Рецидивирующая эрозия роговицы этиология
1. Каспарова Е.А., Каспаров А.А., Марченко Н.Р. и др. Рецидивирующая эрозия роговицы: диагностика и лечение // Вестник офтальмологии. – 2010. – Т. 126, № 5. – С. 3-8.
2. Кучеренко А.М., Пампуха В.М., Дрожина Г.И., Лившиц Л.А. Роль полиморфизма генов ИЛ1бета, ИЛ6 и ИЛ8 в развитии рецидивирующей эрозии роговицы у пациентов с наследственными стромальными дистрофиями роговицы // Цитология и генетика. – 2013. – Т. 47, № 3. – С. 42-45.
3. Arlt von F. Ueber die verletzungen des Auges in Gericht-sarztlicher beziehung // Wien Medizen. Wochenschr. – 1874. – № 23. – P. 447-449.
4. Bron A., Burgess S. Inherited recurrent corneal erosion // Trans. Ophthalmol. Soc. UK. – 1981. – Vol. 101. – P. 239-243.
5. Brown N., Bron A. Reccurrent erosion of the cornea // Br. J. Ophthalmol. – 1976. – Vol. 60. – P. 84-96.
6. Chan E., Chan E., Jhanji V., Constantinou M. et al. A randomised controlled trial of alcohol delamination and phototherapeutic keratectomy for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome // Br. J. Ophthalmol. – 2014. – Vol. 98, № 2. – P. 166-171.
7. Chandler P. Recurrent erosion of the cornea // Am. J. Ophthaltnol. – 1945. – Vol. 28. – P. 355-363.
8. Cogan D., Kuwabara T., Donaldson D., Collins E. Microcystic dystrophy of the cornea. A partial explanation for its pathogenesis // Arch. Ophthal. – 1941. – Vol. 92. – P. 470-474.
9. Diez-Feijуo E., Grau A., Abusleme E., Durбn J. Clinical Presentation and Causes of Recurrent Corneal Erosion Syndrome: Review of 100 Patients // Cornea. – 2014. – Vol. 33. – P. 571-575.
10. Ding M., Burstein N. Fibronectin in corneal wound healing // J. Ocul. Pharmacol. – 1988. – Vol. 4. – P. 75-91
11. Duke-Elder W., Leigh A. System of Ophthalmology: in 8 vol. – St. Louis: CV Mosby Co, 1965. – Vol. 8. – P. 694-697.
12. Dunn S., Heidemann D., Chow C. et al. Treatment of chronic nonhealing neurotrophic corneal epithelial defects with thymosin beta4 // Ann. NY Acad. Sci. – 2010. – Vol. 1194. – P. 199-206.
13. Dursun D., Kim M., Solomon A., Pflugfelder S.C. Treatment of recalcitrant corneal erosions with inhibitors of matrix metalloporoteinase-9, doxycycline and corticosteroids // Am. J. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 132. – P. 8-13.
14. Franceschetti A. Hereditare rezidivierende erosion der Hornhaut // Z. Augenheilkd. – 1928. – № 66. – P. 309-316.
15. Hammar B., Lagali N., Ek S. et al. Dystrophia Smolandiensis – recurrent corneal erosions with a novel morphological picture // Acta Ophthalmologica. – 2010. – Vol. 88. – P. 394-400.
16. Hansen E. Om den intermitterende keratitis visicularis neuralgica Af traumatisk opindelse // Hospitals-Tidende. – 1872. – № 51. – P. 201-203.
17. Hope-Ross M., Chell P., Kervick G., McDonnel P. Reccurent corneal erosion: clinical features // Eye (Lond). – 1994. – Vol. 8. – P. 373-377.
18. Jeng B. Treating the Nonhealing Epithelial Defect: an overview of standard and investigational therapies for persistent corneal epithelial defects // Cataract Refract. Surg. Today Europe. – 2011. – № 9. – P. 25-28.
19. Kim J., Сhun Y., Song K., Kim J. The effect of in vivo growth corneal epithelium transplantation on persistent epithelial defects with limbal stem cell deficiency // Korean Med. Sci. – 2008. – Vol. 23. – P. 502-508.
20. Laibson P., Krachmer J. Familial occurrences of dot (microcystic), map, fingerprint dystrophy of the cornea // Invest. Ophthalnol. – 1975. – № 14. – P. 397-399.
21. Ling J., Gire A., Pflugfelder S. PROSE therapy used to minimise corneal trauma in patients with corneal epithelial defects // Am. J. Ophthalmol. – 2013. – Vol. 155. – P. 615-619.
