Рефракционная и осевая близорукость

Близорукость — это патология, возникающая у людей разных возрастов и сфер деятельности. Она характеризуется снижением зрения при рассмотрении предметов, расположенных вдали, при этом человек может хорошо видеть объекты вблизи. Существуют разные причины проявления близорукости. Одна из них — нарушение рефракции.

Причины близорукости

Близорукости или, как по-научному называют заболевание специалисты, миопии подвержены люди абсолютно в любом возрасте. Она может проявиться у младенцев или пожилых людей в связи с утратой хрусталиком эластичности и способности преломлять световые лучи. Однако наиболее часто близорукость наблюдается у детей 10-12 лет, когда зрительная система на этапах своего формирования (которое протекает до 18 лет) подвержена большим нагрузкам в виде письма, чтения, использования различных гаджетов, просмотра телевизора и т. д. Также миопия распространена среди людей, чья деятельность связана с регулярным использованием компьютера и работой с мелкими предметами.

Офтальмологи объясняют проявление близорукости тем, что пучок световых лучей, попадающих на сетчатку глаза, рассеивается, не достигая палочек и колбочек. Это происходит потому, что у людей, страдающих миопией, удлиняется переднезадняя ось глазного яблока. Из-за рассеивания света человек видит удаленные предметы размыто, чем длиннее эта ось, тем сильнее степень близорукости. В том время как в нормальных условиях, пучок света падает напрямую в центральную область сетчатой оболочки зрительных органов, что позволяет людям со здоровым зрением хорошо видеть объекты на разных расстояниях.

Итак, к ключевым анатомо-физиологическим факторам, влияющим на развитие миопии, относятся:

Удлиненная переднезадняя ось глазного яблока. Как упоминалось ранее, такая аномалия влияет на преломляющую оптическую силу в зрительной системе, что приводит к передаче размытого изображения с последующим напряжением задней стенки глаза и серьезным изменением макулярной области, порой отслоением сетчатки.
Чрезмерное преломление лучей света. В зрительной системе за преломление отвечают хрусталик (двояковыпуклая естественная линза) и роговичная оболочка, которые могут менять (увеличивать) угол преломления световых пучков даже при стандартном размере глазного яблока.

Таким образом, они не достигают сетчатки и фокусируются перед ней, поэтому человек не отчетливо видит объекты.

Помимо вышеописанных причин развития близорукости существуют сопутствующие. Среди них:

Наследственность — если у обоих родителей наблюдается миопическая рефракция, с вероятностью в 50% ребенок родится с такой же патологией. При наличии близорукости только у одного из родителей заболевание проявится в 25% случаев. Идиопатические возникновение отклонения встречается с вероятностью 8%.
Повышенная нагрузка на зрительную систему — в большинстве случаев близорукость возникает из-за перенапряжения глаз во время регулярного чтения, письма, работы с мелкими предметами, в особенности при плохой освещенности, использовании гаджетов, компьютера и отсутствии перерывов при этих процессах.
Неверная коррекция близорукости или ее полное отсутствие — если пациент не выполняет все предписания офтальмолога (нерегулярно носит очки или контактные линзы, не проходит плановые осмотры, не распределяет нагрузку на глаза и т. д.), либо несвоевременно обращается к нему за помощью при наличии соответствующих симптомов, заболевание будет прогрессировать.
Неверно подобранные средства для коррекции зрения — важно понимать, что показатели зрения могут изменяться как в лучшую, так и в худшую сторону. Если пациент чувствует дискомфорт во время ношения очков, необходимо пройти повторную диагностику зрительной системы и получить актуальный рецепт для очков или контактных линз.
Механические травмы глаз и головы, а также повышенное давление.
Отсутствие витаминов и микроэлементов — как правило, связано с несбалансированным питанием.
Другие дефекты зрения, например, косоглазие и астигматизм.
Инфекционные патологии и гормональные сбои в организме.
Возрастные изменения в зрительной системе.

