Результаты тонометрии при глаукоме
Ранняя диагностика первичной глаукомы исключительно важна. Выявление глаукомы на ранних стадиях развития патологического процесса во многом определяет эффективность лечения и прогноз в целом.
Ведущее значение в диагностике глаукомы имеют определение уровня и регуляции внутриглазного давления (ВГД) с помощью следующих методов:
- Измерение внутриглазного давления (ВГД): тонометрии, эластотонометрия;
- Исследование показателей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ): тонография;
- Исследование полей зрения: различные методики периметрии.
Тонометрия
Тонометрия – основной метод определения внутриглазного давления (ВГД). Измерение давления производится в положении лежа тонометром Маклакова весом 10 грамм , при этом тонометрическое давление не должно превышать 26 мм рт. ст. (диапазон от 16 до 26 мм рт. ст.). Величина внутриглазного давления примерно одинакова на обоих глазах (допустимая разница составляет до 3- 4 мм рт. ст.).
Стандартный набор для измерения внутриглазного давления (эластотонометр Филатова-Кальфа). В наборе есть грузики массой 5, 7.5, 10 и 15 грамм. При обычной методике тонометрии используется грузик массой 10 грамм.
Исследование внутриглазного давления тонометром Маклакова
В настоящее время существует множество приборов бесконтактного определения внутриглазного давления (ВГД), однако пациенту необходимо знать, для каждого из них существуют свои показатели нормы.
Измерение внутриглазного давления через веко (транспальпебрально)
Для ранней диагностики глаукомы большое значение имеет исследование суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД). В условиях физиологической нормы в течение суток происходят небольшие ритмические колебания внутриглазного давления (ВГД). Они связаны с пульсовыми волнами, дыхательными движениями, а также с изменением тонуса внутриглазной сосудистой сети. Диапазон этих колебаний у больного с начальной глаукомой больше, чем у здорового человека. Измерение суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД) носит название суточной тонометрии. Обычно пациенту с подозрением на глаукому рекомендуется 2-х кратная тонометрия: в 6-8 часов утром (не вставая с постели) и через 12 часов вечером. В норме величина суточных колебаний уровня внутриглазного давления (ВГД) не должна превышать 5 мм рт. ст.
Типы суточных кривых уровня внутриглазного давления (ВГД) варьируют. Чаще всего максимальные значения внутриглазного давления (ВГД) отмечаются в утренние часы (6-8 часов) или дневные (12-16 часов), а минимальные вечером или ночью. При глаукоме тип суточной кривой меняется.
Наибольшее значение в диагностике глаукомы имеет абсолютная величина пиков внутриглазного давления (ВГД). Неоднократные превышения уровня нормального давления является одним из наиболее важных симптомов глаукомы. Единичные «подскоки» давления на суточной кривой должны расцениваться критически, поскольку они не всегда могут быть связаны с глаукомой, а быть результатом погрешности исследования, волнения больного, повышения тонуса наружных мышц глаза и влияния других факторов.
Эластотонометрия
Эластотонометрия – метод определения внутриглазного давления (ВГД) набором тонометров различной массы. В нашей стране для этих целей чаще всего используется набор тонометров Маклакова весом 5, 7,5, 10 и 15 грамм (метод Филатова – Кальфа). Полученные показатели наносят на график: на оси абсцисс – масса тонометра в граммах, на оси ординат – значение тонометрического внутриглазного давления (ВГД). Полученный график носит название эластотонометрической кривой.
При проведении этого исследования на здоровых глазах на графике получается практически прямая линия. Подъем эластокривой (разница между давлением, измеренным грузами 5 и 15 грамм) должен находиться в интервале 7-12 мм рт. ст. Высокое начало эластокривой (внутриглазное давление больше 21 мм рт. ст. при измерении грузом весом 5 грамм ), а также укороченный или удлиненный типы эластокривых (размах менее 7 или более 12 мм рт. ст.) является основанием для подозрения на глаукому.
Большой точностью измерения отличается метод тонометрии по Гольдману. Полученные при этом величины внутриглазного давления (ВГД) практически не отличаются от показателя истинного внутриглазного давления, измеренного методом электронной тонографии.
Электронная тонография
Электронная тонография позволяет получить более точные данные о показателях гидродинамики глаза. Метод заключается в проведении продленной тонометрии (4 минуты) при помощи специального прибора (электронного тонографа). На дисплее тонографа исследователь считывает данные об истинном (не тонометрическом) внутриглазном давлении (Р0), затем, по специальным таблицам вычисляет основные показатели гидродинамики глаза – коэффициент легкости оттока (С), минутный объем водянистой влаги (F) и коэффициент Беккера (соотношение Р0/С).
