Размер роговицы у детей до года

Особенности зрительной системы у детей

Зрение у детей

Нормальное функционирование зрительной системы ребенка — необходимое условие не только для обеспечения самого зрительного процесса, но и для развития всех органов и систем организма, т. к. глаз — это не только орган зрения, но и «потребитель» световой энергии. Благодаря стимулирующему действию света в организме железами внутренней секреции вырабатываются гормоны гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, половых желез и др. Более быстрая адаптация организма новорожденного к внешним условиям, его правильное развитие и рост в большой степени зависят от правильного функционирования зрительной системы. Именно поэтому зрительный анализатор у детей формируется достаточно быстро. Рост и развитие глаза у ребенка в основном завершаются к 2–3 годам, а в последующие 15–20 лет происходит меньше изменений, чем за первые годы.

Особенно важным для дальнейшего нормального функционирования зрительной системы ребенка является правильная закладка и развитие органа зрения еще до рождения. Существуют особые критические периоды развития, когда закладка того или иного органа становится особенно чувствительной к различным повреждающим факторам. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что нарушения в развитии глаза могут вызываться:

авитаминозом А (слепота);
влиянием хлорида лития (циклопия, анофтальм) и роданида натрия (гидрофтальм);
гипоксией (катаракта, недоразвитие);
диагностической рентгенографией беременных (микрофтальм, катаракта, слепота);
инфекционными болезнями, избыточным или длительным введением препаратов при сахарном диабете (аплазия зрительного нерва, слепота, катаракта) и т. д.

Однако изменения могут быть обусловлены и влиянием врожденно-наследственных факторов. К моменту рождения глаз ребенка, в случае нормального дородового развития, имеет все оболочки, однако существенно отличается по размерам, массе, гистологической структуре, физиологии и функциям от глаза взрослого.

Глаз новорожденного

Глаз новорожденного имеет значительно более короткую, чем у взрослого, переднезаднюю ось (ок. 16-18 мм) и, соответственно, более высокую (80,0-90,9D) преломляющую силу. К году переднезадний размер глазного яблока ребенка увеличивается до 19,2 мм, к 3-м годам — до 20,5 мм, к 7-ми — до 21,1 мм, к 10-ти — до 22 мм, к 15-ти годам составляет около 23 мм и к 20–25 — примерно 24 мм. Однако, величина и форма глазного яблока зависят от вида и величины того или иного вида рефракции (нарушения рефракции — миопия, гиперметропия, нормальная рефракция — эмметропия). Размеры глазного яблока ребенка имеют большое значение при оценке вида и стадии глазной патологии (врожденная глаукома, близорукость и др.).

Строение глаза

Как правило, у детей при рождении и в младшем возрасте глаз имеет гиперметропическую рефракцию — дальнозоркость (по данным исследований она выявлена в 92,8% всех исследованных глаз в возрасте до 3 лет, нормальная рефракция и близорукость в этом возрасте — соответственно 3,7 и 2%). Степень дальнозоркости составляет в среднем 2,0–4,0D. По мере роста глаза его рефракция смещается в сторону нормальной. В первые 3 года жизни ребенка происходит интенсивный рост глаза, а также уплощение роговицы и особенно хрусталика.

Роговица

Роговица — это основная преломляющая структура глаза. Ширина (или горизонтальный диаметр) роговицы у новорожденных в среднем 8–9 мм, к году — 10 мм, к 11 годам — 11,5 мм, что почти соответствует диаметру роговицы у взрослых. Рост роговицы, увеличение ее размеров происходит за счет растягивания и истончения ткани. Толщина центральной части роговицы уменьшается в среднем с 1,5 до 0,6 мм, а по периферии — с 2,0 до 1,0 мм. Радиус кривизны передней поверхности роговицы новорожденного равен в среднем 7,0 мм, с возрастом происходит некоторое ее уплощение и к 7 годам кривизна составляет в среднем 7,5 мм, как и у взрослых (кривизна роговицы может варьироваться от 6,2 до 8,2 мм, в зависимости от вида и величины рефракции глаза). Преломляющая сила роговицы изменяется в зависимости от возраста обратно пропорционально радиусу кривизны: у детей первого года жизни она составляет в среднем 46–48 D, а к 7 годам, как и у взрослых, — около 42–44 D. Сила преломления роговицы в вертикальном меридиане почти всегда примерно на 0,5 D больше, чем в горизонтальном, что и обуславливает, так называемый, «физиологический» астигматизм.

