Рана роговицы подлежит ушиванию
Тактика при ранениях роговицы. Операция
Хирургические вмешательства при роговичных, роговично-склеральных, склеральных ранениях и разрывах глаза требуют сходных предоперационных действий. После обработки (с целью обеспечения стерильности) глаза, тщательно избегая при этом чрезмерного давления на глазное яблоко, его осматривают при помощи операционного микроскопа и разрабатывают хирургическую стратегию. Целями первичной хирургической обработки открытых травм глаза, будь то разрыв, проникающее ранение или перфорация (сквозное ранение), являются:
1. Закрытие травмы глаза с минимальным вмешательством;
2. Репозиция или удаление выпавшего внутриглазного содержимого;
3. Осмотр глаза для выявления нераспознанных повреждений;
4. Снижение риска развития эндофтальмита и повышение шансов функциональной реабилитации путем оптимального восстановления структурной целостности глаза.
Сначала восстанавливают глаз в местах явных ранений или разрывов, обычно начиная с переднего отрезка по направлению к заднему отрезку. Подробное описание хирургического восстановления при различных видах повреждений изложено ниже.
Операция при ранениях роговицы
Небольшую рану роговицы, с чистыми, хорошо сопоставляющимися краями, без ущемления радужки и других внутриглазных повреждений, можно закрыть при помощи цианоакрилового клея. Это эффективный способ герметизации раны, который может быть применен вне операционной. В нашей практике наблюдалось небольшое количество подобных ранений. Ключевым моментом при использовании данной методики является равномерное нанесение клея на рану. Мы используем для нанесения клея набор, состоящий из ватного тампона, бацитрациновой мази и фильтровальной бумаги или хирургической салфетки. Мягко нажимая на роговицу этим аппликатором, клей равномерно распределяют от края до края раны.
После удаления фильтровальной бумаги или хирургической салфетки на глаз помещают контактную линзу и назначают антибиотики для местного применения. Обязательно осуществляют наблюдение, чтобы убедится, что клей располагается на нужном месте, и инфекционные осложнения отсутствуют.
Для больших по размеру или осложненных роговичных ранений требуется хирургическое вмешательство. Сначала выполняют лимбальный парацентез. Через созданное отверстие вводят вязкий вискоэластик (предпочтителен, поскольку более легко удаляется из передней камеры без применения больших усилий или вакуума), который стабилизирует переднюю камеру, оттесняет радужку от раны, а также защищает роговичный эндотелий и хрусталик.
При выполнении этой процедуры следует избегать избыточного введения вискоэластического препарата, особенно при подозрении на наличие разрыва в заднем сегменте. Затем через парацентезный разрез вводят шпатель или канюлю для высвобождения ущемленной радужки или разрыва спаек. Также для ирригации раны и высвобождения ущемленной радужки можно использовать сбалансированные солевые растворы. Если сосудистая оболочка не вправляется или выявлен ее некроз, может потребоваться ее иссечение. Убедившись, что в ране нет сосудистой оболочки, на рану начинают накладывать швы. Для роговичных ранений рекомендуют 10/0 нейлоновый шов, который накладывают, начиная с центра.
Швы должны захватывать 75—90% глубины, что оптимально для заживления раны и снижает риск инфекционных осложнений. Длинные стежки вызывают меньший послеоперационный астигматизм по сравнению с короткими, тугими стежками. Нейлоновые швы ротируют и погружают после герметизации раны и восстановления адекватного ВГД. При завершении операции вискоэластик аккуратно вымывают из передней камеры.
После первичной хирургической обработки роговичных ранений переходят, при необходимости, к дальнейшему осмотру глаза. По окончании вмешательства субконъюнктивально вводят стероиды и антибиотики. Перед наложением повязки можно местно инсталлировать антибиотики либо комбинацию антибиотиков и стероидов в каплях или нанести мазь.
Клинический случай: ранение роговицы. 38-летний латиноамериканец работал на своей машине, когда почувствовал, как что-то ударило его в левый глаз. Защитных очков на нем не было. Он мгновенно ощутил дискомфорт и снижение зрения. Вначале он был осмотрен в кабинете неотложной помощи. Там было проведено обследование, включая КТ, которое не выявило наличия внутриглазного инородного тела. Пациент был направлен для дальнейшего обследования и лечения.
