Регенерация роговицы при травмах

in eye trauma. Leteral review
V.V. Kadyshev, L.V. Kadysheva

Medical scientific center MedBioSpectrum
FGU «MNII GB named after Gelmgoltsa Rosmedbiotechnology», Moscow
In traumatic injuries of the cornea the main place is taken by stimulators of the corneal regeneration. Literary review is depicting the data proving that Solcoseryl could be a drug of first choice in these conditions.

В настоящее время заболевания переднего отрезка глазного яблока занимают ведущее место в практике врача-офтальмолога на амбулаторно-поликлиническом приеме. Нозологический спектр выявляемой патологии достаточно разнообразен. Ведущее место занимают воспалительные процессы глаз и травматические поражения. По данным отечественной литературы, на долю травм глаз приходится более 10% в структуре всей патологии органа зрения. Частота глазного травматизма в России, по данным последних лет, достигает 114,5 человека на 100 000 населения. До 32% коечного фонда офтальмологических стационаров занято пациентами с травмами глаз. Этим объясняется повышенный интерес широкого круга офтальмологов к проблеме диагностики, лечения и профилактики травматических повреждений глаз и их последствий [3]. Согласно классификации повреждений органа зрения по Волкову В.В. и Шиляеву В.Г. (1980) данную группу заболеваний можно разграничить по следующим признакам [7]:
I. По видовой принадлежности (производственные, боевые, транспортные, спортивные, школьные, бытовые, уличные, связанные с катастрофами, криминальные).
II. По факторам патогенного воздействия и их числу:
– однофакторные (механические, термические, химические, радиационные, фотогенные);
– многофакторные.
III. По характеру повреждения (ранения, контузии, контактные ожоги, лучевые ожоги, офтальмии, ослепление, ожоги светом и СВЧ-полем, миксты).
IV. По сочетанности (изолированные, сочетанные).
V. По давности (свежие, давние).
VI. По тяжести (легкие, средней тяжести, тяжелые, особо тяжелые).
Примерно 90% повреждений глаз носит характер микротравм и тупых травм, ожоги составляют примерно 8%, проникающие ранения – не более 2% от всех случаев, из которых на долю роговиц приходится 74–80%. Средний возраст больных составляет от 15 до 45 лет [1,3]. Одно­значным фактом является то, что в большинстве случаев травматизма органа зрения роговица оказывается под влиянием травматического агента.
В строении роговицы различают 5 слоев (рис. 1) [4]. Неороговевающий передний эпителий состоит из нескольких рядов клеток. Поверхностный эпителий обладает способностью к быстрой регенерации в основном благодаря быстрому размножению призматических базальных клеток, что актуально при травмах. Под эпителием располагается тонкая бесструктурная передняя пограничная мембрана – боуменова оболочка. Ее отличительной особенностью является способность удерживать форму оболочки при ударах. Самый толстый слой роговицы – строма. Особенности ее структуры обеспечивают прочность роговицы. Однако отлетающие с большой скоростью инородные тела вызывают проникающие ранения достаточно легко. К строме прилежит эластичная задняя пограничная пластинка (десцеметова оболочка), которая непрочно связана со стромой и при резком снижении внутриглазного давления образует складки. При сквозном пересечении роговицы эластичная задняя пограничная пластинка сокращается и отходит от краев разреза. При сопоставлении раневых поверхностей края десцеметовой оболочки не соприкасаются, поэтому восстановление мембраны задерживается на несколько месяцев. При ожогах все вещество роговицы может быстро разрушаться, и только десцеметова мембрана долго выдерживает действие химических агентов. Самый внутренний слой роговицы — задний эпителий (эндотелий). Это однорядный слой плоских шестигранных клеток, прикрепляющихся к базальной мембране с помощью цитоплазматических выростов. Тон­кие отростки позволяют клеткам растягиваться и сокращаться при перепадах внутриглазного давления, оставаясь на своих местах. При этом тела клеток не теряют контакт друг с другом. Клетки заднего эпителия роговицы человека в обычных условиях не способны к полноценной регенерации. Замещение дефектов происходит путем смыкания соседних клеток, при этом они растягиваются, увеличиваются в размерах [2].