Виды близорукости

Офтальмологи выделяют несколько видов близорукости в зависимости от зоны пораженной структуры зрительной системы. Так, миопия бывает:

Аксиальная (осевая) — связана с удлиненной переднезадней осью глазного яблока, при этом компоненты, отвечающие за преломление в зрительной системе, не являются пораженными.
Лентикулярная — развивается в результате аномального увеличения преломляющей силы хрусталика. Может проявляться у пациентов, страдающих такими заболеваниями, как сахарный диабет, катаракта, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов, например, фенотиазина, гидралазина, хлорталидона и прочих.
Близорукость, связанная с поражением роговичной оболочки. Слишком большая кривизна роговицы влияет на увеличение преломляющей силы в зрительной системе.

Помимо вышеописанных типов, близорукость принято различать по механизму возникновения на истинную и ложную.

Первая характеризуется рядом патологических состояний, при которых возникают аномалии роговичной оболочки, хрусталика или глазного яблока. Вне зависимости от того врожденная ли у пациента миопия или приобретенная, без своевременного лечения она будет прогрессировать, что приведет к целому ряду осложнений.

Вторая, ложная близорукость, или, как принято называть такое явление, спазм аккомодации — это временная аномалия, возникающая из-за перенапряжения глаз. Так, в процессе долгого фокусирования на близко расположенных предметах ресничная мышца начинает сокращаться, в результате увеличивается преломляющая сила хрусталика. В случае, если ресничная мышца длительное время находится в состоянии сокращения, это приводит к нарушению нервной регуляции и обмена веществ, происходит спазм. Поэтому человек начинает плохо видеть объекты, расположенные вдали.

Что такое рефракция?

Для того, чтобы понимать, какие процессы происходят в зрительной системе при близорукости, необходимо знать, что такое рефракция.

Простыми словами рефракция — это процесс преломления лучей, попадающих на сетчатку. Световой пучок проходит через роговичную оболочку, переднюю камеру, наполненную жидкостью, хрусталик и стекловидное тело. Абсолютно все изменения, которые происходят при этом процессе, оказывают влияние на воспроизведение картинки рассматриваемых объектов, находящихся как на близком, так и на дальнем расстояниях от человека. Важно понимать, что большие нагрузки на зрительную систему, врожденные аномалии, некоторые глазные заболевания и механические травмы нарушают рефракцию.

Существуют, например, статистические данные, показывающие, что в современном мире рефракционной близорукостью страдают 87% детей. Это связано с большими нагрузками на формирующийся до 18 лет зрительный аппарат.

Также важно понимать — у людей после 40-45 лет в зрительной системе происходят естественные возрастные изменения, которые приводят к ослаблению аккомодации, а значит к рефракционным аномалиям. Данный процесс является неизбежным, поскольку способность хрусталика регулировать силу преломления световых лучей утрачивается. Так, двояковыпуклая естественная линза уплотняется и теряет эластичность. К 60 годам дегенерация происходит в других глазных структурах, поэтому человек начинает плохо видеть не только удаленные от него предметы, но и те, что находят вблизи. Это явление называют пресбиопией.

Типы рефракционных аномалий

Специалисты выделяют следующие типы рефракции зрительных органов при нормальных условиях:

Физиологическая — формируется в процессе роста и развития зрительного анализатора, не изменяется впоследствии и измеряется в диоптриях.
Статическая — напрямую зависит от аккомодации в момент расслабленного состояния ресничной мышцы, когда фокус расположен на сетчатке глаза. При здоровом зрении пучки света попадают в центральную зону сетчатой оболочки.
Динамическая — полностью зависит от изменения формы хрусталика и угла обзора.
Клиническая — подразумевает локализацию фиксации световых лучей относительно сетчатки и зависит от силы преломления. Именно на этот параметр обращает внимание специалист при выявлении близорукости (рефракция нарушена).

Рефракционная близорукость: симптомы

К характерным признакам проявления миопии относятся:

оптический эффект размытости очертаний объектов;
неспособность различать предметы, находящиеся на удаленном расстоянии;
слабое дифференцирование образов, мутные пятна;
двоение рассматриваемых предметов и искажение их формы;
головные боли;
быстрая усталость глаз.

