Проникающие ранения глаз хирургическое лечение
Техника операции при проникающем ранении глаз. Рекомендации
Ушивание травматического отверстия. Любые видимые раны роговицы или склеры должны быть ушиты перед выполнением витрэктомии. Непрерывный шов с помощью монофиламентной нейлоновой нити помогает равномерно распределить напряжение, является эластичным, хорошо переносится и может быть быстро наложен.
Шов, выполненный шелковой нитью, не обладает достаточной эластичностью, и его наложение приводит к подтеканию через хирургическую рану во время витрэктомии, швы из рассасывающегося шовного материала являются неэластичными и временными. Узловые швы могут стать причиной развития полосатой кератопатии, и для их наложения требуется гораздо больше времени.
Более тонкий шовный материал (№10-0) используется для ушивания центральной зоны роговицы, 9-0 — для параоптической зоны роговицы и 8-0 — для периферических областей роговицы или склеры.
При принятии решения о проведении хирургического лечения необходимо руководствоваться соображениями предотвращения пролапса тканей. При выпадении жизнеспособных радужной оболочки или цилиарного тела вследствие свежей травмы можно осуществить их орошение и репозицию, в то время как любые признаки инфицирования или некроза этих тканей являются показанием к их иссечению.
Ретинопексию не следует выполнять кпереди от зубчатой линии, она показана только для блокирования разрывов сетчатки, расположенных кзади от зубчатой линии. Чрезмерная ретинопексия и ретинопексия без наличия показаний к ее проведению приводит к увеличению активности процесса клеточной пролиферации и воспалению, являющихся следствием травмы. Эндоскопическая лазерная ретинопексия должна выполняться только вокруг разрывов, выявленных в ходе витрэктомии.
Зондирование при наличии задних проникающих ранений необходимо выполнять только тогда, когда можно избежать давления на глазное яблоко, иначе может произойти пролапс СТ и сетчатки. Если витрэктомия выполняется первой, то можно определить локализацию раны, в таких случаях витре-альную полость после завершения витрэктомии можно осушить и заполнить воздухом (газовоздушной смесью), а затем ушить рану, что является необходимым в редких случаях.
В большинстве случаев задних проникающих ранений рана закрывается спонтанно, а ее ушивание не приводит к уменьшению риска развития связанной с ней клеточной пролиферации. Ретинопексия увеличивает вероятность клеточной пролиферации, и ее следует избегать.
Конъюнктивальные разрезы при проникающем ранении глаза
Авторы статьи в настоящее время используют 25G бесшовную методику витрэктомии во всех случаях травм и выполняют разрезы конъюнктивы только для ушивания дефектов склеры и для расширения верхневисочного порта до диаметра в 20G и более, если необходимо удалить крупное инородное тело.
Склеростомы при проникающем ранении глаза
Склеростомы для введения витреоретинальных инструментов, инфузионной канюли и эндоосветителя обычно выполняются на расстоянии 3 мм от лимба, если хрусталик был удален, или 4 мм, если глаз факичный. С особой осторожностью следует подходить к выполнению склеростомы для инфузионной канюли, чтобы избежать хориоидальной инфузии при выполнении витреального вмешательства при травмах глазного яблока, так как в этих случаях часто присутствует гипотония и отек хориоидеи.
Склеростома, через которую будет удаляться ИОИТ, обычно выполняется в верхневисочном квадранте, после выполнения витрэктомии ее следует расширить с помощью одноразового или многоразового склеротомического ножа с алмазным напылением.
Удаление хрусталика при проникающем ранении глаза
Если хрусталик прозрачный, необходимо приложить все усилия для его сохранения, за исключением случаев, когда интраокулярные инородные тела (ИОИТ) очень большого размера и его необходимо удалять транслимбально. Часто небольшие локализованные травматические катаракты не прогрессируют и, следовательно, их можно не удалять хирургическими методами.
Витреоретинальные инструменты должны быть использованы для выполнения передней витрэктомии, если стекловидное тело (СТ) вышло в переднюю камеру или капсульный мешок. С помощью аспирационного фрагментатора можно быстрее выполнить ленсэктомию, чем с помощью витреоретинальных инструментов, но его никогда не следует использовать для удаления СТ. Если СТ вышло в капсульный мешок, оно должно быть удалено с помощью витреорстинальных инструментов, а ленсэктомия выполнена с помощью фрагментатора. В большинстве случаев капсула хрусталика должна быть удалена с помощью концезахватывающего пинцета или пинцета с алмазным напылением на рабочей поверхности.