В первые месяцы жизни ребенка роговица малочувствительна вследствие еще не закончившегося функционального развития черепных нервов. В этот период особенно опасно попадание в конъюнктивальный мешок инородных тел, которые не вызывают раздражения глаз, боли и беспокойства ребенка и, следовательно, могут привести к тяжелым повреждениям роговицы (кератиту) вплоть до ее разрушения. В дальнейшем чувствительность роговицы повышается и у годовалого ребенка она почти такая же, как и у взрослого. См. строение роговицы глаза.

Радужная оболочка

Детские глаза

Радужная оболочка — это передняя часть сосудистой оболочки глаза, образует вертикально стоящую диафрагму с отверстием в центре — зрачком, регулирующим поступление света внутрь глаза в зависимости от внешних условий. Радужная оболочка может иметь различную окраску — от голубой до черной. Цвет ее зависит от количества содержащегося в ней пигмента меланина: чем больше пигмента, тем темнее радужная оболочка; при отсутствии или малом количестве пигмента эта оболочка имеет голубой или светло-серый цвет. У детей в радужной оболочке мало пигмента, поэтому у новорожденных и детей первого года жизни она голубовато-сероватая. Окончательно цвет радужки формируется к 10–12 годам. У детей грудного возраста плохо развиты мышечные волокна, расширяющие зрачок и поэтому зрачок узкий (2–2,5 мм). К 1–3-ем годам зрачок приобретает размеры, характерные для взрослых (3–3,5 мм).

Хрусталик

Хрусталик — вторая важнейшая оптическая система, на долю которой приходится около одной трети преломляющей силы глаза (до 20,0 D). Хрусталик обладает свойством изменять кривизну своей передней поверхности и приспосабливать глаз к ясному видению предметов, расположенных на различных расстояниях (функция аккомодации). Форма и величина хрусталика существенно меняется с возрастом. У новорожденных форма хрусталика приближается к шаровидной, его толщина составляет примерно 4 мм, диаметр — 6 мм, кривизна передней поверхности — 5,5 мм. В зрелом и пожилом возрастах толщина хрусталика достигает 4,6 мм, а диаметр — 10 мм, при этом радиус кривизны передней поверхности увеличивается до 10 мм, а задней — до 9 мм. Соответственно меняется и преломляющая сила хрусталика: если у детей она составляет порядка 43,0 D, то у взрослых — 20,0 D.

Сетчатка

Сетчатка — важнейшая составляющая зрительного анализатора, являющаяся его периферическим звеном. Сложнейшая структура позволяет сетчатке первой воспринимать свет, обрабатывать и трансформировать световую энергию в нервный импульс, который далее по цепочке нейронов передается в зрительные центры коры головного мозга, где и происходит восприятие и переработка зрительной информации. Сетчатка является внутренней оболочкой глазного яблока, выстилающей глазное дно. Самым важным местом сетчатки является так называемое желтое пятно (macula) с центральной (0,075 мм) областью (fovea centralis). Эта область наилучшего восприятия зрительных ощущений.

У новорожденного сетчатка состоит из 10 слоев:

пигментного эпителия;
слоя палочек и колбочек;
наружной пограничной мембраны;
наружного ядерного слоя;
наружного плексиформного (сетчатого) слоя;
внутреннего ядерного слоя;
внутреннего плексиформного слоя;
слоя ганглиозных и мультиполярных клеток;
слоя нервных волокон;
внутренней пограничной мембраны.

Первые четыре слоя относятся к светочувствительному аппарату сетчатки, а остальные составляют мозговой отдел. После первого полугодия и по мере роста глаза растягиваются и истончаются не только наружные, но и внутренние слои сетчатки. В связи с этим значительные изменения претерпевает сетчатка в макулярной и особенно фовеолярной (центральной) области: здесь остаются лишь 1-й, 2-й, 3-й и 10-й слои, что и обеспечивает в будущем высокую разрешающую зрительную способность этой зоны. См. строение сетчатки.

