Регматогенная субтотальная отслойка сетчатки

Отслойка сетчатой оболочки (ОС) была и остается одним из наиболее тяжелых офтальмологических состояний. В отсутствие своевременной хирургической помощи подобная патология приводит к необратимой слепоте. Именно отслойка сетчатки составляет до 9% причин инвалидности по зрению, причем большая часть людей с этим заболеванием — лица возраста активной трудоспособности. В связи с этим, задачей большой важности в офтальмологии стала разработка эффективных методов ее лечения и предупреждения.

Регматогенная отслойка сетчатки

Основная причина возникновения регматогенной ОС — ретинальный разрыв, посредством которого витреальная жидкость протекает под сетчатку и скапливается там. Разрыв возникает из-за динамического действия витреоретинальной тракции, которая сопровождает развитие дистрофического процесса сетчатки. Дистрофические изменения сетчатки характерны для разных степеней миопии, также они возникают как последствие травмы.

Как правило, регматогенная отслойка сетчатки протекает в комплексе с острой задней отслойкой сетчатки. Хотя, если нет тракции и деструкции стекловидного тела, отслойка невозможна, даже при наличии разрыва сетчатки. Лечение регматогенной ОС только хирургическое. Оно направлено на устранение тракционного компонента, для восстановления естественного анатомо-топографического положения сетчатой оболочки и надежную обработку ее разрыва. Единичные ретинальные разрывы могут быть устранены широко применяемыми эписклеральными вмешательствами, но наличие тракций со стороны стекловидного тела (СТ) делают такие манипуляции нерезультативными, поэтому возникает необходимость в эндовитреальном вмешательстве.

Пролиферативная витреоретинопатия

Разрастание фиброзной ткани — пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), довольно часто осложняет регматогенные отслойки сетчатой оболочки (в 10-15% случаев). Выявление такого симптома является неблагоприятным признаком в плане прогноза результатов хирургического лечения на улучшение функции зрения. Причинами возникновения ПВР специалисты называют:

масштабную отслойку сетчатки (больше 2-х квадрантов)
размер разрыва, превышающий 3 диаметра диска зрительного нерва
гигантские разрывы сетчатки
давно существующую (старую) отслойку сетчатки
присоединившуюся отслойку хориоидеи

Пролиферативная витреоретинопатия сопровождается эпиретинальным и субретинальным разрастанием фиброзной ткани, которая имеет контрактильные свойства и вызывает образование складок на поверхности сетчатки. Эти складки становятся причиной образования новой тракции и последующей ретракционной отслойки сетчатки.

Немного истории

Хирурги долгое время не могли успешно вторгаться в витреальную полость, хотя первое оперативное вмешательстве на стекловидном теле было выполнено еще в 1863 году. В семидесятых годах прошлого века основателем витреальной хирургии стал Robert Machemer. И с тех пор при оперативном лечении витреоретинальной патологии стала широко применяться разработанная им методика.

В Московском МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова над методом задней витрэктомии работали Захаров В.Д. и Глинчук Я.И., усовершенствовавшие данную методику и широко внедрявшие ее в клиническую практику.

В 1995 году Зуев А.В. предложил выполнять пациентам с катарактой и миопией одновременно факоэмульсификацию катаракты и профилактическую витрэктомию. Такая сочетанная хирургия значимо снижает риск отслойки сетчатки в дальнейшем.

Однако стоит упомянуть, что даже с таким интенсивным развитием витреоретинальной хирургии, полностью решить проблему лечения пациентов с отслойкой сетчатки пока не удается, так как прилегания сетчатки можно добиться после оперативного лечения только в 60-90% случаев, что связано во многом со стадией ПВР. А повторные отслойки сетчатки после выполнения задней витрэктомии составляют 14-77%.

Технический прогресс в интравитреальной хирургии

Технический прогресс стал неотъемлемой составляющей современной витреоретинальной хирургии. Сегодня широко применяются такие тампонирующие материалы, как силиконовое масло (СМ), перфторорганические соединения (ПФОС), газы, которые сохраняются в витреальной полости длительное время. Используются системы освещения (MIS и другие), с которыми хирургу больше не нужно удерживать световод. Таким образом, стало возможно применять и бимануальную технику манипуляций. Сегодня существуют инновационные витреотомы с высокой частотой выполнения реза (до 6000 в минуту), удаляющие стекловидное тело без натяжения сетчатки. Применяются технологии, позволяющие уменьшить размер склеротомий, что делает ненужным наложение на них швов в завершении операции. Диаметр инструментов значительно уменьшился, что снижает травматизм тканей, убирает тракционный компонент и дает возможность справляться с тонкими структурами, прилегающими к сетчатке.

