Рефрактерная глаукома клапан ахмеда
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ.
НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КЛАПАННОЙ СИСТЕМЫ
AHMED GLAUKOMA VALVE
ã Е.Ю. Красюк, С.И. Акулов
Ключевые слова: рефрактерная глаукома; клапан Ахмеда; имплантация.
В настоящей работе приведены краткие сведения о клапанной системе Ahmed Glaukoma Valve, а также показана эффективность ее применения на примере пациентов, прооперированных в условиях областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Тамбовская офтальмологическая больница».
В последнее время в литературе для обозначения тяжелых форм глаукомы используется термин «рефрактерная глаукома», т. е. невосприимчивая к медикаментозной терапии и традиционной хирургии [1]. Сегодня в лечении данной патологии предпочтение отдается операциям, в ходе которых для снижения ВГД имплантируются различные дренажи, в основе которых лежит оригинальная конструкция Molteno (рис. 1).
Из множества видов дренажей наибольшее распространение получил клапан Ahmed (рис. 2).
Клапан был изобретен доктором М.А. Ахмедом, получившим образование в области медицины и инженерии в Государственном институте медицинских наук.
Разработку своего клапана начал в 1981 г. 14 лет длилась разработка клапана, 3 года – получение FDA (1993). Кроме США, клапан зарегистрирован и успешно применяется более чем в
50 странах [2]. Гибкий глаукомный силиконовый клапан Ahmed™ (Ahmed Glaucoma Valve – AGV) предназначен для лечения различных видов рефрактерной глаукомы, имеет прогнозируемое поведение, дает эффективный контроль внутриглазного давления на длительное время [3–4]. После имплантации клапана внутриглазное давление снижается немедленно, клапан сам регулирует и контролирует давление, не допуская излишнего оттока внутриглазной жидкости, тем самым снижая количество осложнений до минимума.
Клапан состоит из гибкого силиконового основания, мембраны и трубки (рис. 3). Основным элементом конструкции, собственно обладающим пропускной способностью, является двойная мембрана из тонкого эластомера. Она размещена и удерживается в растянутом состоянии на четырех штифтах. Трубка, изготовленная из медицинского силикона, обеспечивает доступ внутриглазной жидкости к мембране. Размещается клапан Ахмеда между склерой и теноновой капсулой на расстоянии 8–10 мм от лимба между прямыми мышцами и подшивается к склере через отверстия клапана. Трубка помещается в передней камере через предварительно произведенный прокол иглой 23G, подшивается к склере и накрывается предварительно выкроенным склеральным лоскутом. Операция имплантации проходит под местной анестезией. В послеоперационном периоде необходимо закапывать противовоспалительные капли в течение 2–3 недель [5].
Рис. 3. Конструкция клапанной системы Ahmed
Рассмотрим отдельно взятые случаи из практики имплантации клапанной системы Ahmed Glaukoma Valve.
Цель работы: показать на примере прооперированных в нашей больнице пациентов эффективность применения клапанной системы Ahmed Glaukoma Valve при глаукоме после травмы переднего отрезка (ребенок 10-ти лет), постувеальной и посттромботической глаукоме.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Компенсация внутриглазного давления в детском возрасте является зачастую довольно сложной задачей из-за выраженных анатомических изменений в углу передней камеры. А потому основным методом лечения данной патологии является хирургический. Традиционные антиглаукоматозные операции не всегда позволяют добиться необходимого результата, чреваты высоким риском осложнений. Вследствие этого часто единственным вариантом может быть применение дренажных систем. При данном методе силиконовая трубочка, введенная в переднюю камеру, обеспечивает отток внутриглазной жидкости (ВГЖ), тем самым поддерживая постоянное внутриглазное давление (ВГД). В последние годы появились работы по применению клапанной системы Ahmed у детей. Преимуществами данного вмешательства являются микроинвазивность, низкий уровень осложнений, эффективность.
Неоваскулярная глаукома является одной из самых тяжелых форм вторичной глаукомы, часто неподдающаяся консервативной терапии, поэтому основным является хирургическое лечение [6]. Традиционные непроникающие и проникающие антиглаукоматозные операции не позволяют добиться требуемого эффекта из-за быстрой неоваскуляризации фильтрационной зоны и обширных кровоизлеяний из новообразованных сосудов в ходе операции. Предпочтение отдается использованию шунтирующих дренажей, что дает возможность достичь стойкого гипотензивного эффекта и, как следствие, купирования болевого синдрома.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В настоящей публикации рассматриваем 3 случая применения клапанной системы Ahmed Glaukoma Valve.