Выраженность симптомов будет зависеть от степени тяжести близорукости пациента.

Степени близорукости

Офтальмологи используют различные классификации нарушения рефракции при близорукости, основываясь на тех или иных критериях. Одна из наиболее часто применяемых на практике базируется на принципе выраженности миопии. Различают три вида степени тяжести:

слабая — до -3 диоптрий;
средняя — от -3,25 до -6 диоптрий;
высокая — от -6,25 диоптрий.

Если у пациента наблюдаются слабая или средняя степень выраженности заболевания, то это объясняется анатомически увеличенным расстоянием между роговичной оболочкой и сетчаткой на 1-2 мм.

Прогрессирующая близорукость от средней до высокой степени характеризуется ярко выраженной патологически удлиненной формой глазного яблока. Именно поэтому снижение зрительной способности сопровождается патологиями сетчатки, хрусталика, кровеносной системы глаз.

В зрительной системе наблюдаются растяжение и истончение оболочки, дегенеративные изменения и прочее.

Помимо этого, у пациента может быть значительно снижен показатель остроты зрения и составлять 1-2% от нормы. В этом случае человек плохо ориентируется в пространстве и может различать предметы не дальше расстояния вытянутой руки, а читать на удаленности от 5 до 10 см от лица.

Лечение близорукости: методы

В современной офтальмологической практике существует множество способов лечения миопии. Специалисты выбирают тот или иной метод после комплексной диагностики зрительного аппарата конкретного пациента, исходя из полученных данных, его возраста и образа жизни.

К таким методам относятся:

консервативная терапия — медикаментозное лечение, гимнастика для глаз, физиотерапия;
коррекция зрения с помощью очков и контактной оптики;
лазерная коррекция зрения;
хирургическое вмешательство.

Лечение близорукости лекарственными препаратами

Важно понимать, что метод лечения близорукости с помощью капель и прочих лекарственных препаратов является не основным, а лишь вспомогательным. Это связано с тем, что офтальмологические препараты не могут способствовать процессам восстановления формы хрусталика и не изменяют аномалии роговичной оболочки. При лечении близорукости медикаментами происходит стабилизация состояния зрительного аппарата путем питания ее внутренних структур, это позволяет приостановить прогрессирование рефракционного заболевания. Чтобы избежать ухудшения зрения, врачи рекомендуют проходить такой курс лечения 1-2 раза в год. Однако осуществлять подбор капель и прочих лекарственных средств для глаз должен только специалист. Он также может назначить препараты, которые укрепляют склеральную оболочку, или витамины (например, глюконат кальция или аскорбиновую кислоту).

Показания и противопоказания к операции по исправлению близорукости

Операция на глаза, как правило, назначается людям, у которых падает зрение со скоростью до 1 диоптрии в год. Офтальмологи предупреждают, что такое явление опасно полной потерей зрительной способности. Если же после комплексного обследования глаз и коррекции миопии очками или линзами зрение перестает падать, то пациент вправе решить самостоятельно, нужна ли ему операция.

Здесь определяющим фактором может стать возраст. Большинство молодых людей с активным образом жизни занимаются спортом, путешествуют и поэтому хотят, чтобы ничто не препятствовало их пристрастиям. Именно поэтому такие пациенты решают сделать операцию по устранению близорукости, несмотря на отсутствие показаний.

Ключевой фактор, который будет влиять на возможность проведения процедуры — отсутствие противопоказаний.

К основным причинам отказа в осуществлении операции врачи относят:

катаракту;
косоглазие;
амблиопию;
эндокринные патологии;
отслоение сетчатки;
аутоиммунные заболевания.

Помимо этого, коррекция миопии не проводится беременным и кормящим женщинам, так как у них наблюдаются гормональные изменения в организме. А также процедура нежелательна для детей, не достигших возраста 18 лет. При этом офтальмологи отмечают, что некоторые противопоказания можно считать относительными. К примеру, после лечения эндокринного заболевания операцию глаз проводить можно.

Какими бывают операции на глаза при близорукости?

