Рецидив отслоения сетчатки после операции
Худяков А.Ю., Жигулин А.В., Лебедев Я.Б., Мащенко Н.В., Руденко В.А.
1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
Рецидивы отслойки сетчатки (ОС) – серьезная проблема офтальмохирургии, так как эффективность повторной хирургии ОС значительно снижается. Частота рецидивов ОС может быть высока и колеблется от 3 до 30% случаев (Д. Н. Антелава, Н. Н. Пивоваров, А. А. Софоян, 1986; I. Kreissig, 2001).
Лечение рецидивов ОС связано с необходимостью повторного выполнения довольно объемной витреоретинальной хирургии, а достижение при этом удовлетворительного функционального результата подчас остается низким из-за необратимых изменений, которые возникают в фоторецепторном слое сетчатки. Поэтому, изучение причин рецидивов ОС является весьма актуальным, так как может быть использовано для снижения частоты их возникновения и профилактики.
Цель
Исследование частоты рецидивов оперированной регматогенной отслойки сетчатки и анализ их причин.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов хирургии отслойки сетчатки 218 больных (218 глаз), прооперированных в 2006 году. Все они были прооперированы впервые. В дальнейшем у 40 из них в различные сроки возникли рецидивы отслойки сетчатки (18,5%). Данная группа пациентов и была подвергнута тщательному анализу. В структуре хирургических вмешательств на 18 глазах ранее имела место витрэктомия, на 22 глазах – пломбирование.
Возраст данных пациентов варьировал от 17 до 74 лет. Мужчин оказалось 19 (43%), женщин – 21 (57%).
Исходное распределение стадий пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) среди пациентов с рецидивами ОС выглядело следующим образом: ПВР-А и ПВР-В – 22 случая (28,5%); ПВР-С – 18 случаев (26%). Локализация ретинальных разрывов в 14 глазах соответствовала зоне с 9 до 12 часов; в 12 глазах – от 12 до 3 часов; в 6 глазах – с 3 до 6 часов; в 3 глазах – с 6 до 9 часов. У 2 пациентов причинами ОС стали макулярные разрывы.
По числу разрывов градация была следующей: у 23 пациентов был выявлен один разрыв (57%), у 5 – 2 разрыва (13%), у 3 – 3 и более разрывов (8%). У 9 пациентов ввиду сниженной прозрачности оптических сред (наличие катаракты, зрачковой интраокулярной линзы, измененного стекловидного тела), ригидного зрачка перед операцией разрывы найдены не были (22%). Большинство разрывов сетчатки было клапанным, с выраженным тракционным компонентом. Дырчатых и мелких клапанных разрывов на месте дегенеративных очагов было меньше.
Результаты и обсуждение
Оказалось, что чаще всего рецидивы ОС возникали в сроки до 3 мес. после операции: 21 чел. (52%) – ранние рецидивы (Д. Н. Антелава с соавт., 1986). В 12 глазах рецидив ОС произошел в сроки от 3 до 6 мес. (30%); в 3 глазах – от 6 до 12 мес. (8%); в 4 глазах – в сроки более 12 мес. (10% больных). Таким образом, в более поздние сроки, после 3 мес., отслойка сетчатки рецидивировала у 19 больных (48% от 40 глаз).
При анализе причин ранних рецидивов ОС отмечено, что в 9 случаях при блокировании клапанных разрывов имело место лишь радиальное вдавливание склеры. Возможной причиной рецидива при этом могло стать усиление динамического тракционного воздействия на крышку клапанного разрыва, что ведет к его разблокированию, а также появлению новых разрывов сетчатки в других квадрантах. Чаще всего эти явления были нами отмечены на глазах с ПВР-В, а также с большими и протяженными, более 5 мм, разрывами сетчатки.
Лишь в 3 глазах рецидивы ОС возникли после кругового и секторального вдавливания склеры. Во всех данных случаях имела место периферическая витреохориоретинальная дистрофия. Причинами рецидива ОС здесь оказалось формирование новых разрывов центральнее вала вдавливания или на границе вала вдавливания при секторальном вдавливании склеры.
Ранние рецидивы после первичной витрэктомии при ПВР-С отмечены также в 9 глазах. Их причиной стало прогрессирование ПВР, в том числе и передней ПВР, обусловленное изначальной тяжестью состояния глаза. Это приводило к разблокированию первичных разрывов и формированию новых.
