Проникающее ранение роговицы с выпадением радужки
Болезни глаз › Ранения глаз › Последствия ранений глаз
Проникающие ранения органа зрения почти всегда влекут за собой кровоизлияние в переднюю камеру или стекловидное тело глаза (примерно 22 % случаев), повреждение хрусталика (40%), ущемление или выпадение радужки (около 28%), а также возникновение эндофтальмита из-за инфицирования глаза.
Приблизительно в каждом третьем случае при проникающих ранениях в глазу остается ранящее тело. При посещении пациентом клиники офтальмологии врачу будет необходимо на первом этапе изучить анамнез с тщательным учетом медицинских и правовых последствий ранения глаза.
Не стоит полностью полагаться на достоверность сведений, предоставленных больным. Нередко в ходе первичного сбора анамнеза пациенты могут намеренно утаивать или искажать важную информацию, скрывая настоящую причину ранения глаза. В особенности это справедливо для подростков.
Как уже отмечалось выше, наиболее распространены бытовые, производственные и спортивные травмы глаза. Последствия повреждения при этом будут зависеть от таких характеристик ранящего объекта как размеры, масса и скорость объекта в момент ранения.
При проникающих ранениях в любом случае, без оглядки на анамнез, рекомендуется выполнить рентгенографию, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование и МРТ.
Это даст возможность выявить истинные размеры повреждения и возможное присутствие инородного ранящего тела.
Проникающие ранения глаз диагностируют путем выявления характерных признаков. Таковые могут быть, согласно важности, абсолютными и относительными.
Абсолютные симптомы проникающих ранений глаза
- сквозная рана роговицы или склеры;
- присутствие инородного тела внутри глаза;
- присутствие воздуха в стекловидном теле;
- попадание в рану радужки, ресничного тела, хориоидеи и стекловидного тела;
- истечение внутриглазной жидкости сквозь роговичную рану;
- наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры глаза (радужку, хрусталик).
Относительные симптомы проникающих ранений глаза
- повреждение хрусталика с его смещением с места обычного положения;
- деформация формы зрачка;
- отрыв радужки от ресничного тела, полный или частичный;
- надрыв зрачкового края;
- пониженное артериальное давление;
- изменение глубины передней камеры (в зависимости от ранения склеры или роговицы);
- кровоизлияние в стекловидное тело, хориоидею, сетчатку, переднюю камеру или под конъюнктиву.
Диагноз проникающего ранения можно с уверенность ставить при выявлении любого из абсолютных признаков.
Симптомы и клиническую картину проникающих ранений глаза следует знать врачам любого профиля и специализации.
Также каждый врач должен при необходимости оказать первую медицинскую помощь, в частности:
- Наложить бинокулярную повязку, сделать внутримышечную инъекцию антибиотика широкого спектра действия и противостолбнячного анатоксина.
- Незамедлительно направить больного в офтальмологическую клинику или отделение офтальмологии. Перевозить больного необходимо в положении лежа, желательно для этой цели задействовать именно санитарный транспорт.
- Не удалять из глаза торчащие инородные ранящие тела.
Проникающие ранения роговицы приводят к нарушению целости роговицы.
Раны роговицы по месту локализации могут быть центральными, меридиональными и экваториальными.
Согласно форме различают лоскутные с гладкими и рваными, неровными краями, с дефектом ткани, линейные.
Рана роговицы вызывает истечению внутриглазной жидкости. Это приводит к измельчению передней камеры и возникновениям осложнений (гифема,
гемофтальм etc).
Лечение
Основной задачей во время хирургической обработки проникающих ран роговицы является по возможности полное восстановление анатомической структуры органа или ткани с целью максимального сохранения функции.
В ходе операции на роговице пациенту накладывают глубокие швы (нейлон 10.00), отмеряя 2/3 ее толщины на расстоянии 1 мм от краев раны. Швы удаляют спустя через 6-8 нед. после операции.
Звездчатые проникающие раны роговицы обрабатываются при помощи т. н. кисетного шва. При этой методике через все углы рваной раны кругового шва проводится особый шов, позволяющий стянуть рану в центре.
Выпавшую радужную оболочку вправляют и транспонируют, вначале устранив загрязнения и обработав рану раствором антибиотиков.
В случае развития травматической катаракты офтальмологи прибегают к удалению катаракты с дальнейшей имплантацией искусственного хрусталика. В сложных случаях, при разможенной ране роговицы выполняется пересадка роговой оболочки глаза.