22. Lowe R. Recurrent erosion of the cornea // Br. J. Ophthalmol. – 1970. – Vol. 54, № 12. – P. 805-809.
23. McLean E., MacRae S., Rich L. Recurrent erosion. Treatment by anterior stromal puncture // Ophthalmology. – 1986. – Vol. 93. – P. 746-748.
24. Ryan G., Lee G., Maccheron L. Epithelial debridement with diamond burr superficial keratectomy for the treatment of recurrent corneal erosion. // Clin. Experiment Ophthalmol. – 2013. – Vol. 41, № 6. – P. 621-622.
25. Sayegh R., Kouyoumijian P., Vedula G. et al. Cocaine-assisted epithelial debridement for the treatment of anterior basement membrane dystrophy // Cornea. – 2013. – Vol. 32, № 6. – P. 889-892.
26. Szili A. Ueber disjuinction des Hornhaut epithels // Albrecht Von Graefes Arch. Klin. Exp. Ophthalmol. – 1900. – № 51. – P. 486-531.
27. Thakrar R., Hemmati H. Treatment of recurrent corneal erosions // Eyenet Magazine. – 2013. – Vol. 3. – P. 39-41.
28. Thygeson P. Observations on recurrent erosion of the cornea // Am. J. Ophthalmol. – 1959. – Vol. 47. – P. 48-52.
29. Tripathi R., Bron A. Ultrastructural study of non-traumatic recurrent corneal erosion // Br. J. Ophthalmol. – 1972. – Vol. 56, № 2. – P. 73-85.
30. Trobe J., Laibson P. Dystrophic changes in the anterior cornea. // Arch. Ophthalmol. – 1972. – Vol. 87. – P. 378-382.
31. Valle O. Heridetary recurring corneal erosions a familial study with special reference to Fuchs’ dystrophy // Acta Ophthalmol. – 1967. – Vol. 45. – P. 829-836.
32. Verhoeff F. Neuropathic keratitis and some alied conditions with special reference to treatment // J. Am. Med. Assoc. – 1909. – Vol. 53. – P. 191-198.
33. Wales H. A family history of corneal erosion // Trans. Ophthalmol. Soc. NZ. – 1955. – № 8. – P. 77-78.
34. Wood O. Reccurrent erosion // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. – 1984. – Vol. 82. – P. 850-898.
35. Ziakas N., Boboridis K., Terzidou C. et al. Long-term follow up of autologous serum treatment for recurrent corneal erosions // Clin. Experiment. Ophthalmol. – 2010. – Vol. 38. – P. 683-687.
Источник
Рецидивирующая эрозия роговицы встречается крайне редко. Данная патология может поражать как небольшие участки роговицы, так и практически всю ее поверхность.
Причина заболевания
Этиология этого заболевания не известна, однако некоторые данные свидетельствуют о том, что изменения в боуменовой мембране происходят вследствие заражения пациента вирусом герпеса. Так же, существуют предположения, что болезнь может развиться после перенесенной больным травмы, или на ее появление могут повлиять такие факторы, как ослабление иммунитета после простуды.
Люди, использующие для коррекции зрения контактные линзы, входят в группу повышенного риска по развитию рецидивирующей эрозии глаза.
Из-за длительного их ношения и не соблюдения правил гигиены, нарушается обмен слезы, что приводит к высыханию слизистой и повреждению роговицы. В таких случаях рекомендуют не пользоваться ими во время обострения заболевания.
Патогенез рецидивирующей эрозии роговицы
Болезнь возникает за счет патологических изменений в боуменовой мембране. На ее поверхности наблюдается повреждение эпителия, происходит отслоение клеток и образуется пузырек, наполненный жидкостью. Так как человек в ночное время не открывает веки, пузырек может приклеиться к их внутренней стороне, а при пробуждении больного и открывании глаза, происходит обрывание эпителия, вследствие чего возникает резкая и острая боль.
При использовании на ночь увлажняющих мазей, улучшения течения заболевания наступает примерно за 6-7 дней.
Но если болезнь полностью не вылечить или прервать применение капель и мазей, она может возобновиться вновь. Дефекты обычно не оставляют после себя никаких следов, но после повторного заживления эрозии, могут образоваться полупрозрачные, тонкие рубцы.
Симптомы рецидивирующей эрозии роговицы
Симптомы заболевания весьма характерны: возникает чувство присутствия в глазу соринки. Когда человек просыпается, открывание глаз сопровождается резкой и сильной болью. Появляется слезотечение, покраснение глаз и светобоязнь. В зависимости от течения и обширности поражения роговицы выраженность этих симптомов различна.