Один из самых эффективных, быстрых и безболезненных методов, позволяющих забыть, что такое рефракционная сильная близорукость — операция лазером. С помощью высокотехнологичных приборов врач буквально за минуту устраняет дефекты глазного яблока. При этом пациент находится под местным наркозом и не испытывает дискомфортных ощущений. После завершения процедуры, через пару часов, он уже может отправляться домой. При работе лазером роговичная оболочка глаза практически не повреждается, поэтому период восстановления проходит легко и быстро — в течение 30 дней.

Но, несмотря на наличие процедур по исправлению близорукости лазерными приборами, на практике активно применяются классические методы проведения операции.

Одна из них — передняя радиальная кератотомия. Такая операция по исправлению миопии проводится при слабой и средней степенях ее тяжести и заключается в нанесении на периферическую зону роговичной оболочки микросечений, которые делают ее поверхность плоской.

Данная методика позволяет снизить силу преломления роговицы, поэтому световые лучи будут проецироваться на сетчатку, а не перед ней.

Процедуру проводят под местной анестезией с использованием особого офтальмологического алмазного ножа. Предварительно пациенту назначается компьютерная диагностика глаза, которая позволяет рассчитать глубину и количество микросечений.

Еще одна довольно распространенная операция при близорукости — миопический кератомилез. Она показана людям с тяжелой степенью заболевания от -10 дптр. Процедура также проходит под местным наркозом и подразумевает удаление среднего слоя роговицы путем иссечения. Предварительно врачу необходимо измерить внутриглазное давление и сделать разметку для будущих надрезов маркером. В процессе операции офтальмолог сначала удаляет наружный лоскут роговичной оболочки, затем средний. После этого первый возвращается на прежнее место и пришивается особым сплошным швом. Данный метод позволяет сделать роговицу более плотной и повысить качество зрения.

Часто применяется на практике экстримлазерная операция. Близорукость у пациента при ее назначении должна иметь показатели не менее -6 дптр. В процессе проведения процедуры с помощью лазерного прибора выравнивается средний слой роговицы.

Наиболее радикальный метод исправления близорукости — удаление хрусталика. Операция необходима пациентам с тяжелой степенью заболевания, при которой наблюдается поражение естественной двояковыпуклой линзы. Процедура проходит под местной анестезией, человеку фиксируют взгляд в одной конкретной точке, хрусталик удаляется, после чего на его место в естественную капсулу помещается имплантат — искусственная линза.

Источник

Миопия (близорукость) — это аномалия рефракции, при которой параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг светорассеяния. Миопия — наиболее частая причина ухудшения остроты зрения вдаль, по данным Росстата она встречается у каждого 3 взрослого жителя России. При неблагоприятном течении миопия становится причиной развития ретинальных осложнений, косоглазия, снижения корригированной остроты зрения, в тяжелых случаях ведет к инвалидности в трудоспособном возрасте.

Понятие об этиологии и патогенезе близорукости у детей отражает трехфакторная теория происхождения близорукости профессора Э. С. Аветисова. Эта теория предполагает, что основными факторами происхождения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная (генетическая) предрасположенность, и ослабление прочностных свойств склеры Общие заболевания организма, слабость опорной соединительной ткани и другие факторы, которым нередко отводится ведущая роль в происхождении миопии, благоприятствуют тому, чтобы причина (работа на близком расстоянии в условиях слабой аккомодационной способности) перешла в следствие — миопическую рефракцию. Согласно данной теории в ответ на слабость аккомодационной способности цилиарной мушцы глаз в период его роста удлиняется по переднезадней оси, апричиной ослабления аккомодации является недостаточное кровоснабжение цилиарной мышцы. Снижение же работоспособности мышцы в результате удлинения глаза приводит к еще большему ухудшению гемодинамики. Таким образом, процесс развивается по типу «порочного круга».

Можно считать прогрессирующую миопию многофакторным заболеванием, причем в различные периоды жизни имеют значение то одни, то другие отклонения в состоянии как организма в целом, так и глаза в частности. Большое значение придается фактору относительно повышенного внутриглазного давления, которое у миопов в 70% случаев выше 16,5 мм рт. ст., а также склонность склеры миопов к развитию остаточных микродеформаций, что и приводит к увеличению объема и длины глаза при высокой миопии.