Раны склеры и радужно-склеральной области
Подобный тип ран в основном не изолирован. О тяжести повреждений судят по дальнейшим осложнениям, в частности, по кровоизлияниям во внутренние структуры глаза и по выпадению внутренних оболочек.
Роговично-склеральные раны вызывают ущемление или выпадении радужной оболочки и ресничного тела. При склеральных ранениях в большинстве случаев выпадают внутренние оболочки глаза и стекловидное тело. Тяжелые повреждения склеры приводят к дефекту ткани, в особенности при субконъюнктивальных разрывах.
Вверх
Источник
Ранения роговицы бывают проникающими и непроникающими. При непроникающих ранениях анатомические соотношения внутренних оболочек не изменяются, при проникающих ранениях происходит излитие влаги передней камеры и в лучшем случае в рану вставляется радужка, в худшем выпадают хрусталик и внутренние оболочки (рис. 42). При проникающих ранениях роговицы, кроме выпадения оболочек, возможно попадание инородных тел внутрь глаза с дальнейшим развитием таких гнойных осложнений, как эндофтальмит и панофтальмит. При наличии внутриглазных инородных тел в дальнейшем, кроме перечисленных гнойных осложнений, возможно развитие металлозов, при которых в результате токсического воздействия окисей на оболочки возникает нейроретинопатия.
Клинические рекомендации
Оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в инсталляции антибактериальных капель (при их наличии), введении противостолбнячной сыворотки и наложении бинокулярной повязки с последующей доставкой больного в глазной стационар. Противопоказано удаление сгустков крови из конъюнктивальной полости, так как при этом вместе со сгустками крови могут быть удалены и выпавшие в рану оболочки.
В стационаре при всех проникающих ранениях проводится первичная хирургическая обработка раны. Если рана роговицы имеет линейную форму и небольшие размеры, края хорошо адаптированы, следует ограничиться консервативным лечением. В этом случае для лучшей герметизации раны используют контактные линзы. Первичное заживление с образованием тонкого нежного рубца наблюдается лишь при небольших ранах.
При обширных ранах роговицы, когда рана зияет или края ее плохо адаптированы, накладывают швы: сквозные через всю толщу роговицы и несквозные, которые захватывают только поверхностные слои. Раны роговицы обрабатывают с использованием микрохирургической техники под микроскопом. Узловые швы накладывают на глубину 2/3 роговицы или через все слои роговицы, расстояние между ними должно быть не более 1 мм, а при небольших ранах — 2 мм. Узловые швы создают лучшую адаптацию раны и выравнивают ее конфигурацию.
При проникающих ранениях роговицы с выпадением радужки выпавшую радужку орошают раствором антибиотика широкого спектра действия и вправляют ее. Отсекают выпавшую радужку в тех случаях, когда она размозжена или имеются явные признаки гнойной инфекции. В настоящее время широко применяют иридопластику, в связи с чем в процессе обработки проникающей раны глаза можно накладывать швы на радужную оболочку. Восстановление передней камеры при проникающих ранениях роговицы чаще всего производят изотоническим раствором и воздухом, хотя вопрос об их применении остается дискутабельным.
Во всех случаях при проникающих ранениях глазного яблока проводят интенсивную антибактериальную и противовоспалительную терапию.
Антибактериальные препараты применяют местно (в виде инстилляций, субконъюнктивальных и парбульбарных инъекций а так же системно.
В конъюнктивальный мешок антибактериальные препарат закапывают 3—4 р/сут:
- левомицетина 0,25% р-р;
- тобрамицина 0,3% р-р (Тобрекс);
- офлоксацина 0,3% р-р (Флоксал).
В раннем послераневом периоде применение мазевых форм противопоказано.
Субконъюнктивально или парабульбарно ежедневно вводят гентамицина 40 мг/мл р-р, линкомицина 30% р-р, нетромицина 25 мг/мл р-р по 0,5—1,0 мл.