Случай № 1. Пациент Х., 2002 года рождения, обратился в поликлинику ОГБУЗ «ТОБ» 2 сентября 2012 г. с жалобами на нестерпимые боли в течение недели, отсутствие зрения левого глаза. Из анамнеза известно: 10 мая 2006 г. была получена травма левого глаза, с диагнозом «Проникающее корнеосклеральное ранение с выпадением оболочек, травматическая катаракта OS» пациент госпитализирован в детское отделение ОГБУЗ «ТОБ», где была произведена первичная хирургическая обработка проникающего корнеосклерального ранения. При выписке: VIS OS = светоощущение, слизистая бледно-розовая, узловые швы на роговице, склере, передняя камера неравномерной глубины, радужка спаяна с рубцом роговицы, зрачок неправильной формы, хрусталик мутный. Через 2 месяца были сняты швы, предложено оперативное лечение травматической катаракты.
До 2 сентября 2012 г. пациент к офтальмологу не обращался. При поступлении в стационар: VIS OS = 0, ВГД = 49 мм рт. ст., смешанная инъекция глазного яблока, корнеосклеральный рубец, спаянный с радужкой, роговица отечная, передняя камера практически отсутствует, радужка отечная, вне рубца прилежит к эндотелию роговицы, зрачок заращен. ЭХО-графически определяются высокоамплитудные сигналы. Установлен диагноз: «Вторичная болящая IV «С» глаукома, корнеосклеральный рубец, сращенный с радужкой, тотальная отслойка сетчатки». Консервативными методами достичь компенсации ВГД не удалось, болевой синдром не купировался. Вследствие этого было принято решение (как альтернатива удалению глазного яблока) имплантировать дренажную систему Ahmed Glaukoma Valve [7].
6 сентября 2012 г. произведена имплантация клапанной системы Ahmed Glaukoma Valve. Сам клапан был помещен в карман между склерой и теноновой капсулой на удалении 10 мм от лимба между прямыми мышцами в верхненаружном сегменте, силиконовая трубка (из-за отсутствия передней камеры) – в заднюю камеру. Уже на следующий день болевой синдром купировался, ВГД = 18 мм рт. ст. При выписке 12 сентября 2012 г. ВГД = 18 мм рт. ст. При контрольном осмотре через месяц пациента боли не беспокоят,
ВГД = 18 мм рт. ст. Больше пациент на контрольные осмотры не являлся.
Случай № 2. Пациентка Ж., 63-х лет, обратилась в поликлинику ОГБУЗ «ТОБ» 23 мая 2013 г. с жалобами на боли, покраснение, резкое снижение зрения правого глаза. В анамнезе в феврале 2013 г. факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. При поступлении в стационар: VIS OD = 0,01 н/к, ВГД = 35 мм рт. ст., смешанная инъекция глазного яблока, выраженная болезненность при пальпации, множественные полиморфные преципитаты на эндотелии отечной роговицы, рубеоз радужки. Консервативная терапия дала возможность снять острый воспалительный процесс, но компенсировать ВГД не удалось. 28 мая 2013 г. была произведена глубокая склерэктомия на правом глазу – ВГД при выписке 19 мм рт. ст. Уже через 10 дней после выписки пациентка снова обратилась за помощью: VISOD = неправильная светопроекция, ВГД – 39 мм рт. ст., смешанная инъекция, роговица отечная, тотальная гифема. Было принято решение произвести шунтирующую операцию с использованием клапанной системы Ahmed Glaukoma Valve. 4 июля 2013 г. произведена имплантация клапанной системы Ahmed Glaukoma Valve. Передняя камера предварительно была промыта физиологическим раствором и заполнена вискоэластиком. При выписке ВГД = 20 мм рт. ст. При контрольных осмотрах через 1, 2 и 3 месяца ВГД компенсировано без применения миотиков, болевого синдрома нет.