Классификация

Клиническая классификация близорукости

По степени —
- Слабой (до 3,0 дптр включительно)
- Средней (3,25-6,0 дптр)
- Высокой (более 6,25 дптр)
По соотношению величины рефракции обоих глаз
- Изометропическая
- Анизометропическая
По наличию или отсутствию астигматизма (с и без астигматизма)
По возрастному периоду возникновения
- Врожденная — редко встречающаяся форма близорукости, констатируемая с первых дней жизни и обусловленная аномалиями развития глазного яблока
- Рано приобретенная (в дошкольном возрасте)
- Приобретенная в школьном возрасте
- Поздно приобретенная (во взрослом состоянии)
По течению
- Стационарная
- Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года)
- Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года)
По наличию или отсутствию осложнений
- Неосложненная
- Осложненная
  - хориоретинальная (околодисковая, макулярная, периферическая, распространенная)
  - витреальная
  - геморрагическая
  - смешанная
  - осложненная глаукомой
  - осложненная катарактой.
По стадии морфологических изменений
- Начальная (конус или кольцо у диска зрительного нерва не более ¼ диаметра диска, возможно исчезновение макулярного рефлекса и появление глыбок пигмента)
- Развитая (увеличение конуса или кольца у диска зрительного нерва до 1 диаметра диска, изменение формы диска, пигментация и крапчатость макулярной области, депигментация глазного дна)
- Далеко зашедшая (дальнейшее увеличение конуса или кольца, которые нередко сливаются и приобретают неправильную форму, до 1,5 диаметра диска и более, побледнение диска зрительного нерва, выраженная депигментация глазного дна, значительная крапчатость области желтого пятна, атрофические, нередко сливающиеся очаги на других участках глазного дна, возможно образование задней стафиломы)
По стадии функциональных изменений (степень снижения остроты зрения лучшего глаза с обычной коррекцией)
- I. Острота зрения 0,8 — 0,5,
- II. Острота зрения 0,4 — 0,2,
- III. Острота зрения 0,1 — 0,05,
- IV. Острота зрения 0,04 и ниже.

Также существует несколько отдельных видов

комбинационная (myopia combinativa) — обычно близорукость небольшой степени, при которой преломляющая сила оптической системы глаза и длина его оптической оси не превышают величин, характерных для эмметропии, однако их сочетание не обеспечивает нормальной рефракции;
ложная (спазматическая, псевдомиопия; myopia falsa) — близорукость, возникающая при увеличении тонуса ресничной мышцы (спазма аккомодации) и исчезающая с его нормализацией;
- транзиторная (myopia transitoria) — разновидность ложной близорукости, возникающая при развитии различных заболеваний организма (сахарный диабет) и/или в результате воздействия лекарственных средств (сульфаниламидные препараты);
ночная (сумеречная; myopia nocturna) — близорукость, связанная с эмметропической рефракцией глаза, возникающая при недостатке света и исчезающая при увеличении освещённости;
осевая (myopia axialis) — близорукость, проявляющаяся при большой длине оптической оси глаза;
рефракционная (оптическая; myopia refractiva) — близорукость, обусловленная чрезмерной преломляющей силой оптической системы глаза.