При поступлении острота зрения пациента составляла 20/20 на правый глаз и движения руки у лица — на левый. Относительный афферентный зрачковый дефект не был выявлен. Полное обследование правого глаза, включая осмотр глаза с фундус-линзой, не выявило патологических изменений. При осмотре левого глаза с помощью щелевой лампы было выявлено обширное ранение роговицы L-формы с пролапсом сосудистой оболочки и 80% гифемой. Измерение ВГД было отложено. Радужка, хрусталик и задний сегмент глаза просматривались плохо из-за гифемы и пролапса сосудистой оболочки. Ультразвуковое сканирование в В-режиме показало диффузное истончение дна со складками склеры, помутнения в стекловидном теле снизу, смещение хрусталика кзади и кровоизлияние. Разрывов или отслойки сетчатки не было выявлено.
Пациент был направлен в больницу, где получал антибиотики внутривенно и был иммунизирован против столбняка. После получения согласия пациенту было проведено хирургическое вмешательство с ушиванием раны роговицы и репозицией сосудистой оболочки. Антибиотики интравитреально не вводились. Первую неделю после операции пациент получал ванкомицин и тобрамицин местно. Симптомов эндофтальмита не было. Ранение роговицы было адекватно восстановлено.
После первичной хирургической обработки у пациента наблюдалось диффузное кровоизлияние в стекловидном теле, при проведении В-сканирования выявлена верхняя отслойка сетчатки. Пациент был проконсультирован витреоретинальным хирургом, после чего была проведена повторная операция для извлечения хрусталика и устранения отслойки сетчатки. Через месяц (перед удалением швов) при осмотре переднего сегмента отмечены хорошо заживающий рубец роговицы, обширный дефект радужки с височной стороны и афакия. Сетчатка прилегла, и зрение пациента с коррекцией составляло 20/30 (с жесткой газопроницаемой контактной линзой).
— Также рекомендуем «Тактика при ранениях склеры. Операции»
Оглавление темы «Травмы и ранения глаза»:
- Травматическая невропатия зрительного нерва. Обследование, диагностика
- Лечение травматической невропатии зрительного нерва. Принципы, прогноз
- Орбитальные геморрагии и синдром компрессии орбиты. Диагностика
- Лечение орбитальных геморрагий и синдрома орбитальной компрессии. Принципы
- Травматическое повреждение глазодвигательных мышц. Диагностика, лечение
- Открытые травмы глаза. Частота, обследование
- Подготовка к операции при открытых травмах глаза. Рекомендации
- Тактика при ранениях роговицы. Операция
- Тактика при ранениях склеры. Операции
- Тактика при разрыве глаза. Операции
Источник
Ранения
роговицы бывают проникающими и
непроникающими. При непроникающих
ранениях анатомические соотношения
внутренних
оболочек не изменяются, при проникающих
ранениях
происходит излитие влаги передней
камеры и в лучшем случае в
рану вставляется радужка, в худшем
выпадают хрусталик и внутренние
оболочки (рис. 42). При проникающих ранениях
роговицы,
кроме выпадения оболочек, возможно
попадание инородных тел
внутрь глаза с дальнейшим развитием
таких гнойных осложнений,
как эндофтальмит и панофтальмит. При
наличии внутриглазных
инородных тел в дальнейшем, кроме
перечисленных гнойных
осложнений, возможно развитие металлозов,
при которых в результате
токсического воздействия окисей на
оболочки возникает
нейроретинопатия.
Клинические
рекомендации
Оказание
помощи на догоспитальном этапе заключается
в инсталляции
антибактериальных капель (при их
наличии), введении
противостолбнячной сыворотки и наложении
бинокулярной повязки
с последующей доставкой больного в
глазной стационар. Противопоказано
удаление сгустков крови из конъюнктивальной
полости, так как при этом вместе со
сгустками крови могут быть удалены
и выпавшие в рану оболочки.
