Ранняя диагностика глаукомы диагностические пробы
Своевременная диагностика глаукомы очень важна, т.к. лечение ее наиболее эффективно в ранней стадии. При обследовании больного нужно прежде всего тщательно изучить жалобы и анамнез, проверить остроту и поле зрения.
В поле зрения в начальной стадии можно обнаружить парацентральные скотомы, а затем и дугообразную скотому Бьерума. Позже — незначительное сужение поля зрения с носовой стороны.
Центральное зрение может долго оставаться сравнительно высоким, даже при выраженном глаукоматозном процессе. Правда, в 1984 году появилась работа, где предлагается применить квантитативный фотостресс, позволяющий обнаружить нарушение центрального зрения еще до появления офтальмоскопически определяемых признаков изменения зрительного нерва. Они утверждают, что эти функции нарушаются одновременно.
До настоящего времени важное место в диагностике глаукомы занимает тонометрия. ВГД измеряется тонометром Маклакова грузом 5,0 и 10,0 г. В норме с грузом 5,0 г оно равно 21-22 мм рт. ст., с грузом 10,0 г — 26 мм рт. ст. Разница между одним и другим глазом не должна превышать 2 мм рт. ст.
Большое значение для диагностики имеет суточная тонометрия по Головину С.С. и Масленникову А.И., которая проводится в условиях ночного диспансера, глазного стационара и в крайнем случае амбулаторно.
Изучение офтальмотонуса проводится в 19 часов вечера и в 7-7.30 утра. Обращается внимание на уровень всей кривой — это самое высокое давление за весь период исследования и ее размах, т.е. на разницу между наибольшим и наименьшим давлением за этот же период времени. Р — средний уровень ВГД. А — средняя амплитуда суточных колебаний ВГД равна 64 — это верхняя граница нормы.
Т.к. существует инвертированный тип кривой, когда внутриглазное давление в вечернее или дневное время выше, чем в утреннее, то необходимо 1-2 дня за время исследования измерять его каждые 2 часа. Для оценки результатов используют те же критерии, что и при суточной тонометрии. Но если эти показатели нормальные, то это не означает, что у больного глаукомы нет.
Необходимо провести другие исследования: эластотонометрию Филатова В.П.-Кальфа С.Ф. Она проводится однократно или многократно, или утром или вечером (суточная эластотонометрия).
При глаукоме может быть укороченный или удлиненный тип эластокривой, эластокривая с высоким началом и с выраженной изломанностью.
Ортоклиностатическую пробу М.М. Краснова, которая основана на изменении величины офтальмотонуса при переходе больного из вертикального положения в горизонтальное. В здоровых глазах величина клиностатического подъема равна 2-3 мм рт. ст., а в глаукоматозных — 5 мм рт. ст. и выше.
В положении сидя ВГД измеряют модифицированным тонометром Маклакова. Обязательно проводится тонография. Подозрение на глаукому ставится при разности Р0 между одним и другим глазом более 3,38 мм рт. ст., С — более 0,14, F — более 0,8.
Проводят также нагрузочные и разгрузочные пробы. Компрессионная проба Вургафта. Измеряют ВГД грузом 10,0 г склеро-компрессором весом в 50,0 г сдавливают глазное яблоко 3 минуты, сразу после снятия груза измеряют ВГД, затем через 5, 10 и 15 минут.
Рассчитывают по таблице. Если объем сегмента сплющивания после компрессии увеличился менее, чем на 5 мм 3 — проба положительная. Сомнительная — от 5 до 6 мм³ . Разница объемов сегментов сплющивания роговицы до и после компрессии показывает изменение количества внутриглазной жидкости, т.е. ее отток. Быстрота восстановления исходного глазного давления — секрецию.
Компрессионно-тонометрические пробы позволяют выявить скрытое нарушение регуляции ВГД. В основе этих исследований лежит факт изменения офтальмотонуса под влиянием внешнего давления. Если несколько сдавливать нормальный глаз, ВГД понижается из-за вытеснения из глаза камерной влаги и крови из сосудов хориоидеи. Затем давление постепенно нормализуется.
В глаукоматозном глазу падение давления не происходит или происходит очень незначительно.
Водно-питьевая кампиметрическая проба Тихомирова П.Е., Устиновой Е.И. У больных глаукомой через 1 час после приема 200 мл воды отмечается отчетливое увеличение слепого пятна.
Проба положительная при увеличении вертикального размера слепого пятна на 5 дуговых градусов или на 1/3 и более площади слепого пятна.
В норме средний вертикальный размер слепого пятна при исследовании с расстояния 1 метра не превышает 30 дуговых градусов, что в линейном исчислении соответствует примерно 15-17 см.
