Рецидив после операции при отслойке сетчатки
Худяков А.Ю., Жигулин А.В., Лебедев Я.Б., Мащенко Н.В., Руденко В.А.
1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
Рецидивы отслойки сетчатки (ОС) – серьезная проблема офтальмохирургии, так как эффективность повторной хирургии ОС значительно снижается. Частота рецидивов ОС может быть высока и колеблется от 3 до 30% случаев (Д. Н. Антелава, Н. Н. Пивоваров, А. А. Софоян, 1986; I. Kreissig, 2001).
Лечение рецидивов ОС связано с необходимостью повторного выполнения довольно объемной витреоретинальной хирургии, а достижение при этом удовлетворительного функционального результата подчас остается низким из-за необратимых изменений, которые возникают в фоторецепторном слое сетчатки. Поэтому, изучение причин рецидивов ОС является весьма актуальным, так как может быть использовано для снижения частоты их возникновения и профилактики.
Цель
Исследование частоты рецидивов оперированной регматогенной отслойки сетчатки и анализ их причин.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов хирургии отслойки сетчатки 218 больных (218 глаз), прооперированных в 2006 году. Все они были прооперированы впервые. В дальнейшем у 40 из них в различные сроки возникли рецидивы отслойки сетчатки (18,5%). Данная группа пациентов и была подвергнута тщательному анализу. В структуре хирургических вмешательств на 18 глазах ранее имела место витрэктомия, на 22 глазах – пломбирование.
Возраст данных пациентов варьировал от 17 до 74 лет. Мужчин оказалось 19 (43%), женщин – 21 (57%).
Исходное распределение стадий пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) среди пациентов с рецидивами ОС выглядело следующим образом: ПВР-А и ПВР-В – 22 случая (28,5%); ПВР-С – 18 случаев (26%). Локализация ретинальных разрывов в 14 глазах соответствовала зоне с 9 до 12 часов; в 12 глазах – от 12 до 3 часов; в 6 глазах – с 3 до 6 часов; в 3 глазах – с 6 до 9 часов. У 2 пациентов причинами ОС стали макулярные разрывы.
По числу разрывов градация была следующей: у 23 пациентов был выявлен один разрыв (57%), у 5 – 2 разрыва (13%), у 3 – 3 и более разрывов (8%). У 9 пациентов ввиду сниженной прозрачности оптических сред (наличие катаракты, зрачковой интраокулярной линзы, измененного стекловидного тела), ригидного зрачка перед операцией разрывы найдены не были (22%). Большинство разрывов сетчатки было клапанным, с выраженным тракционным компонентом. Дырчатых и мелких клапанных разрывов на месте дегенеративных очагов было меньше.
Результаты и обсуждение
Оказалось, что чаще всего рецидивы ОС возникали в сроки до 3 мес. после операции: 21 чел. (52%) – ранние рецидивы (Д. Н. Антелава с соавт., 1986). В 12 глазах рецидив ОС произошел в сроки от 3 до 6 мес. (30%); в 3 глазах – от 6 до 12 мес. (8%); в 4 глазах – в сроки более 12 мес. (10% больных). Таким образом, в более поздние сроки, после 3 мес., отслойка сетчатки рецидивировала у 19 больных (48% от 40 глаз).
При анализе причин ранних рецидивов ОС отмечено, что в 9 случаях при блокировании клапанных разрывов имело место лишь радиальное вдавливание склеры. Возможной причиной рецидива при этом могло стать усиление динамического тракционного воздействия на крышку клапанного разрыва, что ведет к его разблокированию, а также появлению новых разрывов сетчатки в других квадрантах. Чаще всего эти явления были нами отмечены на глазах с ПВР-В, а также с большими и протяженными, более 5 мм, разрывами сетчатки.
Лишь в 3 глазах рецидивы ОС возникли после кругового и секторального вдавливания склеры. Во всех данных случаях имела место периферическая витреохориоретинальная дистрофия. Причинами рецидива ОС здесь оказалось формирование новых разрывов центральнее вала вдавливания или на границе вала вдавливания при секторальном вдавливании склеры.