Современные методы контрастирования также оказывают неоценимую помощь в удалении кортикальных слоев СТ. Они во многом улучшают визуализацию прозрачных структур. Для этого принято применять разнообразные красящие вещества: membrane blue, трипановый синий, флюоресцеин, Витреоконтраст и пр. Частицы Витреоконтраста, к примеру, имеют высокий удельный вес, и его суспензия при оседании на задний гиалоид СТ не взбалтывается, что выгодно отличает препарат от иных растворов, применяемых при интравитреальных манипуляциях.

Методы лечения

При эндовитреальном вмешательстве по поводу регматогенной отслойки сетчатки выполняются 3 сквозных прокола в 4 мм от лимба. Они служат для введения световода и витреотома, подключения инфузионной системы. Удаление стекловидного тела начинают с витреальной полости (ее центральных отделов). После удаления передних и центральных его слоев, для контрастирования остаточных фрагментов вводят кортикостероиды. Затем приступают к удалению задних кортикальных слоев. В режиме аспирации, в парапапиллярной области посредством экструзионной канюли подсасывают задний отдел СТ к отверстию канюли, отслаивая его в сторону периферии. Потом удаляют остатки стекловидного тела на периферии. После этого проводят тампонаду витреальной полости перфторорганическими соединениями, выдавливая субретинальную жидкость в разрывы сетчатки и выравнивая отслоение. Фиксацию сетчатки к подлежащим тканям обеспечивают ее эндолазеркоагуляцией. Выполнив эндолазеркоагуляцию, делается одномоментная замена перфторорганических соединений силиконовым маслом.

Кортикальные слои стекловидного тела при хирургическом лечении отслоек сетчатки должны удаляться полностью, что имеет особую важность. Ведь пролиферативная витреоретинопатия, возникновение которой они провоцируют, это наиболее частая причина новой отслойки сетчатки (до 63%).

Число рецидивов ОС, связанных с выполнением непосредственно операции витрэктомии, существенно участилось за последние несколько лет. В этом случае причинами рецидивов становятся ятрогенные ретинальные разрывы, которые образуются в ходе работы хирургических инструментов вблизи сетчатки. Если базальное стекловидное тело удалено не полностью в процессе операции, это потом вызывает тракции, что становится причиной образования ретинальных разрывов, которые ведут к рецидиву отслойки.

При не обработанных лазером (не диагностированных) разрывах сетчатки, проведение витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовыми маслами или газом также не является гарантией успеха. Очень скоро вокруг неблокированного разрыва возникает область отслойки, что при удалении силикона вызывает рецидив ОС.

Осложнения

Зачастую, вопреки высокому анатомическому эффекту, острота зрения пациентов остается низкой. Некоторые специалисты считают, что дело здесь в длительности существования отслойки и степени отстояния ее тканей в макулярной области. К иным причинам замедленного восстановления остроты зрения после операции можно считать остаточный отек макулярной области и изменение ретинального кровообращения, нарушенного операцией.

Витрэктомия также нередко приводит к интраоперационным осложнениям и проблемам послеоперационного периода. К операционным осложнениям необходимо отнести преретинальные, ретинальные и субретинальные геморрагии, ятрогенные разрывы сетчатки, отслойку сосудистой оболочки, повреждение цинновых связок и хрусталиковой капсулы.

По данным клинических наблюдений, осложнениями проведенной витрэктомии также становятся: макулярный отек, катаракта, атрофия зрительного нерва, глаукома, увеит.

После витрэктомии повышение остроты зрения при отслойке сетчатки наблюдается в 50-80% случаев, правда, остроты зрения 0,5 и выше достичь практически не удается. Она возможна лишь в 1-19% случаев.