Витрэктомия при проникающем ранении глаза
При наличии интраокулярных инородных тел (ИОИТ) СТ может быть прозрачным или могут присутствовать значительные кровоизлияния в витреальную полость, однако в обоих случаях СТ должно были свободны. Противоположная участку расширения периферическая сторона склеростомы стабилизируется браншами пинцета.
При использовании данной техники во время расширения склеростомы пинцетом можно продолжать удерживать захваченное ПОИТ и нет необходимости расширять склеростому до большого размера, что может привести к подтеканию из раны внутриглазной жидкости во время выполнения процедуры.
Цилиндрические инородные тела. Длинные ПОИТ цилиндрической формы и малого диаметра, например, кусочек проволоки, часто располагаются по касательной к поверхности сетчатки. При их подъеме они ориентированы почти перпендикулярно ручкам пинцета и для их удаления в таком положении необходимо слишком сильно расширять склеростому. Поэтому в таких случаях лучше использовать бимануальную технику, перехватить ПОИТ вторым пинцетом, изменить его расположение на перпендикулярное поверхности сетчатки и затем удалить.
Крупные инородные тела. Если при подъеме инородного тела в передний отдел витреальной полости становится очевидным, что оно слишком большое, чтобы быть удаленным через плоскую часть цилиарного тела, можно удалить его транслимбально. Захваченное инородное тело не должно быть потеряно, пока хирург производит удаление хрусталика с помощью аспирирующего фрагментатора, удерживаемого другой рукой. Сначала МВР-лезвием выполняется лимбальный разрез, подобный используемым при хирургическом удалении катаракты. Для профилактики гипотонии проводят инфузию ССР, но, если зрачок расширен и иридэктомия не показана, инфузионную систему необходимо выключить сразу после расширения раны, чтобы предотвратить пролапс радужки.
Если показана иридэктомия, то индуцированный инфузией пролапс радужки может облегчить ее выполнение ab externo с использованием одной руки хирурга. После того как разрез расширен в достаточной степени, ИОИТ проводится ретроградно через хирургическую рану и удаляется с помощью второго пинцета через лимбальный разрез. Рана ушивается непрерывным швом с помощью нейлоновой нити №8-0.
Инкапсулированные инородные тела. Для безопасного удаления инкапсулированного инородного тела нужно рассечь фиброзную капсулу. Первоначально должна быть выполнена витрэктомия и устранены все тракции в области локализации ИОИТ. Разрез капсульного мешка выполняется 20G ножницами. Крестообразный разрез позволяет полностью освободить инородное тело перед его удалением.
В зависимости от размеров ИОИТ используют соответствующие стандартные методы его удаления, описанные ранее. Субретинальные ИОИТ удаляют пинцетом с алмазным напылением.
После удаления ИОИТ хирургическую рану ушивают непрерывным швом нейлоновой нитью №8-0 до размера 20G вокруг склеральной заглушки, вставленной в склеростому.
После этого завершают выполнение витрэктомии, удаляя фибрин, ткани капсулы или гемосидерин, остававшиеся в СТ или в области локализации инородного тела. В острых случаях у пациентов молодого возраста может быть невозможно удаление заднего основания стекловидного тела в макулярной зоне и в области диска зрительного нерва, однако все точки фиксации между данными областями и периферической сетчаткой должны быть рассечены. Теоретически нужно удалить их все, однако это невозможно выполнить у многих пациентов молодого возраста без повреждения зрительного нерва или сетчатки. Любая клеточная пролиферация вдоль этих остаточных частей заднего основания стекловидного тела, развивающаяся в послеоперационном периоде, может быть при необходимости удалена на более поздних сроках.
Иногда при наличии давно произошедших травм необходимо выполнить субретинальное хирургическое вмешательство, однако в большинстве таких случаев ЭРМ обильно васкуляризированы и их не следует удалять.
Ретинопексия при проникающем ранении глаза
Лазерная ретинопексия должна выполняться вдоль границ травмированной зоны и места ранения только при обнаружении разрывов сетчатки, но не с профилактической целью. Если разрыв расположен смежно с диском зрительного нерва, папилломакулярным пучком или макулярной зоной, ретинопексия не выполняется, поскольку разрывы в данных зонах почти никогда не приводят к отслойке сетчатки, а также потому, что это может привести к снижению остроты центрального зрения.