В
стационаре при всех проникающих ранениях
проводится первичная
хирургическая обработка раны. Если рана
роговицы имеет
линейную форму и небольшие размеры,
края хорошо адаптированы,
следует ограничиться консервативным
лечением. В этом случае
для лучшей герметизации раны используют
контактные линзы. Первичное заживление
с образованием тонкого нежного рубца
наблюдается лишь при небольших ранах.
При
обширных ранах роговицы, когда рана
зияет или края ее плохо
адаптированы, накладывают швы: сквозные
через всю толщу
роговицы и несквозные, которые захватывают
только поверхностные
слои. Раны роговицы обрабатывают с
использованием микрохирургической
техники под микроскопом. Узловые швы
накладывают
на глубину 2/3 роговицы или через все
слои роговицы, расстояние между ними
должно быть не более 1 мм, а при небольших
ранах — 2 мм. Узловые швы создают лучшую
адаптацию
раны и выравнивают ее конфигурацию.
При
проникающих ранениях роговицы с
выпадением радужки выпавшую
радужку орошают раствором антибиотика
широкого спектра действия и вправляют
ее. Отсекают выпавшую радужку в тех
случаях, когда она размозжена или имеются
явные признаки гнойной
инфекции. В настоящее время широко
применяют иридопластику,
в связи с чем в процессе обработки
проникающей раны
глаза можно накладывать швы на радужную
оболочку. Восстановление
передней камеры при проникающих ранениях
роговицы
чаще всего производят изотоническим
раствором и воздухом, хотя вопрос об их
применении остается дискутабельным.
Во
всех случаях при проникающих ранениях
глазного яблока проводят
интенсивную антибактериальную и
противовоспалительную
терапию.
Антибактериальные
препараты применяют местно (в виде
инстилляций,
субконъюнктивальных и парбульбарных
инъекций а
так же системно.
В конъюнктивальный
мешок антибактериальные препарат
закапывают 3—4 р/сут:
левомицетина 0,25%
р-р;
тобрамицина 0,3%
р-р (Тобрекс);
офлоксацина 0,3%
р-р (Флоксал).
В
раннем послераневом периоде применение
мазевых форм противопоказано.
Субконъюнктивально
или парабульбарно ежедневно вводят
гентамицина 40 мг/мл р-р, линкомицина 30%
р-р, нетромицина 25 мг/мл р-р по 0,5—1,0 мл.
Системно
в течение 7—14 сут применяют следующие
антибиотикия пенициллины
(бактерицидное действие) — ампициллин
внутрь за 1 ч до еды по 2г/сут, разовая
доза составляет 0,5 г или в/м по 2—6
г/сут, разовая доза составляет 0,5—1,0 г;
оксациллин внутрь за 1-1,5 ч до еды по 2
г/сут, разовая доза 0,25 г или в/м по 4 г/сут,
1 разовая
доза составляет 0,25—0,5 г;
аминогликозиды
(бактерицидное действие) — гентамицин
внут-римышечно
или внутривенно по 1,5—2,5 мг/кг 2 р/сут;
цефалоспорины
(бактерицидное действие) — цефатаксим
внутримышечно
или внутривенно 3-6 г/сут в 3 введения,
цефтриаксон
внутримышечно или внутривенно 1-2 г 1
р/сут;
фторхинолоны
(бактерицидное действие) — ципрофлоксацин
внутрь по
1,5 г/сут в 2 приема, внутривенно капельно
по 0,2-0,4 г/сут в 2 введения.
Противовоспалительная
терапия включает инстилляции в
конъюнктивальныи
мешок 3 р/сут растворов НПВС — диклофенак
натрия 0,1% р-р (Наклоф, Дикло-Ф),
субконъюнктивальные или парабульбарные
инъекции ГКС, которые проводят ежедневно,
— дексаметазон
4 мг/мл р-р по 0,5—1,0 мл. Кроме того, НПВС
применяют
системно: индометацин внутрь по 25 мг 3
раза в сутки после
еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в
сутки. В начале терапии
для более быстрого купирования
воспалительного процесса
диклофенак натрия применяют внутримышечно
по 60 мг I—
2
раза в день в течение 7—10 дней, затем
переходят к применению препарата
внутрь или ректально.