Передняя камера глаза

Передняя камера глаза ограничена спереди задней поверхностью роговицы, по периферии (в углу) — корнем радужки, ресничным телом, сзади — передней поверхностью радужки, а в зрачковой области — передней капсулой хрусталика. К моменту рождения ребенка передняя камера глаза уже сформирована, однако по форме и размерам она значительно отличается от камеры у взрослых. Это объясняется наличием короткой передне-задней оси глаза, своеобразием формы радужной оболочки и шаровидной формой передней поверхности хрусталика. Важно знать, что задняя поверхность радужной оболочки тесно контактирует с межзрачковой областью передней капсулы хрусталика.

У новорожденного глубина передней камеры в центре (от роговицы до передней поверхности хрусталика) достигает 2 мм, а угол камеры острый и узкий, к году камера увеличивается до 2,5 мм, а к 3 годам она почти такая же, как у взрослых, т. е. около 3,5 мм; угол камеры становится более открытым. Во внутриутробном периоде развития угол передней камеры закрыт мезодермальной тканью, однако к моменту рождения эта ткань в значительной мере рассасывается. Задержка в обратном развитии мезодермы может привести к повышению внутриглазного давления еще до рождения ребенка и развитию гидрофтальма (водянка глаза).

Около 5% детей рождаются с закрытым отверстием слезно-носового канала, но под влиянием слезной жидкости ткань («пробка») в первые дни почти всегда рассасывается, и начинается нормальное отведение слезы. В противном случае, прекращается отток слезы, образуется ее застой и возникает дакриоцистит новорожденных.

Глазница

Глазница является защитным костным остовом, вместилищем глаза и основных его придатков. Характерные особенности глазницы новорожденного состоят в том, что ее горизонтальный размер больше вертикального, глубина глазницы невелика и по форме она напоминает трехгранную пирамиду, ось которой сходится вперед, что иногда может создавать видимость сходящегося косоглазия. Хорошо развита только верхняя стенка глазницы. В процессе роста, в основном за счет увеличения больших крыльев основной кости, развития лобной и верхнечелюстной пазух, глазница становится глубже и приобретает вид четырехгранной пирамиды, направление оси выравнивается, в связи с чем, увеличивается межзрачковое расстояние. К 8-10 годам форма и размеры глазницы почти такие же, как у взрослых.

После рождения ребенка зрительный анализатор проходит определенные этапы развития, среди которых основные пять:

формирование области желтого пятна и центральной области сетчатки в течение первого полугодия жизни; из 10 слоев сетчатки остаются в основном четыре — это зрительные клетки, их ядра и бесструктурные пограничные мембраны;
увеличение функциональной мобильности зрительных путей и формирование их в течение первого полугодия жизни;
совершенствование зрительных клеточных элементов коры и корковых зрительных центров в течение первых 2 лет жизни;
формирование и укрепление связей зрительного анализатора с другими анализаторами в течение первых лет жизни;
морфологическое и функциональное развитие черепных нервов в первые (2-4) месяцы жизни.

Смотрите также:

Проверка зрения у ребенка online
Развитие зрительных функций у детей
Близорукость у детей
Лечение косоглазия
Амблиопия
Детская дальнозоркость
Врожденная катаракта

Источник

Стадии развития. К моменту рождения глаз имеет все оболочки в том случае, если эмбриогенез (табл. 3) протекал нормально. Глаз новорожденного существенно отличается по размерам, массе, гистологической структуре, физиологии и функциям от глаза взрослого.

Этапы развития. После рождения ребенка зрительный анализатор проходит определенные этапы развития, среди которых можно выделить пять:

формирование области желтого пятна и центральной ямки сетчатки в течение первого полугодия жизни; из 10 слоев сетчатки «остаются в основном четыре — это зрительные клетки, их ядра и бесструктурные пограничные мембраны;
увеличение функциональной мобильности зрительных путей-и формирование их в течение первого полугодия жизни;
совершенствование зрительных клеточных элементов коры и корковых зрительных центров в течение первых 2 лет жизни;
формирование и укрепление связей зрительного анализатора с другими анализаторами в течение первых лет жизни;
морфологическое и функциональное развитие черепных нервов в первые (2—4) месяцы жизни.