Поэтому одним из важнейших вопросов витреоретинальной хирургии является наличие показаний для выполнения витрэктомии. То есть, многие специалисты прибегают к операции вне отслойки сетчатки только при выявлении выраженных тракций со стороны стекловидного тела.

Сегодня в случае некоторых витреоретинальных болезней (ОС, ИМР, травмы глаза и пр.) бывают попытки удаления почти прозрачного неповрежденного стекловидного тела, и главным анатомическим объектом при этом становятся кортикальнные его слои.

Таким образом, следует отметить, что основным способом лечения витреоретинальных заболеваний является субтотальная витрэктомия, сопровождающаяся полным максимальным удалением задних слоев СТ. Правда, рецидивы отслоек сетчатки и в этом случае возникают довольно часто, несмотря на происходящий в витреоретинальной хирургии технический прогресс. Кроме того, получаемые после проведения операции невысокие функциональные показатели зрения говорят о том, что животрепещущей задачей научной мысли в офтальмологии является усовершенствование используемых уже методов лечения подобных патологий и разработка новых.

Источник

Под термином «регматогенная отслойка сетчатки глаза» понимается патологический процесс, характеризующийся нарушением целостности тончайшего слоя нервной ткани, при этом в месте разрыва под него проникает жидкость из стекловидного тела. Развитие недуга опасно тем, что он может привести к полной потере зрения. При возникновении первых тревожных признаков необходимо обратиться к офтальмологу. Врач на основании результатов диагностики составляет максимально эффективную схему лечения, которая включает оперативные методы.

Человеческий глаз

Механизм развития

Регматогенная отслойка сетчатки — многофакторное заболевание. Это патология первичного характера, являющаяся следствием разрыва нервной ткани.

Существует два основных механизма развития недуга:

Возникновение регматогенной отслойки сетчатки глаза на фоне истончения данного слоя. Как правило, подобное состояние появляется в процессе естественного старения организма. У многих людей недуг никак себя не проявляет, вместе с тем он может представлять опасность для здоровья. С течением времени на сетчатке образуются дефекты сквозного характера, посредством которых под нее начинает проникать жидкость из стекловидного тела, провоцируя отслоение. Кроме того, нередко зоны дистрофий возникают после травмирования глаза.
Возникновение регматогенной отслойки сетчатки глаза из-за натяжения. Стекловидное тело — это вещество гелеобразного характера, которое на 99 % состоит из воды. Оно очень плотно связано с сетчаткой в месте основания последней, наиболее слабо — в зонах локализации крупных кровеносных сосудов. В процессе естественного старения организма стекловидное тело разжижается, происходит растяжение сетчатки. В результате возникает отслойка, которая не всегда сопровождается разрывом ткани.

Так как заболевание носит многофакторный характер, в большинстве случаев у пациентов выявляются сразу оба механизма. Риск возникновения регматогенной отслойки глаза существенно возрастает под воздействием провоцирующих факторов.

Причины

Процесс развития патологии может запуститься при наличии одного или нескольких неблагоприятных факторов:

Воспаление сосудистой или радужной оболочек хронического характера.
Миопия. Это состояние, при котором человек не различает предметы, находящиеся на далеком от него расстоянии. Миопия считается одной из основных причин регматогенной отслойки.
Афакия. Это патологическое состояние, при котором в глазу отсутствует хрусталик. Недуг может носить как врожденный, так и приобретенный характер.
Артифакия. Под данным термином понимается имплантация искусственной линзы, которая служит заменой удаленному или изначально отсутствующему хрусталику.
Травмы различного характера, в том числе операционного. Также считаются одной из частых причин регматогенной отслойки сетчатки. Патология может возникнуть мгновенно (то есть во время или сразу после получения травмы) или через несколько лет.

Кроме того, риск развития недуга увеличивается с возрастом. Согласно данным статистики, заболевание наиболее часто диагностируется у лиц от 40 до 70 лет. У молодых людей патология, как правило, является следствием травмы глаза.

В МКБ-10 регматогенная отслойка сетчатки имеет код Н33.0.

Регматогенная отслойка

Признаки

На начальной стадии развития заболевания появляются предвестники — световые феномены. Это состояния, которые характеризуются возникновением перед глазами фотопсий и метаморфопсий. В первом случае пациенты жалуются на периодические эпизоды вспышек света, во втором — на наличие линий в виде зигзагов.