Хирургическое лечение ранних рецидивов отслойки сетчатки заключалось в выполнении этапов витреоретинальной хирургии 18 больным. На 3 глазах, где рецидивы возникли после радиального вдавливания склеры в результате образования новых разрывов, было выполнено дополнительное эписклеральное пломбирование.
Поздние, более 3 мес., рецидивы отслойки сетчатки возникли преимущественно после первичной витреоретинальной хирургии (9 случаев) и кругового вдавливания склеры (5 пациентов). На 3 глазах отслойка сетчатки возникла после радиального вдавливания склеры, на 2 – после секторального вдавливания склеры. Поздние рецидивы возникали в результате образования новых разрывов и разблокирования «старых» вследствие прогрессирования ПВР. В качестве лечебной тактики 16 больным были проведены этапы витреоретинального вмешательства, на 3 глазах – эписклеральная хирургия. Во всех случаях на момент выписки достигнуто прилегание сетчатки.
Заключение
Частота рецидивов регматогенной ОС при ее хирургическом лечении (при сроках наблюдения до 3 лет), по нашим данным, составила 18% случаев. Ранние рецидивы ОС наиболее часто возникали после радиального пломбирования клапанных разрывов, после витреоретинальной хирургии (при наличии ПВР-С). Реже – при рецидивах отслойки сетчатки дистрофической этиологии после склерального и кругового вдавливания.
Для поздних рецидивов отслойки сетчатки оказалось характерным преобладание отслоек с исходной стадией ПВР-С, после витреоретинального вмешательства и несколько реже – после кругового вдавливания склеры и других видов пломбирования.
По нашему мнению, основная причина как ранних, так и поздних рецидивов отслойки сетчатки – это прогрессирование ПВР с образованием новых и разблокированием «старых» разрывов.
Большее количество рецидивов после радиального вдавливания склеры, в сравнении с круговым вдавливанием, возможно, связано с наличием более выраженного исходного тракционного компонента, патагномоничного для формирования клапанных разрывов сетчатки.
В связи с полученными данными нам представляется возможным при лечении отслоек сетчатки с клапанными разрывами более широкое применение первичной витрэктомии, если имеются определенные условия: величина разрыва более 5 мм, наличие выраженных периферических тракций в области разрыва даже при отслойках сетчатки стадий ПВР-А и ПВР-В.
Для профилактики поздних рецидивов необходимо совершенствование методов диспансерного наблюдения данных пациентов.
Источник
КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Сайт СТУДОПЕДИЯ проводит ОПРОС! Прими участие 🙂 — нам важно ваше мнение…
Рецидивом отслойки сетчатки большинство офтальмохирургов считают повторение этого патологического состояния после определенного периода выздоровления (75,80,83). Ряд авторов считает рецидивом заболевания все случаи повторения отслойки после первой операции вне зависимости от сроков прилегания отслойки и места ее возникновения (цит.106,118). Другие (29,42,75) разделяют рецидивы на поздние и ранние, причем к ранним рецидивам относятся повторение отслойки в течение 2—3 недель после операции, а все повторные отслойки после 3 месяца к поздним рецидивам. Большинство авторов признает успешным прилеганием отслойки сохранение анатомического прилегания в течение 6 мес. со дня операции (29,42,75). По нашему мнению, деление на ранние и поздние рецидивы основано на искусственных критериях (время формирования рубцов, стихание воспалительного процесса, появление пигментации). По-видимому, все случаи полного прилегания следует расценивать как успех и повторные отслоения в любые сроки — как рецидив заболевания. Все варианты неприлегания отслойки оцениваются как неудача (за исключением медленного рассасывания субретинальной жидкости при полной блокаде разрывов). Однако следует отметить, что деление на неудачи и успех также весьма условно. В некоторых случаях так называемое успешное прилегание отслоенной сетчатки дает такое небольшое зрение, которое при наличии здорового глаза вызывает целый ряд неудобств, затрудняет передвижение больного из-за возникновения диплопии, мерцаний, а также ухудшает зрение здорового глаза по типу феномена Фехнера? В других же случаях частичное прилегание отслоенной сетчатки дает полезное зрение и при наличии единственного глаза обеспечивает пациенту передвижение и выполнение несложной работы. При любых условиях рецидив отслойки сетчатки или неудачу ее прилегания следует расценивать как тяжелое состояние, требующее тщательного взвешивания многих факторов для принятия решения о необходимости и возможности повторного хирургического вмешательства. В среднем частота рецидивов отслойки сетчатки колеблется от 3 до 30% в зависимости от тяжести отслойки, давности заболевания, способа хирургического вмешательства (29,59,75,80,106). Причины рецидивов и неудачных исходов при операции по поводу отслойки сетчатки в основном сходны. К главным из них относятся: 1 — неблокированные разрывы сетчатки (не найденные разрывы, недостаточные размеры пломбы, неполностью закрывающие разрыв, несовпадение вала вдавления с разрывом); 2—чрезмерное затягивание циркляжа, вызывающее дополнительные радиальные складки и зияние разрыва; 3 — недооценка степени мобильности сетчатки при бездренажном пункционном проведении операции, что приводит к недостаточному оседанию сетчатки на вал вдавления и неблокированию разрыва; 4 — вновь образовавшиеся разрывы сетчатки (в 14,7% случаев) (29,75).
