Рецидив отслойки сетчатки причины
Худяков А.Ю., Жигулин А.В., Лебедев Я.Б., Мащенко Н.В., Руденко В.А.
1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
Рецидивы отслойки сетчатки (ОС) – серьезная проблема офтальмохирургии, так как эффективность повторной хирургии ОС значительно снижается. Частота рецидивов ОС может быть высока и колеблется от 3 до 30% случаев (Д. Н. Антелава, Н. Н. Пивоваров, А. А. Софоян, 1986; I. Kreissig, 2001).
Лечение рецидивов ОС связано с необходимостью повторного выполнения довольно объемной витреоретинальной хирургии, а достижение при этом удовлетворительного функционального результата подчас остается низким из-за необратимых изменений, которые возникают в фоторецепторном слое сетчатки. Поэтому, изучение причин рецидивов ОС является весьма актуальным, так как может быть использовано для снижения частоты их возникновения и профилактики.
Цель
Исследование частоты рецидивов оперированной регматогенной отслойки сетчатки и анализ их причин.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов хирургии отслойки сетчатки 218 больных (218 глаз), прооперированных в 2006 году. Все они были прооперированы впервые. В дальнейшем у 40 из них в различные сроки возникли рецидивы отслойки сетчатки (18,5%). Данная группа пациентов и была подвергнута тщательному анализу. В структуре хирургических вмешательств на 18 глазах ранее имела место витрэктомия, на 22 глазах – пломбирование.
Возраст данных пациентов варьировал от 17 до 74 лет. Мужчин оказалось 19 (43%), женщин – 21 (57%).
Исходное распределение стадий пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) среди пациентов с рецидивами ОС выглядело следующим образом: ПВР-А и ПВР-В – 22 случая (28,5%); ПВР-С – 18 случаев (26%). Локализация ретинальных разрывов в 14 глазах соответствовала зоне с 9 до 12 часов; в 12 глазах – от 12 до 3 часов; в 6 глазах – с 3 до 6 часов; в 3 глазах – с 6 до 9 часов. У 2 пациентов причинами ОС стали макулярные разрывы.
По числу разрывов градация была следующей: у 23 пациентов был выявлен один разрыв (57%), у 5 – 2 разрыва (13%), у 3 – 3 и более разрывов (8%). У 9 пациентов ввиду сниженной прозрачности оптических сред (наличие катаракты, зрачковой интраокулярной линзы, измененного стекловидного тела), ригидного зрачка перед операцией разрывы найдены не были (22%). Большинство разрывов сетчатки было клапанным, с выраженным тракционным компонентом. Дырчатых и мелких клапанных разрывов на месте дегенеративных очагов было меньше.
Результаты и обсуждение
Оказалось, что чаще всего рецидивы ОС возникали в сроки до 3 мес. после операции: 21 чел. (52%) – ранние рецидивы (Д. Н. Антелава с соавт., 1986). В 12 глазах рецидив ОС произошел в сроки от 3 до 6 мес. (30%); в 3 глазах – от 6 до 12 мес. (8%); в 4 глазах – в сроки более 12 мес. (10% больных). Таким образом, в более поздние сроки, после 3 мес., отслойка сетчатки рецидивировала у 19 больных (48% от 40 глаз).
При анализе причин ранних рецидивов ОС отмечено, что в 9 случаях при блокировании клапанных разрывов имело место лишь радиальное вдавливание склеры. Возможной причиной рецидива при этом могло стать усиление динамического тракционного воздействия на крышку клапанного разрыва, что ведет к его разблокированию, а также появлению новых разрывов сетчатки в других квадрантах. Чаще всего эти явления были нами отмечены на глазах с ПВР-В, а также с большими и протяженными, более 5 мм, разрывами сетчатки.
Лишь в 3 глазах рецидивы ОС возникли после кругового и секторального вдавливания склеры. Во всех данных случаях имела место периферическая витреохориоретинальная дистрофия. Причинами рецидива ОС здесь оказалось формирование новых разрывов центральнее вала вдавливания или на границе вала вдавливания при секторальном вдавливании склеры.