Тампонада витреальной полости при проникающем ранении глаза
Замена жидкости воздухом (ЗЖВ) с последующей заменой воздуха газовоздушной смесью (ЗВГС) должна выполняться исключительно при наличии разрывов сетчатки. ВД СРЖ должно проводиться одновременно с ЗЖВ при наличии отслойки сетчатки. После прилегания сетчатки для блокирования ее разрывов можно использовать эндолазерную ретинопексию.
Хотя ПФОС рекомендуют использовать при удалении ИОИТ и наличии отслойки сетчатки, авторы книги не считают это необходимым в большинстве случаев.
Замена воздуха на смесь SF6 и воздуха после выполнения эндолазерной ретинопексии должна использоваться при наличии небольших и средних дефектов сетчатки.
При больших дефектах сетчатки и особенно при тяжелых травмах необходимо выполнять ЗВСМ без ретинопексии.
Целью тампонады витреальной полости является предотвращение выхода внутриглазной жидкости через невизуализированные разрывы сетчатки, новые индуцированные тракциями разрывы сетчатки или дефекты, которые умышленно не блокировались. Избегание ретинопексии является отличным методом профилактики ПВР и фиброваскулярной пролиферации.
Пломбирование склеры при проникающем ранении глаза
Авторы статьи не считают нужным выполнять склеральное пломбирование при травмах глаза как в качестве лечения первичных дефектов, так и для устранения вторичной отслойки сетчатки. В таких сложных случаях, как правило, лучше всего выполнять витрэктомию.
Сегментарное пломбирование склеры может быть использовано при периферических отслойках сетчатки/разрывах, но не является необходимым при задних отслойках сетчатки/разрывах. Круговой сегментарный эксплантат предпочтительнее радиального во всех случаях. Авторы не выполняют пломбирование склеры при травмах глазного яблока. Тракции СТ, возникающие при первичном воздействии ИОИТ, его смещении или при удалении СТ, приводят к развитию относительно высокого риска диализа и разрыва сетчатки, подобного разрыву в афакичном глазу. Их может быть трудно визуализировать во время операции, поэтому необходимо тщательно провести осмотр глазного дна и выполнить ЗВСМ в сложных случаях. Тракции СТ, ущемленного в склеростоме, также играют определенную роль в возникновении послеоперационных отслоек сетчатки.
Терапия антибиотиками и стероидами при проникающем ранении глаза
Необходимо субконъюнктивально вводить антибиотики, эффективные против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также стероиды, такие как триамцинолона ацетонид, для уменьшения риска формирования фибриновых волокон и рубцов в послеоперационном периоде.
— Также рекомендуем «Техника операции при сквозных ранениях глаз. Сроки выполнения»
Оглавление темы «Лечение травм глаз»:
- Техника операции при проникающем ранении глаз. Рекомендации
- Техника операции при сквозных ранениях глаз. Сроки выполнения
- Техника операции при рваных ранах роговицы, склеры. Сроки удаления хрусталика
- Осложнения ранений глаз: инфицирование, помутнение роговицы, глаукома
- Эндогенный эндофтальмит. Причины развития, тактика лечения
- Экзогенный эндофтальмит. Причины, механизмы развития
- Токсический синдром переднего сегмента глаза (ТСПСГ). Диагностика, лечение
- Методика биопсии стекловидного тела и введения антибиотиков. Рекомендации
- Техника витрэктомии при эндофтальмите. Сроки выполнения
- Интравитреальное, субконъюнктивальное введение антибиотиков при эндофтальмите. Эффективность
Источник
Болезни глаз › Ранения глаз › Методы лечения проникающих ранений глаз
Первичная хирургическая обработка проникающих ранений глаза производится под общим обезболиванием в клинике офтальмологии. На этом этапе офтальмолог в первую очередь старается восстановить герметичность глазного яблока. Помимо того необходимо будет попытаться воссоздать структурные соотношения внутри глаза.
Текущее состояние склеры подвергается тщательному рассмотрению. В ходе анализа офтальмологу необходимо будет безошибочно определить вектор раневого канала, его диаметр и глубину, и конечно же, тяжесть повреждения внутренних структур глазного яблока.
Дальнейшая хирургическая обработка будет построена на точности полученных данных.
Обработка глаза может проводиться непосредственно через входную рану или через дополнительные хирургические разрезы. При выпадении и защемлении в ране сосудистой оболочки
или цилиарного тела необходимо их обработать раствором антибиотиков для предотвращения опасных внутриглазных инфекций и воспалений, затем провести транспозицию их на прежнее место с наложением швов.
Если обработку раны проводить небрежно, возможно занесение и развитие гнойных очагов в стекловидном теле (например эндофтальмита или острого иридоциклита), эндофтальмита или панофтальмита.