Системно в течение 7—14 сут применяют следующие антибиотикия пенициллины (бактерицидное действие) — ампициллин внутрь за 1 ч до еды по 2г/сут, разовая доза составляет 0,5 г или в/м по 2—6 г/сут, разовая доза составляет 0,5—1,0 г; оксациллин внутрь за 1-1,5 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза 0,25 г или в/м по 4 г/сут, 1 разовая доза составляет 0,25—0,5 г; аминогликозиды (бактерицидное действие) — гентамицин внут-римышечно или внутривенно по 1,5—2,5 мг/кг 2 р/сут; цефалоспорины (бактерицидное действие) — цефатаксим внутримышечно или внутривенно 3-6 г/сут в 3 введения, цефтриаксон внутримышечно или внутривенно 1-2 г 1 р/сут; фторхинолоны (бактерицидное действие) — ципрофлоксацин внутрь по 1,5 г/сут в 2 приема, внутривенно капельно по 0,2-0,4 г/сут в 2 введения.
Противовоспалительная терапия включает инстилляции в конъюнктивальныи мешок 3 р/сут растворов НПВС — диклофенак натрия 0,1% р-р (Наклоф, Дикло-Ф), субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции ГКС, которые проводят ежедневно, — дексаметазон 4 мг/мл р-р по 0,5—1,0 мл. Кроме того, НПВС применяют системно: индометацин внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса диклофенак натрия применяют внутримышечно по 60 мг I— 2 раза в день в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально.
Для профилактики возникновения задних синехий местно применяют мидриатики (закапывают 2—3 р/сут):
- атропина 1% р-р;
- тропикамид 0,5% р-р (Мидрум).
При выраженных симптомах интоксикации применяют внутривенно капельно в течение 1—3 сут:
- гемодеза р-р по 200-400 мл;
- глюкозы р-р 5% по 200-400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г.
В течение 5-10 сут чередуют внутривенное введение хлорида кальция 10% р-р по 10 мл и гексаметилентетрамина (Уротропин) 40% р-р по 10 мл.
При необходимости применяют препараты, улучшающие регенерацию тканей глаза:
- местно — 20% глазной гель Солкосерил или Актовегин, 5% мазь Корнерегель;
- внутримышечно — Солкосерил 42,5 мг/мл раствор для инъекций по 5 мл.
Для рассасывания кровоизлияний и воспалительных экссудатов применяют рассасывающую терапию:
- субконъюнктивально или парабульбарно вводят гистохрома 0,02% р-р, гемазы 5000 ЕД/мл р-р;
- внутрь — Вобэнзим по 3—5 табл. 3 р/сут.
При проникающих ранениях лимбальной области исход зависит от размеров раны, степени выпадения оболочек глаза. Наиболее частым осложнением таких ранений является выпадение стекловидного тела, нередко — гемофтальм.
Наиболее часто встречающимися осложнениями проникающих ранений роговицы являются эндофтальмит, панофтальмит, вторичная посттравматическая глаукома, травматические катаракты, гемофтальм с последующим формированием витреоретинальных шварт и отслойки сетчатки. При наличии инородных тел возможно развитие металлозов и как следствие их нейроретинопатии. Наиболее тяжелым осложнением проникающих ранений глазного яблока является развитие симпатического воспаления, протекающего в виде фибринозно-пластического иридоциклита и приводящего к резкому снижению зрения на здоровом глазу. Поэтом при угрозе развития симпатического воспаления проводят энуклеацию травмированного глаза в том случае, если острота зрения, этого глаза равна 0 или светоощущение с неправильной проекцией света.
Источник
Хирургическая обработка ран роговицы и склеры с выпадением радужки. Методика
Выпадение радужки, являясь частым осложнением проникающих ранений глазного яблока, намного затрудняет процесс обработки ран и негативно влияет на дальнейшее течение раневого процесса в глазу.
Отсечение выпавшей радужки при проведении ПХО в настоящее время практически не производится либо применяется крайне редко из-за образования невосполнимого дефекта радужки, изменения формы зрачка, что не только снижает зрение, но и ухудшает косметический вид глаза.
Применение антибиотиков уменьшило опасность инфицирования ран, в связи с чем в настоящее время почти повсеместно производится вправление радужки при выпадении и ущемлении ее в ране. Преимущество этого способа заключается в возможности сохранения круглого зрачка, что улучшает оптический и косметический исход повреждения.
