Реакция отторжения трансплантата роговицы

Одна из основных причин неблагоприятного исхода после пересадки роговицы.

Этиология

Гиперчувствительность IV типа к антигенпрезентирующему главному комплексу гистосовместимости в донорском трансплантате.

Симптомы

Затуманивание зрения, небольшой дискомфорт, покраснение, светобоязнь, раздражение глаза, но может протекать бессимптомно.

Клинические признаки

Перикорнеальная инъекция глазного яблока, признаки воспалительной реакции в передней камере.

Субэпителиальные инфильтраты (пятна Крамера), линия отторжения эпителия, преципитаты, линия отторжения эндотелия (линия Ходадоуста) в донорской роговице (рис. 8-11, А-Г).

Отек эпителия или стромы, поверхностная или стромальная неоваскуляризация в донорскую роговицу (рис. 8-11, Д).

Рис. 8-11. Реакция отторжения трансплантата. А — на этом роговичной трансплантате видны множественные субэпителиальные инфильтраты. Обычно принимаемые за поствирусные инфильтраты, в действительности они являются проявлением умеренной реакции отторжения трансплантата. Несмотря на то что эти инфильтраты не вызывают существенного поражения трансплантата или снижения зрения, часто они бывают предвестником более тяжелых форм реакции отторжения, таких как эндотелиальное отторжение, что может принести значительный ущерб трансплантату; Б — приподнятая слабо окрашивающаяся изгибающаяся эпителиальная линия на периферии роговичного трансплантата по меридианам от 10 до 6 ч, представляет линию отторжения эпителия, «линию фронта» между донорским и собственным эпителием. Этот тип отторжения также обычно не угрожает трансплантату или зрению, однако свидетельствует об активном иммунном ответе с повышенным риском более выраженной реакции отторжения.

Рис. 8-11. Продолжение. В — множественные пигментированные преципитаты на эндотелии трансплантата роговицы. Легкое помутнение указывает на присутствие умеренного отека роговицы. Наличие свежих преципитатов — признак реакции отторжения эндотелия. Отек роговицы свидетельствует о повреждении эндотелия. Отторжение эндотелия следует лечить активно, чтобы по возможности сохранить как можно большее количество здоровых эндотелиальных клеток; Г — линия преципитатов на эндотелии трансплантата, так называемая линия отторжения эндотелия (линия Ходадоуста), расположенная по меридианам 2-7 ч. Эти линии имеют тенденцию двигаться по направлению от периферии к ее центру и могут пересечь всю роговицу. Отметьте отек роговицы по направлению к периферии от этой линии отторжения эндотелия. При наличии линии отторжения эндотелия требуется проводить активную терапию.

Рис. 8-11. Продолжение. Д — выраженный диффузный отек роговицы со множественными преципитатами на эндотелии (в виде линии в области нижнего края зрачка) свидетельствует о развитой реакции отторжения эндотелия. Часто наблюдаются конъюнктивальная инъекция и ирит. Лечение проводят с применением местной и изредка системной кортикостероидной терапии для сбережения как можно большего количества эндотелиальных клеток.

Дифференциальная диагностика

Первичное отторжение трансплантата: отек трансплантата присутствует с первого дня после операции. Отсутствие инфильтрации. Обычно связано с низким качеством донорского трансплантата или интраоперационным повреждением донорской роговицы.

Реактивация герпетического кератита: высыпания в виде ветки дерева, стромальные инфильтраты, преципитаты на эндотелии роговицы не только донора, но и реципиента. Может прогрессировать при использовании лишь глюкокортикоидной терапии (местно).

Увеиты: можно перепутать с ранней реакцией отторжения. Если сомневаетесь, лечите так же, как и реакцию отторжения.

Врастание эпителия: продвигающаяся линия с округленными фестончатыми краями на эндотелии роговицы донора и реципиента, с минимальным отеком роговицы либо без него. Эпителий может нарастать на поверхность радужки.

Прогрессирует, несмотря на интенсивную кортикостероидную терапию.

Лечение

Срочная терапия местными глюкокортикоидными препаратами (преднизолон 1%, дексаметазон 0,1%) каждый час в течение недели, кроме ночных часов, и снижение дозы до 4 раз в день в течение 3-4 нед. Возможно дополнительное применение глюкокортикоидной мази 4 раза в день.

Дополнительно возможно применять инстилляции циклоспорина 1-2% каждые 2-6 ч.

Назначение системной глюкокортикоидной терапии (преднизолон 1 мг/кг в сутки 4 раза в день) на 2 нед, затем, постепенно снижая дозу в течение 1 нед, следует определить, имеется ли недостаточный ответ на местную глюкокортикоидную терапию либо это рецидивирующее отторжение трансплантата.

При наличии выраженного ирита — местно циклоплегики (циклопентолат 1% или скополамин 0,25% дважды в день).

Местная антибиотикотерапия (эритромицин, бацитрацин, мазь тетрациклина от 2 до 4 раза в день) в качестве профилактики инфекции.