Ранние рецидивы после первичной витрэктомии при ПВР-С отмечены также в 9 глазах. Их причиной стало прогрессирование ПВР, в том числе и передней ПВР, обусловленное изначальной тяжестью состояния глаза. Это приводило к разблокированию первичных разрывов и формированию новых.
Хирургическое лечение ранних рецидивов отслойки сетчатки заключалось в выполнении этапов витреоретинальной хирургии 18 больным. На 3 глазах, где рецидивы возникли после радиального вдавливания склеры в результате образования новых разрывов, было выполнено дополнительное эписклеральное пломбирование.
Поздние, более 3 мес., рецидивы отслойки сетчатки возникли преимущественно после первичной витреоретинальной хирургии (9 случаев) и кругового вдавливания склеры (5 пациентов). На 3 глазах отслойка сетчатки возникла после радиального вдавливания склеры, на 2 – после секторального вдавливания склеры. Поздние рецидивы возникали в результате образования новых разрывов и разблокирования «старых» вследствие прогрессирования ПВР. В качестве лечебной тактики 16 больным были проведены этапы витреоретинального вмешательства, на 3 глазах – эписклеральная хирургия. Во всех случаях на момент выписки достигнуто прилегание сетчатки.
Заключение
Частота рецидивов регматогенной ОС при ее хирургическом лечении (при сроках наблюдения до 3 лет), по нашим данным, составила 18% случаев. Ранние рецидивы ОС наиболее часто возникали после радиального пломбирования клапанных разрывов, после витреоретинальной хирургии (при наличии ПВР-С). Реже – при рецидивах отслойки сетчатки дистрофической этиологии после склерального и кругового вдавливания.
Для поздних рецидивов отслойки сетчатки оказалось характерным преобладание отслоек с исходной стадией ПВР-С, после витреоретинального вмешательства и несколько реже – после кругового вдавливания склеры и других видов пломбирования.
По нашему мнению, основная причина как ранних, так и поздних рецидивов отслойки сетчатки – это прогрессирование ПВР с образованием новых и разблокированием «старых» разрывов.
Большее количество рецидивов после радиального вдавливания склеры, в сравнении с круговым вдавливанием, возможно, связано с наличием более выраженного исходного тракционного компонента, патагномоничного для формирования клапанных разрывов сетчатки.
В связи с полученными данными нам представляется возможным при лечении отслоек сетчатки с клапанными разрывами более широкое применение первичной витрэктомии, если имеются определенные условия: величина разрыва более 5 мм, наличие выраженных периферических тракций в области разрыва даже при отслойках сетчатки стадий ПВР-А и ПВР-В.
Для профилактики поздних рецидивов необходимо совершенствование методов диспансерного наблюдения данных пациентов.
Источник
КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Рецидивом отслойки сетчатки большинство офтальмохирургов считают повторение этого патологического состояния после определенного периода выздоровления (75,80,83). Ряд авторов считает рецидивом заболевания все случаи повторения отслойки после первой операции вне зависимости от сроков прилегания отслойки и места ее возникновения (цит.106,118). Другие (29,42,75) разделяют рецидивы на поздние и ранние, причем к ранним рецидивам относятся повторение отслойки в течение 2—3 недель после операции, а все повторные отслойки после 3 месяца к поздним рецидивам. Большинство авторов признает успешным прилеганием отслойки сохранение анатомического прилегания в течение 6 мес. со дня операции (29,42,75). По нашему мнению, деление на ранние и поздние рецидивы основано на искусственных критериях (время формирования рубцов, стихание воспалительного процесса, появление пигментации). По-видимому, все случаи полного прилегания следует расценивать как успех и повторные отслоения в любые сроки — как рецидив заболевания. Все варианты неприлегания отслойки оцениваются как неудача (за исключением медленного рассасывания субретинальной жидкости при полной блокаде разрывов). Однако следует отметить, что деление на неудачи и успех также весьма условно. В некоторых случаях