Однако, сохраняя анатомическую целостность радужной диафрагмы, способ вправления радужки имеет и отрицательные последствия. Одним из наиболее существенных является сращение вправленного участка радужки с формирующимся рубцом роговицы. Такое осложнение наблюдается весьма часто — в 45,7— 63,6 % случаев. Для предотвращения развития передних синехий В.И.Кокряцкая рекомендовала ретроградное вправление выпавшей радужки через дополнительный разрез в лимбе, Г.А.Ульданов — выполнение передней камеры гепаринизированным раствором, Р.Х.Хаккиев и А.А.Артыков — отделение радужки от роговицы, хрусталика и стекловидного тела круговыми движениями микрошпателя в сочетании с орошением ее антибиотиками и фибринолизином.
После изобретения вискоэластиков их стали активно использовать и при ПХО для восстановления передней камеры и репозиции выпавших оболочек.
По методике, описанной R.S.Drews, введение вискоэластика осуществляется через дополнительный парацентез поблизости от раны роговицы. Основная порция вискоэластика инъецируется, когда канюля достигает области угла передней камеры позади зоны выпавшей радужки. Вискоэластик восстанавливает переднюю камеру и репонирует выпавшую радужку. После герметизации раны роговицы в большинстве случаев вискоэластик рекомендуется заменить ирригационным раствором.
Как показали наши наблюдения, выпавшая и ущемленная в ране радужка в большинстве случаев оказывается растянутой и значительно поврежденной, покрытой экссудатом. При вправлении такой выпавшей радужки, при освобождении ее от экссудата и сгустков крови, от соприкосновения с роговицей и склерой происходит дополнительная травматизация последней. К тому же вправление поврежденной и растянутой радужки представляет значительные трудности и нередко оканчивается повторным выпадением либо ущемлением ее в ране.
При уже восстановленной камере участок выпавшей радужки, будучи поврежденным и растянутым, образует как бы «излишнюю» ткань, куполообразно выпячиваясь в направлении ушитой раны роговой оболочки либо лимба. Такое положение вправленной радужки способствует ее контакту с эндотелием роговицы, а образовавшийся при этом экссудат приводит к сращению поврежденных тканей.
Разработанная оригинальная методика (а.с. № 1581308) вправления радужки в переднюю камеру при ее ущемлении в ране, осуществляемая в ходе ПХО, позволяет при сохранении целостности ирис-диафрагмы предупредить развитие сращений вправленного участка радужки с посттравматическим рубцом роговицы.
Техника операции заключается в следующем.
Выпавшая радужка орошается раствором антибиотиков, освобождается от экссудата и сгустков крови, при помощи шпателя отделяется от роговицы либо склеры. У края выпавшей радужки с одной стороны производится вкол и затем выкол иглы, отступая от вкола на небольшое расстояние с той же стороны, затем над куполом выпавшей радужки проводится нить на противоположную сторону и вновь производится вкол и выкол иглы. При стягивании такого погружного шва радужка образует складку и свободно погружается в камеру — самостоятельно либо с помощью шпателя. После завязывания погружных швов выпавшая часть радужки располагается в задней камере под основной частью ирис-диафрагмы в виде складки.
Наложение погружных П-образных швов на выпавший участок радужки приводит к ликвидации «излишка» перерастянутой и травмированной ее ткани и тем самым исключает возможный контакт раневых поверхностей радужки и роговицы и предупреждает возможность развития сращения их между собой. Последнее является особенно важным для детей, у которых тенденция к образованию сращений сильнее, чем у взрослых, в связи с более выраженными процессами экссудации и регенерации травмированных тканей.
Для подтверждения эффективности разработанной новой методики приводим следующее наблюдение.
ПРХО с шовным вправлением радужки по разработанному нами способу была произведена у 29 детей. Производство «шовного» вправления радужки потребовало наложения от 1 до 6 П-образных погружных швов в зависимости от величины раны роговицы и площади выпадения радужки. При ранах роговицы от лимба до центра роговицы для вправления выпавшей радужки требовалось наложение от 1 до 3—4 погружных швов. В случаях, когда рана роговицы проходила через всю роговицу, количество швов увеличивалось до 4—6 (по 1—3 с каждой стороны). Накладывать швы обычно начинали от зрачкового края к периферии. У корня радужки швы не накладывались — при наличии чрезмерного «излишка» ткани радужки производили небольшую базальную иридэктомию. Осложнений во время наложения погружных швов на выпавшую радужку не отмечалось.