Рецидивирующая эрозия роговицы – это хроническое заболевания. Поэтому при нем периоды бессимптомного течения (ремиссия) сменяются периодами обострения.
Диагностика
Для тщательного обследования проводят биомикроскопию, при которой уточняют локализацию ограниченных дефектов эпителия роговицы и его отечности. Чаще всего дефекты эпителия составляют от 1 до 3 миллиметров в диаметре. Самые маленькие повреждения роговицы часто могут не увидеть при обычном осмотре, поэтому используют специальные средства для окраски роговицы и исследуют ее при помощи щелевой лампы (специального микроскопа).
Лечение рецидивирующей эрозии роговицы
Первым делом, любое лечение начинают после посещения больным офтальмологического кабинета, где устанавливается точный диагноз и выбирается тактика и способы его лечения. В основном курс лечения направлен на защиту эрозивной поверхности от инфекций и для улучшения ее эпителизации. В обязательном порядке назначают мази с веществами улучшающими обменные и трофические процессы.
Так как нервные окончания высыхают и подвержены раздражению, человек чувствует острую боль при моргании, поэтому применение мазей является крайне необходимым не только для лечения, но и для уменьшения болевых ощущений.
При закладывании глазной мази на ночь, лечение становится наиболее эффективным, так как при этом роговица за время ночного сна хорошо увлажняется и дезинфицируется. Так же мазь предотвращает эпителий от смещения при моргательных движениях веками и предотвращает разрыв пузырьков и приклеивания их к внутренней поверхности век.
Помимо этого назначают витаминную терапию и иммуномодуляторы, т.к. хроническое течение нередко обусловлено снижением защитных сил организма больного. Лечение болезни нужно производить сразу, при появлении первых ее признаков, это поспособствует скорейшему выздоровлению и сократит появление других сопутствующих заболеваний.
Источник
Эрозия роговицы – дефект её эпителиального слоя вплоть до боуменовой мембраны, возникающий вследствие различных этиологических факторов. Эпителий роговицы является неороговевающим, многослойным, плоским и составляет около 10% от всей толщины роговицы. Клетки эпителия роговицы расположены в 5–7 слоёв: 2–3 слоя плоских клеток (поверхностный слой), 2–3 слоя крыловидных клеток (средний слой) и 1 глубокий слой базальных клеток. Базальная мембрана (базальная пластинка) – тонкий слой, секретируемый базальными клетками, являющийся узкоспециализированной внеклеточной матрицей, образованной коллагеновыми волокнами IV типа, обеспечивающей адгезию эпителия с подлежащей тканью. В норме здоровый эпителий роговицы достаточно крепко соединён с подлежащей базальной мембраной. Существуют 2 основных механизма фиксации клеток эпителия к базальной мембране. Первый из них реализуется посредством прямого молекулярного взаимодействия рецепторов с лигандами экстрацеллюлярного матрикса, второй осуществляется при помощи структур так называемого соединительного комплекса, или комплекса адгезии, который состоит из гемидесмосом (полудесмосом), плотной пластинки (lamina densa) и светлой пластинки (lamina lucida) базальной мембраны, якорных фибрилл, ламинина, фибронектина и коллагена IV и VII типов.
В зависимости от количества эпизодов эрозии роговицы можно разделить на нерецидивирующие и рецидивирующие. К первым относятся травматические эрозии различного генеза (механического, химического, термического) и инфекционные (нерецидивирующий кератит). К рецидивирующим эрозиям роговицы (РЭР) в зависимости от этиологии можно отнести инфекционные (рецидивирующий кератит), трофические, послеожоговые (на фоне лимбальной недостаточности), дистрофические, связанные с системными заболеваниями.
Синдром рецидивирующей эрозии роговицы – заболевание, для которого характерны эпизоды периодически повторяющихся спонтанных дефектов эпителия роговицы. Причинами заболевания являются дистрофии и дегенерации передних слоёв роговицы. В патогенезе РЭР ключевую роль играют неполноценность базальной мембраны и нестабильность эпителиальной адгезии к строме. При неэффективности консервативного лечения применяют хирургические методы: механическую деэпителизацию, шлифовку боуменовой мембраны алмазным бором, переднюю стромальную пункцию, эксимерлазерную фототерапевтическую кератэктомию. По гистологическим данным, основой эффективного противорецидивного лечения является восстановление полноценного «комплекса адгезии», которое зачастую удаётся достичь только при удалении всей неполноценной базальной мембраны. Выбор метода лечения РЭР должен учитывать характер и степень выраженности синдрома и определяться в каждом случае индивидуально.