Случай № 3. Пациентка Ф. обратилась за помощью 17 июня 2013 г. с жалобами на боли, покраснение, практически отсутствие зрения на правом глазу. Из анамнеза известно: больна в течение 2,5 месяцев, лечилась амбулаторно, затем в стационаре с диагнозом «Тромбоз центральной вены сетчатки, вторичная гипертензия OD». Из стационара пациентка была выписана с купированным болевым синдромом, внутриглазное давление 23 мм рт. ст. (при поступлении – 34 мм рт. ст.) на миотиках, VIS OD = счет пальцев у лица. В течение 2-х недель после выписки из стационара глаз не беспокоил, затем появился выраженный болевой синдром. При повторном поступлении в стационар: выраженная инъекция глазного яблока, роговица отечная, передняя камера средней глубины, рубеоз радужной оболочки, зрачок 4,5 мм, на свет не реагирует, ВГД – 46 мм рт. ст., VIS OD = правильная светопроекция. Учитывая тяжесть заболевания, 18 июня 2013 г. была произведена имплантация клапанной системыAhmed Glaukoma Valve. На следующий после операции день ВГД – 22 мм рт. ст., болевого синдрома нет. При выписке VIS OD = счет пальцев у лица, ВГД – 22 мм рт. ст. без миотиков. На контрольных осмотрах через 1, 2 и 3 месяца болевого синдрома нет, острота зрения на прежнем уровне, ВГД – 20–22 мм рт. Ст.
ВЫВОДЫ
1.Имплантация клапанной системы Ahmed Glaukoma Valve является эффективным методом хирургического лечения рефрактерной глаукомы у детей, позволяет сохранить глазное яблоко, что немаловажно для адаптации в детском коллективе.
2.Имплантация клапанной системы Ahmed Glaukoma Valve позволяет нормализовать ВГД и купировать болевой синдром даже у пациентов с неоваскулярной болящей глаукомой.
3.Имплантация клапанной системы Ahmed Glaukoma Valve может быть альтернативой не всегда эффективной традиционной хирургии глаукомы.
Источник
Чудинова О.В., Хокканен В.М.
Глаукома как одно из тяжелых заболеваний глаза, приводящее к необратимой слепоте, известна достаточно давно [7]. В последнее время появилась уникальная диагностическая аппаратура, позволяющая с высокой точностью выявлять и оценивать состояние глаза при глаукоме (компьютерная периметрия, ретинальная томография диска зрительного нерва, ультразвуковая допплерография сосудов сетчатки и зрительного нерва, оптическая когерентная томография и др.). На фармацевтическом рынке появился большой арсенал новых эффективных средств для медикаментозного лечения. Наконец, разработано достаточное количество новых лазерных и микрохирургических операций.
Однако несмотря на вышеизложенные достижения, уровень первичной инвалидности от глаукомы, по данным Е.С. Либман (2004), в разных регионах колеблется от 9% в трудоспособном возрасте до 40% – в пенсионном (в Курганской области – 29%). Глаукома продолжает оставаться одной из основных причин слепоты и слабовидения как во всем мире, так и в России. По данным Петрова С.Ю. (2005), ежегодно вновь заболевает глаукомой 1 из 1000 человек в возрасте старше 40 лет.
Сегодня одно из первых мест в хирургии далекозашедшей и вторичной глаукомы занимают операции, в ходе которых для снижения внутриглазного давления имплантируются различные коллагеновые и силиконовые дренажи, а также трубчатые эксплантодренажи [1-5, 7, 8, 12-15]. Очевидно, что за всеми этими цифрами стоит вопрос о выборе адекватного метода хирургического лечения, особенно если речь идет о рефрактерной глаукоме. В этом свете интересной, на наш взгляд, выглядит методика имплантации клапана Ахмеда [10-12, 16].
Цель – изучение эффективности применения клапанной системы Ahmed™ при проведении хирургических вмешательств у пациентов с различными видами глаукомы.
Материал и методы. С использованием клапанной системы Ahmed™ прооперировано 53 пациента, из них 25 мужчин, 28 женщин, средний возраст 64±3,6 года. Оперативные вмешательства производились при ПОУГ III–IV стадии – 17 глаз (32,1%), ЗУГ – 3 глаза (5,6%), при вторичной глаукоме: постувеальной – 9 глаз (16,9%), посттравматической – 8 глаз (15,1%), артифакичной – 5 глаз (3,4%), афакичной – 2 глаза (3,7%), неоваскулярной – 9 глаз (16,9%). Зарегистрированный уровень ВГД до операции составлял от 38 до 58 мм рт.ст. Во всех случаях медикаментозное снижение внутриглазного давления было неэффективно.