Становление зрительных функций ребенка происходит соответственно этим пяти этапам развития.

Глазное яблоко. Глазное яблоко (oculus bulbi) новорожденных имеет форму, приближающуюся к шаровидной (рис. 3). По средненным эхобиометрическим данным, переднезадний (сагиттальный) размер его равен 16,2 мм, к году он увеличивается до 19,2 мм,. к 3 годам — до 20,5 мм, к 7 — до 21,1 мм, к 1 — до 22 мм, к 15 годам составляет около 23 мм и к 20 -25 — примерно 24 мм. Величина и форма глазного яблока в известной мере зависят от вида и величины того или иного вида аметропии (миопия, гиперметро-пия, эмметропия). Эти варианты могут быть наследственно детермированы. Знание размеров глаза имеет большое значение при оценке вида и стадии патологии (врожденная глаукома, близорукость и др.).

Наружная оболочка, или капсула, глаза представлена плотной и ригидной тканью, 9/10 ее составляет непрозрачная фиброзная часть склера и 1/10 прозрачная часть — роговица. Капсула-глаза по структуре аналогична твердой мозговой оболочке; она выполняет защитную функцию, обусловливает постоянство формы,, объема и в известной мере тонуса глаза, является остовом для прикрепления глазодвигательных мышц; капсулу прободают сосуды и нервы, а также зрительный нерв.

Размер роговицы у детей до года

Роговица. Роговица (cornea) — это основная преломляющая структура глаза (рис. 4). Она прозрачная, гладкая, блестящая, имеет зеркальную поверхность, сферичную форму, не содержит сосудов, проницаема, высокочувствительна. Температура роговицы в условиях открытой глазной щели около 20 °С. Ширина, или горизонтальный диаметр, роговицы у новорожденных равна в среднем 8—9 мм, к году -10 мм, к 11 годам—11,5 мм, что почти соответствует диаметру роговицы у (взрослых. Рост роговицы, увеличение ее размеров происходит за счет растягивания и истончения ткани. Толщина центральной части роговицы уменьшается в среднем с 1,5 до 0,6 мм, а по периферии — с 2,0 до 1,0 мм. Радиус-кривизны передней поверхности роговицы новорожденного равен в среднем 7,0 мм, с возрастом происходит некоторое ее уплощение-и к И годам кривизна составляет в среднем 7,5 мм, как и у взрослых. Кривизна роговицы здорового глаза варьирует в пределах от» 6,2 до 8,2 мм, что в основном согласуется с видом и величиной клинической рефракции.

Преломляющая сила роговицы изменяется в зависимости от» возраста обратно пропорционально радиусу кривизны: у детей первого года жизни она составляет в среднем 46 дптр, а к 7 годам, как и у взрослых, — около 44 дптр. Сила преломления в вертикальном меридиане почти всегда примерно на 0,5 дптр больше, чем в горизонтальном, что и обусловливает так называемый физиологический астигматизм.

Поверхностный слой роговицы — передний эпителий (плоский, многослойный) — является по существу продолжением конъюнктивы. Два его поверхностных слоя хорошо и быстро регенерируют при повреждениях, не оставляя помутнений. Эпителий выполняет .защитную функцию и является регулятором содержания воды в роговице. Его в свою очередь предохраняет от воздействия внешней среды так называемой жидкостный, или прекорнеальный, слой.

Под эпителием роговицы расположена и рыхло с ним связана передняя пограничная мембрана (боуменова оболочка); она бесструктурная, неэластичная, при повреждениях не способна регенерировать, поэтому на месте повреждения остаются помутнения.

Строма (собственное, основное вещество) роговицы располагается под передней пограничной мембраной и сливается с ней без выраженной границы. Это самый главный и массивный слой толщиной до 0,5 мм.

За стромой лежит задняя пограничная мембрана (десцеметова оболочка); она очень прочная, эластичная, при повреждениях регенерирует. К периферии толщина этой мембраны увеличивается, в области лимба она разволокняется и принимает участие в образовании остова трабекул угла передней камеры.

Изнутри роговица покрыта эндотелием. Он состоит из одного слоя призматических шестиугольных клеток, при повреждениях быстро регенерирует. Подобно наружной и внутренней пограничным мембранам эндотелий выполняет барьерную функцию, участвует в формировании трабекулярного аппарата угла передней камеры.