Известно, что состояние базальной мембраны в момент возникновения эрозии существенно влияет на результаты эпителиального заживления. При эпителиальных повреждениях, при которых поражается базальная мембрана, миграция эпителиальных клеток замедляется. Для полноценной адгезии со стромой после такой эрозии требуется несколько недель. Если при травме базальная пластинка остаётся интактной, то пролиферирующие эпителиальные клетки мигрируют вдоль неё и образуют «комплексы адгезии» с последующим стабильным прикреплением к ней и подлежащей строме в течение нескольких дней. При синдроме РЭР полноценной регенерации базальной мембраны не происходит. Имеют место такие её изменения, как многослойность, утолщение, редупликация. Между слоями патологической мембраны могут присутствовать десквамированные эпителиоциты, накапливаться тканевой детрит, формируются микрокисты. Ультраструктурные изменения, обнаруженные при РЭР, могут также включать аномалии со стороны слоя базальных эпителиоцитов, отсутствие или неполноценность полудесмосом, утрату якорных фибрилл. По данным литературы, в слезе определяется повышенная концентрация матриксных металлопротеиназ, коллагеназ, липаз, что, в свою очередь, способствует разрушению базальной мембраны и приводит к рецидивам и невозможности образования нормальной базальной мембраны.
Синдром РЭР проявляется характерным симптомокомплексом, который развивается на фоне периодически повторяющихся эпизодов эрозии роговицы. Основные клинические проявления синдрома – резкая боль, покраснение, светобоязнь, эпифора, как правило, возникают ночью и могут быть связаны с быстрыми движениями глаз во время сна или появляться при пробуждении в момент быстрого открытия век.
Причиной возникновения этой формы эрозии являются структурные нарушения базальной мембраны эпителия роговицы в результате дистрофических и дегенеративных изменений. Провоцирующими факторами могут служить микротравмы, дисфункция мейбомиевых желёз, сухой кератоконъюнктивит, сахарный диабет.
Считается, что риск отслоения эпителия наиболее высок в ночное время, в т. ч. из-за поверхностного его отёка на фоне относительной гипоксии при закрытых веках и прямого контакта с веками в силу нарушения поверхностного натяжения слезы. Быстрое открытие глаз провоцирует сдвиг эпителиального слоя, который больше, чем сила адгезии поражённого участка эпителия, что приводит к его отрыву. В дальнейшем типичными для этого состояния проблемами являются задержка эпителизации, неполноценность вновь образованного эпителия и повторные эпизоды его потери. Продолжительность симптомов может варьировать в зависимости от формы и типа эрозии.
Микроэрозии (микроформы) протекают менее тяжело, заживают в течение нескольких часов, но случаются чаще (иногда каждую ночь или утро). Они могут быть спонтанными и часто связаны с изменениями эпителиальной базальной мембраны, в отличие от макроэрозий, при которых часто прослеживается провоцирующий фактор.
Большинство эрозий развивается в нижней половине роговицы, независимо от этиологии. При средних по размеру и обширных эрозиях, связанных с центральной зоной роговицы, последней эпителизируется область, расположенная по средней линии ниже горизонтального меридиана. Это связано с центрипетальным движением эпителия по выпуклой поверхности по направлению к её вершине в процессе заживления дефекта в соответствии с теорией XYZ. Следовательно, полноценная интеграция базальной мембраны с передними слоями роговицы занимает больше времени именно в указанной зоне, что в значительной степени повышает там вероятность возникновения рецидивирующих эрозий.
Независимо от этиологии, общей основной причиной развития РЭР является неполноценность базальной мембраны и нестабильность адгезии эпителия к строме. Основными целями лечения, помимо купирования болевых ощущений в острой фазе, являются стимуляция реэпителизации и восстановление полноценного «комплекса адгезии» базальной мембраны. Вновь наросший эпителий не должен подвергаться агрессивному воздействию в течение времени, достаточного для формирования «комплексов адгезии».
Все существующие методики лечения можно разделить на консервативные и хирургические. При консервативной терапии используются любриканты, препараты, способствующие регенерации эпителия, включая аутологичную сыворотку, ингибиторы матриксных металлопротеиназ (ММП), местные противоотёчные, противовоспалительные (нестероидные и стероидные препараты) лекарственные средства. Для уменьшения риска повреждения веками при мигательных движениях вновь образующего эпителия могут применяться мягкие контактные линзы либо «заклейки» глаза.