Для
профилактики возникновения задних
синехий местно применяют
мидриатики (закапывают 2—3 р/сут):
атропина 1% р-р;
тропикамид 0,5% р-р
(Мидрум).
При
выраженных симптомах интоксикации
применяют внутривенно
капельно в течение 1—3 сут:
гемодеза р-р по
200-400 мл;
глюкозы р-р 5% по
200-400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г.
В
течение 5-10 сут чередуют внутривенное
введение хлорида кальция
10% р-р по 10 мл и гексаметилентетрамина
(Уротропин)
40% р-р по 10 мл.
При
необходимости применяют препараты,
улучшающие регенерацию
тканей глаза:
местно
— 20% глазной гель Солкосерил или
Актовегин, 5% мазь Корнерегель
(см. с. 183);
внутримышечно
— Солкосерил 42,5 мг/мл раствор для
инъекций
по 5 мл.
Для
рассасывания кровоизлияний и воспалительных
экссудатов
применяют рассасывающую терапию:
субконъюнктивально
или парабульбарно вводят гистохрома
0,02% р-р,
гемазы 5000 ЕД/мл р-р;
внутрь — Вобэнзим
по 3—5 табл. 3 р/сут.
При
проникающих ранениях лимбальной области
исход зависит
от размеров раны, степени выпадения
оболочек глаза. Наиболее
частым осложнением таких ранений
является выпадение стекловидного
тела, нередко — гемофтальм.
Наиболее
часто встречающимися осложнениями
проникающих ранений
роговицы являются эндофтальмит,
панофтальмит, вторичная
посттравматическая глаукома, травматические
катаракты, гемофтальм с последующим
формированием витреоретинальных шварт
и отслойки сетчатки. При наличии инородных
тел возможно
развитие металлозов и как следствие их
нейроретинопатии. Наиболее
тяжелым осложнением проникающих ранений
глазного яблока
является развитие симпатического
воспаления, протекающего
в виде фибринозно-пластического
иридоциклита и приводящего
к резкому снижению зрения на здоровом
глазу. Поэтом при
угрозе развития симпатического воспаления
проводят энуклеацию травмированного
глаза в том случае, если острота зрения,
этого глаза равна 0 или светоощущение
с неправильной проекцией
света.
Соседние файлы в предмете Офтальмология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Неотложная хирургия травм глаза. Хирургическая обработка проникающих ранений глазного яблока
Несмотря на достижения микрохирургии и современного медикаментозного лечения, многие авторы отмечают значительное утяжеление исходов глазного травматизма в последние годы. Актуальным видом травм в 90-е годы стали механические травмы глаз, перенесших ранее микрохирургические вмешательства. Из них наиболее тяжелыми по исходам являются контузии глаз после рефракционных операций (кератотомии). По нашим данным, после подобных травм остроту зрения 0,3 и выше удается сохранить только у 12,5 % пострадавших [Гундорова Р. А., Бойко А. В., Синелыцикова И. В.].
Успех реабилитации больного с травмой органа зрения зависит от своевременности и качества лечения, направленного на устранение последствий травмы и профилактику осложнений, приводящих к гибели глаза. Наиболее серьезными из осложнений являются внутриглазная раневая инфекция, кровоизлияния, травматическая катаракта, внедрение инородных тел, отслойка сетчатой и сосудистой оболочек глаза, вторичная глаукома [Гундорова Р. А., Кашников В. В., Нероев В. В., Степанов А. В., Зеленцов С. Н.].
Медицинская помощь при травме глаза включает проведение неотложных или отсроченных хирургических вмешательств и консервативное, в первую очередь медикаментозное, лечение для обеспечения органосохранного эффекта и создания условий для последующей функциональной реабилитации травмированного глаза.
