Простагландины для лечения глаукомы

Вопрос эффективности и безопасности многочисленных препаратов-дженериков остается одним из самых злободневных, в том числе в офтальмологии [1, 2]. В литературе последних лет очень много публикаций, в которых приводятся сравнительные данные оригинальных препаратов и дженериков, с убедительными аргументами в пользу одного или другого [3-5]. Исследования подобного рода важны еще и потому, что этап медикаментозного снижения внутриглазного давления (ВГД) проходят все пациенты с глаукомой, по данным статистики, у 60% оно эффективно. В связи с этим совершенствование медикаментозного лечения должно быть одним из приоритетных направлений противоглаукомной работы [6].

К сожалению, многие антиглаукомные препараты оказывают ряд побочных эффектов, не могут обеспечить стабильное снижение ВГД на протяжении длительного отрезка времени из-за развития тахифилаксии [7]. Препараты простагландинового ряда зарекомендовали себя как группа высокоэффективных современных средств для лечения глаукомы, способных поддерживать низкий уровень ВГД с небольшими колебаниями его в течение суток, длительно сохранять гипотензивную активность и обеспечить удобный и простой режим дозирования. Основным в механизме действия препаратов этого ряда является усиление увеосклерального оттока, обусловленное взаимодействием со специфическими рецепторами, переходом неактивных матричных протеаз ресничной мышцы в активную форму, разрушением протеазами коллагеновых фибрилл экстрацеллюлярного матрикса, уменьшением толщины цилиарной мышцы и сопротивлением оттоку водянистой влаги [8].

Одним из препаратов этой группы является латанопрост. Основными показаниями для применения латанопроста являются офтальмогипертензия и первичная открытоугольная глаукома. Широкие клинические исследования препарата, проведенные в течение 3-24 мес в США, Великобритании, Скандинавии и Японии (C. Camras и соавт., 1996, P. Watson, 1998, A. Alm, I. Widengard, 2000, M. Suzuki и соавт., 2000), показали, что его однократное использование при монотерапии понижает среднее значение суточного уровня ВГД на 6,2-11,1 мм рт.ст. относительно исходного уровня (27-39%) [9].

В 2004 г. в эксперименте было обнаружено антирадикальное действие латанопроста. Еще ранее появились публикации об антиагрегантных и вазодилатирующих свойствах данного препарата [10]. Все это навело на мысль о возможном прямом нейропротекторном действии указанного простагландина. Учитывая его выраженную гипотензивную активность и удобство применения для больного, можно предположить, что латанопрост близок к наиболее совершенному препарату для местного лечения глаукомы.

Цель нашей работы — исследование эффективности лечения открытоугольной глаукомы одним из аналогов простагландинов дженерического ряда — пролатаном (действующее вещество латанопрост 0,005%).

Проведено проспективное рандомизированное слепое контролируемое исследование 35 пациентов (41 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом при КРМУ. В начальной стадии глаукомы было 15 глаз, в развитой — 26, с нормальным и умеренно повышенным ВГД. Стадию глаукомы определяли согласно классификации 4-го европейского глаукомного руководства по результатам статической периметрии Humphrey Field Analyzer II [European Glaucoma Society, Terminology and Guidelines for Glaucoma, 4th edn., Savona, Italy: PubliComm, 2014].

После рандомизации 1-ю группу составили 17 больных (19 глаз), которым был назначен пролатан по 1 капле 1 раз в день вечером. Во 2-ю группу вошли 18 пациентов (22 глаза), получавших ксалатан 0,005% 1 раз в день вечером. Впервые выявленная глаукома была у 7 больных (9 глаз) 1-й группы и 6 пациентов (7 глаз) 2-й группы. Остальные пациенты обеих групп ранее находились на монотерапии тимололом и азоптом. Препараты простагландинового ряда им были назначены ввиду недостаточного гипотензивного эффекта. Период «вымывания» составил 2 нед.

Критериями включения больных в исследование были начальная и развитая стадии заболевания, ВГД в пределах 25-32 мм рт.ст., отсутствие непереносимости препарата и его адекватный гипотензивный эффект. Критериями исключения явились вторичная глаукома, рефрактерная глаукома, глаукома с нормальным давлением, лечение препаратами простагландинового ряда в анамнезе, сопутствующие глазные заболевания, особенно заднего отрезка глаза (диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, передняя ишемическая нейропатия и т. д.), аномалии рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм высокой степени), сопутствующая соматическая патология, требующая постоянного приема препаратов.

Обследование включало визо- и рефрактометрию, тонометрию по Маклакову, гониоскопию, а также исследование на оптическом когерентном томографе Cirrus OCT («Carl Zeiss Meditec»), определение полей зрения методом стандартной автоматизированной периметрии на периметре Humphrey («Carl Zeiss Meditec») по пороговой программе 30−2.