Прогноз

Очень хороший в случае ранней диагностики и лечения; неблагоприятный, если лечение начинать спустя 1-2 нед от начала.

А.А. Каспаров

Опубликовал Константин Моканов

Пересадка роговицы не лишена риска отторжения трансплантата. В этом случае пациенты предъявляют жалобы на снижение остроты зрения. У них спустя некоторое время после ранее перенесенной операции появляется светобоязнь, несильная боль и гиперемия глаза. После задней послойной пересадки роговицы процесс может протекать бессимптомно. Его может выявить офтальмолог при плановом осмотре пациента.

Симптомы отторжения трансплантата роговицы

Появляются такие офтальмологические симптомы:

• на задней поверхности роговицы видны новые преципитаты;
• на эндотелии появляется линия преципитатов (линия Ходадоуст, или же эндотелиальная линия отторжения);
• имеет место отек стромы;
• появляются субэпителиальные инфильтраты;
• визуализируется неравномерно приподнятая линия эпителия или локальная неоваскуляризация в сочетании с инфильтратом в строме.

Также отмечаются другие признаки отторжения:

• конъюнктивальная перикорнеальная инъекция;
• симптомы воспаления в передней камере;
• разрыв шва трансплантата;
• неоваскуляризация, которая распространяется в сторону трансплантата или врастает в него;
• слезотечение.

При подозрении на отслойку роговичного трансплантата возникает необходимость в дифференциальной диагностике с такими заболеваниями:

• Абсцессом шва или инфекционным процессом в роговичной оболочке глаза. Может иметь место роговичный инфильтрат, гнойное отделяемое или гипопион. В таком случае следует удалить шов и взять мазки и посевы, в том числе и посев со шва. Медленно снижают частоту применения стероидов. Проводят интенсивную местную терапию фторхинолонами или же усиленными антибиотиками.
• Увеитом. При этом заболевании во влаге передней камеры находят клетки. Отмечается помутнение влаги и появление на эндотелии преципитатов. Даже если в анамнезе имеет место перенесенный ранее увеит, это состояние лечат так же, как отторжение трансплантата.
• Внутриглазной гипертензией. Если внутриглазное давление повышается значительно, может развиться отек эпителия роговицы. При этом не будет никаких иных признаков отторжения трансплантата. После снижения внутриглазного давления отек бесследно исчезает.

Неудачи при кератопластике могут иметь место и по другим причинам:

• рецидив заболевания в трансплантате (герпетический кератит или дистрофия роговицы);
• декомпенсация эндотелия в трансплантате.

При подозрении на отторжение роговичного трансплантата проводят обследование пациента:

• Сбор анамнеза. Уточняют, когда была выполнена пересадка роговицы, какие лекарственные препараты пациент получает в качестве местной терапии, изменялся ли режим применения кортикостероидов в последнее время, каковы были показания для трансплантации роговицы.
• Осмотр с помощью щелевой лампы. Офтальмолог ищет эндотелиальную линию отторжения, субэпителиальные инфильтраты и преципитаты на эндотелии.

Лечение отторжения трансплантата роговицы

Лечение зависит от вида отторжения. При эндотелиальном отторжении место назначают кортикостероидные препараты. Во время бодрствования ежечасно инстиллируют 1% раствор преднизолона. На ночь ежедневно закладывают 0,1% глазную мазь дексаметазон.

В том случае, когда процесс отторжения протекает тяжело, не поддается лечению, рецидивирует, решают вопрос о системном применении глюкокортикоидных препаратов. Также можно вводить стероиды субконъюнктивально. Пациентов с высоким риском и тяжелым течением процесса отторжения госпитализируют в стационар и проводят однократную пульс-терапию или же 3 сеанса пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 500 мг в/в.

При необходимости применяют другие системные иммуносупрессанты, включая циклоспорин, и, значительно реже, такролим. 2-3 раза в день внутримышечно вводят циклоплегические препараты (например, раствор скополамина 0,25%). Проводят мониторинг уровня внутриглазного давления. Для лечения и профилактики отторжения роговичного трансплантата можно местно применять 0,05-2% раствор циклоспорина.

В случае стромального и эпителиального отторжения (наличия субэпителиальных инфильтратов или эпителиальной линии отторжения) удваивают дозу применяемых на момент обследования местных глюкокортикоидов или же используют ежедневные четырехкратные инстилляции 1% раствора преднизолона ацетата. Местно назначают циклоплегические препараты, циклоспорин. Контролируют уровень внутриглазного давления.

Для того чтобы повысить степень вероятности успешного приживления трансплантата, следует сразу же после операции начать лечение. Необходимо каждые 3-5 дней обследовать пациента. При намечающемся улучшении постепенно снижают дозу кортикостероидов. Может возникнуть необходимость в их регулярном применении в небольших дозах на протяжении нескольких месяцев или же лет. Рекомендуется проводить систематическое изменение внутриглазного давления у пациентов, которые получают местную терапию глюкокортикоидными препаратами.