Ранние рецидивы после первичной витрэктомии при ПВР-С отмечены также в 9 глазах. Их причиной стало прогрессирование ПВР, в том числе и передней ПВР, обусловленное изначальной тяжестью состояния глаза. Это приводило к разблокированию первичных разрывов и формированию новых.
Хирургическое лечение ранних рецидивов отслойки сетчатки заключалось в выполнении этапов витреоретинальной хирургии 18 больным. На 3 глазах, где рецидивы возникли после радиального вдавливания склеры в результате образования новых разрывов, было выполнено дополнительное эписклеральное пломбирование.
Поздние, более 3 мес., рецидивы отслойки сетчатки возникли преимущественно после первичной витреоретинальной хирургии (9 случаев) и кругового вдавливания склеры (5 пациентов). На 3 глазах отслойка сетчатки возникла после радиального вдавливания склеры, на 2 – после секторального вдавливания склеры. Поздние рецидивы возникали в результате образования новых разрывов и разблокирования «старых» вследствие прогрессирования ПВР. В качестве лечебной тактики 16 больным были проведены этапы витреоретинального вмешательства, на 3 глазах – эписклеральная хирургия. Во всех случаях на момент выписки достигнуто прилегание сетчатки.
Заключение
Частота рецидивов регматогенной ОС при ее хирургическом лечении (при сроках наблюдения до 3 лет), по нашим данным, составила 18% случаев. Ранние рецидивы ОС наиболее часто возникали после радиального пломбирования клапанных разрывов, после витреоретинальной хирургии (при наличии ПВР-С). Реже – при рецидивах отслойки сетчатки дистрофической этиологии после склерального и кругового вдавливания.
Для поздних рецидивов отслойки сетчатки оказалось характерным преобладание отслоек с исходной стадией ПВР-С, после витреоретинального вмешательства и несколько реже – после кругового вдавливания склеры и других видов пломбирования.
По нашему мнению, основная причина как ранних, так и поздних рецидивов отслойки сетчатки – это прогрессирование ПВР с образованием новых и разблокированием «старых» разрывов.
Большее количество рецидивов после радиального вдавливания склеры, в сравнении с круговым вдавливанием, возможно, связано с наличием более выраженного исходного тракционного компонента, патагномоничного для формирования клапанных разрывов сетчатки.
В связи с полученными данными нам представляется возможным при лечении отслоек сетчатки с клапанными разрывами более широкое применение первичной витрэктомии, если имеются определенные условия: величина разрыва более 5 мм, наличие выраженных периферических тракций в области разрыва даже при отслойках сетчатки стадий ПВР-А и ПВР-В.
Для профилактики поздних рецидивов необходимо совершенствование методов диспансерного наблюдения данных пациентов.