Клиника миопии

Жалобы пациентов сводятся к ухудшению остроты зрения вдаль. Ухудшение остроты зрения вдаль обычно возникают в возрасте 9-10 лет, иногда раньше. В случаях ухудшения зрения вдаль в дошкольном возрасте говорят о рано приобретенной миопии, она чаще развивается у детей, рано обучающихся чтению и письму, пользующихся гаджетами. Близорукость часто выявляется у детей близоруких родителей. Дети с миопией часто болеют простудными заболеваниям, у них выявляются хронические заболевания. При объективном измерении рефракции выявляется миопия в естественных условиях и в условиях циклоплегии. При визометрии, некорригированная остроты зрения вдаль снижена. При приставлению к глазу минусовых линз, полностью компенсирующих миопическую рефракцию острота зрения повышается до 1,0 и выше. При измерении объема аккомодации, запасы относительной аккомодации (ЗОА) оказываются ниже возрастных нормальных значений. При повторных измерениях рефракции, в большинстве случаев выявляется миопия большей степени – заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, особенно выраженному в возрасте до 14 – 16 лет. У большинства детей с миопией бинокулярные функции сохранны. Изменений со стороны переднего отрезка глаза не выявляется. Среды прозрачны. На глазном дне обнаруживается миопический конус, изменений центральной зоны сетчатки не обнаруживается. На периферии сетчатки могут обнаруживаться характерные дистрофические изменения.

Острота зрения у миопов всегда ниже 1,0. Дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном расстоянии перед глазом. Таки образом, миоп рассматривает предметы на близком расстоянии, т. е постоянно вынужден конвергировать. При этом его аккомодация находится в покое. Несоответствие конвергенции и аккомодации может приводить к утомлению внутренних прямых мышц и развитию расходящегося косоглазия. В ряде случаев по этой же причине возникает мышечная астенопия, характеризующаяся головными болями, утомляемостью глаз при работе.

Все вышесказанное относится к стационарной миопии, которая по завершению формирования глаза уже не прогрессирует. В 80% случае степень миопии останавливается на первой стадии; в 10-15% – на второй стадии и у 5-10% развивается миопия высокой степени.

Наряду аномалией рефракции существует прогрессирующая форма близорукости, которая носит название злокачественной миопии («миопия gravis»), когда степень близорукости продолжает увеличиваться всю жизнь. Помочь в оценке динамики близорукости могут изменения длины оси глаза, выявляемые с помощь эхобиометрии глаза (позволяет определить длину глаза, размеры хрусталика, глубину передней камеры).

Клиника прогрессирующей миопии:

имевшиеся на глазном дне, миопические конусы увеличиваются и охватывают диск зрительно нерва в виде кольца чаще неправильной формы.
со временем образуются истинные выпячивания области заднего полюса глаза – стафиломы, которые определяют при офтальмоскопии по перегибу сосудов на ее краях.
на сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых очагов с глыбками пигмента.
происходит обесцвечивание глазного дна, геморрагии.

Эти изменения носят название миопической хориоретинодистрофии. Особенно снижается острота зрения, когда указанные явления захватывают область макулы (лаковые трещины, кровоизлияния, пятна Фукса). Больные в этих случаях жалуются, кроме снижения зрения, и на метаморфопсии, т. е. искривление видимых объектов.

Как правило, все случаи прогрессирующей близорукости высокой степени сопровождаются развитием периферических хориоретинодистрофии, которые нередко являются причиной разрыва сетчатки и ее отслойки. Статистика показывает, что 60% всех отслоек возникает на миопических глазах. Часто больные высокой миопией жалуются на «летающие мушки» (muscae volitantes), как правило, это также проявление дистрофических процессов, но в стекловидном теле, когда происходит утолщение или распад фибрилл стекловидного тела, склеивание их между собой с образованием конгломератов, которые становятся заметными в виде «мушек», «нитей», «мотков шерсти». Они бывают в каждом глазу, но обычно не замечаются. Тень от таких клеток на сетчатке в растянутом миопическом глазу больше, поэтому «мушки» и замечаются в нем чаще.

Диагностика

Рекомендуется проведение визометрии зрения без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией. Визометрию у детей до трех лет выполняют ориентировочно — определяют, есть ли у ребенка предметное зрение. Более точное измерение возможно по тесту предпочтительного взора или методом регистрации оптокинетического нистагма. Визометрию у детей трех лет и старше выполняют по таблицам: с 3-х лет по таблице детских силуэтных картинок, с 5 лет визометрию выполняют по кольцам Ландольта или тестам «Е». Такие результаты наиболее точны. Тесты демонстрируют с помощью печатных таблиц, либо проекторов знаков. За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны все знаки.