К неотложным операциям прежде всего относится хирургическая обработка проникающих ранений. Этой проблеме посвящено большое количество работ разных авторов. Хирургические вмешательства в начальный период эндофтальмита и при появлении гипопиона, вмешательства при остром приступе глаукомы, хирургическое закрытие фистул роговицы и склеры также являются экстренными вмешательствами, так как промедление с их выполнением ведет к гибели глаза, однако при свежей травме глаза первоочередным, экстренным вмешательством является первичная хирургическая обработка.
Если давность травмы составляет несколько суток и ранение своевременно не было обработано, выполнение той же обработки считается отсроченным. Остальные вмешательства относятся к мероприятиям, направленным на лечение осложнений или последствий травмы глаза и рассматриваются нами в соответствующих разделах работы.
В настоящее время хирургическая обработка производится не только при проникающих ранениях, но и при других видах травм с целью предупреждения развития тяжелых осложнений и гибели глаза.
Из 565 пациентов с проникающими ранениями глаз, поступивших в сроки не позднее 1 мес с момента травмы, в 73 случаях (12,9 % больных) первичная хирургическая обработка (ПХО) была проведена до поступления в институт в других офтальмологических учреждениях. В институте ПХО выполнена на глазах у пациентов (381 глаз), поступивших в первые 2 сут с момента травмы (67,4 % больных с проникающей травмой глаза). В 159 случаях (28,1 %) ПХО не производили. Причинами этого был малый размер раны роговицы (менее 2 мм) у 47 больных или сложность обнаружения малой раны склеры у 60 больных в случаях осколочных ранений с внедрением инородных тел малых размеров (менее 5 мм по длине).
В 4 случаях (0,7 % больных) производили отсроченную хирургическую обработку (ОХО) ранений из-за поздних сроков поступления больных.
Среди пациентов с проведенной ранее ПХО в 21 случае (28,8 %) из-за неудовлетворительного качества обработки произведена вторичная хирургическая обработка ранения (ВХО). В институте ПХО производили по классической методике, основные принципы которой:
• максимальное сохранение выпавших тканей с репозицией их после отмывания и определения жизнеспособности;
• тщательная герметизация раны;
• выполнение максимально возможного объема реконструктивных операций на поврежденных структурах;
• восстановление прозрачности оптических сред.
Объем ПХО варьировал в зависимости от локализации и длины раны, характера повреждения внутриглазных структур.
При роговичных и роговично-склеральных ранениях обработку начинали с отмывания выпавших оболочек, промывания передней камеры и тщательного осмотра под операционным микроскопом структур глаза. Такая интраоперационная диагностика позволяет определить характер повреждений и объем ПХО.
Последовательность ПХО этих ран обычно следующая. Производили репозицию жизнеспособной радужки и иссечение размозженной с одномоментным наложением швов на рану роговицы по известным правилам [Гундорова Р. А., Малаев А. А., Южаков А. М.]. При роговично-склеральной ране вторым этапом выполняли ее ревизию и обработку по правилам обработки склеральных ран.
Следующим этапом через дополнительный разрез вблизи лимба осуществляли различные реконструктивные вмешательства на структурах переднего отрезка глаза: вымывали гифему (342 глаза) и хрусталиковые массы при разрывах капсулы хрусталика (119 глаз), удаляли мутный хрусталик (76 глаз), проводили пластику радужной оболочки при ее разрывах или иридодиализе (47 глаз), витрэктомию при выпадении стекловидного тела в переднюю камеру (83 глаза).
При наличии внутриглазных инородных тел их удаляли через склеральный разрез соответственно локализации по данным рентгенограммы. В ходе операции локализацию осколка уточняли с помощью эхографии.
При начавшемся эндофтальмите в случаях позднего поступления больного (31 глаз) производили витрэктомию с помощью электромеханического витреотома доступом через склеральный разрез в области плоской части цилиарного тела.
При склеральных проникающих ранениях с наличием раны конъюнктивы ПХО начинали с ревизии конъюнктивальной раны и отмывания сгустков крови. При обнаружении раны склеры, уходящей под неповрежденную конъюнктиву, расширяли разрез конъюнктивы до обнажения всей раны склеры. Выпавшее стекловидное тело иссекали, а оболочки тщательно отмывали и репонировали в полость глаза. После этого или одновременно с этим на края склеральной раны накладывали швы.