Источник
КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Рецидивом отслойки сетчатки большинство офтальмохирургов считают повторение этого патологического состояния после определенного периода выздоровления (75,80,83). Ряд авторов считает рецидивом заболевания все случаи повторения отслойки после первой операции вне зависимости от сроков прилегания отслойки и места ее возникновения (цит.106,118). Другие (29,42,75) разделяют рецидивы на поздние и ранние, причем к ранним рецидивам относятся повторение отслойки в течение 2—3 недель после операции, а все повторные отслойки после 3 месяца к поздним рецидивам. Большинство авторов признает успешным прилеганием отслойки сохранение анатомического прилегания в течение 6 мес. со дня операции (29,42,75). По нашему мнению, деление на ранние и поздние рецидивы основано на искусственных критериях (время формирования рубцов, стихание воспалительного процесса, появление пигментации). По-видимому, все случаи полного прилегания следует расценивать как успех и повторные отслоения в любые сроки — как рецидив заболевания. Все варианты неприлегания отслойки оцениваются как неудача (за исключением медленного рассасывания субретинальной жидкости при полной блокаде разрывов). Однако следует отметить, что деление на неудачи и успех также весьма условно. В некоторых случаях так называемое успешное прилегание отслоенной сетчатки дает такое небольшое зрение, которое при наличии здорового глаза вызывает целый ряд неудобств, затрудняет передвижение больного из-за возникновения диплопии, мерцаний, а также ухудшает зрение здорового глаза по типу феномена Фехнера? В других же случаях частичное прилегание отслоенной сетчатки дает полезное зрение и при наличии единственного глаза обеспечивает пациенту передвижение и выполнение несложной работы. При любых условиях рецидив отслойки сетчатки или неудачу ее прилегания следует расценивать как тяжелое состояние, требующее тщательного взвешивания многих факторов для принятия решения о необходимости и возможности повторного хирургического вмешательства. В среднем частота рецидивов отслойки сетчатки колеблется от 3 до 30% в зависимости от тяжести отслойки, давности заболевания, способа хирургического вмешательства (29,59,75,80,106). Причины рецидивов и неудачных исходов при операции по поводу отслойки сетчатки в основном сходны. К главным из них относятся: 1 — неблокированные разрывы сетчатки (не найденные разрывы, недостаточные размеры пломбы, неполностью закрывающие разрыв, несовпадение вала вдавления с разрывом); 2—чрезмерное затягивание циркляжа, вызывающее дополнительные радиальные складки и зияние разрыва; 3 — недооценка степени мобильности сетчатки при бездренажном пункционном проведении операции, что приводит к недостаточному оседанию сетчатки на вал вдавления и неблокированию разрыва; 4 — вновь образовавшиеся разрывы сетчатки (в 14,7% случаев) (29,75).
Возникновение рецидива отслойки сетчатки через 1—2 месяца после перенесенной успешной операции в основном обусловлено открытием разрывов в результате ослабления хориоретинальных спаек и тракционным действием со стороны стекловидного тела. В более поздние сроки рецидив отслойки сетчатки появляется из-за образования новых разрывов, часто в участке противоположном первому разрыву. Хирургическое лечение в случаях с рецидивом отслойки сетчатки то же, что при ее неприлегании. Реоперации следует предпринимать только тогда, когда обнаружены причины неудачи. Повторную операцию следует проводить так быстро, как это возможно. Предоперационная подготовка непременно должна включать непрямую офтальмоскопию со склерокомпрессией, гониоскопию зоны плоской части цилиарного тела.
Выбор дополнительного оперативного вмешательства.При наличии плоской отслойки сетчатки в случае неблокированного разрыва может быть предпринята дополнительная лазер- или фотокоагуляция с целью отграничения отслойки или разрыва. Коагуляция не имеет смысла при слое СРЖ более 1,5—2 мм. Основным ориентиром полезности фотокоагуляции (лазеркоагуляции) служит появление белесоватых круглых очагов на сетчатке и хориоидее. При этом зону разрыва и отслоения отграничивают непрерывной цепью коагулятов с целью создания водонепроницаемого рубцового барьера. (Следует избегать избыточной фотокоагуляции, приводящей в некоторых случаях к массивной фиброзной пролиферации и ретракции стекловидного тела!).
При обнаружении дополнительного разрыва или неадекватном закрытии предыдущего дефекта сетчатки возможно дополнительное пломбирование при плоских отслойках даже без дренирования жидкости (53,106). Предпочтительнее в этих случаях эписклеральное пломбирование с использованием радиальных имплантатов, например из силиконовой губки. При немобильной отслойке и значительном количестве СРЖ рассчитывать на прилегание отслойки без дополнительной пломбы и пункции слишком рискованно. В этих случаях дополнительное пломбирование должно сопровождаться дренированием СРЖ с возможной инъекцией в стекловидное тело воздуха или другого газа, разрешенного к применению в глазной хирургии. К циркулярному пломбированию следует прибегать только в тех случаях, когда не найдены дополнительные или неблокированные разрывы, а также при наличии выраженных симптомов витреоретинальной тракции.