Рекомендуется исследование рефракции естественных условиях и в условиях циклоплегии. Исследование проводят с помощью авторефрактометров (у детей до трех лет — «PlusOptix» или «Retinomax») и/или скиаскопически, и субъективно в естественных условиях и после циклоплегии. Рекомендуется для создания условий циклопогии в качестве циклоплегического средства использовать 1% циклопентолат, поскольку 0,5-1% тропикамид вызывает менее глубокую циклоплегию.

Возрасные значения показателей аккомодации Рекомендуется субъективное исследование объема аккомодации. Снижение ЗОА свидетельствует о высоком риске возникновения и прогрессирования миопии. Повышение ЗОА — благоприятный критерий при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии.

Объем абсолютной аккомодации (ОАА) = разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую (punctum proximum, p.p., PP) и дальнейшую (punctum remotum, p.r., PR) точки ясного зрения, выраженная в диоптриях. ОАА измеряют монокулярно с помощью: измерительной линейки и оптотипов для близи; аккомодометра Шаповалова; приборов АКА-01, АКТР-2 или других, предназначенных для этой цели
Объем относительной аккомодации (ООА) — разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном расстоянии от глаза, выраженная в диоптриях. Объем относительной аккомодации измеряют бинокулярно, при расположении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции для дали и при наличии бинокулярного зрения. Измерение проводят с помощью пробной оправы (фороптера) и таблицы Д.А. Сивцева или прибора ПОЗБ.

Определяют положительную и отрицательную части относительной аккомодации: максимально переносимую силу отрицательных и положительных линз при чтении двумя глазами текста, соответствующего остроте зрения 0,7 (текст №4 таблицы Д.А Сивцева) на расстоянии 33см. Сумма абсолютных значений положительной и отрицательной части составит ООА. Особое значение придают положительной части относительной аккомодации — силе максимальных отрицательных линз — запас относительной аккомодации (positive relative accommodation). Его обозначают, как ЗОА. Это резервная (неизрасходованная) часть аккомодации, которая может быть потенциально использована. Отрицательная (израсходованная) часть относительной аккомодации, определяемая с помощью положительных линз, также имеет диагностическое значение.

При чтении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции аметропии отрицательная часть относительной аккомодации должна быть равна 3,0 дптр. Более низкие значения свидетельствуют о гипокоррекции (то есть неадекватной коррекции) имеющейся миопии или спазме аккомодации, более высокие значения – о гиперкоррекции миопии. В обоих случаях требуется уточнение объективной циклоплегической рефракции. Значения величины запаса относительной аккомодации более 5,0 дптр всегда оказываются завышенными. Получение завышенных значений ЗОА свидетельствует о диссоциации между аккомодацией и конвергенцией, исключении одного глаза из акта чтения и дальнейшей регистрации скорее абсолютной, нежели относительной аккомодации.

Также используют методы объективной аккомодометрии и компьютерной аккомодографии. Объективную аккомодометрию проводят с помощью автоматических бинокулярных авторефкератометров «открытого поля». Для компьютерной аккомодографии используют компьютерный аккомодограф.

Рекомендуется УЗ исследование глаз (ПЗО, ПД, АПС) в качестве метода диагностики близорукости, метода контроля за течением (скоростью прогрессирования) близорукости. Ультразвуковое исследование имеет диагностическое значение в дифференциальной диагностике миопии со спазмом аккомодации.

Рекомендуется офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза с целью раннего выявления патологических изменений сетчатки и определения тактики ведения пациентов: назначения консервативного лечения и/или необходимости лазерной коагуляции «слабых» зон сетчатки для предотвращения осложнений (отслойка сетчатки).

Дистрофические изменения периферических и центральных отделов сетчатки служат непосредственной причиной снижения и утраты зрительных функций при осложненной миопии, нередко приводят к развитию отслойки сетчатки. Дистрофические изменения в центральных отделах глазного дна встречаются: в детском возрасте только при врожденной миопии (лаковые трещины, монетовидные кровоизлияния и неоваскулярные мембраны); в подростковом возрасте (после 14 лет) при врожденной и раноприобретенной миопии; при так называемой школьной миопии ЦХРД встречаются только у взрослых, обычно после 30 лет.