Клиники Москвы

Ниже приводим ТОП-3 офтальмологических клиник Москвы, где проводят лечение отторжения трансплантата роговицы.

Жалобы
Снижение остроты зрения, небольшая боль, краснота и светобоязнь после перенесенной ранее пересадки роговицы. Задняя послойная пересадка роговицы (например, пересадка десцеметовой мембраны и эндотелия и глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика) также не лишены риска отторжения трансплантата. Часто течение процесса бессимптомное, и он выявляется при плановом осмотре в ходе наблюдения за пациентом.

Симптомы
Основные. Новые преципитаты на задней поверхности роговицы, линия преципитатов на эндотелии (эндотелиальная линия отторжения, или линия Ходадоуст), отек стромы, субэпителиальные инфильтраты, неравномерно приподнятая линия эпителия (эпителиальная линия отторжения) или локальная неоваскуляризация и инфильтрат в строме.
Другие. Конъюнктивальная инъекция (в частности, перикорнеальная), признаки воспаления в передней камере, неоваскуляризация, распространяющаяся в сторону трансплантата или врастающая в него, разрыв шва трансплантата. Может быть слезотечение, но отделяемого нет.

Дифференциальная диагностика
• Абсцесс шва или инфекционный процесс в роговице. Может быть роговичный инфильтрат, гипопион или гнойное отделяемое. Удалите шов (протягивая инфицированную часть по наиболее короткому пути из возможных) и возьмите мазки и посевы, включая посев со шва. Частоту применения стероидов обычно снижают медленно. Интенсивное местное лечение фторхинолонами или усиленными антибиотиками и тщательное наблюдение, иногда в условиях стационара. См. Бактериальный кератит
• Увеит. Клетки во влаге передней камеры, помутнение влаги, преципитаты на эндотелии. Часто в анамнезе есть ранее перенесенный увеит, но лучше лечить это состояние, как отторжение трансплантата. См. Увеит.
• Повышенное ВГД. Заметно повышенное ВГД может вызвать отек эпителия роговицы без других признаков отторжения трансплантата. Отек исчезает после того, как ВГД снижается.
• Другие причины неудач при кератопластике. Декомпенсация эндотелия в трансплантате, рецидив заболевания в трансплантате (например, герпетический кератит, дистрофия роговицы).

Обследование
1. Анамнез. Сколько времени прошло после пересадки роговицы? Какие препараты в настоящее время пациент получает местно? Недавние изменения в режиме местного применения стероидов? Показание для пересадки роговицы (например, процесс, вызванный вирусом Herpes simplex)
2. Осмотр с помощью щелевой лампы, ищите эндотелиальную линию отторжения, преципитаты на эндотелии, субэпителиальные инфильтраты и другие перечисленные выше признаки.

Лечение отторжения роговичного трансплантата

Эндотелиальное отторжение (эндотелиальная линия отторжения, отек роговицы и/или преципитаты на эндотелии роговицы)
1. Стероиды местно (например, 1% раствор преднизолона ацетата каждый час во время бодрствования и 0,1% мазь дексаметазон ежедневно на ночь).
2. Если процесс отторжения тяжелый, рецидивирующий или упорно не поддающийся лечению, решите вопрос о системном применении стероидов (например, преднизона 40-80 мг внутрь 1 раз в день) или, реже, о субконъюнктивальном введении стероидов (например, бетаметазона 3 мг в 0,5 мл). Для пациентов с высоким риском и тяжелым течением отторжения решите вопрос о госпитализации и однократной пульстерапии или о 3 сеансах пульстерапии метилпреднизолоном 500 мг в/в.
3. В отдельных случаях можно решать вопрос о применении других системных иммуносупрессантов, включая циклоспорин и реже такролим.
4. Циклоплегический препарат (например, 0,25% раствор скополамина 2-3 раза в день).
5. Контроль ВВД, если оно повышено.
6. Местное применение 0,05-2% раствора циклоспорина 2-4 раза в день может помочь в лечении и профилактике отторжения трансплантата.

Эпителиальное и стромальное отторжение (субэпителиальные инфильтраты или эпителиальная линия отторжения)
1. Удвойте назначенную на момент обследования дозу место применяемых стероидов или используйте 1% раствор преднизалона ацетата 4 раза в день (выберите тот вариант, который дает ббльшую дозу).
2. Циклоплегические препараты, циклоспорин местно и контроль ВГД — как описано выше.

Наблюдение
Начните лечение немедленно, чтобы максимально повысить вероятность приживления трансплантата. Обследуйте пациента каждые 3-7 дней. Как только отмечено улучшение, стероиды постепенно снижают, может потребоваться их применение в низких дозах в течение нескольких месяцев или лет. Следует регулярно измерять ВГД у пациентов, получающих местное лечение стероидами.