Регматогенная отслойка сетчатки в витреоретинальной хирургии

    Отслойка сетчатой оболочки продолжает оставаться одним из самых тяжелых патологических состояний в офтальмологии.При отсутствии своевременного оперативного лечения ОС приводит к полной потере зрения. Среди причин инвалидности по зрению ОС составляет до 9%, причем 84% страдающих этим недугом — лица трудоспособного возраста. Поэтому разработка эффективных методов лечения ОС является важной задачей офтальмологии и имеет не только медицинское, но и социальное значение.

    Основной характеристикой регматогенной ОС является наличие ретинального разрыва, через который витреальная жидкость проникает под сетчатку. Разрыв формируется действием динамической витреоретинальной тракции при наличии дистрофий сетчатки, при миопиях разных степеней, а также вследствие травмы. Регматогенная отслойка сетчатки обычно сочетается с острой задней отслойкой сетчатки. Даже при наличии разрыва сетчатки отслойка не произойдет, если нет тракции и деструкции стекловидного тела [148]. Лечение только хирургическое, подразумевает восстановление нормального анатомо-топографического положения сетчатки, с помощью устранения тракционного компонента на сетчатку и надежной обработки разрыва сетчатки [26]. При единичных ретинальных разрывах широко применяются эписклеральные вмешательства [37, 45, 156], однако при наличии тракций со стороны СТ данные манипуляции не всегда позволяют добиться положительного результата, и возникает необходимость выполнения эндовитреального вмешательства.

    Пролиферативная витреоретинопатия встречается в 10-15% случаев из числа всех регматогенных отслоек сетчатки [2, 3, 47, 60, 121, 150], что является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении результатов хирургического лечения и улучшения зрительных функций. Факторами риска для ПВР являются: отслойка сетчатки площадью большедвух квадрантов; общая площадь разрыва более 3 диаметров ДЗН; гигантские разрывы сетчатки; старая ОС; сопутствующая отслойка хориоидеи. В основе ПВР лежит эпи- и субретинальное разрастание фиброваскулярной ткани, обладающей контрактильными свойствами, что вызывает складчатость сетчатки с ее последующей ретракционной отслойкой [103, 124, 172, 222].

    Долгое время витреальная полость оставалась неприкасаемой зоной для хирургов, несмотря на то, что о первом вмешательстве на СТ сообщал Graefe еще в 1863 году [31]. Основателем витреальной хирургии в начале 70-х годов ХХ века стал Robert Machemer [167]. С тех пор методика стала активно применяться при хирургическом лечении витреоретинальной патологии.

    Разработкой метода задней витрэктомии в МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова занимались Захаров В.Д. и Глинчук Я.И., которые стали активно внедрять и усовершенствовать эту методику в клинической практике [17-22, 30-34].

    Эндовитреальное вмешательство по поводу отслоек сетчатки подразумевает проведение трех сквозных проколов на расстоянии 4-х мм от лимба, через которые подключают инфузионную систему, вводят световод и витреотом. Удаление СТ начинается с центральных отделов витреальной полости (срединная витрэктомия). После удаления передних и центральных слоев СТ вводят кортикостероиды для контрастирования остатков СТ и переходят к удалению ЗКС СТ. В центральной зоне глазного дна (парапапиллярной области) с помощью экструзионной канюли в режиме аспирации производят подсасывание ЗКС СТ к отверстию канюли и тракционными движениями отслаивают ЗКС СТ в сторону периферии. Далее переходят к удалению остатков СТ на периферии (в области основания СТ). После этого витреальную полость тампонируют перфтророрганическими соединениями (ПФОС) для адаптации отслоенной сетчатки и выдавливания субретинальной жидкости через ретинальные разрывы. Затем для фиксации сетчатки к подлежащим тканям выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки. После выполнения эндолазеркоагуляции проводят одномоментную замену ПФОС на силиконовое масло [72].