Тупые травмы глазного яблока могут быть нанесены самыми разнообразными предметами. На долю I–II степени тяжести приходится примерно 95% от всех случаев. Клиническая картина многообразна и определяется тяжестью повреждения. Тупые травмы органа зрения нередко ведут к нарушению циркуляции внутриглазной жидкости и глаукоме, а иногда к гипотонии и вялотекущему иридоциклиту [8]. Эрозия роговицы является наиболее частым (приблизительно 60% случаев) признаком тупой травмы глаза. Повреждается в основном поверхностный эпителий роговой оболочки. В зависимости от размеров и локализации эрозии роговицы резко снижается зрение и возникает боль в глазу. Поверхностные эрозии эпителизируются в течение первых суток после травмы, на их месте, как правило, не остается помутнений, острота зрения полностью восстанавливается до исходной. В случае присоединения инфекции, спустя 2-3 дня после травмы, в области поврежденной части роговицы появляются отек и нередко гнойное отделяемое, возникает посттравматический кератит с возможным развитием язвы поврежденной оболочки. В результате кератита и язвы часто возникают помутнения роговицы и стойкое снижение зрения. Инород­ные тела конъюнктивы и роговицы наиболее часто диагностируют именно врачи первичного звена здравоохранения (поликлиники, кабинеты неотложной глазной помощи, фельдшерско-акушерские пункты). Данный вид травмы является мультифакториальным. Клиническая картина и данные анамнеза болезни (слезотечение, светобоязнь, боль, «ощущение инородного тела в глазу», блефароспазм), как правило, не вызывает затруднений в постановке диагноза [6].
Диагностика повреждения роговицы в настоящее время не вызывает затруднений. При сборе анамнеза уточняются характер деятельности, которой занимался пациент при предшествовавшей травме, и время, прошедшее с момента травмы. Инструментальное исследование заключается в визометрии и биомикроскопии оболочки. При осмотре структур глаза через щелевую лампу можно определить объем повреждения, наличие или отсутствие инородных тел. Для определения глубины поражения (без инородного тела) в условиях амбулаторно-поликлинического приема необходимо выполнение инсталляционной флюоресцениновой пробы (проба Зейделя). При биомикроскопии роговицы отдельные ее слои реагируют появлением определенных патогномоничных симптомов. В случае присоединения вторичной инфекции показано проведение бактериологических исследований [1].
Тактика ведения при травматических повреждениях органа зрения определяется индивидуально для каждого больного. Используются методы хирургического и консервативного лечения.
Медикаментозная терапия проводится как с помощью препаратов системного приема (парентерально, внутрь), так и местного. По показаниям системно применяют противовоспалительные средства (глюкокортикоидные, НПВС), антибактериальные, противогрибковые, антигистаминные и ферментные препараты [5]. Местно, в зависимости от травмы, используют антибактериальные, антисептические, противовоспалительные препараты, мидриатики. Обязатель­ным компонентом терапии являются лекарственные средства, стимулирующие регенерацию роговицы. В настоящее время выбор препаратов из этой группы не разнообразен. Одним из эффективных является глазной гель на основе депротеинизированного диализата из крови молочных телят (Солкосерил®). Благодаря содержанию широкого спектра естественных низкомолекулярных веществ (нуклеозиды, нуклеотиды, гликолипиды, аминокислоты, олигопептиды, незаменимые микроэлементы, электролиты и промежуточные продукты углеводного и жирового обмена) Солко­серил® повышает репаративные и регенеративные процессы, способствует активизации аэробных метаболических процессов и окислительного фосфорилирования, повышает потребление кислорода и стимулирует транспорт глюкозы в клетки, находящиеся в условиях гипоксии, стимулирует пролиферацию и миграцию клеток, повышает синтез коллагена. Данные качества подтверждены in vitro [1].
Domes W. [9] провел лечение 100 больных с травмами роговицы, вызванными инородными телами в форме брызг горячего металла. 37 больным проводилось лечение мазью сульфадикрамида, а 63 – глазным гелем Солко­серил®. Больные первой группы жаловались на неприятное ощущение жжения при закладывании мази. Однако пациенты, получавшие лечение глазным гелем Солкосе­рил®, сообщали о быстром облегчении боли (табл. 1).
Подобные работы проводил Haydon Р., который изучал влияние глазного геля Солкосерил® на сроки заживления поврежденной роговицы после удаления инородного тела. На фоне местного применения антибактериальной терапии у группы пациентов назначался Солкосерил®. Кон­троль­ная группа получала только антибиотики в виде местной инстилляции. После 1 дня лечения число вылеченных нарушений роговицы в группе больных, в которой применялся Солкосерил®, значительно превосходило это число для контрольной группы (рис. 2). В группе, где лечение проводилось Солкосерилом®, также менее проявлялась склонность к образованию рубцов [11].
Исследования в Марбурге группы больных с эрозией роговицы показали, что применение глазного геля Солко­серил® способствовало чрезвычайно быстрому закрытию нарушения эпителия (рис. 3) [10].