Показатели гидродинамики глаза в норме
| Показатель | Диапазон значений | Среднее значение |
| Истинное внутриглазное давление (P0) | 10.48 –19 мм рт. ст. | 14-16 мм рт. ст. |
| Минутный объем водянистой влаги (F) | 1.1-4.0 мм3 /мин | 2.0 мм3 /мин |
| Коэффициент легкости оттока (C) | 0.14-0.56 мм3 /мин/мм рт. ст. | 0.2-0.3 мм3 /мин/мм рт. ст. |
| Коэффициент Беккера (P0/C) | 30-100 | 60-70 |
Наиболее убедительным для постановки диагноза глаукомы является сочетание результатов тонометрии, суточной тонометрии и периметрии. Так, при уменьшении коэффициента легкости оттока менее 0.15 мм3 /мин/мм рт. ст., патологическим характером суточной кривой и наличии характерных дефектов в поле зрения, диагноз для врача не вызывает сомнения.
Периметрия
Одним из наиболее информативных методов исследования, используемых при постановке диагноза глаукома, а также для оценки эффективности лечения больного, является исследование границ поля зрения — периметрия.
Существует множество методик периметрии, из которых при подозрении на глаукому чаще всего назначаются изоптопериметрия и кампиметрия. На кампиметрии выявляются дефекты центрального поля зрения. Изоптопериметрия представляет собой методику последовательного исследования границ поля зрения объектами различной площади. Оба метода очень информативны при начальных изменениях полей зрения, которые пациент не замечает, что обуславливает его позднее обращение к специалисту-офтальмологу.
Дефекты в центральной части поля зрения при начальной стадии глаукомы, выявленные методом кампиметрии: а – парацентральные относительные скотомы; б – дуговая относительная скотома.
Высокую диагностическую ценность несут в себе методы кинетической и статической периметрии. К последним относится метод компьютерной периметрии. Эти методы исследования являются неотъемлемой частью диспансерного обследования больного глаукомой и должны выполняться 1 раз в 3 месяца, а при необходимости и чаще.
Изменение периферических границ поля зрения при глаукоме (кинетическая периметрия): а – сужение поля зрения с носовой стороны; б – концентрическое сужение; в, г – остаточный островок центрального и периферического поля зрения.
Гониоскопия
Гониоскопия – метод прижизненного осмотра структур угла передней камеры, скрытых от исследователя лимбом (местом перехода прозрачной роговицы в непрозрачную склеру). Для осмотра угла передней камеры на глаз необходимо установить специальную гониолинзу или гониоскоп. С помощью гониоскопии можно определить анатомическую предрасположенность глаза к развитию закрытоугольной глаукомы, оценить состояние трабекулы и возможность проведения того или иного типа антиглауокматозной операции. С помощью специальной гониолинзы проводится лазерная хирургия глаукомы – лазерная трабекулопластика.
Одним из критериев, используемых для диагностики стадии глаукоматозного процесса, является состояние диска зрительного нерва, оценить которое можно при помощи метода осмотра глазного дна – офтальмоскопии.
При развитии глаукоматозной атрофии зрительного нерва наблюдается расширение и углубление физиологической экскавации (сосудистой воронки) диска зрительного нерва. В норме экскавация составляет 1/5-1/6 диаметра диска зрительного нерва. При далеко зашедшей глаукоме экскавация достигает края диска зрительного нерва (краевая экскавация), а сам диск приобретает сероватый оттенок. При осмотре глазного дна врач должен указывать размер экскавации и цвет диска зрительного нерва.
Офтальмоскопическая картина диска зрительного нерва в норме (слева) и при далекозашедшей глаукоме (справа)
Помимо стандартной методики осмотра глазного дна, существуют и значительно более точные методы оценки диска зрительного нерва, которые позволяют выявить мельчайшие изменения в его состоянии, прогрессирование и углубление экскавации диска при проведении исследования в динамике.
Для качественной и количественной оценки структурных изменений диска зрительного нерва и окружающей зоны сетчатки используются:
- конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия;
- лазерная поляриметрия;
- оптическая когерентная томография;
- гейдельбергская лазерная ретинотомография.
Несмотря на достаточно высокую точность каждого из перечисленных методов, на практике для динамического наблюдения одного и того же больного пользуются лишь каким-нибудь одним из них.
Гейдельбергская лазерная ретинотомография. Норма, необычная форма диска зрительного нерва.
Гейдельбергская лазерная ретинотомография. Картина диска зрительного нерва у пациента с глаукомой.