Операции выполнялись в сроки от 2 до 13 лет с момента постановки диагноза глаукомы и выполнения первой антиглаукоматозной операции. На всех глазах в анамнезе были выполнены различные оперативные вмешательства по поводу глаукомы: непроникающая глубокая склерэктомия, синустрабекулэктомия, глубокая склерэктомия, лазерные вмешательства: лазерная иридэктомия, лазерная трабекулопластика.
Всем пациентам имплантированы гибкие силиконовые глаукомные клапаны Ahmed™ модели FP7 и FP8. Механизм работы клапанного дренажа Ahmed™ включает: отведение внутриглазной жидкости из передней камеры через микротрубочку, формирование резервуара для скопления жидкости, резорбцию и эвакуацию жидкости из субтенонова пространства через сформированные пути оттока.
В процессе подготовки к операции всем пациентам выполнялись следующие обследования: визометрия, тонометрия, компьютерная периметрия, гониоскопия, дискоскопия. У 13 больных (24,5%) произведены комбинированные операции имплантации гибкого силиконового глаукомного клапана Ahmed™ модели FP7 и FP8 в сочетании со сквозной кератопластикой; реконструкцией угла передней камеры; факоэмульсификацией; синехиотомией; передней витрэктомией; имплантацией интраокулярной линзы. Техника операции была стандартной. Комбинированные операции выполнялись по индивидуальному плану.
Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде проводилось следующее офтальмологическое обследование: биомикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, тонометрия, периметрия, А/В-сканирование по показаниям. Динамику оценивали по изменениям поля зрения методом автоматической статической компьютерной периметрии на периграфе «Периком». Пациентам с комбинированным характером хирургических операций была назначена общая и местная противовоспалительная терапия, включающая: дексаметазон внутривенно (на операционном столе), дексаметазон + гентамицин парабульбарно № 7-9; тобрадекс – эпибульбарно, найз в таблетках – по показаниям. Выраженной воспалительной реакции, несмотря на сложность оперативных вмешательств, не было зарегистрировано ни в одном случае.
У всех пациентов был достигнут гипотензивный эффект. У троих пациентов (5,6%) на вторые сутки после оперативного вмешательства возникла цилиохориоидальная отслойка, которая была купирована трепанацией склеры с выпусканием субхориоидальной жидкости. В сроке наблюдения более 1 месяца у 5 пациентов (9%) была зарегистрирована реактивная гипертензия, которая была купирована назначением неспецифической противовоспалительной терапии. У троих пациентов (5,6%) в течение первых трех суток после операции была зарегистрирована гифема (данное наблюдение касалось пациентов с неоваскулярной глаукомой). У двух пациентов (3%) в сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев возникла дислокация клапанной системы, связанная с прорезанием фиксирующих платформу клапана нитей. Внутриглазное давление в послеоперационном периоде у всех пациентов регистрировалось не выше 16-17 мм рт.ст. Сроки госпитализации составили 7- 9 дней. У всех больных отмечалось увеличение остроты зрения от 0,01 до 0,2 (в зависимости от тяжести патологии), а также регистрировалось небольшое расширение суммарных границ поля зрения. Срок наблюдения составил до 120 месяцев. Зарегистрированные осложнения: цилиохориоидальная отслойка; реактивная гипертензия; гифема; дислокация клапанной системы.
Выводы. Использование в хирургии различных видов глаукомы гибкого силиконового глаукомного клапана Ahmed™ позволяет добиться стабилизации офтальмотонуса; стабилизации, а в некоторых случаях улучшения зрительных функций; расширения периферических границ поля зрения; отмены медикаментозных препаратов; создания необходимых условий для проведения нейропротекторной терапии.
Наше исследование еще раз подтвердило эффективность использования клапанной системы Ахмеда при различных видах рефрактерной глаукомы, а полученные результаты позволяют считать ее методом выбора в хирургии различных видов глаукомы.
Источник
Клапан Ахмеда — это устройство, предназначенное для контроля внутриглазного давления, которое применяют при хирургическом лечении любых типов глаукомы. Его имплантация помогает существенно снизить количество потребляемых лекарств, а также уменьшается риск возникновения гипотонии.