В состав роговицы входит примерно 18% дифинитивного коллагена мезенхимного происхождения, около 2% мукодолисахаридов, белков (альбумин, глобулин), липидов, витаминов С, В2 и др. и до 80 % воды.

Питание роговицы осуществляется главным образом за счет густого перилимбального кровеносного сплетения. В известной мере жизнеспособность роговицы обусловлена проникновением в нее питательных веществ из влаги передней камеры.

Чувствительная иннервация роговицы осуществляется тройничным нервом. Количество нервных окончаний особенно велико в поверхностных слоях, что и обусловливает ее очень высокую чувствительность.

В первые месяцы жизни ребенка роговица малочувствительна вследствие еще не закончившегося функционального развития черепных нервов. В этот период особенно опасно попадание в конъюнктивальный мешок инородных тел, которые не вызывают раздражение глаз, боль и беспокойство ребенка и, следовательно, могут обусловить тяжелые повреждения роговицы (кератиты) вплоть до ее разрушения. В связи с этим в течение первого года жизни ребенка врач в процессе педиатрического патронажа должен часто проводить тщательный осмотр конъюнктивального мешка и роговицы. У годовалого ребенка чувствительность роговицы почти такая же, как у взрослого.

Трофическая иннервация роговицы обеспечивается трофическими нервами, имеющимися в составе тройничного и лицевого нервов. В регуляции процессов обмена роговицы принимает участие и симпатическая нервная система.

Источник

Обследование для диагностики глаукомы у ребенка

К подозрению о наличии глаукомы у ребенка всегда следует относиться серьезно и немедленно провести обследование, чтобы минимизировать влияние болезни на зрительные функции. Обследование требует осмотра в клинике или под наркозом, в зависимости от способности ребенка взаимодействовать с врачом. Накормленного новорожденного можно тщательно осмотреть в клинике. Большинству младенцев и маленьких детей (< 5 лет) требуется осмотр под наркозом.

Первичная консультация, без сомнения, имеет важное значение для ведения больного, поскольку она может положить начало многолетним отношением между офтальмологом, пациентом и его родителями. Целью первичного осмотра является исключение глаукомы или выявление симптомов, подозрительных на глаукому и определение показаний к осмотру под наркозом для более полного обследования и оперативного лечения. При возникновении сомнений в диагнозе, следует выполнять осмотр под наркозом.

а) Анамнез. При обследовании новорожденного поинтересуйтесь наличием в анамнезе слезотечения, светобоязни, блефароспазма и изменения внешнего вида глаз.

Важно выяснить:

1. Возраст манифестации клинических проявлений с целью прогнозирования.

2. Сопутствующую системную патологию для оценки риска анестезии.

3. Патологию беременности (краснуха) или особенности родов (применение акушерских щипцов).

4. Наличие в семейном анамнезе глаукомы у детей.

5. Родство родителей.

У детей более старшего возраста могут иметь значение травма, офтальмохирургические вмешательства или использование кортикостероидов в анамнезе.

Линза Koeppe для прямой гониоскопии.

б) Осмотр при подозрении глаукомы у ребенка. После определения остроты зрения можно притушить внешнее освещение, что позволит младенцу открыть глаза, а врачу — выполнить более детальное обследование: оценить наличие отека роговицы, слезотечения, светобоязни, блефароспазма, определить относительный и абсолютный размер каждого глаза. Большое значение имеет осмотр родителей пациента на предмет малозаметных симптомов дис-генеза переднего сегмента, поскольку такие находки могут оказать влияние на генетическое заключение и ведение последующих сиблингов.

1. Измерение внутриглазного давления. Измерение ВГД у детей может вызывать затруднения. Золотым стандартом измерения ВГД является аппланацион-ная тонометрия по Гольдману. При аномалии Петерса тонометр Топореп® позволяет получить более точные значения ВГД на периферии роговицы, чем в зоне ее центрального помутнения, где полученные показатели ВГД могут быть ошибочно завышены.

Однако Tonopen® завышает значения ВГД по сравнению с аппланационным тонометром Perkins как у здоровых детей, так и у больных глаукомой.

