Псевдоэксфолиативный синдром и глаукома

ПЭГ – разновидность глаукомы, развивающаяся на фоне псевдоэксфолиативного синдрома. Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) определяется как распространенная патология экстрацеллюлярного матрикса, сопровождающаяся избыточной продукцией и накоплением патологического внеклеточного материала в различных интра- и экстраокулярных тканях.

    Код по МКБ-10: H40.1 Capsular glaucoma with pseudoexfoliation of lens (в русской версии – «глаукома кaпсулярнaя с ложным отслоением хрустaликa»).

    Эпидемиология

    Установлено, что ПЭС встречается у 60-70 млн. человек в мире, около 25% из них имеют офтальмогипертензию, примерно в трети случаев (5-6 млн.) развивается глаукома (что почти в 10 раз чаще, чем в общей популяции). Частота ПЭГ заметно варьирует в различных регионах. Значительная распространенность глаукомы на фоне псевдоэксфолиативных отложений характерна для европейских стран (особенно у жителей Скандинавии), составляя в некоторых регионах до 50-60% случаев открытоугольной глаукомы. В Австралии доля ПЭГ не превышает 5,3%, в США – 12% (с преобладанием среди белого населения), на африканском континенте – около четверти случаев глауком. В азиатских странах этот показатель не столь велик: в Японии – 16%, Гонконге – менее 1%. Причины неоднородности распространения ПЭГ на планете дискутабельны. Возможно, это определяется влиянием средовых и наследственных факторов (генетическая специфичность ПЭГ подтверждена многочисленными исследованиями последних лет). Широко распространено заболевание на территории России. В частности в Центральном и Центрально-Черноземном регионах доля ПЭГ составила 64,6%, а в отдельных областях превысила 70%.

    Особенности клинической картины

    Заболевание протекает с типичными изменениями поля зрения и диска зрительного нерва, характерными для открытоугольной глаукомы. Однако клиническая картина ПЭГ имеет ряд специфических признаков, отличающих её от ПОУГ. Заболевание редко возникает у пациентов моложе 50 лет, средний возраст пациентов с ПЭГ выше, чем у лиц с ПОУГ. С возрастом частота ПЭГ увеличивается. Заболевание в сравнении с другими формами глаукомы протекает с более быстрой и тяжелой деградацией зрительных функций. На этапе выявления заболевания степень нарушения зрительных функций, в первую очередь поля зрения, выражена при ПЭГ сильнее. В подавляющем большинстве случаев ПЭГ относится к глаукоме высокого давления.

    В сравнении с ПОУГ ПЭГ характеризуется:

    • более высокими цифрами среднего уровня ВГД;

    • более выраженными суточными колебаниями офтальмотонуса;

    • более высокими значениями максимального ВГД в течение суток.

    Возможно, именно эти особенности объясняют значительную частоту слепоты от ПЭГ, почти в 2 раза превышающую аналогичный показатель у лиц, страдающих ПОУГ. В конечном итоге, клинические характеристики глаукомы в сочетании с ПЭС обуславливают худший прогноз заболевания.

    Имеет место ассиметричный характер глаукомы (в европейских странах соотношение клинически одностороннего и двустороннего процесса составляет 3:1).

    Специфические клинические проявления ПЭГ определяются характером псевдоэксфолиативного процесса. Биомикроскопия позволяет выявить наличие абсолютных и косвенных признаков псевдоэксфолиативного синдрома. К первым относят обнаружение псевдоэксфолиативного материала по зрачковому краю радужки и на передней капсуле хрусталика (рис. 1 и 2), ко вторым – дисперсия пигмента на структурах передней камеры после инстилляции расширяющих зрачок средств, затрудненный мидриаз и др.

Классическая картина отложений на передней капсуле характеризуется наличием трех зон: центрального диска, периферической зоны и разделяющей их промежуточной зоны без псевдоэксфолиативных отложений (формирующейся в результате слущивания прекапсулярной пленки за счет трения радужки при сокращении сфинктера зрачка). Наличие центрального диска не является обязательным признаком, в то время как периферические отложения присутствуют у всех пациентов. Указанная клиническая картина ПЭС представляет собой достаточно позднюю стадию процесса. Согласно современным представлениям развитие клинической картины ПЭС проходит следующие стадии: преклиническую (не выявляемую доступными методами исследования), стадию «подозрения на ПЭС» (характеризующуюся формированием гомогенного прекапсулярного слоя на передней поверхности хрусталика), стадию «мини-ПЭС» (с развитием фокальных дефектов прекапсулярного слоя) и «классический» ПЭС. Только мидриаз позволяет выявить 2- и 3-ю стадии процесса, что подчеркивает важность диагностики синдрома с обязательным соблюдением данного условия. Исследование после расширения зрачка позволяет обнаружить ПЭС дополнительно у 10-12% пациентов.

    ПЭС считается фактором риска развития и прогрессирования катаракты (преимущественно ядерной) (рис. 3). Нередко ПЭГ сопровождается факодонезом и сублюксацией хрусталика вследствие поражения связочного аппарата (рис. 4). Отложения ПЭМ на цилиарных отростках и цинновой связке могут определяться уже на ранних стадиях заболевания. Это сопровождается нарастающей слабостью связочного аппарата на фоне деформации и разрывов зонулярных связок.