так называемое успешное прилегание отслоенной сетчатки дает такое небольшое зрение, которое при наличии здорового глаза вызывает целый ряд неудобств, затрудняет передвижение больного из-за возникновения диплопии, мерцаний, а также ухудшает зрение здорового глаза по типу феномена Фехнера? В других же случаях частичное прилегание отслоенной сетчатки дает полезное зрение и при наличии единственного глаза обеспечивает пациенту передвижение и выполнение несложной работы. При любых условиях рецидив отслойки сетчатки или неудачу ее прилегания следует расценивать как тяжелое состояние, требующее тщательного взвешивания многих факторов для принятия решения о необходимости и возможности повторного хирургического вмешательства. В среднем частота рецидивов отслойки сетчатки колеблется от 3 до 30% в зависимости от тяжести отслойки, давности заболевания, способа хирургического вмешательства (29,59,75,80,106). Причины рецидивов и неудачных исходов при операции по поводу отслойки сетчатки в основном сходны. К главным из них относятся: 1 — неблокированные разрывы сетчатки (не найденные разрывы, недостаточные размеры пломбы, неполностью закрывающие разрыв, несовпадение вала вдавления с разрывом); 2—чрезмерное затягивание циркляжа, вызывающее дополнительные радиальные складки и зияние разрыва; 3 — недооценка степени мобильности сетчатки при бездренажном пункционном проведении операции, что приводит к недостаточному оседанию сетчатки на вал вдавления и неблокированию разрыва; 4 — вновь образовавшиеся разрывы сетчатки (в 14,7% случаев) (29,75).
Возникновение рецидива отслойки сетчатки через 1—2 месяца после перенесенной успешной операции в основном обусловлено открытием разрывов в результате ослабления хориоретинальных спаек и тракционным действием со стороны стекловидного тела. В более поздние сроки рецидив отслойки сетчатки появляется из-за образования новых разрывов, часто в участке противоположном первому разрыву. Хирургическое лечение в случаях с рецидивом отслойки сетчатки то же, что при ее неприлегании. Реоперации следует предпринимать только тогда, когда обнаружены причины неудачи. Повторную операцию следует проводить так быстро, как это возможно. Предоперационная подготовка непременно должна включать непрямую офтальмоскопию со склерокомпрессией, гониоскопию зоны плоской части цилиарного тела.
Выбор дополнительного оперативного вмешательства.При наличии плоской отслойки сетчатки в случае неблокированного разрыва может быть предпринята дополнительная лазер- или фотокоагуляция с целью отграничения отслойки или разрыва. Коагуляция не имеет смысла при слое СРЖ более 1,5—2 мм. Основным ориентиром полезности фотокоагуляции (лазеркоагуляции) служит появление белесоватых круглых очагов на сетчатке и хориоидее. При этом зону разрыва и отслоения отграничивают непрерывной цепью коагулятов с целью создания водонепроницаемого рубцового барьера. (Следует избегать избыточной фотокоагуляции, приводящей в некоторых случаях к массивной фиброзной пролиферации и ретракции стекловидного тела!).
При обнаружении дополнительного разрыва или неадекватном закрытии предыдущего дефекта сетчатки возможно дополнительное пломбирование при плоских отслойках даже без дренирования жидкости (53,106). Предпочтительнее в этих случаях эписклеральное пломбирование с использованием радиальных имплантатов, например из силиконовой губки. При немобильной отслойке и значительном количестве СРЖ рассчитывать на прилегание отслойки без дополнительной пломбы и пункции слишком рискованно. В этих случаях дополнительное пломбирование должно сопровождаться дренированием СРЖ с возможной инъекцией в стекловидное тело воздуха или другого газа, разрешенного к применению в глазной хирургии. К циркулярному пломбированию следует прибегать только в тех случаях, когда не найдены дополнительные или неблокированные разрывы, а также при наличии выраженных симптомов витреоретинальной тракции.
ГЛАВА 6.
ПРОФИЛАКТИКА ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
Дата добавления: 2014-12-27; Просмотров: 1033; Нарушение авторских прав?