Любая проникающая рана требует дальнейшего местного лечения, состоящего из терапии антибактериальной, симптоматической и противовоспалительной. Также в курс лечения могут быть включена коррекция иммунного статуса.
При подозрении на попадание инородного тела в глаз большое значение имеют анамнестические данные. Тщательно собранный анамнез играет решающую роль в определении тактики лечения такого больного. Инородные тела роговицы могут быть причиной развития инфильтратов, посттравматических кератитов, которые приводят в дальнейшем к локальным помутнениям роговицы.
При значительных ранениях роговицы, обширной гифеме или гемофтальме не всегда удается определить ход раневого канала и расположение инородного тела. В тех случаях, когда осколок проходит через склеру за пределами видимой части, трудно обнаружить входное отверстие.
При внедрении инородного тела крупных размеров клинически определяется зияющая рана роговицы или склеры с выпадением сосудистой оболочки, стекловидного тела и сетчатки.
Диагностика
Ранящее тело может быть обнаружено на глазном дне, в стекловидном теле, передней камере, хрусталике, радужке и роговице при помощи процедур офтальмоскопии или биомикроскопии.
Для диагностики инородного тела внутри глаза в ряде случаев применяют метод Комберга-Балтина, повышающий точность рентгенолокализации внутриглаэных инородных тел.
В основе его лежит определение инородного тела при помощи глазного маркера, сделанного из алюминия индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, равным радиусу роговицы.
Индикатор снабжен отверстием диаметром 11 мм. От края на растоянии 0,5 мм отступают отверстия, а во взаимно перпендикулярных меридианах размещены 4 свинцовые метки.
Пациенту предварительно закапывают в пространство, ограниченное двумя частями конъюнктивы, 5 % раствор алкаина. Индикатор размещают таким образом, чтобы свинцовые ориентиры располагались согласно лимбу на 12/3/6/9 ч.
Расчеты по рентгеновским снимкам выполняются с использованием трех схем-измерителей Балтина-Поляка на прозрачной пленке. Схемы накладываются на рентгеновские снимки, сделанные спереди, сбоку и аксиально.
На прямом снимке определяют меридиан, по которому размещается ранящее тело и его дистанцию от анатомической оси глаза. На аксиальном и боковом снимке замеряют расстояние от лимба до ранящего тела по склере к экватору.
Метод позволяет выполнять точную диагностику посторонних тел высокой плотности, если отсутствуют зияющие раны наружных оболочек глаза, нет выраженной гипотонии и сохранен тургор.
Благодаря анализу полученных данных возможно точно выяснить глубину залегания ранящего предмета относительно наружных оболочек глаза, и, следовательно, представить примерный объем дальнейшего оперативного вмешательства.
Более современные методики, в частности, ультразвуковое А- и В-исследование, предоставляют офтальмологу больше возможностей. Например, совершенно точно определить наличие инородного тела, диагностировать отслойку сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело, дислокацию хрусталика и другие повреждения глаза.
Использование компьютерной томографии имеет еще больше преимуществ. Послойные снимки (с высоким разрешением) глазной орбиты и яблока может представить только этот метод диагностики.
Ранящее тело необходимо незамедлительно удалить из роговицы. Для удаления поверхностно расположенного инородного тела применяют копья, иглы или пинцеты.
Тела, проникшие в строму роговицы, удалить сложнее. В подобной ситуации предварительно делается линейный разрез, после чего ранящее тело металлического происхождения
удаляют, захватив наконечником магнитом, а безметалловое — при помощи копья или иглы.
Ранящее амагнитное тело удалить из глаза весьма сложно. Сегодня используется метод, согласно которому наконечник магнита или инструмент для захвата амагнитного инородного тела проводлится в полость глаза через разрез в плоской части ресничного тела. Вмешательство осуществляется под визуальным контролем через расширенный зрачок.
При проникающих ранениях глаза и поражении глаза инородным телом кроме хирургического вмешательства проводится курс медикаментозной терапии во избежание развития воспалений,
инфекции, вторичной глаукомы, гипотонии и других осложнений во внутренних структурах глаза.
Первоначально лечение проникающих ранений выполняется сугубо в условиях специализированного стационара.
После тяжелых ранений глаз пациенту будет необходимо бессрочно наблюдаться у офтальмолога и ограничивать себя в физических нагрузках. В случае необходимости в отдаленном периоде выполняется лечение для функционального и косметического восстановления пациента.
Вверх
Источник