Основным элементом клапана, а вернее, данной дренажной системы, является уникальная мембрана, которая заставляет клапан раскрываться, когда внутриглазное давление в передней камере глаза превышает норму. Трубочки на его задней поверхности обеспечивают связь передней камеры и субтеннонового пространства, делая возможным отток жидкости. Расположенные внутри системы клапаны особо чувствительны к давлению, что и регулирует поток.
Операция признана наиболее эффективным методом хирургического лечения глаукомы. Однако выполняться она может только очень опытными специалистами, вследствие высокого риска развития осложнений.
Показания к проведению операции
- Неэффективность оперативного лечения вторичной глаукомы после проведения трабекулэктомии с применением антиметаболитов или без их применения (аниридия, неоваскулярная и травматическая глаукома).
- Декомпенсация глаукомы после выполнения трабекулэктомии с применением антиметаболитов.
- Значительные рубцовые изменения после иссечения конъюнктивы.
- Неэффективность хирургического лечения врожденной глаукомы проведением трабекулэктомии, трабекулотомии, гониотомии.
В своем составе дренажная система «клапан Ахмеда» имеет склеральный эксплантат, посредством которого формируется фильтрационная подушка. Дистальный конец шунта выводится в переднюю камеру. По нему, жидкость оттекает в область вокруг эксплантата, локализованного в 10-12мм от лимба.
При росте внутриглазного давления, благодаря системе дренажей, происходит пассивный отток внутриглазной влаги с нормализацией его показателей. Степень снижения давления, напрямую зависит от сопротивления жидкостному оттоку. К примеру, чем толще стенки капсулы, тем ВГД выше, вместе с тем, чем больше поверхность площади инкапсуляции, тем ниже ВГД.
Мнение нашего врача о клапанах при глаукоме
Операционные осложнения
- Увеличение объема дренирования, приводящее к сокращению размеров передней камеры. Корректировку подобного состояния осуществляют в раннем послеоперационном периоде, посредством наложения регулируемых швов, способных уменьшать просвет шунта.
- Дистрофия роговицы, возникающая из-за контакта с имплантатом, вследствие плохой фиксации шунта.
- Прогрессирование катаракты, при контакте шунта непосредственно с хрусталиком.
- Дислокация шунта (выпадение) из передней камеры.
- Трофические изменения (пролежни) в районе шунта. Для снижения риска возникновения данного осложнения, поверхность трубочки необходимо покрывать донорской склерой.
- Нарушение проходимости шунта инородным телом, радужкой, стекловидной тканью, кровяным сгустком.
- Двоение в глазах, возникающее при нарушении функционирования глазодвигательных мышц содружественно. Нередко, это случается при размещении клапанного тела в зоне прямой мышцы, или, когда поверхность имплантата имеет большую площадь.
- Образование вокруг фильтрационной подушки плотной капсулы, которое со временем, развивается у 10% прооперированных.
- Поздние эндофтальмиты.
Наши врачи, которые сохранят Вам зрение при глаукоме:
Исход и прогноз лечения
Эффективность лечения напрямую связано с типом глаукомы, а также степенью повышения ВГД. Когда значения последнего показателя не достигают 21мм рт. ст., результативность лечения в комплексе с применением местных препаратов может достигать 50-70%. При отсутствии дополнительной медикаментозной терапии, эффективность клапана возможна лишь в 30% случаев.
Довольно низкая эффективность наблюдается при неоваскулярной глаукоме, из-за прогрессирующей деструкции сетчатки, а также нарушения зрительных функций, вследствие разрушения тканей глазного яблока. Повысить эффект от применения клапана Ахмеда, помогает интраоперационное дополнительное применение митомицина С.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.
Кроме того, специалистами нашей клиники разработаны программы курсового лечения пациентов с глаукомой, направленные на сохранение и восстановление зрительных функций продолжительностью 10 и 15 дней, в том числе и с применением медицинских пиявок (гирудотерапии), а так же специальная программа годового обслуживания, которая позволяет не только пройти своевременную диагностику и лечение, но и получить значительную выгоду.
При этом не стоит забывать, что Вы можете частично вернуть потраченные средства, воспользовавшись налоговым вычетом, согласно Российскому законодательству. Мы предоставляем для этого всю необходимую документацию. Подробнее о возврате можно прочитать здесь.
Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону в Москве 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом «Цены».
Перейти в раздел «Цены»
Источник