Источник
Тонография глаза позволяет изучить отток влаги из передней камеры глазного яблока в условиях давления и периода восстановления после того, как надавливание прекратилось. Результаты исследования регистрируются графически. Цель тонографии – определение степени тяжести глаукомы, или выяснить затруднение в циркуляции жидкости внутри глаза.
Тонография глаза являет собой продленную тонометрию (процедура занимает 4 минуты) с вычислением показателей гидродинамики глаза — минутного объема внутриглазной жидкости и коэффициента легкости ее оттока.
Если нет патологии, то влага между радужной оболочкой и роговицей глаза, образуется в нормальном количестве, и оттекает в лимфатическую сеть с одинаковой скоростью. Давление внутри глаза не изменяется. При наличии глаукомы отток влаги становится меньше, и уровень внутриглазного давления повышается. С помощью тонографии можно определить затруднения циркуляции жидкости внутри глаза.
Тонографию и другие исследования проводит офтальмолог. Современные электронные тонографы дают более точные и надежные результаты, чем измерение показателей вручную.
Показания
Показанием к проведению тонографии глаза является необходимость измерить давление внутри глаза и необходимо в таких случаях:
- если глаза очень быстро утомляются;
- возникает чувство тяжести в глазах, а в надбровных областях и глазницах – боли;
- после длительной зрительной нагрузки начинает болеть голова;
- падает зрение;
- если при взгляде на очень сильно освещенные предметы возникают радужные круги.
Это первые признаки заболевания. Если обнаружить болезнь в начальной стадии, и вовремя начать лечение, то можно избежать полной слепоты. В запущенных случаях применяют хирургическое вмешательство. Если болезнь не лечить, то в конечном итоге можно потерять зрение полностью.
Также признаками глаукомы могут считаться мелкие скотомы (темные пятна) перед глазами, побледнение диска зрительного нерва, асимметрия глаз.
Иногда причиной болей в глазах является невралгия тройничного нерва. При глаукоме глаза болят в том случае, когда внутриглазное давление очень высокое. Это возможно при остром приступе.
Тонографию проводят в таких случаях:
- у пациента наблюдаются заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, которые затрудняют отток жидкости;
- если у пациента есть родственники с глаукомой и возраст от 40 лет;
- у больного обнаружены неврологические патологии, которые могут спровоцировать работу глаза.
Противопоказания
Противопоказания тонографии глаза являются в случаях, если:
- существуют травмы роговой оболочки глаза;
- воспалительный или инфекционный процесс в оболочке глаза;
- роговица имеет патологии, которые способны изменить показания;
- индивидуальная аллергическая реакция на анестезию, которая применяется в начале процедуры.
Также тонография глаза не проводится, если пациент употреблял алкоголь или наркотики. Если у пациента есть психические отклонения, которые не позволяют спрогнозировать его поведение во время процедуры, то тонографию не проводят.
После того, как признаки воспаления устраняются, тонографию можно проводить. Если во время процедуры используются антисептики, то у пациента не будет побочных эффектов или дискомфортных ощущений после исследования.
Тонография по Нестерову
Иногда может применяться тонометрическая проба по Нестерову-Чурбановой. Процедура считается упрощенной. Компрессия, или надавливание на глазное яблоко производится вручную. Пациент лежит на кушетке с закрытыми глазами, и врач надавливает пальцами на веки с определенной силой на протяжении 4 минут. После этого с помощью цилиндров-грузиков измеряется внутриглазное давление. Показания сравниваются с таблицей.
Подготовка к тонографии
Прежде, чем начинать исследование, врач должен произвести калибровку аппарата, для того, чтобы обеспечить наибольшую точность индивидуальных параметров. Если для исследования используется тонограф, который не подсоединяется к компьютеру, то расчеты необходимо проводить вручную.
Для того, чтобы снизить чувствительность роговицы, в глаз капают капли с обезболивающим эффектом. Для расширения век используют специальное кольцо. Также должен применяться физраствор для увлажнения слизистой оболочки.
На результаты тонографии могут повлиять следующие действия:
- Физическая активность. После активных движений давление падает на 4,3 мм, и восстанавливается в течении часа.
- Одна чашка кофе поднимает внутриглазное давление на 4 мм. Период восстановления – 90 минут.
- Алкоголь повышает показатели на 3,7 мм. Эффект сохраняется в течении часа.
- Вода. После того, как пациент выпивает 1 литр воды, то давление поднимается на 4,4 мм, и восстанавливается через 2,5 часа.