После завязывания погружных швов радужка легко вправлялась в переднюю камеру — самостоятельно либо с помощью шпателя. Новая методика «шовного» вправления радужки успешно применялась нами как при прозрачном хрусталике, так и при повреждениях его и стекловидного тела. При этом, следуя разработанной схеме оказания первичной реконструктивной хирургической помощи, вначале накладывались П-образные швы на выпавшую радужку и производилось ее вправление, затем герметизировалась рана роговицы и склеры и восстанавливалась передняя камера, после чего дополнительным разрезом в лимбе переходили на удаление травмированного хрусталика и витрэктомию.
В качестве иллюстрации эффективности методики приводим наблюдение.
Ребенок К.,7 лет, поступил в детское отделение института ургентно по поводу тяжелого проникающего корнеосклерального ранения с выпадением оболочек, повреждения хрусталика, гифемы левого глаза. Травму получил накануне ножом. При обследовании во внутреней половине роговицы на 11 ч обширная (7—8 мм) дугообразная рана, переходящая на лимб и склеру. Между краями роговично-склеральной раны ущемлена радужка, покрытая обильным экссудатом, зрачок деформирован, смещен кверху, в области зрачка видны экссудат и массы травмированного хрусталика. В передней камере гифема, покрывающая радужку почти на всем протяжении (рис. 2.5 на вклейке). Рефлекс с глазного дна отсутствует. Острота зрения — светоощущение с неправильной проекцией света, гипотония.
Правый глаз здоров. Острота зрения 1,0. В ургентном порядке произведена ПРХО, включающая шовное вправление радужки и аспирацию травмированного хрусталика. Особенности выполнения операции: поверхность выпавшей радужки обработана раствором антибиотиков и тщательно освобождена от экссудата. На зрачковый край на 11 ч наложен погружной П-образный шов, благодаря которому удалось центрировать смещенный кверху зрачок, на тело радужки в меридиане 11ч — дополнительно 5 погружных П-образных швов, после чего радужка легко вправилась в переднюю камеру и заняла обычное положение.
Из области склеральной раны после предварительной отсепаровки конъюнктивы удалено выпавшее стекловидное тело. Рана ушита узловатыми швами, последовательно наложенными от лимба на роговицу и склеру. Передняя камера выполнена раствором Рингера— Локка. Через дополнительный разрез в лимбе на 1-м часе произведена аспирация травмированного хрусталика ирригационно-аспирационной системой. Задняя капсула хрусталика сохранена. Разрез в лимбе герметизирован швами. Передняя камера выполнена раствором Рингера—Локка и стерильным воздухом. При выписке — глаз почти спокоен. Рубец роговицы со швами. Передняя камера равномерно глубокая, зрачок в центре почти правильной формы. Фиброзные изменения задней капсулы. Плавающие помутнения стекловидного тела. Появилось форменное зрение, равное 0,04 с афакической коррекцией. Через год после травмы — левый глаз спокоен, тонкий дугообразный рубец роговицы во внутренней половине.
Передняя камера равномерно глубокая, видны швы на радужке на И ч. Зрачок в центре. Фиброзные уплотнения во внутренней половине задней капсулы. Глазное дно офтальмоскопируется в пределах нормы. Острота зрения 0,85—1,0 с афакической коррекцией. ВГД в пределах нормы.
Следует отметить, что у 29 детей с «шовным» вправлением выпавшей радужки ни в одном случае не отмечено развития передних синехий. Мы также не наблюдали при «шовном» вправлении выпавшей радужки развития инфекции, смещения зрачка и других осложнений. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности разработанного метода. Преимущества его заключаются в легкости вправления радужки и предотвращении возможного развития передних синехий в послеоперационном и отдаленом периодах после травмы.
— Также рекомендуем «Лечебная тактика при ранениях хрусталика. Рекомендации»
Оглавление темы «Лечение травм глаз у детей»:
- Микрохирургия проникающих травм глаза у детей. Рекомендации
- Осложнения микрохирургии проникающих травм глаза. Особенности
- Хирургическая обработка ран роговицы и склеры с выпадением радужки. Методика
- Лечебная тактика при ранениях хрусталика. Рекомендации
- Эффективность лечения набухающих катаракт у детей. Исходы
- Лечение последствий проникающих ран глаз у детей. Рекомендации
- Сквозная реконструктивная кератопластика в лечении рубцовых бельм. Особенности
- Сравнение ауто- и аллокератопластика рубцовых бельм глаза у детей. Особенности
- Травматические катаракты у детей. Особенности
- Аспирация детских катаракт. Принципы
Источник
