
Прогноз при адекватно проведенном лечении, как правило, и для зрения и для жизни хороший.
Голубой невус
Голубой невус, или клеточный невус, относится к врожденным образованиям, встречается крайне редко. Его рассматривают как один из симптомов системного поражения кожи окулодермальной области. В отличие от кожи при голубом невусе бульбарная конъюнктива окрашена в коричневый цвет, образование плоское, как правило, значительных размеров, не имеет четхой формы, но границы его достаточно хорошо очерчены.
Морфология
Голубой невус представлен большим количеством резко пигментированных веретенообразных или дендритических меланоцитов, расположенных глубоко в субэпителиальном слое. В отличие от стационарных и прогрессирующих невусов В голубом невусе не наблюдают кистообразования.
Диагноз не труден, если поражение конъюнктивы сочетается с меланозом тканей глаза и орбиты
Дифференциальный диагноз следует проводить с меланомой и первичным приобретенным меланозом.
Лечение не требуется, так как в конъюнктиве злокачественных вариантов голубого невуса не описано.
Прогноз хороший.
Материал и методы
Подходы к лечению зависят от конкретного заболевания карункула лакрималис.
Терапия включает антибактериальные препараты: внутрь (таблетированная форма) и парентерально.
При концентрации инфильтрата назначают процедуры ультравысокочастотной терапии, соллюкс.
В поражённые глаза закапывают капли с дезинфицирующим и антибактериальным эффектом (Ципрофлоксацин), а также наносят кортикостероидные и антибактериальные мази (тетрациклиновая).
При наличии кисты ни в коем случае нельзя пытаться вскрывать её: это повышает риск развития флегмоны, абсцесса, сепсиса. Гнойную кисту оперируют не сразу: вначале, при помощи консервативных мер, приводят её в состояние полной ремиссии, и только после этого удаляют.
Допустимые способы лечения:
- вапоризация опухоли при помощи лазерного луча;
- комбинированная криодеструкция и b-аппликационная терапия;
- брахитерапия;
- хирургическое удаление.
Рубцовые изменения
Показано удаление рубцовой ткани и пластическое восстановление слёзного озера и полулунной складки.
Невусы рудимента
При пигментосодержащих новообразованиях применяют рентгеновское и гамма-излучение, но такие методы сопряжены с высоким риском развития поражения здоровых тканей: язвы роговицы, кератиты, катаракты.
Капиллярная гемангиома
Капиллярная гемангиома чаще локализуется во внутреннем углу глазной щели.
Клиника
Опухоль представлена резко извитыми небольшого калибра сосудами синюшного цвета, которые инфильтрируют полулунную складку, бульбарную конъюнктиву. Распространяясь на свод конъюнктивы, сосуды могут проникать в орбиту.
Увеличиваясь в размерах, опухоль проникает в толщу века, вызывая его утолщение. Диагностические затруднения вызывают гемангиомы, формирующие в конъюнктиве достаточно четко отграниченный узел, вокруг которого видны извитые сосуды (рис. 4.4).
Рис. 4.4. Гемангиома конъюнктивы, а — начальный рост опухоли в виде одиночного узла; б — распространенная гемангиома конъюнктивы
В пубертатном периоде возможны спонтанные кровоизлияния. Как и при капиллярных гемангиомах век, около 15 % конъюнктивальных ангиом склонны к самопроизвольной регрессии.
Диагноз не вызывает затруднений.
Дифференциальный диагноз требуется проводить с пиогенной гранулемой и меланомой.
Лечение капиллярной гемангиомы конъюнктивы заключается в дозированной погружной электрокоагуляции. Эффективна на ранней стадии лазеркоагуляция.
Прогноз для жизни хороший. Нелеченая в начале своего развития капиллярная гемангиома может доставить пациенту дискомфорт в связи с развивающимся косметическим недостатком. Худшим исходом следует признать распространение опухоли в орбиту.
Лимфангиома
Лимфангиома встречается значительно реже гемангиом. Как правило, локализуется в бульбарной конъюнктиве иди в сводах. В процесс вовлекается полулунная складка, слезное мясцо. Процесс обычно диффузный, без четких границ, но может быть и отграниченным.
Клиника
Опухоль выглядит, как тестоватое утолщение
https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru
, полупрозрачное, желтоватого цвета (рис. 4.5). При биомикроскопии видно, что опухоль состоит из мелких долек, заполненных прозрачной жидкостью иногда с примесью крови.
Рис. 4.5. Лимфангиома конъюнктивы
На поверхности лимфангиомы нередко видны мелкие кровоизлияния. В дольках и между ними располагаются сосуды, заполненные кровью. Распространяясь по конъюнктиве глаза, опухоль достигает лимба и никогда не переходит на роговицу. У таких больных роговица представляет собой как бы часовое стекло, обрамленное утолщенной желтовато-красной конъюнктивой. Опухоль в процессе медленного роста может инфильтрировать мягкие ткани орбиты.
Микроскопия
Лимфангиома представлена расширенными тонкостенными сосудистыми каналами неправильной формы, внутренняя поверхность которых выстлана эндотелием. Эти каналы содержат серозную жидкость с примесью эритроцитов.
Диагноз лимфангиомы конъюнктивы не труден. Помогает осмотр полости рта, когда на слизистой оболочке твердого неба можно видеть маленькие желтовато-красные узелки лимфангиомы.
Дифференциальный диагноз следует проводить с лимфомой конъюнктивы.
Лечение — задача сложная. Маленькие, нераспространенные лимфангиомы могут быть излечены испарением с помощью CO2-лазера. При более распространенных случаях можно рекомендовать брахитерапию с использованием специального стронциевого аппликатора, позволяющего вывести из зоны облучения роговицу.
Прогноз для жизни хороший. При прорастании в орбиту может быть снижение зрения за счет сдавления опухолевой тканью и рецидивирующими кровоизлияниями зрительного нерва.
А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Опубликовал Константин Моканов
Профилактика
Конкретных мер, направленных на предотвращение развития патологий курункула лакрималис, нет, так как они часто возникают из-за генетического фактора.
https://www.youtube.com/watch?v=upload
К общим нормам профилактики относят такие:
- соблюдение личной гигиены. Особенно внимательным следует быть женщинам, которые наносят макияж: необходимо каждый вечер тщательно удалять остатки косметики и умываться;
- ведение здорового образа жизни;
- отказ от курения и спиртного;
- соблюдение мер безопасности на рабочем месте во избежание механических и термических травм органов зрения.
Слёзное мясцо – элемент зрительного аппарата, который не выполняет важных функций, но в то же время подвержен различным заболеваниям и может стать причиной осложнений. Его патологии возникают крайне редко и обычно носят наследственный характер.
Источник