Возникновение рецидива отслойки сетчатки через 1—2 месяца после перенесенной успешной операции в основном обусловлено открытием разрывов в результате ослабления хориоретинальных спаек и тракционным действием со стороны стекловидного тела. В более поздние сроки рецидив отслойки сетчатки появляется из-за образования новых разрывов, часто в участке противоположном первому разрыву. Хирургическое лечение в случаях с рецидивом отслойки сетчатки то же, что при ее неприлегании. Реоперации следует предпринимать только тогда, когда обнаружены причины неудачи. Повторную операцию следует проводить так быстро, как это возможно. Предоперационная подготовка непременно должна включать непрямую офтальмоскопию со склерокомпрессией, гониоскопию зоны плоской части цилиарного тела.
Выбор дополнительного оперативного вмешательства.При наличии плоской отслойки сетчатки в случае неблокированного разрыва может быть предпринята дополнительная лазер- или фотокоагуляция с целью отграничения отслойки или разрыва. Коагуляция не имеет смысла при слое СРЖ более 1,5—2 мм. Основным ориентиром полезности фотокоагуляции (лазеркоагуляции) служит появление белесоватых круглых очагов на сетчатке и хориоидее. При этом зону разрыва и отслоения отграничивают непрерывной цепью коагулятов с целью создания водонепроницаемого рубцового барьера. (Следует избегать избыточной фотокоагуляции, приводящей в некоторых случаях к массивной фиброзной пролиферации и ретракции стекловидного тела!).
При обнаружении дополнительного разрыва или неадекватном закрытии предыдущего дефекта сетчатки возможно дополнительное пломбирование при плоских отслойках даже без дренирования жидкости (53,106). Предпочтительнее в этих случаях эписклеральное пломбирование с использованием радиальных имплантатов, например из силиконовой губки. При немобильной отслойке и значительном количестве СРЖ рассчитывать на прилегание отслойки без дополнительной пломбы и пункции слишком рискованно. В этих случаях дополнительное пломбирование должно сопровождаться дренированием СРЖ с возможной инъекцией в стекловидное тело воздуха или другого газа, разрешенного к применению в глазной хирургии. К циркулярному пломбированию следует прибегать только в тех случаях, когда не найдены дополнительные или неблокированные разрывы, а также при наличии выраженных симптомов витреоретинальной тракции.
ГЛАВА 6.
ПРОФИЛАКТИКА ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
Дата добавления: 2014-12-27; Просмотров: 1024; Нарушение авторских прав?
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
Слепова О.С., Захарова Г.Ю., Разик Саид
Московский Научно-исследовательский Институт глазных болезней им. Гельмгольца.
РЕЗЮМЕ
Цель. Разработка способа прогнозирования рецидивов отслойки сетчатки после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки (РОС).
Материалы и методы. Клинико-иммунологический мониторинг проводился у 34 больных с РОС (34 глаза), у которых в результате первого хирургического вмешательства, удалось добиться полного прилегания сетчатки. В динамике исследовались цитокины (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-γ) и аутоантитела к ретинальному S-антигену.
Результаты. Установлена, что рецидив отслойки сетчатки ассоциировался с повышенной продукцией в субретинальной жидкости (СРЖ) трех основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6), однако наиболее показательным явился ФНО-α, так как во всех случаях рецидивов его концентрация составляла 250 пкг/мл и выше.
Заключение. Анализ данных показал, что угроза рецидива отслойки сетчатки в значительной степени зависит как от локальных, как и системных иммунологических сдвигов. Наиболее значимым из них является ФНО-α в СРЖ, полученной во время операции. Эти данные могут служить критериям к проведению целенаправленной иммунокоррекции у данных больных.