При протяженных склеральных ранениях (78 глаз) применяли тактику поэтапного обнажения раны для ее обработки с постепенным наложением склеральных швов.
Для осмотра труднодоступных участков заднего полюса склеры и проведения там хирургической обработки нами разработан офтальмологический шпатель с зеркалом на поверхности пластины, отводящей ткани, со стороны изгиба стержня. Он облегчает проведение ревизии заднего полюса глаза и ушивание обнаруженных разрывов склеры.
После ушивания раны производили дополнительные вмешательства: удаление инородного тела, экстракцию катаракты, вымывание гифемы через дополнительные разрезы соответственно зоне вмешательства.
При отсроченной хирургической обработке (4 случая) тактика несколько отличалась. Эти больные были госпитализированы в сроки от 5 до 12 дней с момента травмы. Ранее они находились на стационарном лечении в других медицинских учреждениях по поводу сочетанной травмы. В 2 случаях имелось выпадение радужки в корнеосклеральную рану. Учитывая ее нежизнеспособность, выпавшая радужка была иссечена. Реконструктивные операции при ОХО выполнялись в небольшом объеме из-за угрозы развития внутриглазной инфекции, риск которой значительно возрастает. В остальном хирургическая тактика ОХО не отличалась от ПХО.
Причинами вторичной хирургической обработки (21 глаз) были:
• некачественная обработка раны роговицы (5 глаз);
• неполная обработка проникающей склеральной раны (14 глаз);
• необработанное выходное отверстие при сквозном ранении глазного яблока (2 глаза).
Некачественная обработка раны роговицы связана с характером раны: звездчатые раны у всех 5 пациентов со скальпированными краями в 4 случаях. Наложенные ранее швы не обеспечивали герметичность раны, что определяли по гипотонии глазного яблока, мелкой передней камере, положительной флюоресцеиновой пробе. В этих случаях проводили ВХО с наложением стягивающего кисетного шва на центр звездчатого разрыва. На скальпированные раны накладывали асимметричные узловые швы с таким расчетом, чтобы зона вкола-выкола полностью перекрывала проекцию скальпированных поверхностей.
Неполная обработка раны склеры была выявлена при поступлении у 14 пациентов. У всех имелось обработанное ранение конъюнктивы, но сохранялись гипотония, отсутствие рефлекса с глазного дна при офтальмоскопии, при отсутствии отслойки внутренних оболочек по данным эхографии. Это послужило основанием для ревизии раны конъюнктивы. В ходе этой операции у всех больных были выявлены необработанные проникающие ранения склеры: швы были наложены только на переднюю часть раны склеры, а экваториальная часть разрыва не была обработана.
В 2 случаях при наличии обработанной раны роговицы и инородного тела в орбите наблюдались гипотония глазного яблока и другие признаки необработанной раны склеры. По меридиану залегания осколка произведены вскрытие конъюнктивы и ревизия склеры. При этом была обнаружена рана склеры, соответствующая размерам инородного тела. На рану наложены швы, а также произведено пломбирование зоны ранения кадаверной склерой с эписклеральной фиксацией пломбы.
— Также рекомендуем «Хирургическая обработка контузий глазного яблока. Рекомендации»
Оглавление темы «Диагностика и лечение травм глаза»:
- Диагностика повреждений внутренних оболочек и сред глаза. Рекомендации
- Неотложная хирургия травм глаза. Хирургическая обработка проникающих ранений глазного яблока
- Хирургическая обработка контузий глазного яблока. Рекомендации
- Хирургическая обработка ожога глаза. Рекомендации
- Применение клея МК-7М при хирургической обработке ран глаза. Эффективность
- Принципы первичной хирургической обработки (ПХО) травм глаза. Рекомендации
- Репаративная терапия травм глаза. Выбор препаратов
- Лечение травматического увеита. Рекомендации
- Терапия внутриглазных кровоизлияний. Рекомендации
- Терапия нарушений внутриглазного давления после травмы. Рекомендации
Источник