Глазной гель Солкосерил® используется как стимулятор регенерации роговицы при механических повреждениях роговицы, химических (вследствие действия кислот и щелочей), термических и лучевых ожогах роговой оболочки. Nemeth В. et al. [13] использовали глазной гель Солкосерил® в 202 случаях повреждения роговицы различной этиологии (ожоги роговицы щелочью (24 больных), воспаления различного происхождения (41 больной) и травмы (повреждения, вызванные инородными телами, контактными линзами)). При применении глазного геля Солкосерил® сроки заживления заметно сокращались. При ожогах щелочами значительно менее проявлялась тенденция к образованию симблефарона при использовании глазного геля Солкосерил®. У 30 больных с сухим кератоконъюнктивитом наблюдались быстрое снятие болевых ощущений и заживление повреждений, кроме того, заметно улучшалась стабильность наружной слезной пленки. При назначении глазного геля Солкосерил® после экстракции катаракты Nemeth В. et al. наблюдали значительное ускорение процессов заживления роговицы.
В Московском НИИ глазных болезней им. Гельмголь­ца глазной гель Солкосерил® широко применяется врачами-офтальмологами для ускорения процесса заживления роговицы после оперативного лечения и при лечении пациентов с заболеваниями переднего отрезка глазного яблока. Miovski О. [12] применял Солкосерил® после кератопластики и сделал вывод о благоприятном воздействии препарата на прозрачность и эпителизацию трансплантата.
Режим закапывания определяется индивидуально (от 3 раз в сутки). Необходимо отметить, что применение глазной формы Солкосерила® разрешено в педиатрической офтальмологии (от 1 года), это является неоспоримым преимуществом данного лекарственного препарата. При назначении глазного геля Солкосерил® нужно учитывать последовательность закапывания (в случае комбинации с другими препаратами) и временной интервал. В настоящее время данный препарат широко используется как в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения, так и в условиях стационара глазных институтов и больниц.
Таким образом, необходимо проведение комплексного лечения заболеваний переднего отрезка глазного яблока. При повреждениях роговицы показано применение препаратов, стимулирующих регенерацию. Препаратом выбора является Солкосерил®.
Заключение
Заболевания переднего отрезка глазного яблока (травма, воспалительные процессы) часто диагностируются при обращении больного к офтальмологу. При травмах органа зрения нередко повреждается роговица, что является наиболее частой причиной снижения остроты зрения. На фоне проводимой терапии особая роль принадлежит лекарственным средствам, стимулирующим регенерацию роговицы. Препаратом выбора служит глазной гель Сол­ко­серил®, широко применяемый в практике врача.

Литература
1. Аветисов С.Э. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 944 с.
2. Вит В.В. Строение зрительной системы человека // Одесса – Астропринт, 2003. – 664 с.
3. Гундорова Р.А. Травмы глаза / под общ. ред. Р.А. Гундоровой, В.В. Нероева, В.В. Кашникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 560 с.
4. Копаева В.Г. Глазные болезни: Учебник / под ред. В.Г. Копаевой. – М.: Медицина, 2002. – 560 с.
5. Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней: Справочник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1998.
6. Поляк Б.Л. Повреждения органа зрения. – Л.: Медицина, 1972. – 415 с.
7. Сомов Е.Е. Клиническая офтальмология // М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 392 с.
8. Степанов А.В., Зеленцов С.Н. Контузия глаза. – СПб.: Левша, 2005. – С. 104.
9. Domes W. Zellaktive Versorgung von Аugеnvегlеtzungеn durch Metall-splitter // Dеr Informierte Arzt.; 1979. – 7:88.
10. Eгbе W., Herrmann R., Korner W.F., Rоhdе-Gегmаnn Н, Straub W. Our experience with Solcoseryl Еуе Gel in the treatment of соrnеаl lesions // Ophthalmologica. – 1984.; 188: 1-4.
11. Haydon Р. The effect of Solcoseryl Еуе Gel in соmbinаtiоn with neomycin and bacilracin оn the healing of согnеаl lesions following removal of foreign bodies // Klin. Mbt. Augenhellk. – 1983.; 183: 213-215.
12. Miovski О. Unsere Erfahrungen mit Solcoseryl in der postoperativen Behandlung der Keratoplastik. Meeting of the Serbo-Croatian Society of Ophthalmology, Karlovac (Yougoslavia), 1972.
13. Nemeth В., Bencsik А., Pauszki А.О. Therapeutische Erfahrungen mit elnem Blutextrakt bei Kornealasionen // Klin. Mbt. Augenhellk – 1981. – 178: 390-391.