Рекомендуется измерение внутриглазного давления у детей. Для измерения внутриглазного давления у детей проводят: тонометрию по Маклакову (под местной анестезией); пневмотонометрию (используют для скрининга); тонометрию по Гольдману (под местной анестезией); пальпаторное ориентировочное измерение. При измерении внутриглазного давления по Маклакову величина ВГД возрастает приблизительно на 0,5 мм рт ст в год в период от рождения до 12 летнего возраста, увеличиваясь от 12±2 мм рт. ст. при рождении до 18±3 мм рт ст к 12 годам. Прогрессирование миопии может протекать на фоне высоких значений ВГД (18-22 мм рт ст — 31% случаев), средней нормы (17-14 мм рт ст – 49% случаев) и низкой нормы ВГД (13-8 мм рт ст — 20%). При высоких значениях ВГД у детей с прогрессирующей близорукостью (24-28 мм рт ст по Маклакову) необходимо проведение кератопахиметрии. В 98% случаев у этих детей определяется увеличение центральной толщины роговицы до 550 мкм и более. В таких случаях коррекция показателей офтальмотонуса не требуется. В 0,5 – 1% случаев у подростков с миопией и центральной толщиной роговицы 550 мкм и менее повышение офтальмотонуса может свидетельствовать о юношеской глаукоме.

Лечение близорукости

Профилактика — доказано, увеличение количества времени, которое дети проводят на открытом воздухе, способно редуцировать (отдалить) начало миопии. Механизм защитного эффекта все еще однозначно неизвестен, было высказано предположение о том, что световая стимуляция вызывает высвобождение дофамина из сетчатки и приводит к ингибированию осевого удлинения агонистами дофамина.

Рекомендуется очковая коррекция близорукости. При назначении очков учитывают: степень миопии, состояние аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения. Очковая коррекция миопии в детском возрасте может быть реализована в виде монофокальных очков, бифокальных и прогрессивных очков, альтернирующей анизокоррекции. Рекомендуется назначение оптической коррекции если: некорригированная бинокулярная острота зрения снижена до 0,7 и ниже; выявлены астенопия, расходящееся косоглазие или выраженная экзофория; диагностирована врожденная близорукость. Эти факторы служат показаниями для коррекции миопии у детей.

В настоящее время существуют несколько признанных способов коррекции близорукости, а именно:

очки,
контактные линзы,
ортокератология
лазерная коррекция зрения,
рефракционная замена хрусталика (ленсэктомия),
имплантация факичных линз,

Коррекция миопии двояковогнутой линзой Очковая коррекция:

При миопии до 6 Д, как правило, назначается полная коррекция. Если миопия 1,0-1,5 Д и не прогрессирует — коррекцией можно пользоваться при необходимости. Правила коррекции на близком расстоянии определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена, то назначают коррекцию на 1,0-2,0 Д меньше, чем для дали или назначают бифокальные очки для постоянного ношения.
При миопии выше 6,0 Д назначается постоянная коррекция, величина, которой для дали и для близи определяется по переносимости пациента.
При постоянном или периодическом расходящемся косоглазии назначается полная и постоянная коррекция.

Первостепенное значение для предупреждения тяжелых осложнений близорукости является ее профилактика, которая должна начинаться в детском возрасте. Основу профилактики составляет общее укрепление и физическое развитие организма, правильное обучение чтению и письму, соблюдая при этом оптимальное расстояние (35-40 см), достаточное освещение рабочего места.

Большое значение имеет выявление лиц с повышенным риском развития миопии. В эту группу включаются дети, у которых близорукость уже возникла. С такими детьми проводятся специальные упражнения для тренировки аккомодации. Для нормализации аккомодационной способности используют 2,5% раствор ирифрина или 0,5% раствор тропикамида. Его инсталлируют по 1 капле в оба глаза на ночь в течение 1-1,5 месяцев (желательно в периоды наибольшей зрительной нагрузки).

Источник