Разгрузочные пробы. Пилокарпиновая тонометрическая проба.
Суточная тонометрия проводится несколько дней и если кривая суточных колебаний ВГД сомнительная или нормальная, то ее продолжают еще 3-4 дня на фоне трехкратного применения 1% раствора пилокарпина. Если уровень ее стал значительно ниже и колебания нормальными, подтверждается наличие глаукомы.
Кампиметрическая пилокарпиновая проба Самойлова А.Л. заключается в измерении слепого пятна до и через 45-50 минут после закапывания в глаз 1% раствора пилокарпина. Она считается положительной при уменьшении вертикального размера слепого пятна на 5 и более дуговых градусов, и проводится только при увеличенном по сравнению с нормой слепым пятном.
Источник
Ранняя диагностика первичной глаукомы|2018-11/1541483855_3ddcc9ec-c899-455d-94b0-9e1510fa6282.jpg
Описание
При проведении профилактических осмотров возникает необходимость в наиболее короткий срок обследовать лиц с подозрением на глаукому. В тех случаях, когда при первичной тонометрии офтальмотонус достигает 25 — 26,0 мм. рт. ст., производится эластотонометрия (при необходимости 2—3 раза). Повторная эластотонометрия проводится непосредственно в учреждении, где производился профилактический осмотр. Это целесообразно рекомендовать для того, чтобы не отрывать лиц с подозрением на глаукому от работы и не загружать глазные кабинеты.
Если многократная эластотонометрия не позволяет установить диагноз, то дальнейшее обследование ведется в условиях глазного кабинета, а именно: проводятся проверки остроты зрения, поля зрения, офтальмоско-пня, биомикроскопия, гониоскопия, компрессионно -тонометрическая проба Вургафта или тонография под контролем эластотонометрии по Кальфа-Вургафту.
Следует отметить, что, несмотря на применение указанного комплекса исследований, вопрос диагностики может остаться неразрешенным. В таких случаях исследование должно продолжаться в условиях стационара, где применяется более сложный комплекс диагностических методов.
Многолетний опыт работы по ранней диагностике глаукомы указывает на преимущество исследования больных в условиях ночного стационара, где лица с подозрением на глаукому проверяются на фоне своего обычного ритма жизни и работы. Ночные стационары должны быть организованы на базе городских глазных отделений, Лица с подозрением на глаукому, проживающие в сельской местности, нуждаются в обследовании только в условиях круглосуточного стационара.
Суточная тонометрия. Суточную тонометрию желательно проводить в течение 10—14 дней, т. к. в 25% случаев нарушение регуляции офтальмотонуса можно выявить только на 7—10 день.
Данные суточной тонометрии оцениваются по следующим показателям:
- уровень суточной кривой каждого глаза (в норме он не превышает 27 мм. рт. ст.);
- максимальные суточные колебания (разность между двумя измерениями в течение одних суток) в норме не должны превышать 4,0 мм. рт. ст.;
- размах суточной кривой (разность между максимальным и минимальным офтальмотонусом), в норме не более 5.5 мм. рт. ст.
В качестве дополнительных показателей при суточной тонометрии учитывается величина ассиметрии между двумя глазами (не более 5 мм) наличие параллелизма между двумя кривыми суточных колебаний офтальмото-нуса, тип кривой. Как правило, в норме суточные кривые обоих глаз идентичны. Кривые суточных колебаний внутриглазного давления могут быть прямого, обратного и смешанного типов. При прямом типе максимальное внутриглазное давление отмечается в утренние часы, при обратном — в вечерние, при смешанном — подъем внутриглазного давления происходит то утром, то вечером.
Определяя тип кривой, можно выбрать наиболее оптимальное время для проведения тонографии и нагрузочных проб, а также решить вопрос о возможном почасовом распределении миотиков.
Как правило, суточная тонометрия проводится утром и вечером (между 6 и 7, 17 и 18 часами). В отдельных случаях возникает необходимость в тонометрии каждые 2 часа, которая производится в условиях круглосуточного стационара.
Ее производят в тех случаях, когда при суточной тонометрии не выявлены нарушения регуляции офтальмотонуcа, а также для определения наиболее рационального режима мистиков.
Различают следующие типы кривой внутриглазного давления при тонометрии каждые 2 часа: прямой, обратный, одногорбый и двугорбый. При этих последних типах офтальмотонус повышается во «внетометрическое» время: между 9 и 12 часами или между 12 и 17 часами. Следует иметь ввиду, что при обратном типе кривой, офтальмотонус может повышаться тоже во «внетонометрическое» время, т. е. после 20 часов.
Суточная эластотонометрия. Эластотоно-метрия производится дважды в сутки; при необходимости, суточную эластотонометрию повторяют через несколько дней.