Если происходит разрыв ретинального сосуда, перед глазами мелькают черные точки или мушки. Кроме того, возникают болезненные ощущения. Подобное явление наблюдается при натяжении стекловидного тела, вследствие чего светочувствительные клетки раздражаются.

Независимо от причин симптомы отслойки сетчатки глаза проявляются одинаково. При прогрессировании заболевания мушки становятся все крупнее. Пациенты жалуются на то, что перед их глазами появилась пелена, которая постепенно увеличивается и занимает практически все поле зрения.

Кроме того, они начинают значительно хуже видеть. Снижение остроты зрения — основной признак отслойки сетчатки. Как правило, пациент лучше видит в утренние часы после пробуждения. Это обусловлено тем, что во время сна жидкость из стекловидного тела немного рассасывается, а сетчатка может вернуться на место. Подобное состояние характерно для лиц, у которых отслойка произошла несколько дней или недель назад. Если данный дефект возник давно, тонкая нервная ткань утрачивает свою подвижность и становится неэластичной. Из-за этого она не может самостоятельно вернуться на место. В любом случае даже у пациентов, у которых разрыв произошел недавно, признаки отслойки сетчатки возвращаются в течение дня.

Если целостность тонкой ткани нарушается в нижних участках глазного дна, заболевание развивается медленно, длительность процесса может составлять как несколько недель, так и много месяцев. При этом пациент не отмечает каких-либо дефектов в поле зрения. Данное состояние опасно тем, что оно обнаруживается, как правило, только при поражении макулы — центра сетчатки. В подобном случае принято говорить о запущенном процессе и неблагоприятном прогнозе.

Если же отслоение произошло в верхних участках глазного дна, патология, напротив, прогрессирует очень быстро (в течение нескольких дней). В этом случае больной нуждается в экстренном оказании медицинской помощи. При несвоевременном вмешательстве врачей может произойти тотальная отслойка. При этом очертания предметов становятся искривленными, а центральное зрение очень резко падает.

В некоторых случаях регматогенная отслойка сетчатки сопровождается диплопией. Это патологическое состояние, при котором происходит раздвоение видимых человеком предметов. Также отслойка может сопровождаться иридоциклитом и гемофтальмом. В первом случае речь идет о воспалении цилиарного тела и радужной оболочки, во втором — о кровоизлиянии в стекловидное тело.

Отслойка сетчатки

Степени тяжести

Существует несколько стадий регматогенной отслойки сетчатки:

А. Другое название — минимальная. Это начальный этап развития патологии, при котором в стекловидном теле обнаруживаются пигментные клетки. В поле зрения появляются незначительные плавающие помутнения.
В — умеренная регматогенная отслойка сетчатки. Характеризуется сокращением количества мембран в стекловидном теле. При этом края разрыва нервной ткани начинают заворачиваться.
С. Данная стадия считается выраженной. Она характеризуется наличием складок сетчатки. При этом они могут обнаруживаться в 1, 2 или 3-х квадрантах.
D — массивная стадия. На данном этапе складки имеют фиксированный характер и распространяются сразу на 4 квадранта. При этом происходит отслойка воронкообразного характера. Она может быть широкой, узкой или закрытой.

Диагностика

При появлении первых тревожных признаков необходимо обратиться к офтальмологу. Первичная диагностика основывается на данных анамнеза. Врачу необходимо предоставить следующую информацию:

какие симптомы беспокоят в настоящее время;
как давно они появились;
увеличивается ли степень их выраженности при физической нагрузке;
выявлялись ли ранее нарушения зрительной системы;
характер профессиональной деятельности пациента;
имеется ли у ближайших родственников регматогенная отслойка.

Для того чтобы поставить точный диагноз, офтальмолог назначает комплексное исследование. Оно включает физикальные и инструментальные методы.