Портативный ребаунд-тонометр iCare позволяет измерять ВГД без инстилляций местного анестетика и в положении на спине, и в вертикальном положении, и, возможно, будет лучше переноситься, чем бесконтактные методы. Достоверность результатов такая же, как и у тонометра Топореп®, с такой же тенденцией к завышению значений ВГД у пациентов с глаукомой или при подозрении на нее по сравнению с методами аппланационной тонометрии. Независимо от используемой методики, зажмуривание и плач могут повышать значения ВГД.

Золотым стандартом измерения ВГД у детей при осмотре под наркозом является тонометрия ручным тонометром Perkins с синим фильтром после инстилляции флюоресцеина. Следует воздержаться от использования векорасширителя и не допускать давления на глаза. Глаза должны находиться в первичной позиции и не двигаться, поскольку движения глаз могут искажать получаемые результаты. ВГД следует измерять несколько раз на обоих глазах. На точность измерения ВГД под анестезией влияют анестезирующий препарат, тип измерительного прибора, толщина и помутнения роговицы.

Тонометрия под анестезией дает нам лишь приблизительные значения истинного внутриглазного давления. Она никогда не должна использоваться как единственный метод диагностики и контроля глаукомы.

Видео урок измерения внутриглазного давления — офтальмотонометрия

2. Осмотр переднего сегмента. Необходимо осматривать роговицу на предмет наличия заднего эмбриотоксона, отека, помутнений и стрий Haab. Следует использовать непрямое освещение и увеличение, поскольку симптомы могут быть малозаметными. При осмотре под наркозом следует пользоваться портативной щелевой лампой. В младенческом возрасте увеличение роговицы и наличие в ней трещин, с отеком или без него, указывает на определенный уровень повышения ВГД. Персистирующий отек роговицы может оказаться признаком недостаточного контроля глаукомы.

Если у новорожденного или в раннем младенческом возрасте выявляется глубокая передняя камера в сочетании с увеличенной в размерах роговицей, должны возникать серьезные подозрения о наличии глаукомы. Большое значение имеет диагностика сопутствующих аномалий радужки, зрачка или помутнений хрусталика. Последние могут требовать лечения и повлиять на выбор антиглаукоматозного вмешательства. Кроме того, необходимо своевременно диагностировать подвывих хрусталика, поскольку он увеличивает риск выпадения стекловидного тела во время операции.

3. Измерение диаметра роговицы. В норме горизонтальный диаметр роговицы новорожденного достигает 10,5 мм и увеличивается примерно на 1 мм в течение первого года жизни. Диаметр роговицы свыше 11 мм у новорожденного и 12 мм у младенца в возрасте до одного года указывает на повышение ВГД; при наличии стрий Haab увеличение роговицы является диагностическим признаком. Диаметр более 13 мм у ребенка любого возраста и асимметрия размеров роговицы являются патологией. При осмотре под наркозом горизонтальный диаметр роговицы измеряется от лимба до лимба при помощи измерителя и контролируется с помощью линейки с точностью до 0,25 мм.

Увеличение диаметра роговицы пораженного глаза свидетельствует о недостаточном контроле ВГД и необходимости дополнительного лечения.

4. Толщина роговицы. У пациентов с первичной врожденной глаукомой роговица более тонкая, что, теоретически, вызывает занижение показателей ВГД при тонометрии. И наоборот, увеличение толщины роговицы, наблюдающееся при афакии и аниридии, может вызывать завышение значений ВГД. Чтобы избежать диагностической ошибки может потребоваться пахиметрия. Однако у детей с афакией и значительно утолщенной роговицей вне зависимости от теоретически завышенных результатов измерения ВГД развиваются глаукоматозная экскавация и дефекты поля зрения.

Это может быть обусловлено биомеханическими особенностями глаза ребенка с глаукомой. Роль пахиметрии в диагностике глаукомы у детей не установлена; стандартные коэффициенты неприменимы и, независимо от толщины роговицы, основное внимание уделяется изменениям диска зрительного нерва.

5. Гониоскопия. Гониоскопия имеет крайне важное значение для постановки точного диагноза, который определяет наиболее подходящий вид оперативного вмешательства и прогноз. При осмотре под наркозом возможно выполнение прямой гониоскопии при помощи линз различных моделей, в том числе линзы Коерре (для прямой гониоскопии).