ВГД измеряли тонометром Маклакова (грузом 10 г), до начала указанной терапии и через 4 и 12 нед после лечения — в 8:00, 12:00, 16:00, 20:00. Безопасность оценивали по числу и тяжести побочных явлений. Структура визитов больного к врачу: 1 — отбор пациентов и инструкции по периоду вымывания предыдущего гипотензивного препарата; 2 — рандомизация пациентов и начало терапии; 3-4-я неделя после начала терапии; 4-12 нед после начала терапии.

Во время каждого визита по 2 раза измеряли ВГД в каждом глазу в четырех временны́х точках (8:00; 12:00; 16:00; 20:00). При статистическом анализе учитывали среднее двух измерений в каждой временно́й точке. Если значения двух измерений ВГД отличались друг от друга более чем на 4 мм рт.ст., то проводили третье измерение и расчет проводили на основе двух самых близких значений ВГД. Если все три значения измеренного ВГД значительно отличались друг от друга, то брали среднее значение трех измерений. Для оценки гипотензивной эффективности в качестве исходного ВГД брали показания, полученные при измерении ВГД в худшем глазу.

При анализе функциональных изменений учитывали основные периметрические индексы: среднее отклонение светочувствительности сетчатки (индекс MD) и паттерн стандартное отклонение (PSD).

Корреляция между нарушениями в полях зрения и площадью нейроретинального кольца, видом и формой диска зрительного нерва (ДЗН) позволяет предполагать, что данные томографические параметры являются наиболее значимыми в диагностике глаукомного поражения зрительного нерва [11]. К их числу относится и ширина ретинального слоя нервных волокон, которая существенно снижена у пациентов с глаукомой по сравнению с таковой у здоровых пациентов соответствующего возраста и также достаточно сильно коррелирует со степенью изменений полей зрения. Учитывая вышесказанное, такие параметры, как площадь, объем экскавации, площадь нейроретинального пояска, толщина сетчатки перипапиллярно были выбраны в качестве критериев эффективности гипотензивной терапии.

За период исследования больные не применяли никаких дополнительных препаратов для местного медикаментозного лечения. Для статистической обработки данных использовали методы непараметрической статистики (критерии Крамера-Уэлча, Манна-Уитни).

Из табл. 1 видно, что основная и контрольная группы были сопоставимы по основным клиническим и анамнестическим показателям.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов каждой из исследуемых групп Примечание. Тэмп ≤1,96, т. е. характеристики сравниваемых выборок совпадают на уровне значимости 0,05.

Результаты гипотензивной терапии представлены в табл. 2.

Таблица 2. Динамика офтальмотонуса в группах сравнения через 1 и 3 мес от начала лечения

Cогласно данным отечественных и зарубежных исследований, монотерапия латанопростом эффективнее, чем совместное применение тимолола и дорзоламида, тимолола и пилокарпина. Снижение ВГД в группе латанопроста составило 23% от исходного уровня, тогда как в группе, получавшей тимолол и дорзоламид, только 17% от начального уровня. Поэтому до назначения комбинированной терапии рекомендуется назначение монотерапии латанопростом [12, 13].

У всех больных было получено достоверное снижение истинного офтальмотонуса: на фоне монотерапии латанопростом в среднем на 27,8% (с 22,5±0,14 до 17,6±0,14 мм рт.ст.) в 1-й месяц, на 26,4% (с 22,5±0,14 до 17,8±0,14 мм рт.ст.) — в 3-й. У пациентов, лечившихся ксалатаном, снижение ВГД было примерно на такой же уровень — на 29,7% через 1 мес, на 26,8% через 3 мес.

Анализ результатов периметрии показал достоверное улучшение показателя индекса MD на 17,4% в основной группе и 20% в контрольной, индекса PSD — соответственно на 10,7 и 11,9% (табл. 3).

Таблица 3. Данные периметрии после инстилляций латанопроста в основной и ксалатана в контрольной группах Примечание. Тэмп. >1,96, достоверность различий характеристик сравниваемых выборок составляет 95%.

Как видно из табл. 4, в результате снижения ВГД улучшились параметры головки зрительного нерва в обеих группах. Достоверно уменьшились объем — на 8,4 и 6,3% и площадь экскавации — на 24,4 и 28,5% соответственно. Увеличилась площадь нейроретинального пояска на 20,8 и 17,9% соответственно. Толщина перипапиллярного слоя нервных волокон имела тенденцию к увеличению, а показатель Э/Д по горизонтали и вертикали уменьшился, однако разница статистически не достоверна.