Методика проведения тонографии глаза
Методика проведения упрощенной тонографии глаза заключается в следующем:
- Пациент ложится на кушетку, и роговица обезболивается специальными каплями. Для того, чтобы снять спазм аккомодации, пациенту советуют смотреть на один предмет. Глаз обездвиживается с помощью расширяющего кольца.
- На роговицу устанавливается грузик весом 15 г. Длительность процедуры 5 секунд.
- Спустя половину минуты, с помощью окрашенной стороны грузика, измеряется ВГД.
- Цилиндр устанавливается еще на 4 минуты, и результаты ВГД фиксируются.
- Последняя процедура проводится еще два раза с интервалом 5 секунд.
На основании результатов тонографии вырисовывается эластотонометрическая кривая и производится ее анализ. По характеру кривой определяется индивидуальная реакция глаза на воздействие грузов различной массы, учитывая при этом размах и излом кривой.
Техника проведения электронной тонографии в целом схожа с упрощенной, только диагностика проводится с помощью специального электронного тонографа а веки разводят пластиковым кольцом и на глаз устанавливают специальный датчик. При проведении тонографии с помощью электронного тонографа можно в автоматическом режиме получать интересующие показатели оттока влаги из передней камеры глазного яблока.
Для того, чтобы процедура не вызвала осложнений, кроме анестезии, врач должен закапать анестетик. Обычно используют раствор сульфацила натрия (30%).
Норма тонографии глаза
В процессе тонографии норма давления внутри глаза равняется 15-17 мм Нg. Если эти показатели равны 20 мм, то возрастает вероятность глаукомы, а показатель на уровне 24 мм свидетельствует о наличии глаукомы.
Показатель КЛО должен быть от 0,11 до 0,6 мм3 в минуту. Средняя величина равняется 0,3 мм3 в минуту. Если глаукома находится на ранней стадии развития, то эти показатели находятся ближе к нижней границе нормы – от 0,12 мм3 до 0,2 мм3 за минуту. Если в результате исследования получены такие результаты, то необходимо пройти более тщательное обследование и постоянно наблюдаться у врача. Если есть глаукома, то показатель КЛО будет 0,1 мм3/мин и ниже.
Скорость образования внутриглазной жидкости, это еще один из показателей тонографии. Она различна у разных людей, но в среднем ее показатели колеблются от 1,5-4,5 мм3/мин. Очень важно, чтобы показатели в правом и левом глазу различались между собой. Если они превышают 0,8 мм3, то это тоже можно считать признаком глаукомы.
Коэффициент Беркера (КБ), это отношение исходного показателя к максимальному результату, которые получен при тонографии. Его норма не должна превышать 100, но при глаукоме, особенно на ранних стадиях этот показатель намного выше.
КБ меняется в зависимости от возраста. В возрасте до 30 лет он не превышает 90, от 30 до 39 лет показатель равняется 100, следующие два десятилетия добавляется по 5 единиц. В возрасте от 60 лет нормальные показатели КБ составляют 135 единиц.
Если показатели внутриглазного давление превышают 27 мм, то для исключения ошибки проводится повторное диагностирование через 30 минут. Это поможет избежать ошибок при измерении.
Самая большая величина внутриглазного давления у младенцев. Также у женщин, по сравнению с мужчинами, показатели немного выше. Также на давление в незначительной степени влияют погодные изменения, а также положение тела.
Расшифровка результатов тонографии
Рассмотрим детальнее расшифровку результатов тонографии глаза. В процессе обследования все результаты фиксируются, а далее строится тонографическая кривая, отображающая уровень снижения и повышения внутриглазного давления.
Для того, чтобы поставить точный диагноз, нужно проанализировать результаты таких исследований как тонография, периметрия (проверка границ поля зрения), и результаты измерений внутриглазного давления несколько раз за сутки.
В распоряжении офтальмолога есть специальные таблицы, которые дают возможность найти базовые показатели гидродинамики без произведения расчетов.
Глаукома диагностируется в том случае, если КЛО меньше 0,15, кривая суточной тонометрии имеет патологический характер, а в центральной области поля зрения есть скотомы (темные пятна, или участки выпадения).
Тонография позволяет поставить более точный диагноз при гиперсекреторной глаукомой (когда выделяется очень много внутриглазной жидкости), и ретенционной (возникает при сокращении путей, по которым должна оттекать жидкость).
Этот метод диагностики применяется в тех случаях, когда есть потребность оценить эффективность хирургического вмешательства или медикаментозного лечения.
Тонография считается одним из самых информативных и точных способов исследования при подозрении на глаукому. Для того, чтобы получить полную картину гидродинамики глаза, тонографию совмещают с периметрией.
Источник