ГЛАВА 6.
ПРОФИЛАКТИКА ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
Дата добавления: 2014-12-27; Просмотров: 1006; Нарушение авторских прав?
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
Отслойка сетчатой оболочки глаза остается в настоящее время одним из самых тяжелых заболеваний в офтальмологии, являясь при этом значимой медико-социальной проблемой. Частота регматогенной ОС в общей популяции достигает 6,1-17,9 случаев на 100 тыс. населения [77, 119, 142]. Большинство пациентов с данной патологией составляют люди трудоспособного возраста (84-89%) [4, 31]. Независимо от происхождения и степени тяжести ОС требует оказания немедленной хирургической помощи, отсутствие которой приводит к необратимой слепоте [30, 36, 171].
Несмотря на то, что витреоретинальная хирургия в последние десятилетия шагнула далеко вперед, лечение тяжелых форм ОС до настоящего времени остается одним из наиболее актуальных вопросов. Даже при достижении полного прилегания сетчатки во время операции, в послеоперационном периоде не исключен риск развития рецидива отслойки, а зрительные функции у этой тяжелой категории пациентов не всегда соответствуют достигнутому анатомическому результату [2].
На сегодняшний день продолжается совершенствование методов хирургического лечения ОС. При выраженных явлениях ПВР предпочтение отдается эндовитреальным способам лечения с проведением швартотомии, швартэктомии, ретинотомии и ретинэктомии, эндолазерной коагуляции сетчатки (ЭЛК), тампонады витреальной полости различными заместителями СТ.
В настоящее время «золотым» стандартом хирургического лечения ОС, осложненной ПВР, является трансконъюнктивальная микроинвазивная хирургия малых разрезов с последующей тампонадой витреальной полости СМ [38, 52, 53, 167, 175]. Современные методы хирургии позволяют достигать прилегания сетчатки во время операции практически в 95-100% случаев. Исключение составляют ОС с сопутствующей выраженной ПВР, а также состояния после тяжелых ранений глаза. В отечественной литературе исследователи акцентируют внимание на том, что внедрение в витреоретинальную хирургию микроинвазивных технологий 25-gauge обеспечивает проведение операций на качественно новом уровне, значительно снижает количество интра- и послеоперационных осложнений, уменьшает выраженность воспалительной реакции, что, в конечном итоге, уменьшает количество рецидивов и улучшает качество лечения этой тяжелой категории пациентов [22, 33]. Однако, несмотря на высокую эффективность данного метода, не всегда удается добиться полного прилегания сетчатки в послеоперационном периоде. Частота рецидивов ОС, возникающих в период тампонады витреальной полости СМ, варьирует в широком диапазоне. По данным разных авторов, указывается диапазон от 4,5 до 22% случаев [18, 27, 30, 56, 128, 134, 175]. Среди причин, вызывающих рецидив ОС, определяющее значение имеют степень выраженности ПВР, неполное удаление СТ во время первичной витрэктомии, образование новых и разблокирование старых разрывов, количество предыдущих хирургических вмешательств [4, 12, 21, 55, 68, 110].
Методы реоперации при рецидивах ОС в период тампонады витреальной полости СМ представлены в весьма немногочисленных исследованиях. При локальных периферических ОС предложена щадящая техника лечения, в основе которой лежит ограничительная лазеркоагуляция сетчатки. При более тяжелых рецидивах выполняются ЭВ, в некоторых случаях дополнительно выполняется эписклеральное пломбирование.
Методы повторных ЭВ при рецидивах ОС во время тампонады СМ в большинстве случаев сохраняют общие подходы, используемые при лечении ОС [39, 175, 176]. Один из методов, описанный авторами Taruh Sharma et al. (2002) заключается в том, что после удаления СМ под прикрытием ПФОС производится удаление эпиретинальных мембран, выполняется ретинотомия и ретинэктомия, ЭЛК сетчатки, замена ПФОС на СМ или газ. Авторы указывают на возможность сочетания этого вмешательства со склеральным пломбированием. Многие исследования хирургического лечения рецидива ОС подтверждают необходимость удаления СМ во время ревизии витреальной полости. Так, в указанной выше работе в группе пациентов без удаления СМ положительный анатомический результат получен в 62,7% случаев, а в группе с удалением СМ – в 90,9%.