Видео методики осмотра глаза при боковом фокальном освещении

6. Осмотр заднего сегмента. Изменения диска зрительного нерва — наиважнейший параметр при диагностике и оценке динамики глаукомы. Он не зависит ни от анестезии, ни от роста организма. Диск зрительного нерва и слой нервных волокон должны тщательно осматриваться в состоянии мидриаза, а результаты — точно фиксироваться, зарисовываться или фотографироваться. Осмотр диска зрительного нерва у младенцев возможен только после разрешения затуманивания или отека роговицы.

Перед осмотром под анестезией не следует расширять зрачок, поскольку из-за этого может измениться картина угла передней камеры, повыситься ВГД и увеличиться показатели тонометрии, и при мидриазе увеличивается риск интраоперационного повреждения хрусталика, если потребуется выполнение вмешательства. Получить изображение диска зрительного нерва можно с помощью непрямого офтальмоскопа с насадкой для узкого зрачка.

Richardson обнаружил соотношение размеров экскавации к диску (Э/Д) более 0,3 только у 3% из 468 здоровых глаз новорожденных, Shaffer, напортив, обнаружил Э/Д более 0,3 в 61% из 85 глаз младенцев моложе года с врожденной глаукомой. Э/Д > 0,3 у младенца моложе одного года или > 0,5 у европеоидного ребенка и асимметрия дисков должны усиливать подозрение о наличии глаукомы. Увеличение со временем размеров экскавации — явный признак плохо контролируемой глаукомы, независимо от значений ВГД по результатам тонометрии. Во время обследования под анестезией делают фотографии диска зрительного нерва.

Необходимо осматривать и другие отделы глазного дна с целью поиска каких-либо сопутствующих аномалий, таких как гипоплазия центральной ямки при аниридии, хориоидальная гемангиома при синдроме Стерджа-Вебера, или пигментная ретинопатия, развившаяся на фоне краснухи.

7. Рефракция. Уменьшение степени дальнозоркости или развитие близорукости зачастую являются признаками глаукомы. Прогрессирование близорукости может свидетельствовать о недостаточном контроле ВГД. Если в амбулаторных условиях не удается достаточно точно определить циклоплегиче-скую рефракцию, ретиноскогшю необходимо выполнить во время осмотра под наркозом, если позволяет прозрачность роговицы.

Видео методики обратной офтальмоскопии для исследования глазного дна

в) Осмотр ребенка под наркозом при глаукоме:

1. Анестезия. Препараты для анестезии обычно снижают ВГД, за исключением кетамина и хлоралгидрата. Ингаляционные анестетики, например севофлуоран, могут значительно снижать ВГД на 10-30 мм рт.ст.; степень снижения ВГД индивидуальна и непредсказуема. Поэтому выбор препарата для анестезии приобретает крайне важное значение; в неясных случаях выбор препарата оказывает сильное влияние на сроки постановки диагноза и прогноз для зрения. Нормальные показатели тонометрии при использовании снижающего ВГД препарата не исключают глаукомы. Но какой бы препарат ни использовался, важен последовательный подход, и в первую очередь следует измерять ВГД.

Хотя это и не является общепринятой практикой, мы предпочитаем использовать кетамина гидрохлорид, что позволяет получать значения ВГД, соизмеримые с результатами тонометрии бодрствующих младенцев. Препарат вводится внутривенно после применения местноанестезирующей наклейки. Ребенку проводится премедикация атропином, снижающим бронхиальную секрецию, и перорально мидазоламом, который действует как седативное средство и вызывает амнезию. Длительность анестезии составляет обычно 10-15 минут.

Пока пациент находится в состоянии анестезии, выполняется общий осмотр и венесекция для забора крови для лабораторных исследований (например, скрининг на инфекционные агенты и хромосомный анализ).

2. Результаты обследования. Во время каждого осмотра под анестезией необходимо фиксировать значения ВГД, размеры роговицы, передне-задний размер, соотношение размеров экскавации и диска вместе с другими клиническими данными, например прозрачностью роговицы.