ВВЕДЕНИЕ.
Как известно, отслойка сетчатки занимает одно из ведущих мест в структуре глазной патологии и без хирургического лечения практически всегда приводит к слабовидению и слепоте. При этом большинство больных с данной патологии составляют люди работоспособного возраста, в связи, с чем их реабилитация является не только социально значимой задачей, направленной на улучшение качества жизни пациентов, но и экономически обоснованной.
Способ лечения регматогенной отслойки сетчатки (РОС) и объем хирургического вмешательства определяются с учетом ряда факторов, таких как характер отслойки сетчатки — ее вид, площадь, стадии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), числа и локализации разрывов, а также состояние преломляющих сред и наличие предшествующих хирургических вмешательств.
При рациональном использовании современных методов витреоретинальной хирургии возможно достичь прилегания сетчатки практически в 100% случаев.
Вместе с тем, известно, что РОС как правило сопровождается развитием ПВР, при этом хирургические вмешательства способствуют прогрессированию пролиферативного процесса, тем самым повышая угрозу рецидивов отслойки сетчатки. Последние в свою очередь увеличевают риск неприлегания сетчатки после повторных операции. В связи с этим прогноз рецидивов отслойки сетчатки после успешно проведенной операции представляется весьма важной задачей, но информативные тесты для этого практически отсутствуют.
Целью нашей работы явилась определение роли иммунологических факторов в развитии рецидивов отслойки сетчатки и разработка критериев иммунологического прогноза, направленных на выявление и предупреждение повторных отслоек.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ.
Клинико-иммунологический мониторингбыл проведен в группе больных РОС, у которых в результате первого хирургического вмешательства удалось добиться полного прилегания сетчатки (всего 34чел., 34 глаза). При ретроспективном анализе из этой группы были выделены 5 чел. с рецидивами РОС (5 глаз; 14%), выявленными в сроки от 2 до 6 мес. после успешно проведенной операции. У остальных 29 чел. при том же сроке наблюдения (до 1 года) рецидивов РОС не было.
Исследование роли иммунологического дисбаланса в возникновении рецидивов РОС показало, что повторная отслойка сетчатки ассоциировалась прежде всего с повышенной местной (в СРЖ) продукцией трех основных провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-6, ИЛ-1β) при пониженной секреции ИЛ8, что для ФНОα было подтверждено статистически. Индивидуальный анализ подтвердил это наблюдение. Так, у всех 5 чел. с рецидивами РОС уровень ФНОα в СРЖ был равен или выше 250 пкг/мл, а у больных с благоприятным течением послеоперационного периода он ни в одном случае не превышал 35-80 пкг/мл. Важно подчеркнуть, что прогностическая информативность этого показателя проявлялась задолго до рецидива РОС, так как пробы СРЖ были получены во время первого хирургического вмешательства, а повторные отслойки сетчатки возникали в сроки от 2 до 5 месяцев после него. Таким образом, благоприятное течение послеоперационного периода характеризовалось активной локальной продукцией хемотаксического цитокина (ИЛ8) при отсутствии или умеренной секреции основных медиаторов воспаления , тогда как развитие рецидивов РОС ассоциировалось с явным доминированием провоспалительных факторов.
Исследование СК не выявило достоверной связи между предоперационным содержанием в ней большинства из исследованных цитокинов и возникновением повторных отслоек сетчатки. Исключение составил ФНОα: несмотря на то, что уровни его в СК как правило не выходили за пределы контрольных параметров в обеих группах, тем не менее у больных с рецидивами РОС они были достоверно выше (сред. уровень 102 ± 60 пкг/мм; в группе без рецидивов 11 ± 4 пкг/мм; р=0,006).
Наиболее существенное отличие группы больных с рецидивами РОС от пациентов с благополучными исходами было обнаружено при изучении послеоперационных иммунологических сдвигов. Это проявлялось достоверным усилением в первой группе системной продукции ФНОα в течении 1-3-х месяцев после операции. Подобная тенденция прослеживалась и в отношении ИЛ-1β и ИЛ-8.