Таблица 4. Состояние ГЗН по данным оптической когерентной томографии после инстилляций пролатана в основной и ксалатана в контрольной группах Примечание. Оценивалась достоверность различий значений, полученных через 3 мес по отношению к исходным данным.

По данным Н.И. Курышевой и соавторов, улучшение морфометрических параметров ДЗН и перипапиллярной сетчатки, а также функциональных параметров было зарегистрировано у трети больных, получавших ксалатан. В 3 случаях было замечено ухудшение названных показателей, что было связано с недостаточной компенсацией ВГД у этих больных к концу наблюдения. Во всех остальных случаях отмечалась стабилизация состояния ГОН. Точный механизм нейропротекторного действия латанопроста остается неясным. Некоторые исследователи полагают, что в случаях ишемии — это подавление активности циклооксигеназы (COX-2) Drago F., 2001). Было также установлено, что латанопрост стимулирует выработку эндогенных простагландинов PGE2, которые в свою очередь защищают нейроны от эксайтотоксического поражения (McCullough L., 2004) [7, 14, 15].

При оценке побочных эффектов, вызываемых аналогами простагландинов, выделяют гиперемию конъюнктивы, усиление роста ресниц, пигментацию век, изменение окраски радужки, отек макулы, иридоциклит, кератопатию, вызванную вирусом простого герпеса, мышечные боли, гриппоподобную симптоматику. Анализ литературных данных показал, что побочные эффекты менее всего проявляются при применении унопростона. В данном случае подтверждается тот факт, что чем меньше побочных эффектов, тем менее выражена и клиническая эффективность.

Гиперемия конъюнктивы встречается у 42% пациентов. Оценивается как умеренная и проходит без лечения. Выраженность дискомфорта, связанная с этим побочным эффектом, наибольшая при лечении биматопростом, имеет меньшие проявления при лечении травопростом и менее всего выражена при лечении латанопростом (Parrish R. и соавт., 2003).

Менее частые побочные эффекты — отек макулы и иридоциклит — не имеют достаточной связи с применением аналогов простагландинов F2-альфа, но их использование следует ограничить у пациентов с увеитами в анамнезе или осложнениями после хирургических вмешательств на глазном яблоке, при афакии и повреждении задней капсулы хрусталика (Wand M., Shields B., 2002). Есть данные, что при отмене простагландинов отек макулы постепенно уменьшается. Учитывая обратимость этого побочного эффекта, некоторые авторы рекомендуют назначение аналогов простагландинов даже в вышеперечисленных случаях. При сравнительной оценке частоты побочных эффектов различных представителей аналогов простагландинов было отмечено, что применение латанопроста, травопроста и биматопроста приводит к одинаковым побочным эффектам. С несколько большей частотой наблюдались гиперемия конъюнктивы и усиление роста ресниц после лечения биматопростом и травопростом (C. Toris, C. Camras, 2002).

В результате наших исследований, побочные явления были зафиксированы у 6 пациентов 1-й группы и 7 пациентов 2-й. У одного пациента могло быть несколько побочных эффектов. Гиперемия легкой степени была выявлена у 3 пациентов 1-й группы и 2 человек из 2-й группы на 4-й неделе, у 5 из 1-й и 4 из 2-й — на 8-й неделе. Гиперемия средней степени наблюдалась у 2 больных 1-й группы и у 3 — 2-й группы на 4-й неделе. Изменение пигментации радужки отмечено у 5 пациентов 1-й группы и 6 человек из 2-й, усиление роста и потемнение ресниц на 12-й неделе зафиксировано у всех пациентов обеих групп. Надо отметить, что при длительном использовании латанопроста пациенты в меньшей степени предъявляли жалобы на жжение, ощущение дискомфорта, чем при использовании ксалатана. Побочных действий общего характера отмечено не было в обеих исследуемых группах.

1. В результате проведенного исследования установлена высокая гипотензивная эффективность латанопроста. Снижение истинного офтальмотонуса составило в среднем 28,6%.

2. По данным оптической когерентной томографии в результате лечения достоверно уменьшились объем, площадь экскавации и увеличилась площадь нейроретинального пояска, что может косвенно свидетельствовать о возможных нейропротекторных свойствах препарата.

3. Отмечены побочные явления, в основном местного характера в виде гиперемии легкой и средней степени, усиления пигментации и роста ресниц. Пациенты отмечали полное отсутствие жжения, чувства дискомфорта, инородного тела при инстилляции латанопроста. Не зафиксировано ни одного случая побочных действий общего характера.

4. Латанопрост является высокоэффективным и безопасным гипотензивным средством и рекомендуется в качестве препарата первого выбора для лечения глаукомы.