К ним относятся:

Определение остроты зрения. Это базовый диагностический способ, суть которого заключается в оценке способности человека воспринимать две разные точки, которые расположены по отношению друг к другу максимально близко. Для этого пациенту предлагают сесть на стул, стоящий в 5 м от стены, на которой расположены таблицы с буквами. Если человек различает все 10 строчек каждым глазом, это свидетельствует об отличной остроте зрения, равной 1,0.
Тонометрия. Метод, с помощью которого можно узнать показатель внутриглазного давления. Существует несколько способов ее проведения. Наиболее часто на практике применяется бесконтактная тонометрия. Она проводится следующим образом: напротив глаза устанавливается прибор, который генерирует поток воздуха. Он с определенной скоростью движется по направлению к роговице. Как только они сталкиваются, глазное дно незначительно деформируется. Полученные показатели фиксируются специальными датчиками.
Периметрия. Метод, подразумевающий оценку поля зрения, как правило, с помощью теста Дондерса. Пациент располагается на расстоянии 1 м от врача, зафиксировав взгляд на его носу. Затем обследуемый закрывает один глаз, специалист — другой. Офтальмолог начинает показывать какой-либо предмет с различимыми очертаниями, постепенно ведя его по условным меридианам от периферической зоны к центральной. В норме оба человека должны одновременно обнаружить объект. Исследование считается достоверным, если у самого врача поле зрения не нарушено.
Биомикроскопия. Способ, при котором врач получает возможность оценить состояние видимых частей глаза пациента при многократном их увеличении. Для этого используется специальный прибор — щелевая лампа.
Непрямая бинокулярная офтальмоскопия. Врач направляет в глаз пациента источник света, после чего осматривает глазное яблоко с помощью специальных линз.
Рефрактометрия. Напротив прибора фиксируют голову пациента. Затем он должен каждым глазом (по отдельности) смотреть на картинку. Постепенно она меняет резкость. Результаты исследования отображаются на мониторе. Варианты заключения: хорошее зрение, близорукость, дальнозоркость.
УЗИ. После введения анестезии датчик прикладывается непосредственно к открытому глазному яблоку.

На основании результатов комплексного обследования врач выбирает наиболее эффективный метод лечения. Консервативные способы терапии при данной патологии не применяются. Лечение регматогенной отслойки сетчатки подразумевает только хирургическое вмешательство. Оно должно быть выполнено как можно скорее после постановки диагноза. Любое промедление грозит серьезными осложнениями.

Диагностика отслойки

Оперативные методы

При отслойке сетчатки регматогенного характера применяются следующие способы:

Экстрасклеральные. К ним относятся баллонирование и пломбирование.
Эндовитреальные — витрэктомия.
Криокоагуляция разрывов.
Лазерное лечение.

Экстрасклеральные методы эффективны только в том случае, если разрыв, результатом которого стала отслойка, произошел недавно (до 1 месяца).

Баллонирование — это операция, которая проводится на поверхности белочной оболочки (склеры). Суть метода заключается в следующем: хирург выявляет место разрыва и, соответственно, отслоения. После этого он подшивает к белочной оболочке баллон, изготовленный из эластичного материала. Затем данную небольшую емкость наполняют газом или жидкостью. Постепенно на глазном яблоке образуется участок вдавления. Благодаря этому происходит сближение оболочек, в результате чего ликвидируется регматогенная отслойка. Операция эффективна, если поражено не более 1 из 4 квадрантов сетчатки.

Пломбирование — это вид хирургического вмешательства, которое также проводится на поверхности белочной оболочки. Врач на этапе диагностики определяет расположение, форму и размер отслоенного участка. На основании этой информации изготавливается пломба, состоящая из биосовместимого материала. Как правило, в офтальмологических клиниках используют губчатый силикон.

При отслойке сетчатки операция проводится следующим образом: хирург делает разрез конъюнктивы, посредством которого пломба накладывается на место разрыва. После этого ее фиксируют швами. Если патология сопровождалась выраженным отеком, проводится дренирование. Заключительным этапом является ушивание разреза конъюнктивы.

Витрэктомия — это оперативное вмешательство, в процессе проведения которого частично или полностью удаляется стекловидное тело. Вместо него вводится субстанция, обладающая подобными свойствами. Данный метод считается малоинвазивным, так как во время операции делается минимум перфораций.