Любриканты, являющиеся основой противорецидивного лечения, могут быть использованы в виде капель, гелей или мазей. Применение перед сном мази предотвращает высыхание эпителия ночью и защищает эпителий от повреждения веком при пробуждении. Устойчивая к простым методам лечения, РЭР требует более сложных подходов. Неинвазивные варианты включают в себя использование контактных линз длительного ношения, аутологичной сыворотки в виде глазных капель, ботулотоксина, индуцирующего птоз, приём ингибиторов ММП.
Как уже упоминалось ранее, дисфункция мейбомиевых желёз оказывает существенное влияние на состояние глазной поверхности. Хронический блефарит, связанный с продуцированием бактериальных липаз, жирных кислот, интерлейкинов и ММП при воспалении мейбомиевых желёз, может влиять на процессы регенерации эпителия роговицы. Поэтому для сокращения рецидивов целесообразны терапевтические меры по гигиене век и пероральное применение антибиотиков тетрациклиновой группы.
При упорно протекающих РЭР успешным оказывается сочетанное использование доксициклина перорально и стероидов местного действия. Такой подход основан на биохимических доказательствах причастности повышенного уровня активности ММП к патогенезу этого состояния. В исследованиях в культуре эпителия роговицы человека было выявлено, что использование доксициклина приводит к снижению активности ММП-9 на 70%. Местное применение стероидов и доксициклина перорально уменьшало частоту РЭР в рандомизированном клиническом исследовании.
Терапевтический эффект доксициклина и кортикостероидов может быть связан с их противовоспалительными свойствами. Кроме того, доксициклин снижает синтез и биологическую активность интерлейкина-1, который производится культивированными эпителиальными клетками человека. Таким образом, комбинация препаратов, ингибирующих ММП-9, перспективна для быстрого разрешения процесса и предотвращения повторения случаев РЭР. Хотя стероиды являются эффективными при лечении РЭР, их следует использовать осторожно, особенно у пациентов с тонкой роговичной стромой, поскольку они могут ингибировать синтез коллагена. Доксициклин по 50 мг 2 раза в день применяют в течение 2–3 месяцев.
Аутологичные сыворотки обеспечивают поверхность глаза рядом веществ, которые способствуют восстановлению пострадавшего эпителия, такими как витамин А, эпидермальный и трансформирующий фактор роста, фибронектин и другие цитокины. Они также могут служить для замены липидных компонентов, произведённых мейбомиевыми железами, а также преальбуминов, способствующих устойчивости к разрыву слёзной плёнки. Данное лечение является безопасным и лишено побочных эффектов. Однако требуются дальнейшие исследования на больших сериях с более длительным периодом наблюдения для определения адекватной продолжительности лечения и механизма действия.
Мягкие контактные линзы (МКЛ), применяемые с терапевтической целью, могут быть использованы при достаточно обширном дефекте эпителия. МКЛ способствуют миграции эпителиальных клеток, регенерации базальной мембраны и эпителиально-стромальных контактов посредством предохранения поверхности глаза от мигательного движения верхнего века. Как сообщалось, МКЛ могут ускорить реэпителизацию и предотвращать рецидивы эрозий. Тем не менее долгосрочное непрерывное пользование контактными линзами может создавать благоприятные условия для развития бактериального кератита, васкуляризации и рубцевания. Терапевтические контактные линзы для лечения РЭР следует применять под пристальным наблюдением. Для обеспечения эффекта бандажные контактные линзы необходимо использовать от 2 недель до нескольких месяцев. Это позволяет формировать стабильные соединительные комплексы.
Хирургическое вмешательство может дать необходимый результат у пациентов с отсутствием положительной динамики от консервативного лечения. Наиболее эффективными считаются следующие хирургические методики: шлифовка боуменовой мембраны алмазным бором, передняя стромальная пункция инсулиновой иглой или с помощью неодимового YAG-лазера, эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия (ФТК). В особо тяжёлых случаях может быть проведено покрытие роговицы амниотической мембраной или эпикератотрансплантатом. Учитывая высокий уровень успеха и низкий риск хирургического лечения РЭР, консервативное лечение не должно быть длительным, если оно неэффективно. Хотя чётких показаний для перехода к хирургическому лечению нет, оперативное вмешательство целесообразно выполнять при значительной по площади эрозии, возникающей минимум 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев.
Источник