    Удаление ЗКС СТ приобретает особую важность при лечении ОС. Пролиферативная витреоретинопатия является наиболее частой причиной рецидивов отслойки сетчатки, поэтому первостепенное значение имеет тщательное удаление СТ у основания и максимальное удаление кортикальных слоев СТ [21, 30, 75]. Рецидивы отслоек сетчатки связанные с пролиферативной витреоретинопатией составляет 18-63% [4, 73, 83].

    В последние годы в витреоретинальной хирургии происходит существенный технический прогресс, связанный с широким использованием таких тампонирующих материалов, как перфторорганические соединения ПФОС, силиконовое масло (СМ), газы, длительно сохраняющиеся в витреальной полости. Используются осветительные системы (MIS и другие), освобождающие руки хирурга от необходимости удерживать световод. Это позволяет применять бимануальную технику выполнения манипуляций в витреальной полости [57, 117, 143, 159, 165]. В настоящее время существуют витреотомы нового поколения с высокой частотой резания (до 6000 резов в минуту), которые позволяют удалить СТ без тракционных воздействий на сетчатку [30, 72]. Применяются технологии 25 и 27 калибра, которые позволяют уменьшить размер склеротомий и исключить необходимость наложения швов на склеротомии после завершения операции. Уменьшение диаметра инструментов значительно снижает травматизацию тканей, ослабляет тракционный компонент и позволяет удалять более тонкие структуры в непосредственной близости от сетчатки [24].

    Существенную помощь при выделении и удалении ЗКС СТ оказывают методы контрастирования, улучшающие визуализацию прозрачных витреальных структур. С этой целью используют разнообразные красящие вещества: триамцинолона ацетонид, трипановый синий, membrane blue (0,15%), флюоресцеин (0,1%), индоцианин зеленый, Витреоконтраст [10, 76, 131, 174, 177, 185]. Ввиду высокого удельного веса частиц Витреоконтраста суспензия оседает на задний гиалоид СТ, не взбалтываясь при введении и выполнении интравитреальных манипуляций, что выгодно отличает ее от существующих суспензий, применяемых для визуализации [42].

    Следует отметить, что несмотря на столь интенсивное развитие витреоретинальной хирургии, проблема лечения больных с ОС полностью не решена, так как частота анатомического прилегания сетчатки после оперативного лечения составляет 60-90% и во многом зависит от стадии ПВР [5, 9, 11, 48, 105, 109, 127, 169, 189, 202, 224].А количество рецидивов отслоек сетчатки после проведенной задней витрэктомии с введением силиконового масла составляет 14-77% [36, 39, 71, 149, 158, 160].

    Последнее время увеличилось количество рецидивов ОС, непосредственно связанных с проведением витрэктомии. Основными причинами рецидивов в этих случаях обычно являются ятрогенные ретинальные разрывы образовавшиеся в последствии работы интравитрельных инструментов в непосредственной близи сетчатки. При неполном удалении базального стекловидного тела в процессе витрэктомии, в позднем послеоперационном периоде появляются тракции, что приводит к образованию ретинальных разрывов и рецидиву отслойки сетчатки [108, 142, 162, 166, 168].

    Витрэктомия с использованием тампонады витреальной полости СМ или газом при недиагностированных (необработанных лазером) разрывах сетчатки также не гарантирует успех лечения. В скором времени вокруг неблокированного разрыва образуется область отслоенной сетчатки и при удалении силикона развивается рецидив ОС [107, 190, 191, 211].

    Однако нередко, несмотря на блестящий анатомический эффект, острота зрения у таких пациентов остается невысокой. По мнению некоторых авторов, это связано с длительностью существования заболевания и степенью отстояния сетчатки в макуле [45]. Другими причинами медленного восстановления остроты зрения в послеоперационном периоде считается остаточный отек сетчатки в области макулы [55,96], а также происходящие после операции изменения в ретинальном кровотоке [28].

    Витрэктомия может привести к разным операционным и послеоперационным осложнениям. К операционным осложнениям можно отнести ятрогенные разрывы сетчатки (2-35%), ретинальные, субретинальные и преретинальные геморрагии, отслойку сосудистой оболочки, повреждение капсулы хрусталика и цинновых связок [95].