При оценке суточной эластотонометрии учитываются следующие показатели:
- начало эластокривой Рт,;
- подъем ЭК (разность между максимальным и минимальным показателями тонометров);
- верхний уровень ЭК-Pis;
- наличие ассиметрии между показателями ЭК обоих глаз,
В норме начало ЭК не превышает 20,0 мм. рт. ст.; верхний уровень ЭК не выше 30,0 мм. рт. ст.; подъем ЭК колеблется между 7,0—12,0 мм. рт. ст. Между обоими глазами физиологическая ассиметрия в показателях эластокривой не должна превышать 3—4 мм.
В качестве компрессора используется сор весом 50 граммов. При отсутствии склерокомпрессора можно воспользоваться офтальмодинамометром Байяра.
Методика исследования. Измеряется офтальотонус тонометром Маклакова весом 10 граммов сначала на одном глазу, затем производится в течение 3 МИНУТ компрессия глазного яблока склерокомпрессором.
Склерокомпрессор на глазном яблоке должен стоять строго вертикально. В связи с этим целесообразно ставить его в верхне-наружном квадранте ближе к месту прикрепления наружной прямой мышцы. Голова исследуемого при этом поворачивается в противоположную сторону от исследуемого глаза. После окончания компрессии производится повторно тонометрия.
Исследование левого глаза начинается через 15 минут (тонометрия, компрессия и снова тонометрия). 15-ти минутный перерыв между исследованиями одного и другого глаза делается для того, чтобы избежать окуло-окулярной реакции.
Для оценки пробы используется нижеприведенная таблица:
При положительной пробе, которая указывает на затруднение оттока, офтальмотонус после компрессии будет выше, чем указано во второй графе (ВГД после компрессии) .
При отрицательной пробе, свидетельствующей о хорошем оттоке внутриглазной жидкости из глаза, внутриглазное давление после окончания пробы меньше, чем указано в таблице.
При сомнительной пробе офтальмотонус в конце исследования равен цифрам, приведенным в таблице.
Проба противопоказана при близорукости свыше 3-х диоптрий и при выраженных явлениях склероза сосудов сетчатой и сосудистой оболочек.
Тонография по Кальфа — Вургафту. Тонография по Кальфа-Вургафту производится под контролем эластотонометрии.
После тщательной эпибульбарной анестезии производится эластотонометрия — затем на роговицу устанавливается 15-граммовый тонометр Маклакова на 4 минуты. Сейчас же после компрессии проводится повторная эластотонометрия 15-граммовым тонометром, а затем — последовательно тонометрами 5,0, 7,5, 10,0 г. Диаметры отпечатков измеряются линейкой при обязательном использовании бинокулярной лупы. Полученные данные наносятся на номограмму для аппланационной топографии.
Объём выделившейся в момент томографии камерной влаги ( А V) определяется по номограмме от Pis второй ЭК до пересеченения с первой ЭК. Коэффициент легкости оттока (С—КЛО) вычисляется по формуле Гранта-Линнера:
Минутный объем камерной влаги (F =МОЖ) вычисляется по формуле =С (Ро — Pv). При определении минутного объема камерной влаги значение венозного давления в эписклеральных венах принимается равным 8 мм рт. ст.
Коэффициент Беккера вычисляется по формуле — Ро:С.
Так же, как и при проведении компрессионно-тоно-метрической пробы Вургафта, интервал между исследованиями обоих глаз следует сделать не менее 15 минут.
Тонографический метод исследования трудоемкий. Но все это компенсируется результатами полученной инфор-мации о динамике внутриглазной жидкости. Тонография, как и другие методы исследования должна проводится не механически, а с творческим подходом. В момент исследования врач должен следить за величиной кружков, которые не должны отличаться по величине друг от друга при измерении одним и тем же тонометром. Тщательно с бинокулярной лупой при хорошем освещении измеряются диаметры кружков сплющивания. При соблюдении этих правил диагностическая ценность метода исследования повышается.
В норме величина истинного внутриглазного давления Ро колеблется от 8—18 мм рт. ст., КЛО (С) от 0,14 до 0,6 мм3/мин на мм. рт. ст. (средняя величина 0,28), средняя величина МОЖ ( F ) колеблется от 1,4 до 4 мм3/мин, коэффициент Беккера не превышает 100.
Из большого числа проб наиболее доступными и безопасными являются водно-питьевая, темновая и позиционная Hyams’a в модификации В. М. Петухова.
Обычно рекомендуют водно-питьевую пробу проводить при подозрении на открытоугольную глаукому, темновую пробу при подозрении на закрытоугольную глаукому. Целесообразно включать указанные выше пробы в комплексе исследования каждого больного независимо от ширины угла передней камеры.