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
19 февраля 2003 18:03 | Краснов М.Л., Беляев В.С. – Руководство по глазной хирургии Москва Издательство «Медицина»
К факторам, осложняющим планирование и проведение операции по поводу отслойки сетчатки, относятся все те, которые в ходе вмешательства окажутся помехой для постоянного офтальмоскопического контроля за состоянием сетчатки, особенно в зонах ее разрыва (отрыва). Это резкий миоз, особенно у больных, длительно пользовавшихся ранее миотиками; нарушение прозрачности оптических сред глаза, в частности катаракта, помутнение стекловидного тела. Оно нередко теряет прозрачность
из-за
кровоизлияния, возникающего в момент образования в сетчатке разрыва, если в его зону попадает сосуд, а также
из-за
импрегнации стекловидного тела глыбками пигмента, происходящего из слоя пигментного эпителия длительно отслоенной сетчатки, ухудшая исход.
Оптимальным путем преодоления указанных дооперационных осложнений было бы проведение через небольшие разрезы непосредственно перед началом основной операции вспомогательных: иридотомии, факофрагментации или витрэктомии. В том случае, если невозможно хорошо герметизировать рану после указанных предварительных действий, то основную операцию можно отложить на несколько дней.
Операционные осложнения связаны почти исключительно с дефектами хирургической техники. К ним относятся следующие.
1. Нарушение прозрачности роговицы вследствие пересыхания, механической, химической (антисептиками) или фототравмы эпителия и стромы роговицы; ожог не только роговицы, но и радужки при световой коагуляции глазного дна; чрезмерное прожигание склеры и сосудистой оболочки при диатермокоагуляции.
2. Незапланированная перфорация и даже разрыв оболочек глаза, в частности с дополнительным повреждением сетчатки (особенно на месте бывшего ранее пережога склеры), и вследствие этого непредвиденное дренирование субретинальной жидкости и стекловидного тела, резкая гипотония и миоз, затрудняющие продолжение операции.
3. Кровоизлияния внутрь глаза (под сетчатку, в стекловидное тело) вследствие повреждения и последующего тромбоза вортикозной вены либо в связи с ранением крупных артериальных стволиков собственно сосудистой оболочки или артерий; кровоизлияния по типу незавершенной экспульсивной геморрагии при форсированном отсасывании субретинальной жидкости.
4. Проникновение материала, предназначенного для пломбирования стекловидного тела (например, силикона или газа), под сетчатку через неблокированный в ней разрыв, под конъюнктиву через рану в склере, в переднюю камеру при афакии в случае повреждения передней пограничной пластинки стекловидного тела, в пространство между оболочками глазного яблока при неполном проколе тканей.
5. Косоглазие, симблефарон, птоз, диастаз конъюнктивальной раны при травматичном вмешательстве и неправильном сопоставлении временно пересеченных и затем сшиваемых тканей.
6. Выпадение через разрезы в склере стекловидного тела при чрезмерном стягивании циркляжной конструкции, при этом прорываются также сосудистая оболочка и сетчатка.
7. Прорезание склеральных швов, накладываемых над пломбой. Это может быть связано с наложением швов слишком поверхностно и близко к краю пломбы. В данную группу осложнений следует отнести также разрыв нитей при неправильном выборе шовного материала по толщине.
8. Эрозия эпителия роговицы, затрудняющая офтальмоскопический контроль в ходе операции и вызывающая боли в послеоперационном периоде, хотя в части случаев при отеке эпителия приходится его специально соскабливать.
9. Острое нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки вследствие создания чрезмерно высокой офтальмогипертензии и в связи с этим внезапная потеря светоощущения (как правило, на короткий срок). Нельзя завершать операцию, не добившись восстановления кровообращения в центральной артерии сетчатки и способности ощущать свет.
Способы предупреждения указанных выше осложнений и тактика офтальмохирурга в случае их возникновения описаны в предыдущем разделе главы при изложении современных методик операции.
Послеоперационные осложнения, так же как и осложнения, возникающие в ходе операции, чаще всего обусловлены дефектами хирургической техники; лишь некоторые из них вызваны неправильным ведением послеоперационного периода и нарушением режима самими больными. Перечисляем эти осложнения.
1. Рецидив отслойки сетчатки вследствие недостаточно точного блокирования найденного разрыва, в том числе
из-за
смещения пломбы или баллона либо необнаружения всех дефектов сетчатки. Возникает необходимость в повторной операции, в части случаев удается ограничиться световой коагуляцией.