При локальных и периферических ОС авторы предложили щадящую технику лечения, в основе которой лежит отграничительная лазерная коагуляция зоны рецидива ОС. Метод оказался эффективным в 70% случаев, позволив в дальнейшем удалять СМ без повторной операции [136, 180].
В работах отечественных исследователей акцентируется внимание на индивидуальном подходе в каждом конкретном случае в зависимости от вида рецидива ОС и описано несколько способов их хирургического лечения [56]. При локальных ОС и незначительной степени развития ПВР эпиретинальные мембраны рекомендуется удалять в среде СМ, затем проводить дренирующую ретинотомию, ЭЛК сетчатки с восполнением витреальной полости СМ. В случаях, когда ОС при рецидиве занимает 1/3 своей площади и имеет умеренную степень выраженности ПВР, целесообразно проводить постепенное введение в витреальную полость ПФОС с удалением эпиретинальных мембран частично в среде ПФОС и в среде СМ. Далее после адаптации сетчатки и проведения ЭЛК осуществлять постепенную замену ПФОС на СМ. При рецидивах ОС, занимающих ½ площади сетчатки, выраженной степени ПВР и эмульсификации СМ, выполняется полное удаление СМ, иссечение эпиретинальных мембран в среде ПФОС, при необходимости показана релаксирующая ретинотомия и ЭЛК после полной адаптации сетчатки, завершается операция повторным введением СМ. Как указывают авторы, в исследовании на 47 глазах отмечалось некоторое повышение зрительных функций в послеоперационном периоде. В то же время повторное формирование эпимакулярной мембраны наблюдалось в 8,5% случаев, рецидив ОС – у 32%, эмульгирование СМ – в 6% случаев.
Таким образом, используемые технологии и алгоритмы хирургического лечения пациентов с рецидивом ОС во время тампонады витреальной полости СМ не всегда способны обеспечить эффективный результат повторного лечения, поскольку выраженный репролиферативный процесс зачастую требует более радикальных подходов – применения ретинотомии, а повторное введение СМ имеет высокий риск осложнений и требует проведения дополнительной операции для его удаления.
В современной литературе широко представлены многочисленные рекомендации относительно прогнозирования и профилактики рецидивов ОС [41, 43, 45, 57]. Интересными представляются работы по современной концепции развития ПВР [3, 32, 50, 60, 66, 130, 138, 160, 173], по разработке методик количественного измерения пролиферативных изменений [46]. Однако хирургическая тактика ведения пациентов с данной патологией достаточно вариабельна, а алгоритмы проведения реоперации, несмотря на значительные успехи, достигнутые в области ее лечения, носят разрозненный характер.
Задачей повторного хирургического лечения рецидива ОС является проведение комплекса манипуляций, обеспечивающих расправление сетчатки и полную ее адаптацию во время операции, а также стабилизацию процесса в послеоперационном периоде. В ходе ревизии витреальной полости выполняется удаление СМ, введение ПФОС, максимально полное удаление эпиретинальных и субретинальных мембран, проведение ретинотомии, тампонада витреальной полости. Объем и выполнение вышеперечисленных манипуляций варьируют в зависимости от конкретной клинической ситуации. Однако, учитывая мнение большинства исследователей, которые считают, что главной проблемой в послеоперационном периоде по-прежнему остается прогрессирование ПВР [6, 72], объем и целесообразность проведения ретинотомии в зависимости от степени повреждения сетчатки, выбор среды проведения манипуляций, а также выбор тампонирующего средства приобретают в хирургии рецидива ОС первостепенное значение [56, 176].
Источник