г) Методы обследования при глаукоме у ребенка:

1. Ультразвуковое исследование. A-сканирование. Могут оказаться информативными серии измерений передне-заднего размера, поскольку у детей глаз сохраняет способность растягиваться. При глаукоме передне-задние размеры двух глаз обычно асимметричны, в отличие от мегалокорнеа и здоровых глаз. После успешного снижения ВГД обычно наблюдается уменьшение передне-заднего размера. У младенцев при глаукоме, как правило, отмечается увеличение глубины передней камеры.

В-сканирование. В-сканирование с высоким разрешением информативно при обследовании глаз с непрозрачными средами и позволяет выявить выраженную экскавацию или патологию заднего сегмента, например хориоидальную гемангиому.

2. Периметрия. Периметрия обычно выполнима в среднем детском возрасте, но для подтверждения наличия каких-либо дефектов необходимы повторные исследования. Поскольку у детей имеются значительные функциональные резервы, нормальные поля зрения могут наблюдаться одновременно с тяжелым поражением диска зрительного нерва.

3. Анализ состояния диска зрительного нерва и слоя нервных волокон. По данным оптической когерентной томографии были описаны различия между здоровыми и пораженными глаукомой глазами детей. В ходе проспективного обсервационного исследования детей с глаукомой по данным стереофотографии было выявлено уменьшение толщины сетчатки макулярной области и слоя ретинальных нервных волокон параллельно с усилением глаукоматозного поражения диска зрительного нерва.

Однако, наряду с другими количественными методиками обследования зрительного нерва и слоя нервных волокон, например конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии и сканирующей лазерной поляриметрии, соответственно, обязательно дальнейшее обследование ребенка. Результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Глаукома у новорожденного и грудного ребенка
а — Младенец с буфтальмом правого глаза.

б — Стрии Haab — в сочетании с увеличением роговицы являются патогномоничным симптомом глаукомы младенцев.

д) Интерпретация результатов обследования при подозрении глаукомы у ребенка. Диагностика и оценка качества контроля глаукомы осуществляются на основании клинических симптомов и результатов обследования, которые варьируют в зависимости от возраста ребенка. Важнейшим клиническим признаком является состояние диска зрительного нерва.

У маленьких детей, чей глаз все еще неустойчив к воздействию повышенного ВГД, а результаты тонометрии могут оказаться недостоверными, информативными симптомами являются вид и диаметр роговицы, а также передне-задний размер глазного яблока. Если данные тонометрии не согласуются с другими симптомами, необходимо помнить, что результаты измерения ВГД могут быть недостоверными.

Если при буфтальме, увеличении размеров роговицы, наличии стрий Haab и патологической экскавации диска зрительного нерва ВГД в пределах нормальных значений, возможно, результаты тонометрии искусственно занижены под действием анестезии или мы имеем дело со случаем «остановившейся» («arrested») глаукомы. Если диагноз неясен и имеется высокий риск глаукомы, для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительные обследования под анестезией для определения показаний к оперативному лечению. При затуманенной роговице нормальных размеров и нормальном ВГД, следует подозревать врожденную наследственную эндотелиальную дистрофию.

По мере взросления ребенка появляется возможность более точного измерения ВГД на щелевой лампе и исследования диска зрительного нерва и слоя нервных волокон под большим увеличением. По мере созревания склеры и роговицы передне-задний размер становится менее информативным показателем. Данные периметрии позволяют оценить функциональное зрение, особенно в случаях развитой глаукомы.

Если диагноз глаукомы подтвержден, объясните родителям, что заболевание хроническое, вероятно, потребуется оперативное лечение, болезнь требует пожизненного наблюдения, поскольку глаукома может рецидивировать на любой стадии и, при «односторонней глаукоме», поражать и парный глаз.

— Также рекомендуем «Лекарства для лечения глаукомы у ребенка»

Оглавление темы «Глаукома у детей.»:

Классификация детской глаукомы. Признаки глаукомы у новорожденных и грудных детей
Причины первичной глаукомы у ребенка и ее признаки
Причины вторичной глаукомы у ребенка и ее признаки
Обследование для диагностики глаукомы у ребенка
Лекарства для лечения глаукомы у ребенка
Операции при глаукоме у ребенка и их эффективность

Источник