Следует отметить, что при благоприятном течении послеоперационного периода у отдельных пациентов (порядка 20%) обнаруживалось умеренное повышение выработки ИФНγ, начиная со 2-3-ей недели в течение 6 месяцев после операции. Возможно, это связано с защитной реакцией, препятствующей активизации хронических инфекций в условиях послеоперационного стресса и применения иммуносупрессивных средств. У больных с рецидивами РОС, напротив, в раннем послеоперационном периоде отмечалось полное подавление продукции ИФНγ , тогда как ко 2 — 4-му месяцу она повышалась, причем — значительно, что могло способствовать неблагоприятному усилению иммуногенных реакций (р = 0,000 — по сравнению с контролем; р=0,008 — по сравнению с группой без рецидивов РОС).
Необходимо подчеркнуть определенную последовательность усиления продукции вышеназванных цитокинов в динамике послеоперационного периода. Первым из них достигал пика ИЛ1-β (на 2-3-ей неделе), что позволяет рассматривать его как инициирующий фактор. Затем (на 2-3-ем месяце) отмечались пики ФНОα (синергиста ИЛ1-β) и ИЛ8; завершающим в этой цепочке оказался ИФНγ, достигавший пика спустя 3-4 месяца после операции. Это наблюдение оказалось полезным для определения наиболее информативных тестов послеоперационного иммунологического обследования больных — в зависимости от давности хирургического вмешательства.
Влияние системных иммунологических сдвигов на развитие повторных отслоек сетчатки было подтверждено результатами ретроспективного анализа с учетом описанного выше временного фактора. Наиболее тесно рецидивы РОС оказались связаны с системной гиперсекрецией ИФНγ (100-170пкг/мл), а также — ИЛ-1β ( 420 — 1100 пкг/мл) и ФНОα( 130 — 250 пкг/мл). Влияние ИЛ-8 оказалось неоднозначным и проявлялось только при особенно резком усилении секреции хемокина ( до 1200-1600 пкг/мл) или, напротив, при его дефиците (порядка 40- 50 пкг/мл).
Существенных сдвигов в продукции ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10 и антител к S-антигену в предрецидивном периоде не отмечалось.
Следует отметить, что в группе благоприятных исходов, наряду с подавлением провоспалительных цитокинов заметно чаще (пик — 36%, через 1-2 месяца после операции) выявлялся их антогонист — противовоспалительный ИЛ-4, который у больных с рецидивами РОС практически не обнаруживался . Возможно, что умеренная выработка ИЛ-4 ( индуктора гуморального иммунного ответа), способствовала тенденции к постепенному нарастанию частоты обнаружения и уровня антител к S-антигену, наблюдавшемуся у больных без рецидивов РОС ( соответственно: 35% и 0,411±107 — перед операцией, 44% и 0,540±0,164 — через 2-3 месяца , 67% и 0,485±0,105 — спустя 5-6 месяцев). Среди больных с рецидивами РОС серопозитивные по аутоантителам лица практически не встречались, в том числе — и после операции . Такое , кажущееся несоответствие с клинической ситуацией скорее всего можно объяснить образованием патогенных иммунных комплексов или ареактивностью Тh2- и В-клеток. Эти данные не позволяют рассматривать серопозитивных по аутоантителам к S-антигену больных как группу повышенного риска рецидивов РОС, также как отсутствие в СК аутоантител не дает оснований для исключения угрозы повторных отслоек сетчатки.
Заключение. Таким образом, ретроспективный анализ показал, что угроза рецидива РОС в значительной степени зависит как от локальных (СРЖ), так и системных (СК) иммунологических сдвигов. К наиболее значимым критериям риска повторных отслоек сетчатки следует отнести: гиперпродукцию ФНОα и, в значительно меньшей степени, его синергистов — ИЛ-1β и ИЛ-6 в СРЖ, полученной во время хирургического вмешательства; выраженное усиление системной выработки ИФНγ, ИЛ-1β и ФНОα в предоперационном и, особенно, — в послеоперационном периоде. Существенно, что прогностическая информативность этих тестов проявлялась задолго до возникновения рецидивов отслойки сетчатки, что имеет особое значение при определении подходов к их профилактике .
Полученные данные свидетельствуют о необходимости целенаправленной иммунокоррекции, которая должна проводиться как при предоперационной подготовке больного с РОС, так и в динамике послеоперационного периода. Прежде всего, это раннее подавление локальной и системной гиперсекреции провоспалительных иммуномедиаторов и коррекция системного иммунологического дисбаланса — в случаях его выявления в ходе клинико-иммунологического мониторинга.
Метки: отслойки, рецидивов, рос, сетчатки
Ответить
Please do not load this page directly. Thanks!
Источник