Криокоагуляция разрывов подразумевает использование низких температур. Алгоритм проведения операции следующий: врач капает в глаза пациенту анестезирующий препарат, пока он начинает действовать, хирург опускает в жидкий азот криоаппликатор. Затем последний помещают на глазное яблоко. За счет использования сверхнизких температур достигается высокий показатель проникающей способности, при этом на белочную оболочку и мышечную ткань не оказывается никакого действия. Криокоагуляция может рассматриваться и как самостоятельный, и как вспомогательный метод лечения регматогенной отслойки.

Лечение лазером также проводится под местной анестезией. Это современный метод, который считается самым безопасным ввиду минимального риска развития осложнений. При отслойке сетчатки операция осуществляется согласно следующему алгоритму: врач направляет высокоточный лазерный луч в очаг поражения, который способствует сращению сосудистых и нервной оболочек. За ходом операции врач следит с помощью микроскопа. Ее длительность составляет около 20 минут, после его проведения пациент может сразу приступить к своей повседневной деятельности.

Баллонирование сетчатки

Особенности послеоперационного периода

Для всех пациентов, перенесших хирургическое вмешательство в тончайшую нервную ткань, рекомендации одинаковые. В ранний восстановительный период (первый месяц) необходимо соблюдать следующие правила:

Снизить интенсивность физических нагрузок. Запрещается поднимать предметы, вес которых превышает 3 кг, и заниматься в тренажерном зале. При этом допускаются регулярные пешие прогулки и плавание.
Постоянно контролировать положение головы. Наклонять ее вниз запрещается (например, при завязывании шнурков, работе в саду, мытье головы при согнутом вперед туловище). Это же касается выбора позиции для ночного отдыха. Нежелательно спать на животе.
Избегать возникновения любых заболеваний. Даже банальная простуда является провоцирующим фактором для развития серьезных осложнений. Основным профилактическим мероприятием является избегание мест, где регулярно сосредоточено большое количество людей.
Запрещено подвергать организм воздействию высоких температур. Необходимо на время исключить посещение сауны, бани и солярия. Это же относится и к горячим ваннам.
Если послеоперационный период пришелся на летнее время, необходимо избегать посещения пляжа в дневное время. Также нужно постоянно носить солнцезащитные очки с максимальной степенью защиты и головной убор.
Строго следовать схеме лечения. После операции показан прием медикаментов, действие которых направлено на ускорение восстановления функции нервной ткани.

Спустя 1 месяц необходимо прийти к офтальмологу на осмотр (даже если жалобы отсутствуют). Врач оценит состояние прооперированного органа и при необходимости внесет корректировки в медикаментозную схему лечения.

На протяжении всей оставшейся жизни человек должен следовать нижеперечисленным рекомендациям:

не подвергать организм высокоинтенсивным физическим нагрузкам;
избегать ситуаций, при которых может произойти травмирование прооперированного глаза;
не допускать интоксикаций;
не пребывать на солнце длительное время.

К врачу необходимо обращаться, если после вмешательства появились тревожные признаки, например, пятна в поле зрения.

Проверка остроты зрения

Прогноз

Исход операции напрямую зависит от длительности развития недуга. Если вмешательство было проведено своевременно, зрение после отслойки сетчатки возвращается в течение 2-3 месяцев (для пожилых людей данный срок больше).

Наиболее благоприятной ситуацией является та, при которой не успело произойти поражение макулы — самого центра нервной ткани. В противном случае после отслоения сетчатки невозможно с точностью предсказать степень улучшений, она зависит от большого количества факторов.

Последствия

Игнорирование проблемы может привести к:

развитию хронических воспалительных процессов;
катаракте;
полной потере зрения.

Для того чтобы этого не допустить, нужно при появлении первых тревожных симптомов обращаться к офтальмологу. В настоящее время успешно проводятся операции даже в запущенных случаях. Если же результатом развития недуга стала тотальная слепота, врачи уже ничего не смогут сделать.

Отслойка на фоне разрыва

В заключение

Отслойка сетчатки регматогенного характера — это патология, являющаяся следствием возникновения разрывов на тонкой нервной ткани. Она может протекать и медленно, и стремительно. При возникновении даже незначительных тревожных признаков необходимо обратиться к офтальмологу. На основании результатов диагностики врач составит максимально эффективную схему лечения. Только своевременное хирургическое вмешательство и ответственное соблюдение правил послеоперационного периода помогут восстановить и сохранить зрение.

Источник