    Многие авторы в своих работах отмечали, что после витрэктомии при лечении ОС повышение остроты зрения наблюдалось в 50-80% случаев, однако высокой остроты зрения (0,5 и выше) достигали только в 1-19% случаев [23].

    В литературе встречаются сообщения, посвященные раннему хирургическому удалению СТ при ряде витреоретинальных патологий.

    Барабаш Н.С. (1987) проводил раннюю витрэктомию у больных с диабетической ретинопатией и сообщил о полученных высоких функциональных результатах. Одним из важных вопросов является определение показаний для проведения витрэктомии [7].

    Ряд авторов проводили витрэктомию при тракционной ОС при прилегании макулярной области, другие к этому относятся более осторожно и прибегают к витрэктомии только при наличии выраженных тракций со стороны СТ [89].

    Зуев А.В. (1995) предложил проводить одновременную факоэмульсификацию катаракты с профилактической витрэктомией больным с катарактой в сочетании с миопией (слабой, средней и высокой степени). По данным автора, сочетанная хирургия значительно снижает в дальнейшем риск возникновения ОС [35].

    В тоже время имеется много сообщений об осложнениях после проведения витрэктомии, таких как отек макулы, нарушение кровообращения в ретинальных сосудах, атрофия зрительного нерва, катаракта, повышение внутриглазного давления (ВГД), увеит, отслойка сосудистой оболочки [74,79,80,81].

    Federman J.L. ссоавт. (1979), анализируя данные электрофизиологических исследований (ЭФИ) после проведения витрэктомии, не выявили снижения биоэлектрической активности сетчатки [118].

    Williams A.J. ссоавт. (2006) обнаружили потерю миелинизированных нервных волокон после витреоретинальных операций, что может быть причиной постоперационной ишемии или атрофии зрительного нерва [218].

    Thomas J. (2004) методомоптической когерентной томографии обнаружил остаточную субмакулярную жидкость после проведенной субтотальной витрэктомии и введения СМ и сообщил, что она рассасывается в течение 2 недель [210].

    По мнению большинства авторов витрэктомия, выполненная без удаления прилежащего к сетчатке ЗКС СТ, фактически является патогенетически необоснованной и не может привести к стойким положительным анатомическому и функциональному результатам[19,41,66,78,79].

    В настоящее время при ряде витреоретинальных заболеваний, таких как ОС, ИМР, эпиретинальный фиброз, отечно-гемморагическая форма диабетической ретинопатии, травмы глаза проводятся попытки удаления практически прозрачного интактного СТ, причем основным анатомическим объектом являются ЗКС СТ[7, 11, 15, 22, 25, 65, 68, 78].

    Более того, при хирургическом лечении витреомакулярного тракционного синдрома было предложено удаление ЗКС СТ и ВПМ сетчатки без проведения витрэктомии. При этом устанавливаются только два порта диаметром 25G или 27G — для световода и для пинцета Экхарда. Для визуализации мембран применяется голубой ксеноновый или зеленый ртутный свет. Инструменты сквозь СТ продвигаются к макуле, удаляются ЗКС СТ и ВПМ пинцетом [6].

    Известно, что при выполнении витрэктомии, в условиях полного прилегания СТ к сетчатке, наибольшую трудность представляет отделение 3КС от ВПМ, которая связана с интимным прилежанием и трудностью визуализации прозрачных ЗКС СТ. И чем тоньше слой остаточных коллагеновых волокон на внутренней поверхности сетчатки, тем труднее их выявить. Удаление ЗКС СТ значительно упрощается, если имеется полная ЗОСТ.

    Таким образом, по данным литературы следует, что субтотальная витрэктомия с максимально полным удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела является основным методом лечения витреоретинальных патологий. Но несмотря на технический прогресс в витреоретинальной хирургии рецидивы отслоек сетчатки встречаются довольно часто, а полученные после проведения субтотальной витрэктомии низкие функциональные показатели свидетельствуют о том, что усовершенствование уже известных методов а также разработка новых методов лечения витреоретинальных патологий является актуальной задачей в офтальмологии.