    Патология радужки характеризуется отложением псевдоэксфолиативного материала по зрачковому краю, ригидностью зрачка. Имеет место деструкция пигментного листка и выщелачивание пигмента в области зрачкового пояса, которые наилучшим образом визуализируются в виде красного просвечивания в отраженном свете (феномен «трансиллюминации») (рис. 5). Характерны дистрофические изменения переднего отрезка глаза с «распылением» пигмента по поверхности радужки (преимущественно в зрачковом поясе). В отличие от синдрома пигментной дисперсии зерна пигмента равномерно распределяются по передней поверхности радужной оболочки и не определяются в криптах.

    Нередко псевдоэксфолиации обнаруживаются на эндотелии роговицы. Их необходимо дифференцировать с роговичными преципитатами воспалительной природы. Иногда обнаруживается диффузное отложение зерен пигмента на задней поверхности роговицы, преимущественно в нижней половине. Установлено снижение плотности и количества эндотелиальных клеток и одновременное увеличение центральной толщины роговицы (впрочем, в ряде исследований указывается на уменьшение ЦТР при ПЭГ в сравнении с ПОУГ).

    При гониоскопии преобладает открытый угол, нередко (до 30% случаев) – узкий. Описан феномен «ложнооткрытого угла», когда закрытие УПК может быть не замечено за счет его интенсивной экзогенной пигментации и множественных псевдоэксфолиативных отложений. ПЭГ сочетается с экзогенной гиперпигментацией. Пигмент локализуется преимущественно в нижней половине УПК. Одним из признаков синдрома считается отложение пигмента кпереди от переднего пограничного кольца Швальбе в виде волнистой линии (так называемая линия Sampaolesi) (рис. 6).

    В большом количестве публикаций отмечается, что ПЭГ в сравнении с ПОУГ хуже поддается медикаментозной терапии. Монотерапия часто оказывается несостоятельной и требует дополнительных гипотензивных препаратов. Переход к лазерному или хирургическому лечению у таких пациентов происходит чаще, чем при ПОУГ.

    ПЭС и закрытоугольная глаукома

    Долгое время возникновение закрытоугольной глаукомы у пациентов с ПЭС считалось крайне редким. Однако работы последних десятилетий, в том числе с использованием морфологических исследований, выявили иную закономерность (показано, что более четверти случаев ЗУГ сопровождалось наличием ПЭС).

    Развитие ЗУГ при ПЭС обусловлено преимущественно возникновением зрачкового блока. Последний является следствием следующих факторов или их комбинации:

    • нестабильности связочного аппарата хрусталика, его сублюксации кпереди;

    • ригидной радужки и снижения мидриатической способности зрачка;

    • возникновения задних синехий.

    Литература

    1. Брежнев А.Ю., Иванов В.П., Баранов В.И. и др. Роль генов антиоксидантной защиты в развитии псевдоэксфолиативной глаукомы // Национальный журнал глаукома. – 2015. – Т. 14, № 2. – С. 38-44.

    2. Брежнев А.Ю., Курышева Н.И., Трубилин В.Н., Баранов В.И. Проблемы ранней клинической диагностики псевдоэксфолиативного синдрома // Офтальмология. – 2012. – № 1. – С. 49-52.

    3. Кроль Д.С. Псевдоэксфолиативный синдром и эксфолиативная глаукома: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Саратов, 1970.

    4. Курышева Н.И., Брежнев А.Ю., Капкова С.Г. Распространенность псевдоэксфолиативной глаукомы в Центральном и Центрально-Черноземном регионах России // Глаукома. – 2008. – № 3. – С. 11-15.

    5. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т. Глаукома и патология радужки. – М.: Боргес, 2009. – 166 с.

    6. Hollo G., Konstas A. Exfoliation syndrome and exfoliative glaucoma. – EGS, 2009. – 161 p.

    7. Konstas A.G., HolloG., Akopov E.L. et al. Factors associated with long-term progression or stability in exfoliation glaucoma // Arch. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 122, № 1. – P. 29-33.

    8. Konstas A., Tsironi S., Ritch R. Current concepts in the pathogenesis and management of exfoliation syndrome and exfoliative glaucoma //Comp. Ophthalmol. Update. – 2006. – Vol. 7, № 3. – P. 131-141.

    9. Konstas A.G., Jay J.L., Marshall G.E. et al. Prevalence, diagnostic features, and the response to trabeculectomy in exfoliative glaucoma // Ophthalmology. – 1993. – Vol. 100, № 5. – P. 619-627.

    10. Konstas A.G., Tsatsos I., Kardasopoulos A. et al. Preoperative features of patients with exfoliation glaucoma and primary open-angle glaucoma // Acta Ophthalmol. Scand. – 1998. – Vol. 76, № 2. – P. 208-212.

    11. Martinez A., Sanchez M. Ocular haemodynamics in pseudoexfoliative and primary open-angle glaucoma // Eye. – 2008. – Vol. 22, № 4. – P. 515-520.

    12. Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome // Surv. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 45, № 4. – P. 265-315.

    13. Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U., Konstas A. Why is glaucoma associated with exfoliation syndrome? // Prog. Ret. Eye Res. – 2003. – Vol. 22, № 3. – P. 253-275.

    14. Thorleifsson G., Magnusson K.P., Sulem P. et al. Common sequence variants in LOXL1 gene confer suspectibility to exfoliation glaucoma // Science. – 2007. – Vol. 317, № 5843. – P. 1397-1400.

    15. Schlotzer-Schrehardt U. Molecular pathology of pseudoexfoliation syndrome/ glaucoma – new insights from LOXL1 gene associations // Exp. Eye Res. – 2009. – Vol. 88, № 4. – P. 776-785.