Наиболее целесообразно проводить водно-питьевую пробу под контролем тонометрии.
Пробу рекомендовано проводить в зависимости от времени наибольшего подъема офтальмотонуса (при прямом типе кривой—утром, при обратном—в вечернее время).
Важно помнить, что при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек пробу надо проводить с осторожностью (ограничить прием воды до 300—500 мл).
Порядок проведения пробы. Проводится измерение офтальмотонуса обоих глаз тонометром Мак-лакова весом 10 граммов.
Затем в течение 5 минут больной выпивает 300—1000 мл. воды.
Последующая тонометрия проводится после приема жидкости через 5—10—15—30—45 и 60 минут. Оба глаза измеряются одновременно.
При повышении офтальмотонуса более чем на 5 мм рт. ст. или подъема офтальмотонуса выше 29,0 мм рт. ст. проба считается положительной.
Наиболее часто офтальмотонус после приема воды повышается в первые 15 минут, однако, не исключена возможность изменения его в течение 60 минут.
Ориентиром для выбора времени служит тип кривых суточных или двухчасовых колебаний офтальмотонуса.
Порядок пробы
Измеряется офтальмотонус тонометром Маклакова весом 10 граммов- Испытуемый помещается в темную комнату на 1 час, после чего снова производится тонометрия.
Проба считается положительной при повышении офтальмотонуса более чем на 5 мм рт. ст. или при подъеме уровня его до 29 мм рт. ст. и выше.
Модификация этой пробы в виде накладывания повязки на оба глаза не однозначна с описанной выше темно-вой пробой и ни в коей степени не может быть заменена ею.
Проба проводится под контролем эластотонометрии.
Порядок проведения пробы.
Производится эластотонометрия обоих глаз (грузами 0, 10 и 15 граммов). Испытуемый переворачивается на живот, упираясь лбом в специально приготовленный валик или подкладывая под лоб руку. Через 30—40 минут испытуемый ложится на спину, и снова делается эластотонометрия.
Проба считается положительной при повышении офтальмотонуса более чем на 5 мм на двух тонометрах.
Повышение уровня эластокривой (Р5>23,0; Р10>28,4; Pt5>32,7 мм ртутного столба) также дает основание считать пробу положительной.
Проба оценивается как сомнительная в случае повышения внутриглазного давления, которое улавливается тонометром только одного веса.
***
Описан комплекс диагностических проб, которые могут быть применимы в любом лечебном учреждении, так как они не требуют специальных навыков и аппаратуры.
Рекомендуется применять диагностические методики в условиях стационара в следующем порядке: в течение всего пребывания в стационаре проводится суточная тонометрия, суточная эластотонометрия делается на 2—3 день обследования, затем производится тонография или компрессионно-тонометрическая проба Вургафта, в последующие дни (на 6—8 день) делаются нагрузочные пробы.
Тонографию и компрессионно-тонометрическую пробу желательно проводить в часы максимального подъема офтальмотонуса.
Нецелесообразно комбинировать нагрузочные пробы, так как они взаимно не «усиливают» друг друга, а в случае повышения офтальмотонуса, нельзя составить ясного представления, под воздействием какой нагрузки изменяется внутриглазное давление.
Не увеличивается диагностическая ценность проб, если их применять поочередно одна за другой в течение дня. Более того, применение двух или несколько проб непосредственно друг за другом, вызывает раздражение конъюнктивы глазных яблок в результате чего на несколько дней больному приходится давать отдых от тонометрии.
Наблюдения указывают на то, что нарушения регуляции офтальмотонуса чаще выявляются в первые дни после начала исследований (в течение 5—6 дней), после чего наступает как бы «успокоение» кривой суточных колебаний офтальмотонуса.
В связи с этими данными, нецелесообразно применение в качестве диагностической пробы разгрузку пилокарпином, так как «успокоение» суточной кривой может быть ошибочно принято как положительное действие пилокарпина.
В комплексе применяемых диагностических методик основным методом в диагностике заболевания является длительная суточная тонометрия.
Если в результате проведенных исследований не обнаружено отклонений со стороны кривой суточных колебаний, а одна из нагрузочных проб резко положительна, т. е. офтальмотонус после пробы достигает высоких цифр, это дает основание для диагностики глаукомы и назначения соответствующего лечения.
Если же пробы сомнительные, а суточная кривая внутриглазного давления находится в пределах нормы, то такие лица берутся под диспансерное наблюдение с рекомендацией выполнения общего режима поведения глау-комного больного без назначения миотиков.
Помимо вышеуказанных методов, применяемых для ранней диагностики заболевания, следует также собирать тщательный анамнез с учетом наследственного фактора.
Источник