2. Рецидив отслойки сетчатки
из-за
неумеренного рубцевания в области вмешательства вследствие слишком сильного прижигания тканей. Новый разрыв возникает на отдалении. Требуется повторная операция.
3. Рецидив отслойки сетчатки
из-за
нарушения больным предписанного ему режима. Обычно офтальмохирурги склонны преувеличивать роль этого фактора, но в отдельных случаях действительно для ликвидации рецидива достаточно увеличить время соблюдения постельного режима.
4. Поздние кровоизлияния внутрь глаза в случае недостаточного тромбирования сосудов, поврежденных при операции. Продлевают срок действия ограничительного режима, сразу после возникновения кровоизлияния назначают аминокапроновую кислоту, дицинон, витамин К, в последующем — глицерин, фибринолитики, антикоагулянты, протеолитические ферменты. При образовании внутри глаза грубых шварт может развиться рецидив отслойки.
5. Массивный преретинальный фиброз на почве выраженной послеоперационной ретракции стекловидного тела даже без существенных кровоизлияний в полость глаза. По ряду причин он может принимать упорно прогрессирующее течение и спустя несколько недель вызвать рецидив отслойки сетчатки.
6. Иридоциклит, возникающий при слишком травматичном проведении операции, особенно на глазу, на котором возникают рецидивы воспаления радужки и ресничного тела. Для профилактики иридоциклита в ходе операции, сразу по окончании ее и в послеоперационном периоде применяют мидриатики. При начавшемся воспалении добавляют кортикостероиды.
7. Эндофтальмит, нагноение и отторжение пломб или циркляжных лент, панофтальмит. Требуется безотлагательно удалить секвестры и провести бактериологическое исследование. Назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты. В случае необходимости производят витреопусэктомию.
8. Синдром сдавления (после наложения кругового шва). Вследствие слишком сильного стягивания хирургом циркляжной ленты или неудачного ее положения на вортикозных венах возникают выраженные застойные явления в бульбарных и эпибульбарных сосудах: сужение глазной щели, хемоз конъюнктивы, симптомокомплекс раздражения глаза, тусклость роговицы
из-за
повышения внутриглазного давления. Синдром сдавления сопровождается болями в глазу и вокруг него. Нормализовать внутриглазное давление обычно удается с помощью диакарба, глицерина, аминазина. Иногда приходится прибегать к пересечению или удалению циркляжной ленты. После этого боли, возникающие даже при умеренной офтальмогипертензии, стихают.
9. Продавливание циркляжной ленты или пломбы сквозь склеру в полость глаза — симптом бельевой веревки.
10. Сублюксация хрусталика вследствие чрезмерного стягивания циркляжной ленты, катаракта в результате механического повреждения капсулы хрусталика инструментами, вводимыми в полость глаза, неосторожного диатермического прогревания оболочек глаза, неправильного введения силиконовой жидкости, оказывающейся в конечном счете в контакте с задней капсулой хрусталика. Спешить с экстракцией такой катаракты не следует, так как производить ее необходимо экстракапсулярно, что, как известно, лучше делать при достаточной зрелости катаракты. В случае сохранения задней капсулы хрусталика вероятность рецидива отслойки сетчатки уменьшается.
11. Отслойка сосудистой оболочки. Она изредка возникает при значительной деформации оболочек глаза вдавливающими конструкциями, хрупкости и склерозировании сосудов собственно сосудистой оболочки, а также в тех случаях, когда выпускание субретинальной жидкости не сопровождается полноценным восстановлением объема глазного яблока путем интравитреального пломбирования газом или жидкостью. Обычно отслойка ликвидируется самопроизвольно либо после склеротомии.
12. Стойкое уменьшение размеров глаза вследствие слишком сильного кругового вдавления, чрезмерной по силе и по площади коагуляции склеры и сосудистого тракта. Никогда не следует коагулировать глазное яблоко замкнутым кольцом. Вообще нужно отдать предпочтение криопексии перед диатермокоагуляцией склеры.
13. Выход силиконовой жидкости в переднюю камеру или под конъюнктиву. Если при этом повышается внутриглазное давление либо возникают стойкие дистрофические изменения тканей, граничащих с силиконом, то необходимо вывести его через прокол или небольшой разрез.
Источник
